DIABETES Y EMBARAZO
La diabetes es un trastorno del metabolismo de los
hidratos de carbono, caracterizada por un déficit
absoluto o relativo de insulina que resulta en un
estado hiperglicémico.
Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el
embarazo:
Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%
Diabetes pregestacional: Diabetes diagnosticada antes del inicio de la gestación; que
aparece aproximadamente en el 1% de las gestaciones y constituye el 10% de las
Diabetes del embarazo.
Diabetes tipo 1: Resultado de la destrucción de las células beta, por lo general
conduce a la absoluta deficiencia de insulina.
Diabetes tipo 2: Resultado de un defecto progresivo de secreción de insulina
con resistencia a la insulina.
Diabetes Mellitus Gestacional (Dmg): La DMG corresponde a la intolerancia a la
glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo
(independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina). Puede incluir un
pequeño grupo con DMPG a quienes no se les había hecho el diagnóstico.
¿POR QUÉ LA DIABETES SE MANIFIESTA EN EL EMBARAZO?
Aumento de niveles de esteroides de placenta y péptidos hormonales en II y III
trimestres.
La sensibilidad a la insulina baja al 50%
La unión de la insulina a los adipocitos y
hepatocitos resulta en resistencia a la insulina.
En cada comida aumenta la secreción de insulina
en forma progresiva.Detección de Diabetes
Gestacional
Los niveles crecientes de glucosa en la madre y el
feto provocan hiperinsulinemia fetal episódica.
Aumento excesivo de nutrientes en el feto y
produce macrosomía.
Conversión del exceso de glucosa en grasa
produce agotamiento del oxígeno fetal.
Aumentan las catecolaminas adrenales
produciendo hipertensión, remodelado cardiaco e
hipertrofia
Las pacientes embarazadas se clasifican en tres grupos de riesgo para desarrollar DMG:
BAJO RIESGO:
Edad <25 años
Peso normal antes del embarazo
IMC normal (<25kg/m2)
No antecedentes familiares de DM
Grupos étnicos con una prevalencia baja
Sin antecedente de metabolismo anormal
de la glucosa.
RIESGO MODERADO:
Mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo
ALTO RIESGO:
Obesidad severa
Antecedentes de diabetes en familiares de
primer grado
DG en embarazos previos
Antecedente de producto macrosómico (>4 kg
al nacer)
Glucosuria en el momento actual
DIAGNOSTICO
Screening: Test de O’Sullivan
Tiene una alta sensibilidad (79%) y especificidad (87%).
Pacientes candidatas: Se realiza a todas las embarazadas, que no sean diabéticas
conocidas, entre las 24-28 semanas de gestación (cribado universal), aunque en
aquellas gestantes que posean factores de riesgo se recomienda realizarla en el primer
trimestre, así como en el tercer trimestre en aquellas mujeres que tengan clínica
sugerente de Diabetes gestacional o no hayan sido estudiadas anteriormente.
El cribado universal podría no ser necesario en gestantes de bajo riesgo aunque serían
pocas las gestantes que se podrían
excluir de esta forma.
Modo de realización: Consiste en la
determinación del nivel de glucemia
en plasma una hora después de
administrar 50g orales de glucosa.
No es necesario que la paciente esté
en ayunas, ni que se realice en un momento determinado del día o que se acompañe
de una glucemia basal.
Criterio diagnóstico: Su valor normal es <140 mg/dl de glucemia en sangre.
DIAGNÓSTICO: SOBRECARGA ORAL DE
GLUCOSA (TTOG)
Pacientes candidatas: Se realizará en aquellas pacientes con un test de O’Sullivan
patológico.
Modo de realización: La paciente debe estar en ayunas durante las 8-14 horas
anteriores a la prueba, permanecer sentada y sin fumar durante la realización de la
misma y haber mantenido en los tres días
previos una dieta no restrictiva en hidratos de
carbono (>150 g/día).
Consiste en la administración vía oral de 100 g
de glucosa en 250 ml de líquido durante 5’ (en
caso de que la paciente vomite la solución
deberá intentarse de nuevo pasada una
semana y con tratamiento antiemético), y
determinación de glucemia en sangre venosa
basal y 1, 2 y 3 horas después.
Criterios diagnósticos: Se considera positivo el diagnóstico cuando en dos puntos a lo
largo de la sobrecarga los valores sean iguales o superiores a los siguientes (Criterios
del National Diabetes Data Group): Basal 105 mg/dl, 1 hora 190 mg/dl, 2 horas 165
mg/dl y 3 horas 145 mg/dl.
Si sólo se obtiene un valor patológico se considerará curva intolerante y será necesario
repetirla en un periodo de tres semanas.
OTROS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Dos valores de glucemia basal > 125 mg/dl o glucemia aislada ≥ 200 mg/dl en días
diferentes.
EXISTEN CUATRO FORMAS PARA EL DX. DE DG:
1. Síntomas de diabetes (polaquiuria, polidipsia) + concentraciones de glucemia
al azar mayor o igual a 200 mg/dl.
2. Glucosa en ayunas mayor a 126 mg/dl.
3. Prueba de tamiz con 50 g con resultado >180 mg/dl
4. Glucosa mayor o igual a 200 mg/dl en PTOG (prueba de tolerancia oral a la
glucosa) en 2 horas.
5. Hba1c (hemoglobina glucosilada) mayor o igual a 6.5%
MEDIDAS GENERALES
•Dieta: 1800 A 2400 Kcal/día (Kilocalorías por día)
40% Hidratos de Carbono
40% Grasas
20% Proteínas
•Automonitoreo
•Hipoglucemiantes orales
•Insulina
MEDICACIÓN
•Metformina: clase B (inhibidor de producción de glucosa
hepática y aumenta sensibilidad a la insulina).
•Dosis de inicio de insulina: 0.7 U/Kg I trimestre
1 U/Kg II y III trimestre
LOS RIESGOS DE LA DG INCLUYEN:
Macrosomía fetal
Trauma durante el nacimiento, tanto para la madre como para el niño
Incremento del índice de cesáreas
Morbilidad neonatal
Muerte neonatal
Obesidad y/o diabetes desarrollada más tarde en la vida del niño
ANORMALIDADES FRECUENTES
¿CÓMO PODRÍA AFECTARSE EL FETO?
Aborto
Malformaciones congénitas
Macrosomía con obesidad central
Aceleración del crecimiento intrauterino
¿CÓMO AFECTA LA DIABETES EN EL EMBARAZO?
Mayor riesgo de malformaciones congénitas.
Aborto involuntario
Macrosomía
Polihidramnios (5-26%)
Trabajo de parto prematuro
Lesiones en el parto
Preeclampsia
Infecciones
DURANTE LA PRIMERA CONSULTA MÉDICA:
Ofrecer información, asesoría y apoyo sobre control glucémico y
automonitoreo enfocado a metas terapéuticas.
Ofrecer una evaluación de la retina y del riñón si estos no
hubieran sido realizados en los 12 meses previos.
Realizar exámenes de laboratorio prenatales como son
biometría hemática, glucosa sérica, examen general y
cultivo de orina, VDRL, grupo sanguíneo y factor Rh, BUN,
creatinina, HbA1c glucemia en ayunas y posprandial; y
consulta con especialista en diabetes.
Establecer riesgo de complicaciones de diabetes.
Derivación para control nutricional.
PRIMERA EVALUACIÓN: EXÁMENES
Hemoglobina glucosilada
Glicemia de base
Hipertensión arterial previa
Monitoreo de glucosa casera
Insulina
Ultrasonido
VIGILANCIA FETAL:
Movimientos fetales
Medición de Fondo uterino
Registro tococardiográfico
Ecografías cada 2 semanas
Ecografías doppler
DESARROLLAR UN CRONOGRAMA, QUE DEBE INCLUIR:
Semanas 6 a 8: confirmar viabilidad del embarazo y edad gestacional
Semanas 11 a14: marcadores ecográficos, Hemoglobina glucosilada
Semanas 20 a 22: ecografía morfológica fetal
Semanas 28 a 30: valorar crecimiento fetal
Semana 36: valorar crecimiento y bienestar fetal
¿CUÁNDO SE DEBE HOSPITALIZAR A UNA DIABÉTICA
GESTACIONAL?
Existencia de preeclampsia
Ruptura prematura de membranas
Parto prematuro
Mal control de glicemia
