HOSPITAL MILITAR CENTRAL FORMATO: CONSENTIMIENTO INFORMADO INSTITUCIONAL CÓDIGO: AH-SUMD-FT-04
FECHA DE EMISIÓN: 10-09-2018
SUBDIRECCIÓN: MEDICA
VERSIÓN: 02
PROCESO: ATENCIÓN HOSPITALARIA
Grupo Social y Empresarial
de la Defensa
Por nuestras Fu erzas Armadas p ara Colombia entera
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI PÁGINA: 1 DE 2
HOSPITAL MILITAR CENTRAL
NIT: 830.040.256-0
En este documento usted encontrará información para conocer su enfermedad, tratamiento y/o procedimiento médico o quirúrgico.
DESCRIPCIÓN VERAZ DE SU ENFERMEDAD:
(Utilizar lenguaje sencillo y no técnico)
EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO:
En su caso es necesario realizar el siguiente tratamiento/procedimiento: Estudio Fisiológico Completo Del Sueño
Polisomnografia.
Que consiste en: Registro continuo de EEG 3 canales, EOG 2 canales, EMG de superficie submentoniano, EKG, flujo aéreo
nasal y oral con sensor de presión, movimientos respiratorios abdominales y torácicos, saturación continua de oxígeno, pulso y
registro de posición.
Se le sugiere este tratamiento/procedimiento por: Indicación médica.
• Los riesgos más comunes son: Enrojecimiento en la piel.
• Los menos comunes son: Lesiones en la piel y/o alergia.
• Riesgos individuales: Estos dependen de cada caso y en el suyo son: No Aplica.
• Las ventajas que usted obtiene con el tratamiento / procedimiento propuesto son: Establecer el diagnostico de su
enfermedad.
• Las desventajas son: No dormir adecuadamente.
• Qué alternativas de tratamiento / procedimiento existen: No Aplica.
• Los riesgos, ventajas y desventajas de las alternativas son: No Aplica.
• Si usted decide no realizar este tratamiento / procedimiento debe saber que se presentarán las siguientes consecuencias de su
enfermedad: Ninguna.
• Sin embargo, aún si usted decide no realizar este tratamiento / procedimiento, también debe saber que el equipo
médico tratante le continuará atendiendo y tratando y le proveerá de la siguiente atención y cuidados: Todos los
requeridos.
Es necesario comprender que la medicina no es una ciencia exacta y por tanto la garantía de los resultados está sujeta a múltiples
factores.
Usted puede solicitar más información de la anotada en este documento.
CÓDIGO: AH-SUMD-FT-04 VERSIÓN: 02
FORMATO: CONSENTIMIENTO INFORMADO INSTITUCIONAL
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Nombre del paciente
Edad del paciente: años Identificación Historia Clínica
He recibido información suficiente acerca del tratamiento / procedimiento anteriormente mencionado. He tenido la oportunidad
de preguntar y he obtenido respuestas satisfactorias. Conozco el derecho que tengo de revocar este consentimiento si lo estimo
necesario.
Doy mi consentimiento para que el profesional asignado me realice el tratamiento / procedimiento
propuesto. Fecha:
Firma:
Nombre completo
Documento de Identificación
DECLARACIÓN DE FAMILIAR O TUTOR LEGAL
Yo tutor legal o familiar (nombre)
con C.C. de , se que el paciente (nombre)
con identificación ,
ha sido considerado por ahora incapaz de tomar por si mismo la decisión de aceptar o. rechazar el procedimiento descrito. Declaro
que el médico me ha explicado y he comprendido satisfactoriamente en qué consiste el procedimiento y sus propósitos De igual
manera, me han aclarado todas las dudas y me han informado sobre los posibles riesgos y complicaciones, así corno las otras
alternativas de tratamiento existentes. Adicionalmente me han explicado los posibles riesgos anestésicos y soy consciente que no
existen garantías absolutas del resultado del procedimiento.
Por lo anterior doy consentimiento para que se realice el (los) procedimiento(s) enunciado(s). Puedo provocar este
consentimiento cuando en bien del paciente se considere oportuno.
Firma del Tutor o Familiar Firma del testigo
Identificación Identificación
Parentesco Parentesco
LUGAR Y FECHA
