REPÚBLICA DE COLOMBIA – MINISTERIO DE SALUD
CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO EXPEDIDO POR LA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL SALVADOR DE UBATÉ
El suscrito médico del servicio de urgencias de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, Hospital
El Salvador de Ubaté, Dr(a): __________________________________ con domicilio en:
____________________ ciudad: __________________ departamento: ____________________
teléfono: _____________________
CERTIFICA, que atendió en el servicio de urgencias a: ____________________________________
identificado con: C.C T.I C.E PEP N°_____________________ de _____________ residente en:
_________________ ciudad: _________________ departamento: __________________ teléfono
_______________, quien según declaración de: _____________________________________________
con C.C C.E PEP N°_______________________ de ______________ fue víctima del accidente
de tránsito ocurrido el día: _____ mes: ______ año: ________ a las: ________ horas.
Ingresado al servicio de urgencias de esta institución el día: _____ mes: ______ año: ________ a las
________ horas, con los siguientes hallazgos:
Signos vitales: TA: _____ FC: ____ x min FR: ____x min T: ____°C
Estado de conciencia: Alerta Obnubilado Estuporoso Coma Glasgow: ____
Estado de embriaguez: Si No
DATOS POSITIVOS:
Cabeza y órganos de los sentidos:
Cuello
Tórax y Cardiopulmonar
Abdomen
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CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO EXPEDIDO POR LA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL SALVADOR DE UBATÉ
Genitourinario
Pelvis
Dorso y Extremidades
Neurológico
Impresión Diagnostica
Diagnóstico Definitivo
____________________________________ _______________________
Nombres y Apellidos del médico Firma y Sello
Registro Médico N°____________________
