PROGRAMA PARA AUDITORIA MEJORAMEINT

EN SALUD PAMEC 2

HOSPITAL SAN VICENTE DE ARAUCA E.S.E

REPRESENTANTE LEGAL: JESUS ENRIQUE BALLESTEROS

VIGENCIA PLAN DE MEJORAMIENTO 01/03/2020 A 31/12/2020

1. PLATAFORMA ESTRATEGICA DE LA IPS: (MISIÓN, VISIÓN, OBJETIVOS INSTITUCIONALES, POLITICA DE CALIDAD

MISIÓN

Somos una empresa social del estado, que presta servicios integrales de salud de mediana complejidad, con recursos tecnoló
y responsabilidad social, garantizando la satisfacción del usuario y su familia
VISION
En el año 2020 el Hospital San Vicente de Arauca será reconocido por la fidelización de los usuarios la auto sostenibilidad y e

VALORES INSTITUCIONALES
RESPONSABILIDAD: Es hacernos cargo de las consecuencias de las palabras, las decisiones y los compromisos.
RESPETO: Reconocemos y toleramos las Creencias, actuaciones, sentimientos y motivos de las personas
EQUIDAD: Todos los colaboradores y funcionarios de la institución actuaran sin ningún tipo de discriminación, distribuyendo l
personas que lo requieran en condiciones de accesibilidad, oportunidad y calidad
IGUALDAD: Todos los usuarios del Hospital son iguales, no habrá distinción en la atención por Raza, etnia, origen, estrato, re
menores de cero (0) a 5 años y población vulnerable.

ALCANCE

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad se aplica a los procesos estratégicos, misionales y de apoyo del H
establecidos en el manual único de acreditación vigente, incluye la formulación, implementación, ejecución y evaluación de las
fin de formular estrategias de mejora continua.

POLITICA DE CALIDAD

Prestar servicios de salud especializados con los más altos estándares de calidad al menor costo posible, generando rentabilid
mejorando la calidad de vida de nuestros trabajadores y población usuaria.
MAPA DE PROCESOS
Tabla 2. Abreviatura de los Procesos
 2. SERVICIOS HABILITADOS EN REPS
INTERNACIÓN: GENERAL ADULTOS-GENERAL PEDIÁTRICA-CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL-CUIDADO INTENSIV
ADULTO-CUIDADO BÁSICO NEONATAL.
CIRUGIA GENERAL-GINECOLOGÍCA-NEUROLOGICA-ORTOPEDICA- PLASTICA Y ESTETICA-UROLOGICA-DERMATOLO
CONSULTA EXTERNA: ANESTESIA-DERMATOLOGIA-ENFERMERIA-GINECOOBSTETRICIA-MEDICINA INTERNA-NUTRI
PSICOLOGIA-CONSULTA PRIORITARIA-CIRUGIA PLASTICA Y ESTETICA-GINECOLOGIA-
SERVICIO DE URGENCIAS
TRANSPORTE ASISTENCIAL: ASISTENCIAL BASICO-ASISTENCIAL MEDICALIZADO
APOYO DIAGNOSTICO Y COMPLEMENTACIÓN TERAPEUTICA: ENDOSCOPIA DIGESTIVA-LABORATORIO CLINICO-RA
SERVICIO FARMACEUTICO-LABORATORIO CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS-ULTRASONIDO-TERAPIA OCUPACIONA
FONOAUDIOLOGIA-T-ATENCIÓN DEL PARTO-ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO-VACUNACIÓN-ESTERILIZACIÓN-
3. ANALISIS RESULTADOS PLAN DE MEJORAMIENTO VIGE
Se conformaron los grupos por cada estándar escogiendo al personal que por su experiencia, trabajo, conocimientos y actitud
cuenta:1, La metodología de Autoevaluación de acreditación se realizó con la hoja Radar de la Resolución 2082 del 29 de May
componentes de cada calificación, su matriz de diligenciamiento y conceptos relacionados como: línea base, fortalezas, oportu
significado tanto en enfoque, implementación y resultados, todo el trabajo de calificación se realizó por consenso del grupo, se
calificar cada estándar, a medida que se evaluaba cada criterio se hacía referencia a lo que estaba pidiendo el estándar, en es
matrices y en algunos estándares se roto al personal para diligenciar y conocer la matriz del Manual de Acreditación en Salud

EJECUCION PAMEC 2018 EJECUCION PAMEC 2019 EJECUCION PAMEC 2020

PROG EJECUT PROG EJECUT PROG EJECUT

CLIENTE
ASISTENCIAL 66 30 47 32 30
DIRECCIONAMIE
NTO 7 2 6 5 5
GERENCIA 11 3 8 2 7
TALENTO
HUMANO 6 4 7 6 5
AMBIENTE
FISICO 9 1 13 10 4
GESTION DE
TECNOLOGIA 11 7 8 3 1
GERENCIA DE
INFORMACIÓN 12 7 9 1 8
MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
6 4 3 1 3

TOTAL
CUMPLIMIENTO 128 45.70% 101 59% 63

PROGRAMACIÓN DEL SEGUIMIENTO 2020

cronograma de auditorias planeadas Junio Septiembre Diciembre

2020 1 Seguimiento 2 seguimiento 3 Seguimiento
MEJORAMEINTO CONTINUO DE LA CALIDAD
ALUD PAMEC 2020

CODIGO DE HABILITACION 810010007701

CORREO ELECTRONICO
INSTITUCIONAL [email protected]

POLITICA DE CALIDAD, MAPA DE PROCESOS,ETC.)

SIÓN

d, con recursos tecnológicos y un talento humano comprometido con la calidad, seguridad, innovación,

SION
a auto sostenibilidad y el mejoramiento continuo

TITUCIONALES
ompromisos.
onas
minación, distribuyendo los recursos de manera que se garantice la prestación de servicios para todas las

etnia, origen, estrato, religión, o creencias de acuerdo a la ley habrá prioridad para gestantes, niños

ANCE

ionales y de apoyo del Hospital San Vicente de Arauca- ESE, siguiendo los criterios de acreditación
ción y evaluación de las actividades y la comparación de la calidad observada frente a la calidad con el

DE CALIDAD

ble, generando rentabilidad económica que nos permita aumentar coberturas en rentabilidad social,

PROCESOS
ura de los Procesos
BILITADOS EN REPS
AL-CUIDADO INTENSIVO NEONATAL-CUIDADO INTENSIVO ADULTOS-CUIDADO INTERMEDIO
QUIRÚRGICOS:
OLOGICA-DERMATOLOGICA-ANESTECIA-
CINA INTERNA-NUTRICIÓN Y DIETETICA-ORTOPEDIAY/O TRAUMATOLOGIA-PEDIATRIA-

RATORIO CLINICO-RADIOLOGIA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS-TRANSFUSION SANGUINEA-

ERAPIA OCUPACIONAL-RESPIRATORIA-NEUMOLOGIA FUNCIÓN PULMONAR--FISIOTERAPIA-
TERILIZACIÓN-
MEJORAMIENTO VIGENCIA ANTERIOR
conocimientos y actitud debían para conformar el equipo, al inicio de cada estándar se debía tener en
ción 2082 del 29 de Mayo de 2014. 2, Los
base, fortalezas, oportunidad de mejora,; para la calificación en hoja radar se presentó cada variable su
consenso del grupo, se reforzó el papel de cada participante y su responsabilidad y compromiso al
iendo el estándar, en este ciclo los consultores asumieron el rol del secretario en el manejo de las
Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia.

EL SEGUIMIENTO 2020
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN
Estándar Evaluados:___DERECHO DE LOS PACIENTES___________________
Líder del grupo: YORKIN JAIMES MORENO Firma del Líder : _________________________________________________
Integrantes: YORKIN JAIMES, JEFE HOSPITALIZACIÓN,OLGA LUCIA GUAPACHA
___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMPLEMENT
ENFOQUE RESULTADO
ACION

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

PRO
ES EP EEM DI AC P C AM T C MEDI EVIDENCIAS FORTALEZAS
O

La institución adopta un Código de ética y buen gobierno, que se

encuentra alineado a la Misión, Visión y Objetivos estratégicos
Estándar 3. Código: (AsDP3)
institucionales, el cual establece los compromisos empresariales con
La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el
Código de ética y todas las partes interesadas y da los lineamientos éticos sobre los
direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.
código de buen comportamientos morales y las obligaciones que tienen los
Criterios:
gobierno. Actas de funcionarios actuales y los que a futuro se vinculen a su servicio. Así
• El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios. 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2
reunión del comité mismo establece los compromisos éticos de la Alta Dirección respecto
• El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de
de ética casos a la gestión, íntegra, eficiente y transparente de su labor directiva. Se
intereses.
especiales. tiene comité de ética, que cuenta con un plan de trabajo y realiza
• Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la atención ética de los pacientes
seguimiento sistemático a la vulneración de derechos del usuario,
(trasplantes, muerte cerebral, estado terminal, entre otros).
estableciendo planes de mejora individual con funcionarios que han
recibido quejas o reclamaciones.

PROMEDIO
1.667

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

DIRECTOR
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN
Estándar Evaluados:___DERECHO DE LOS PACIENTES___________________
Líder del grupo: YORKIN JAIMES MORENO Firma del Líder : _________________________________________________
Integrantes: YORKIN JAIMES, JEFE HOSPITALIZACIÓN,OLGA LUCIA GUAPACHA
___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMPLEMENT
ENFOQUE RESULTADO
ACION

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

PRO
ES EP EEM DI AC P C AM T C MEDI EVIDENCIAS FORTALEZAS
O

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD

LIDER DEL GRUPO DE ESTANDAR

 CODIGO:GDE-SG-FR-006
VERSION:07
FECHA:21/04/2020
Fecha: ENERO/DICIEMBRE 2020

PRIORIZACION INDICADOR ENERO FEBRERO

RESPONSABLE
PROCESO
OPORTUNIDAD DE MEJORA acción de mejora Barrera de mejoramiento
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION
Riesgo para usuarios
y/o colaboradores
COSTO VOLUMEN TOTAL INDICADOR CALIDAD OBSERVADA ESPERADA 2 3 4 1 2 3

Actualizar el código de buen Código de buen

gobierno , teniendo en cuenta gobierno actualizado
el MIPG y aprobado documento Documento
desactualizado actualizado

SUBDIRECT
Difundir y Evaluar la # Difusiones SBDIRECCIÓ ORA
apropiación del código de ejecutadas/difusiones N ADTIVA ADMINISTRA
buen gobierno en los programas; # de no se evidencia TIVA
funcionarios del hospital san personas CUMPLIMIEN
difusion del codigo de
Vicente ESE evaluadas/Total de TO 80%
Actualizar el código de ética y el buen gobierno,
código de buen gobierno. falta de compromiso del personas capacitadas
Implementar plan de trabajo que personal para la
5 5 5 125
conlleve a generar mayor adherencia Actualizar el código de ética actualizacion y difusion de
hacia los códigos en todo el personal teniendo en cuenta los la actividad
de la institución. deberes y derechos que se Documento
deben actualizar documento documento
actualizado y
desactualizado actualizado
aprobado CESAR
TALENTO VALDERRAM
HUMANO A/EDITH
Difundir el código de ética # CAPACITACIONES BARRAGAN
según cronograma y evaluar ejecutadas/# no hay evidencia de
Capacitaciones CUMPLIMIEN
difusion del codigo de
programadas para el TO 80%
etica.
año

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO 4

 EJECUCION

FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2

FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020

RESPONSABLE RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
ESTADO % AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE

Alexander Reyes no iniciada 0%

Alexander Reyes no iniciada 0%

Sara Maldonado atrazado 0%

Sara Maldonado no iniciada 0%

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD VERSION:07
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020
Estándars Evaluados: __SEGURIDAD DEL PACIENTE_______________ Fecha: _ENERO / DICIEMBRE 2020
Líder del grupo: _____LITZA DIAZ __________________________ Firma del Lider : _________________________________________________
Integrantes: LITZA DIAZ, RUBIELA CONTRERAS, OLGA GUAPACHA
____OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRIORIZACION
IMPLEM
ENFOQUE ENTACI RESULTADO PROCESO
ON OPORTUNIDAD DE RESPONSABLE
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA PROMEDIO RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL
BARRERA DE
MEJORA
ES EP EEM DI AC P C AM T C EVIDENCIAS FORTALEZAS ACCION DE MEJORA MEJORAMIENTO

Estándar 5. Código: (AsSP1) *Se cuenta con un líder capacitado y entrenado para realizar las actividades propias del Programa de Diseñar las escalas de valoración
La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y garantiza su Seguridad del paciente. *Nuestra institución desde el año 2014, ha venido del riesgo de caídas y ulceras por
despliegue en toda la organización mediante Criterios: trabajando en acciones tendientes a garantizar la seguridad de los usuarios a través de un Programa de presión en dinámica gerencial y
• Una estructura funcional para la seguridad del paciente. seguridad institucional; haciendo parte de este programa se encuentra la politica de seguridad del paciente, en socializar al personal la ruta de
• La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que incentiva el la que adquiere el compromiso de trabajar por la seguridad de sus usuario y .para la implementacion de esta acceso
reporte voluntario de eventos,la identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de seguridad politica se continúan con los lineamientos estratégicos:
orientadas a su mitigación. 1. Sistema de reporte de forma electrónica a través del sistema Dinámica gerencial de
• Monitorización de eventos adversos. incidentes y eventos adversos. 2. Confidencialidad en la informacion relacionada con el analisis de los
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior. . Inclusion de estrategias de eventos, incidentes y eventos adversos. 3, Se da aplicación a la politica de gestión del riesgo. 4 . Se
informacion sobre eventos adversos a los pacientes y sus familiares. 1. Programa de cuenta con una resolución actualizada del comite de seguridad del paciente y además cuenta con algunos mejoramiento
Seguridad del paciente. comités directivos que apoyan la promoción, implementación, control y evaluación de la seguridad del paciente continuo
tales como comité de farmacia y terapéutica, comité de vigilancia epidemiológica e infecciones Asociadas a la
2. Rondas Atención de la salud (IAAS) y y tecno vigilancia y de transfusiones para seguir con la promoción de la
hospitalarias de cultura de seguridad y de esta manera seguir con el seguimiento sistematico al desarrollo de la politica 1. la identificación del
seguridad del paciente deseguridad. 5 . Capacitacion de funcionarios en temas de seguridad del paciente (Diplomado y todos los riesgo del paciente a traves
por procesos. martes un espacio de Martes de academia, espacio educativo por cada proceso) y fortalecimiento de las del sistema de dinamica 5 5 5 125
competencias del talento humano. 6 Identificacion del riesgo en la gerencial ( Caída, UPP,
3. Resultado de estandarizacion de los procesos organizacionales. 7. Se tienen en cuenta las alertas de seguridad identificación)
Indicadores mundialmente aceptadas. 8. Prevención , detección y control de Infecciones Asociadas a la Atencion de
relacionados con la Salud. 9. Adherencia de guias y protocolos de atención; evaluación
seguridad. 4, escrita a todo el personal del area asistencial. 10. La
Informe de analisis de difusion de la politica se hace desde la induccion a los funcionarios, el tema de seguridad esta incluida dentro Capacitar el debido Falta de compromiso de
diligenciamiento de las escalas de los funcionarios para
indicadores de del Manual de induccion general que se da a 80% de los funcionarios que ingresa, a los estudiantes y/o
3 3 3 2 3 3 3 3 3 1 2.7 caídas y de ulceras de presión a
diligenciarlo en dimanica,
seguridad del paciente personas de entrenamiento que vayan estar en la institucion. 11. Con base en los eventos , incidentes y falta de equipos de
5, fallas presentadas se establecen barrera de seguridad por procesos ,las cuales son conocidas por el personal través del sistema de dinámica computo
Socialización de que interviene en cada uno. 12. Con la implementacion de las gerencial. gestion tecnologica
indicadores de barreras de seguridad se han disminuido algunos eventos adversos adversos a nivel institucional . 13, Rondas y documental
Seguridad del paciente de seguridad diaria y rondas de seguridad integral por los integrantes del comité de seguridad del paciente.
por procesos , 14, Fortalecimiento en la educación e información de la prevención del riego y autocuidado durante la estancia
6. Adherencias a las hospitalaria. 15, Fortalecimiento en la educación y adherencia en la estrategia de prevención en la atención
estrategias de seguridad binomio madre-hijo 16, Rondas de infecciones y educación para la prevención de Infecciones Asociadas a la
del paciente 7. Atención en Salud. Establecer un cronograma para
Capacitación continua a verificar la debida valoracion del
guías y protocolos 8. riesgo del paciente
Adherencia a Guías
clínicas y protocolos
institucionales
2. Adherencia a la identi
mejoramiento
ficacion del riesgo( Caída,
5 4 5 100 continuo/ seguridad
UPP, identificación)
del paciaente

5 4 4 80 Teniendo en cuenta la tendencia

de los indicadores de eventos
adversos documentar la gestion
de riesgo en seguridad del
1,Analisis Modal de Falla paciente en los procesos de
Efecto sistematizar la urgencias , hospitalizacion, uci Mejoramiento
Estándar 6. Código: (AsSP2) gestion del riesgo en Adultos continuo, gestion
no contar con indicadores
La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad seguridad del paciente, De uci, hospitalizacion,
(que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (que defina los eventos mas frecuentes urgencias
las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes. por proceso.
Incluye: Criterios:
• • La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, La institución cuenta con estrategias con el objeto de hacer despliegue del compromiso con la cultura de la
1, Actas de comites, 2,
fallas y eventos adversos. seguridad del paciente establecida en la politica adaptada mediante resolución, el cual se hace a través de los
Registro de listas de
• La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite procesos de inducción, capacitaciones en los procesos, folletos, protectores de pantalla, afiches en los
2 3 3 3 3 3 2 2 1 2.2 asistencias 3, Lista de
los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus procesos y carteleras informativas. Igual se encuentra activo el comité de Seguridad del paciente, rondas de
chequeo de Ronda de Aplicación de la escuesta de
consecuencias. seguridad donde se hace educaión en situ y búsqueda activa de acciones inseguras, incedentes y eventos
Seguridad Percepción de Seguridad del
• La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un adversos. Existe una metodología de análisis de factores de riesgos y formulación de barreras de seguridad.
evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la paciente
atención precedente.
• A partir de los resultados de la evaluación de la cultura de seguridad
mejoramiento
se definen acciones para el mejoramiento de los factores críticos que 2, elaboración de la
parametrizacion de la continuo y gestion
inciden en la transformación del clima de seguridad. escuesta de Percepción de 4 4 5 80 encuesta en digital tecnologica y
Seguridad del paciente
documental
 Estándar 7. Código: (AsSP3)
La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la
Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los
profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad. Criterios:
Procesos institucionales seguros:
• Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la Desde el direccionamiento estratégico el Hospital , se compromete con la seguridad de los pacientes para ello
identificación y gestión de eventos adversos. diseña un Programa institucional, que da respuesta a los requerimientos normativos y direcciona las
• Política institucional de Seguridad del Paciente estrategias de implementación.
• Promoción de la cultura de seguridad Existe evidencia donde Este Programa, plantea dentro de su metodología la inclusión de las recomendaciones entregadas por la Guía
• Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo se eduque al paciente técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud, los cuales son los componentes
• Reporte sobre la prevencion del del Programa. La institución dentro de Programa de seguridad del paciente establece 10 estrategias
• Análisis y Gestión riesgo durante su enfocadas a la prevención del riesgo en el proceso de atención sanitaria. Las cuales estan direccionadas a
1,Evaluar la adherencia a
• Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los procesos a su cargo estancia hospitalaria mejorar el desempeño de los profesionales, donde se involucra a los pacientes y su familia, verificando su
las actividades de
• Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del paciente entre através de Listas de cumplimiento a través de rondas de seguridad y listas de chequeo de adherencias.
educacion al paciente, y su Adherencia a las actividades de
asegurador y prestador chequeo de rondas de Desde el proceso de Talento humano se garantiza la competencia y capacidad
familia sobre las educacion al paciente, y su familia sobre Falta de compromiso de
• Estandarización de procedimientos de atención seguridad del paciente, laboral del personal, esto se hace a través de las siguientes estrategias:
prevención del riesgo y las prevención del riesgo y cuidado los funcionarios en la lideres de procesos
• Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos. 3 3 3 3 3 3 3 2 3 1 2.7 registro de la educación 1, Jornadas de inducción dirigidas a funcionarios, 4 4 4 80
integral en el manejo de su patología
cuidado integral en el educacion a los pacientes
• La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente, utilización y/o del autocuidado del 2, Jornadas de re inducción que siempre incluyen temas de seguridad del paciente y jornadas de durante su estancia hospitalaria
manejo de su patología
desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del servicio. paciente, en las escalas entrenamiento y reentrenamiento.
durante su estancia
• Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud de valoración del riesgo 3, El programa de formación de la institución, incluye diplomado de Seguridad del Paciente,
hospitalaria
Procesos Asistenciales seguros: y entrega de folletos del : Se les hace un examen de conocimientos que incluye temas
• Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud Autocuidado dentro de de seguridad esto es realizado por el depertamento de enfermería para hacer seguimiento a las competencias
• Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos, la estancia hospitalaria del personal
• Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas y pautas cuidados en 4, En el 2019 se hizo la renovación y/o actualización con la Unidad Especial de Salud del curso de RCP
• Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos casa, básico y avanzado para el personal médico y de RCP básico para el personal de enfermería, auxiliares.
• Prevenir ulceras por presión 5, Diplomado en cuidado crítico en el año 2019 dirigidoa jefes de enfermería, auxiliares y
• Prevenir las complicaciones anestésicas médicos.
• Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales
• Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio
• Implementar equipos de respuesta rápida
• Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares
• Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión
sanguínea
• Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico • Mejorar la Seguridad
en la obtención de ayudas diagnósticas
PROMEDIO 2.53 total acciones 6

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

COMPLETO 2
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO EN DESARROLLO 2
LIDER: MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD ATRASADO 0
DIRECTOR NO INICIADO 2
LIDER DEL GRUPO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO 2 33%
EN DESARROLLO 2 33%
ATRASADO 0 0
NO INICIADO 2 33%

INDICADOR FORMULA RESULTADO

CALIDAD OBSERVADA #Total de pacientes que desarrollan UPP durante el periodo de hospitalización
Taza de ulceras
que se clasifican como evento adverso/SUMATORIA DE DIAS DE ESTANCIA DE 6
por presion
LOS PACIENTES EN LOS SERV DE HOSPITALIZACION
año 2020
No. Total caidas No. Total caidas que se clasificaron como evento adverso/semestre
que se clasificaron
total caidas hospit
como evento 8
6
adverso
No. Total caidas No. Total caidas que se clasificaron como incidente/semestre
que se clasificaron
como incidente 1
total de caidas urg 3
total de caidas c ext 0
total de caidas apoyo Dx 0
No. Total caidas que se clasificaron como evento adverso 8
No. Total caidas que se clasificaron como incidente 1

No. Total de eventos adversos relacionados con la administracion de medicamentos en el servicio de hospitalizacion
2
 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2
RESPONSABLE DE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMRE DICIEMBRE
EJECUTAR LA FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020
INDICADORES
ACCION
CALIDAD RESPONSABLE RESPONSABLE
INDICADOR
OBSERVADA
ESPERADA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SEGUIMIENTO
ESTADO % AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO

ESCALAS DE
TOTAL DE
ESCALAS
CAIDAS Y DE
ESCALAS NO SE Se evidencia que se
ELABORADAS EN ULCERAS DE
ENCONTRABAN sistematizo la
EL PRESION Sara
PARAMETRIZADA valoración de caídas
SISTEMA/TOTAL PARAMETRIZA Maldonado /Litza COMPLETO 100%
DE ESCALAS S EN EL SISTEMA y de UPP el
DAS EN EL Dias
PROGRAMADAS DE DINAMICA software de
SISTEMA DE
PARA DISEÑAR EN GERENCIAL dinámica
EL SISTEMA
DINAMICA
GERENCIAL

lider prograna pesonal Se evidencia

sesguridad del pte capacitado en registros sobre
Litza Diaz diligenciamiento capacitacion enela
capacitacion Sara
ejecutada escalas realizadas de las escalas a valoracion de los
/capacitacion
Maldonado /Litza COMPLETO 100%
en medio fisico través del riesgos en caida y
programada Dias
sistema de upp y en la
dinamica aplicación en el
gerencial sistema

En julio se realizo
adherencia a cinco
Herramientas de
valoraciones de
valoración del riego
valoraciones que el 80% de prevencion de caida
de UPP y caída,
realizadas las valoraciones donde 4 cumplio con
pero no se Sara
adecuadamente/ realizadas valoracion
evidencia Maldonado /Litza en desarrollo 12%
total de tengan una adecuada/y se hizo
deguimiento a la Dias
valoraciones valoracion adherencia a dos
adecuada
realizads adevuada valoraciones con
valoracion del
UPP donde en el
riesgo del paciente
100% hubo
adecuada valoraicon

actualizacion del
Líder seguridad del mapa de riesgo
mapa de riesgo por
paciente y lideres de procesos Sara
procesos definidos mapa de riesgo
de procesos programados / Maldonado /Litza No iniciada
como criticos actualizado
hospitalizacion, mapa de riesgo Dias
teniendo los
urgencias, UCI documentado
indicadores

la percepcion de la
Numero de percepcion de
seguridad del
encuestas seguridad del Sara
seguridad del paciente mediante
realizadas / total paciente en el Maldonado /Litza No iniciada
paciente encuesta fue
de encuestas hospital san Dias
realizada en el
programadas vicaente.
2018
 Se registros de
educacion en
Se cuenta con prevencion del
evidencias sobre riesgo a los
educacion al pacientes y su
Líder seguridad del paciente en cuanto familia, se entrevista
No de adherencias cumplir con el
paciente y lideres la prevencion del Sara al pacieeste y su
realizadas / Total 70% de las
de procesos adherencias
riesgo durante su Maldonado /Litza en desarrollo 25% familia para verificar
actividades
hospitalizacion, programadas estancia Dias y se encuentra que
programadas
cirugia, urgencias, hospitalaria. Pero el paciene conoce
no se tiene una sobre el riesgo de
medción, analisis y caida y en el caso
planes de mejora de prevencion de
UPP el fmiliar
maneja el tema
 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021
COMENTAR RESPONSABLE
% AVANCE SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE COMENTARIO
IO

cerrado 100%

cerrado 100%
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006

PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO

VERSION:07
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD

FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020

Estándars Evaluados: __ACCESO________________________________________________________________________ Fecha: ____ENERO /DICIEMBRE 2020
Líder del grupo: DILIA SANDOVAL_______________________ Firma del Lider : _________________________________________________
Integrantes: DILIA SANDOVAL, OLGA LUCIA GUAPACHA -GISELLE RODRIGUEZ _______________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_
PRIORIZACION INDICADOR

IMPLEMEN BARRERA DE
ENFOQUE TACION RESULTADO ACCION DE MEJORA
MEJORAMIENTO
INDICADOR
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL
OPORTUNIDAD DE
ES EP EEM DI AC P C AM T C PROMEDIO EVIDENCIAS FORTALEZAS
MEJORA
Estándar 13. Código: (AsAC5) los cuadros de Se cuenta con una agenda por medico Realizar seguimiento al
La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los turno. Las citas cada 20 minutos para la atencion de cumplimiento de las
profesionales y, para asignadas para pacientes y se realiza la programacion agendas medicas en
respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta cirugia programada, teniendo en cuenta el tiempo y la gestion ambulatoria y
el tiempo que se las agendas para capacidad instalada. Se analiza el programacion de
requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo toma de muestras, cumplimiento de citas, evidenciando cirugias. Tener Evaluar trimestralmente medico cancele la # de especialistas
hace teniendo en las agendas para gran cantidad de inasistencias, pero no conocimiento de la mediante lista de programacion, que que cumplen con lo
cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 toma de muestras se verifica el cumplimiento del medico a demanda insatisfecha y 4 4 5 80 chequeo el cumplimiento disminuya el numero agendado/Total de
procesos de atención; esta de laboratorio en la programacion. crear estrategias para la del especialista a su de pacientes para la especialistas
programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el dinamica satisfaccion de esta agenda. atencion evaluados
marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

PROMEDIO 2.4 TOTAL ACTIVIDADES 1

DIRECTOR

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD COMPLETO

LIDER DEL ESTANDAR EN DESARROLLO 1

Sumatoria del ATRASADO 0 0

número de minutos NO INICIADO 0 0
transcurridos entre la % CUMPLIMIENTO
solicitud de atención COMPLETO #REF! #REF!
en la de
Total consulta de
usuarios EN DESARROLLO 1% #REF!
Tiempo de espera consulta de urgencias TRIAGE II urgencias
atendidosyen el ATRASADO #REF! #REF!
momento en de
consulta el cual NO INICIADO #REF! #REF!
esurgencias
atendido el
paciente en consulta
por parte del médico.

oportunidad . Obstetricia- oportunidad pediatria - medicina interna

 INDICADOR SEGUIMIENTO 1
RESPONSAB ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
PROCESO
CALIDAD LE DE
OBSERVADA
ESPERADA RESPONSAB
EJECUTAR FECHA: JUNIO - 2020
LE RESPONSAB
LA ACCION
LE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SEGUIMIENT
ESTADO % AVANCE
O

subdireccio Lider de
No hay evidencias
80% de las n consulta
de seguimiento al
agendas son administrati externa/ sara maldon en desarrollo 25%
cumplimiento de las
cumplidas va y lider de
agendas
cientifica GIU

1
 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3

FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021
RESPONSABLE COMENTA RESPONSABLE COMENTARI
COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE
RIO O

el analisis es
trimestral
pendiente
analisis del
indicador
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD VERSION:07
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020
Estándars Evaluados: __REGISTROS E INGRESOS_________________________________________ Fecha: ____________________________________________ENERO/DICIEMBRE 2020
Líder del grupo: YORKIN JAIMES MORENO - Lider Giu____ Firma del Lider : _________________________________________________
Integrantes:YORKIN JAIMES MORENO - BLANCA NORI MARÍN- ASTRID FARINA ACOSTA-
OBSERVACIONES:_____________________ PRIORIZACION

IMPLEMEN
ENFOQUE RESULTADO
TACION
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA PROMEDIO RIESGO COSTO VOLUMEN
EE
ES EP DI AC P C AM T C EVIDENCIAS FORTALEZAS OPORTUNIDAD DE MEJORA
M
Estándar 18. Código: (AsREG2)
Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio del
usuario y su familia Criterios:
La organización garantiza un proceso para proveer información al
usuario y su familia en los siguientes aspectos:
• Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su
atención o preocupación por los niveles de calidad provistos.
• Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de Registro de descripcion recepcion del paciente (mis reg
alimentación. Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y 092).  Ingreso de admisión
conducta ante una posible evacuación.  Hoja de Enfermería
• La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional  Hoja de signos vitales. Revisar y/o incluir las medidas de
o profesionales que realizarán el tratamiento.  Hoja de medicamentos Se realiza la entrega de dicha información al usuario por parte seguridad, incluidos uso de alarmas,
• Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan  Hoja de venpunción. de trabajo social sobre derechos y deberes, los servicios que timbres de llamado y
Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.  Hoja de gastos. presta la institución y como acceder a ellos, se les indicado conducta ante una posible evacuación. Y
• Ubicación en la habitación y en el entorno. 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1.6 5 4 4
 Hoja de consentimiento informado de Anestesia como acceder a los servicios de primer nivel ya que la darlo a conocer a los usuarios,familiares y
• Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando.  Hoja de consentimiento informado de procedimiento institución es de segundo nivel, el manual de usuario se colaboradores de la entidad Difunidir el
• Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos quirúrgico. actualizó plan de emergencias y desastres del
de seguridad de la atención: información, reporte de situaciones  Historia clínica, antigua. Lista de chequeo de HSVA ESE
anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc. seguridad quirurgica (GQR/1-REG-009). Encuestas de
• Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento satisfacción del usuario. Manual del usuario (GIU - MN -
de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por 001).
la institución.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

Estándar 19. Código: (AsREG3)

En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos,
Se cuenta con guias protocolos y proceedimientos
en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la
donde se establecen las necesidades para la Existen las guias y protocolos de preparacion y atención del
realización de cualquier intervención. Estas guías o protocolos: Fortalecer las competencias del personal
preparacion previa del paciente para: toma de paciente, se lleva un cuaderno para programación de cirugias
Criterios: en comunicación asertiva con el paciente y
muestras, toma de imagenes y en el registra la paciente cuando le dan las
• Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y el equipo de salud. Fortalecer las
diagnosticas,intervenciones quirurgicas, transfusion derecomendaciones de preparación para la cirugia, en
asistenciales que los requieran para la información oportuna de los competencias del personal con respecto a
sangre, venopunciones. se encuentran actualizadas, imagenologia cuentan con guias y procedimientos para la
usuarios. la información que se debe brindar al
disponibles en intercambio Aragon en la carpeta de preparación del paciente en la toma de examenes, igualmente
• Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización es enviada usuario. Solicitar a las areas pertinentes
manuales procesos calidad de cada servicio, de facil en laboratorio clinico.El modelo de atención del hospital se
al sitio o servicio que corresponda y se realiza seguimiento de su capacitacion constante y respectiva
consulta para los funcionarios de los diferentes enfoca en la integralidad, calidad y seguridad de los servicios
adherencia. socializacion de dichos manuales, que se
procesos, ademas se entrega al paciente cuando de salud y refleja el contacto personalizado e individualizado
• Se garantiza que se deja constancia (física o en el sistema de requieran para el manejo de pacientes, asi
2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1.6 requiere preparacion y se educa sobre la preparacion con el paciente y su familia, reconociéndolos como un 5 5 5
información) sobre las recomendaciones dadas al paciente para su mismo llevar registro de dichas
para la posible intervencion. elemento activo durante todo el proceso de atención. Por tal
preparación. capacitaciones. Fortalecer medidas
razón, la identificación de las necesidades de información, son
• Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no encaminadas a involucrar al paciente y su
 Hoja de consentimiento informado de Anestesia tomadas en cuenta al momento de brindar asertivamente la
cumplimiento. familia en la debida preparacion de los
 Hoja de consentimiento informado de procedimiento información requerida por el usuario y su familia. La
pacientes. No se cuenta con socializacion
quirúrgico. hoja de consentimiento informado para conformidad del usuario con la información recibida, es
y adherencia del personal con respecto a
venopuncion. historia clinica digi evaluada en todos los procesos, a través de las encuestas de
las guias y protocolos de preparacion de
 Historia clínica, antigua. Lista de chequeo de satisfacción del usuario. Se establece el grado de riesgo a los
procedimientos tanto administrativas como
seguridad quirurgica (GQR/1-REG-009). no se tiene pacientes mediante escala establecida y diligenicada por el
asistenciales
evidencia de la informacion que se da en imagenologia personal de enfermeria.
de preparacion

PROMEDIO 1.6 TOTAL ACTIVIDADES

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

DIRECTOR

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
COMPLETO 0
EN DESARROLLO 2 0
ATRASADO 0
NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO #REF!
EN DESARROLLO 100% #REF!
ATRASADO #REF!
NO INICIADO #REF!
PRIORIZACION INDICADOR
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
PROCESO RESPONSABLE DE
ACCION DE MEJORA BARRERA DE MEJORAMIENTO RESPONSABLE EJECUTAR LA ACCION
CALIDAD
TOTAL INDICADOR ESPERADA
OBSERVADA
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

Revisar y/o incluir las medidas de

seguridad, incluidos uso de
Documento en
alarmas, timbres de llamado y Actualizar LIDER DE
el cual no se Documento
conducta ante una posible documento SEGURIDAD Y
Falta de adherencia al incluye torre actualizado TALENTO
80 evacuación. Y darlo a conocer a los teniendo en SALUD EN EL
plan de emergencia nueva por que incluyendo torre HUMANO
usuarios, familiares y colaboradores cuenta torre TRABAJO
no se habia nueva
de la entidad Difundir el plan de nueva /SANDRA HENAO
ocupado
emergencias y desastres del HSVA
ESE

# de pacientes 70% de los

con educacion pacientes
Realizar adherencia a los protocolos sobre la No hay registro evaluados Líder de:
CIRUGIA/
de preparacion previa del paciente preparacion de las cumplen con CIRUGIA/LABORA
falta de compromiso LABORATORIO
125 para la realizacion de cualquier para la adherencias de preparacion TORIO
de los funcionarios . CLINICO/IMAG
intervencion ( laboratorio clinico, en intervencion/ los protocolos adecuada para CLINICO/IMAGEN
ENOLOGIA
imagenologia, cirugia) total de de preparación la realizacion OLOGIA
pacientes de examenes o
verificados. procedimientos

2
 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
DICIEMBRE
FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021
RESPONSAB
RESPONSABLE RESPONSABLE LE COMENTARI
3 4
SEGUIMIENTO
ESTADO % AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENT ESTADO % AVANCE
O
O

plan actualizado,
sara maldonado en desarrollo 50%
pendiente difusion

se evidencia que
se realiza
adherencia a la
preparacion previa
del paciente para
sara Maldonado en desarrollo 25%
la realizacion de
laboratorio clinico
y cirugia,
pendiene registros
de imagenologia
 SISTEM
PROCESO
SUBPROCESO
FORMATO AUT
Estándars Evaluados: __EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO________________
Líder del grupo: GLADYS CORINA Firma del Lider : _________________________________________________
Integrantes: GLADYS CORINA-LINA LAVERDE-RUBIELA CONTRERAS
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________
IMPLE
MENT
ENFOQUE RESULTADO
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA ACIO
ES EP EEM DINAC P

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

DIRECTOR

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA

CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD VERSION:07
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020
Fecha: ENERO/DICIEMBRE 2020
___________________

_______________________________________________

RESULTADO
PROMEDIO OPORTUNIDAD DE MEJORA
C AM T C EVIDENCIA FORTALEZA

PROMEDIO 4.7 TOTAL ACTIVIDADES

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

COMPLETO

EN
0
DESARROLLO
ATRASADO 0 0

NO INICIADO 0 0

% CUMPLIMIENTO

COMPLETO

EN
DESARROLLO

ATRASADO #REF!

NO INICIADO #REF!
SG-FR-006

N:07
04/2020

BAR
PRIORIZACION RER INDICADOR
C VO A
RIE ACCION DE MEJORA
O LU TOTA DE CALIDAD
SG INDICADOR
OBSERVADA
ESPERADA
ST ME L MEJ
O
O N ORA
0

INDICADOR DE MEJORAMIENTO
PROCES
RESPONSABLE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO
O
DE EJECUTAR
RESPON
LA ACCION
SABLE 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2
NOVIEMBRE DICIEMBRE
FECHA: JUNIO - 2020 RESP FECHA: SEPTIEMBRE -2020
RESPONSAB ONSA
LE % COMENT BLE
1 2 3 4 1 2 3 4
SEGUIMIENT
ESTADO
SEGUI ESTADO
AVANCE ARIO
O MIENT
O
 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021
RESPONSA
COMENTARI BLE COMENTARI
% AVANCE SEGUIMIEN ESTADO % AVANCE
O O
TO
Estándars Evaluados: _______PLANEACION DE LA ATENCION_______________________________________________

Líder del grupo:BRENDA CAROPRESSE- Firma del Lider : _______________________________________________

Integrantes: BRENDA CAROPRESSE-DIEGO CASTRO-ALIRA ROSAS-NARDA AVILA
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

Estándar 24. Código: (AsPL2)

Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el
cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el
tipo de servicio que presta.
En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye: Criterios:
• Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados
teniendo en cuenta las guías de práctica clínica basadas en la evidencia
que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los
protocolos y los procedimientos definidos por el laboratorio clínico, los
servicios de imagenología y demás servicios de apoyo, se articulan con
los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud.
• En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías
deben ser explícitas en contener:
• Cuáles son los objetivos de la guía.
• Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia.
• Definición de mecanismos de consenso.
• Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo
de desarrollo.
• Formulación explícita de recomendaciones
• Cada cuánto se hará la actualización.
• Aplicabilidad.
• Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guía,
incluido el análisis de pares si es pertinente y necesario.
• Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y
reinducción, de cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de
estos procesos por parte de los empleados.
• La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de
eventos adversos, que potencialmente sean producto de los procesos
de atención.
Estándar 27. Código: (AsPL5)
El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en imagenología incluye
implementación,
Estándar 29. Código: práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución
(AsPL7)
de los resultados a los usuarios
La organización tiene estandarizados y/o a los
los clínicos.
puntos clave del cuidado y el tratamientoCriterios:
para procesos de
•atención
Se garantizan mecanismos para la comunicación
específicos, los cuales apoyan la oportunidad oportuna de los
y la efectividad de las intervenciones.
resultados. Criterios:
•• Existen mecanismos
Se identifican el lugarpara garantizar
y servicios la correlación
necesarios entre los
para lograr los objetivos
resultados
de exámenes
con el paciente. y procedimientos y las decisiones de carácter clínico.
•• Existen mecanismos
Planeación de partos dede alarma para resultados
emergencia y cuidadoscríticos.
del recién nacido (criterio específico para servicios materno infantiles).
• Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio específico para s
materno infantiles).
• Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pretérmino, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resu
recién nacidos (criterio específico para servicios materno-infantiles).
• Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo.
• Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos éticos como mue
retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimación. Este criterio aplica solo cuando las circu
anteriormente mencionadas ya están presentes o instauradas (criterio específico para el servicio de cirugía o unidades de cuid
• Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y audición), si aplica.
• Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.
• Soporte nutricional especial.
• Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas.
• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.
• Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera edad.
• Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente al tratamiento, la
las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando apl
• Apoyo espiritual o religioso.
• En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se realiza una valoración anestésica pre-quirú
brindándole toda la información pertinente y suficiente sobre riesgos, preparación, consecuencias, trámites, etc.
• Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios que pueden pre
no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que esté explícitamente definido como fu
de
Estándar resolución en estos(AsPL13)
35. Código: horarios.
•LaSeorganización
garantiza el tiene
personal necesario
definida para brindarpara
una metodología atención oportuna con
la investigación el nivel de
diagnóstica calidad
que busqueesperado tanto en el horario diurno
fines de semana y festivos.
optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnósticas que sirvan
•como Existe un proceso
líneas de basepara
parainformar
observar al la
personal
respuestaasistencial implicado
del paciente a los en el tratamiento
tratamientos el papel
prescritos, si que
su debe desempeñar.
•patología
Se estimula la incorporación del paciente
o condición clínica lo ameritan. y su familia en los programas de promoción y prevención
Criterios: que les apliquen.
•• La organización demuestra la oportunidad y la efectividad en
La información de la planeación y la investigación diagnóstica se discute las atenciones descritas en el presente estándar.
•entre
Se verifica la comprensión por parte del usuario de la
los miembros del equipo de salud y se comunica oportunamente información brindada en este estándar.
•alSe tomany correctivos
usuario frente
su familia. La a las desviaciones
constancia encontradas.
de la información brindada debe
quedar escrita en la historia clínica.
• Hay un proceso definido para referencia de las órdenes de
necesidades diagnósticas, bien sea dentro de la organización u otra
diferente, e incluye:
• Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes
de diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas,
transportadas las muestras y cómo se notifican los resultados.
• Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de
información clínica relevante.
• Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los
exámenes.
• Con el fin de garantizar la seguridad en la atención, los resultados están
acompañados de una interpretación, en letra legible, con firma, sello,
código del responsable y fecha de resultados.
• Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados
Estándar 34. Código: (AsPL12)
La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y
asesoría farmacológica para cada paciente; incluye:
Criterios:
• Diseño del plan farmacológico de tratamiento.
• Aplicación de la política de uso racional de antibiótico.
• Participación del equipo interdisciplinario para la definición de
antibiótico si la situación lo requiere.
• Participación del servicio farmacéutico.
• Participación de infectología si la complejidad lo requiere.
• Reconciliación de medicamentos al ingreso.
• Fármacovigilancia.
• Señales de alarma y mecanismos para la separación de medicamentos
de aspecto o nombre similar, para evitar errores de administración.
• Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de la entrega
de los medicamentos.
• Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las
necesidades específicas de medicamentos del paciente (este criterio
no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos hacen
referencia a aquellos que el paciente normalmente consume según
un esquema terapéutico por patologías o condiciones diferentes al
motivo actual de atención. El equipo de salud debe tener especial
cuidado en incorporar estos medicamentos en el plan de tratamiento y
consignarlos en su historia clínica.
• Mecanismos para proveer información al usuario o su familia sobre
los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atención
durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos efectos
colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar
signos y síntomas tempranos de estos efectos.
• Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos
no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

Estándar 36. Código: (AsPL14)

El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en
buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la
confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario.
Criterios:
• El personal que realiza la toma o que transporta las muestras
está capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los
procedimientos establecidos.
• La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y
condiciones de traslado.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas
Estándar 40. Código: (AsPL18)
La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el control de
las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son basados en guías o
protocolos que incluyen: Criterios:
• Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infección.
• Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia de técnicas de aislamiento.
• Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición parente
• Profilaxis antibiótica.
• Uso racional de antibióticos.
• Uso de perfil de resistencia antibacteriana.
• Protocolos de desinfección.
• Reportes de cultivos de superficie.
• Mecanismos de control y evaluación el cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de antiséptic
desinfectantes manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las precauciones universales con sangre y fluidos corporales, etc.
• Acciones del comité de vigilancia epidemiológica.
• Acciones en el caso de brotes infecciosos.
• Ajuste de guías de práctica clínica con base en perfil de resistencia bacteriana.
• Proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecc
• Definición de infecciones asociadas al cuidado de la salud.
• Definición de mecanismos de reportes y protocolos de investigación en casos de infección intrahospitalaria.
• Implementación, medición y gestión de indicadores de infección de acuerdo con la complejidad y por servicio. Como mínimo,
indicadores de acreditación de referencia, ejemplo: infección asociada a catéter central, infección de sitio operatorio, endometr
de incidencia de Neumonía asociada a Ventilador. Tasa de incidencia de infección del tracto urinario asociada a catéter.
• Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organización.
• Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica.
• Esterilización acorde con las necesidades de los servicios.

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

DIRECTOR

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN
______________

____________________________________________________
____________________________________________________

ENFOQUE IMPLEMEN RESULTADO PROMEDI EVIDENCIAS

AM T C O
ES EP EEM DI AC P C

las guias son adoptadas las del

ministerio de salud y proteccion
social, registros de asistencias a
, 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1.2 las capacitaciones, y sus
adherencias , conformación de
grupo y un simulacro
 Se evidencia que se cuenta
con un registro para la
entrega de resultados a los
3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 2.5 pacientes ambulatorios, sin
embargo no se garantiza
la entrega de resultados
criticos

cuadros de turnos , de
medicos generales y de
especialistas, Historias
clinicas,

2 2 1 2 2 1 1 1 1 1.3

Folletos de información a
los usuarios de preparación
para la toma de muestras.
En el Manual del usuario se
especifica la preparación de
los pacientes en caso que
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2.1 la información sea pedida
por via telefonica. Se
dispone de ADCT-LC-MN-
005 Manual de toma,
transporte, conservación y
remisión de muestras
biologicas.
 Registro de perfil
farmacologico, registros de
2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1.3 farmacovigilancia, rondas
de farmacia, historia clinica

ADCT-LC-MN-005
MANUAL DE TOMA,
TRANSPORTE DE
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 CONSERVACIÓN
Y REMISIÓN DE
MUESTRAS BIOLOGICAS
 PROTOCOLO PARA
AISLAMIENTO, SE
REALIZA PROFILAXIS
ANTIBIOTICA, SE
CUENTA CON
PROTOCOLOS DE
DESINFECCION, SE
CUENTA CON
PROTOCOLO DE LAVADO
DE MANOS Y SUS
ADHERENCIAS, SE
CUENTA CON
PROTOCOLO PARA
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 DERRAME DE SANGRE Y
FLUIDOS,, SE CUENTA
CON COMITÉ DE
VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA,
INDICADORES DE
GESTION DE
INFECCIONES , SE
CUENTA CON PROCESO
DE ESTERILIZACION ,
ACTAD E COMITES,
REGISTROS DE RONDAS
DE PREVENCION DE
INFECCIONES

PROMEDIO 1.61

%
#ADHERENCIAS A LA GUIA IAM
ADH
QUE CUMPLEN CON LA GUIA
ERE
NCIA TOTAL ADHERENCIAS REALIZADAS
A LA A LA GUIA IAM
GUIA
IAM
 SEGUNDO
ACEP SEGUIMIENTO
MEDICION
TABI INICIAL PRIMER SEGUIMIENTO
LIDA
D
O DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
NTO CONTINUO
RANTÍA DE CALIDAD VERSION:07
N DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020
Fecha: ENERO / DICIEMBRE 2020

PRIORIZACION
VO
RIE CO
LU
SG ST
FORTALEZA OPORTUNIDAD DE MEJORA ME
O O
N

5 5 5

Las guias con las que cuenta la institucion son las del
ministerio de salud y proteccion social y la adherencia a las
guias de vigilancia se realizan mensualmente, se cuenta
Explicitar y socializar los
con guias en laboratorio clinico, imagenologia que se
procedimientos de revision
difunden a los demas procesos con el fin de que se
periodica y sistematica de codigo
articulen las actividades que tienen que ver con el cuidado
rojo y codigo azul
del paciente, se realiza analisis de casos y se invita a par si
es pertinente. se cuenta con quias de reaccion inmediata
Codigo rojo y codigo azul
5 5 5
 establecer mecanismos de
comunicación con el medico que
realiza las lecturas para que se
se lleva un control de entrega de resultados establezca la comunicación 5 5 5
inmediata en caso de resultados
criticos con el fin de garantizar la
entrega oportuna

se cuenta con ginecologos presenciales las 24 horas los 7 dias a la abordaje interdisciplinario de
semana, se cuenta con medico general para la atencion de preferencial
de la materna en el servicio de urgencias. Se cuenta con consulta exterma
casos complejos
para ginecologia y para obstetricia con agenda abierta.se realiza
consejeria a las maternas para el autocuidado pos evento obstetrico y del
recien nacido, se envia informe a las eps de afiliacion de las maternas, se
cuenta documentado los criterios de ingreso y egreso de UCI.

5 5 5

Capacitar a todo el personal para

dar la información precisa de
Oportuna información a los usuarios de la preparación para preparacion de pacentes para los
5 5 5
los diferentes éxamenes diferentes éxamenes. Capacitar al
mensajero sobre el transporte
adecuado de muestras.
 Contemplar dentro el documento
de almacenamiento la
señalizacion de alarmas para la
identificacion de medicamentos
de aspecto o nombre similar ,
para evitar errores de
administracion.

se cuenta con perfil farmacologico para el tratamiento por

paciente, cuando el paciente ingresa el medico tratante le
interroga sobre la ingesta de medicamentos y esto son
incluidos dentro del plan de manejo. Se cuenta con el
programa de farmacovigilancia que es liderado por el lider 5 4 4
de farmacia, en farmacia se revisa la orden medica antes
de la entrega de medicamentos a la enfermera que lo
solicita. para la solicitud de medicamentos no POSS se
cuenta con la inscripcion de los medicos ante MIPRES

Se cuenta con un manual que indica el proceso desde la Contar con personal capacitado
toma hasta su procesamiento. para la toma y transporte las
muestras intrainstitucionalmente, 5 5 5
realizar adherencia al protocolo
de traslado y los tiempos,
RONDAS DE INFECCIONES, SE CUENTA CON COMITÉ Dar nuevamente al servicio la
DE INFECCIONES, ADHERENCIA A LAVADO DE sección de microbiologia con los 5 5 5
MANOS, respectivos controles de calidad

TOTAL ACTIVIDADES

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

COMPLETO #REF!

EN DESARROLLO 4 #REF!

ATRASADO 4 #REF!

NO INICIADO #REF!

% CUMPLIMIENTO

COMPLETO #REF!
EN DESARROLLO 50.00% #REF!

ATRASADO #REF!

NO INICIADO 50.00% #REF!

PRIORIZACION
INDICADOR
BARRERA DE CALIDAD
ACCION DE MEJORA INDICADOR
TOTAL MEJORA OBSERVADA

Se realizo una sola

Capacitaciones de
Realizar cronograma de capacitacion en el
reaccion inmediata
capacitacion de los protocolos año de reaccion
125 realizada/cronograma de
de codigo azul y codigo rojo inmediata: de
capacitacion de reaccion
(reaccion inmediata) codigo azul y
inmediata
codigo rojo

falta de un
lider en la
realizacion de
simulacros y
en la
adherencia
# de simulacros de
Conformacion de grupos y Se evidencia
reaccion inmediata
Realizar cronograma de conformación de
125 realizada/cronograma de
simulacros de reaccion grupo, se realizó un
simulacros de reaccion
inmediata solo simulacro
inmediata
 No existe evidencia
FALTA DE
Procedimiento documentado e de que se garantice
COMPROMISO
implementado sobre las alertas la entrega de
125 DE LOS proceso documentado
y entregas de resultados críticos resultados criticos
funcionarios
en Imagenologia de manera
del proceso
oportuna

No identificacion por
parte de la lider del # casos complejos
Establecer estrategias para que servicio o del identificados que requieren
se realice junta o reunión medico tratante de no se tiene
125
los casos complejos manejo
interdisciplinaria para el indicador
que requieren de un interdisciplinario/total de
abordaje de casos complejos manejo juntas realizadas
interdisciplinario

Capacitar a todo el personal

para dar la información precisa
Manual de toma,
de preparación de pacientes FALTA DE
transporte,
para los diferentes exámenes. COMPROMISO # de capacitaciones
conservación y
125 Capacitar al mensajero sobre el DE LOS programadas/#capacitacio
remisión de
transporte adecuado de MEDICOS Y nes Realizadas
muestras
muestras. Y al personal de GIU ENFERMERAS
biologicas.
que suministra dicha
información por vía telefónica
 Actualizar el documento de
almacenamiento de
medicamentos donde se
contemple el almacenamiento
de medicamentos LASA y
realizar adherencia

No se tiene
contemplado
# de medicamentos de dentro de
FALTA DE
presentacion similar con almacenamiento de
COMPROMISO
señalizacion de alarma / medicamentos la
80 DE LOS
total de medicamentos con señalizacion de
funcionarios del
presentacion similar alarma e
proceso
evaluados identificacion de
medicamentos de
aspecto similar.

enfermeras que realizan

Contar con auxiliares de Falta de toma y traslado de Manual que indica
125
enfermería capacitados para la personal/ muestras el proceso desde la
toma de muestra y el transporte situacion instrainstitucionale toma hasta su
intrainstitucional. financiera capacitadas en el procesamiento.
procedimiento
 Solicitar a la administración la
Falta De
reanudación de la prestación de Contar con la prestacion Actualmente no se
insumos por
125 la sección de microbiología, de servicio de cuenta con servicio
deficit
dado la importancia para el microbiologia de microbiologia
financiero
manejo de los pacientes

8
R PROCE
RESPONSABLE DE ENERO FEBRERO MARZO
SO
ESPERADA EJECUTAR LA
RESPO
ACCION
NSABLE 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

coordinador
asistencial Dra
Cumplimiento al Subdirec Giselle
cronograma de cion rodriguez/jefe
capacitacion cientifica coordinadora de
enfermeria Edtih
Barragan

coordinador
asistencial Dra
Cumplimiento al Subdirec Giselle
cronograma de cion rodriguez/jefe
simulacros cientifica coordinadora de
enfermeria Edtih
Barragan
 evidencia de
mecanismos de
alarma para la Tecnico de
IMAGEN
entrega imagenología
OLOGIA
resultados DIEGO CASTRO
críticos.
(registro)

que se cumpla
lider del lider del proceso donde
con el 80% del proceso esta el paciente
indicador

# de
capacitaciones LABORA
BRENDA
programadas/#c TORIO
CAROPRES
apacitaciones CLINICO
Realizadas
 Cumplimiento
del 100% de
señalizacion de
alarma a los Servivio
WILLIAM
medicamentos Farmace
ZAMBRANO
con utico
presentacion
similar
evaluados

contar con
personal lider de laboratorio
capacitado para clinico, BRENDA
LABORA
la toma y CAROPRES/
TORIO
traslado de coordinador de
CLINICO
muestras enfermeria EDITH
intrainstitucional BARRAGAN
es
 subdirec
Juana
servicio cion
Moreno/Brenda
habilitado administr
Caropres
ativa
MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE SEGUIMIEN
FECHA: JUNI
RESPONSABLE
4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SEGUIMIENTO

Sara
Maldonado

Sara
Maldonado
 Sara
Maldonado

Sara
Maldonado

Sara
Maldonado
 Sara
Maldonado

Sara
Maldonado
 Sara
Maldonado
 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2
FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020
RESPONSABLE COMENTARI
ESTADO % AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE
O

Solo se
evidencia
registro sobre
taller
en desarrollo 10%
emergencia
obstetrica codigo
rojo con el
especialista

No se evidencia
atrazado 0% inicio de la
actividad
 Se evidencia
que se esta
documentando
el procedimiento
atrazado 10%
y un formato
para obtener
registro de la
evidencia

No se evidencia
atrazado 0% inicio de la
actividad

Se evidencia
registro de
educacion a
en desarrollo 5%
auxiliares para
toma y traslado
de muestras
 Se evidencia
actualizacion del
documento ,
en desarrollo 50%
pendiente
difuison y
adherencia

Atrazado
 se evidencia ingreso
de reactivos y
contrato, sin
embargo no se ha
En desarrollo 50% inciado la prstacion
del servicio por que
faltan algunos de los
reactivos
 SEGUIMIENTO 3
FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE COMENTARIO
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD VERSION:02
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020
Estándar Evaluados: EJECUCION DEL TRAMIENTO__________________________________________________________________________ Fecha: ENERO /DICIEMBRE 2020
Líder del grupo: GISELLE RODRIGUEZ Firma del Lider : _________________________________________________
Integrantes: GISELLE RODRIGUEZ-LUIS FERNANDO VESCANSE- RICARDO ANAVE
OBSERVACIONES

PRIORIZACION
IMPLEME RESPONSABLE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
ENFOQUE RESULTADO VOL INDICADOR
NTACION OPORTUNIDAD DE RIESG COS BARRERA DE DE LA
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA PRO EVIDENCIAS FORTALEZA UME TOTAL ACCIONES DE MEJORA EJECUCION
EE MEJORA O TO MEJORA CALIDAD
ES EP DI AC P C AM T C MEDI N INDICADOR ESPERADA PROCESO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
M OBSERVADA
RESPONSABLE
O
Estándar 42. Código: (AsEJ2) El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente SE DA EDUCACIÓN A LOS Establecer estrategias para tener
durante la ejecución del tratamiento, que incluye como mínimo: PACIENTES Y SUS comunicación asertiva con relación a la
Criterios: FAMILIARES educación de los pacientes sobre su
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma: patología y prevención de infecciones
• Óptimo entendimiento y aceptación por parte del usuario del tratamiento y sus objetivos. con retroalimentación para verificar el
• El esquema terapéutico y los medicamentos que se prescriben, horarios e interacciones; se presta entendimiento por parte del usuario y
especial atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o su familia.
secundarios sean peligrosos o severos para identificar signos y síntomas tempranos de reacciones
adversas medicamentosas.
• Información necesaria y suficiente de resultados de los exámenes o los procedimientos diagnósticos, EN LA
garantizando el adecuado entendimiento por parte del usuario y/o su familia, especialmente cuando se VERIFICACION A
trate de pacientes menores de edad, o con algún grado de discapacidad física y/o mental. LOS USUARIOS
• Acompañamiento y asesoría especializada para información de resultados en los casos de pacientes # PACIENTES 60% DE Llos
SOBRE LA
con enfermedades catastróficas, especialmente cáncer, ETS, VIH o SIDA: QUE usuarios sobre
Historia clinica, Falta de EDUCACION
• Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalización y necesidades después del DAR INFORMACIÓN ENTENDIERO los cuales se
FORMATOS DE compromiso por SOBRE SU MEDICO
egreso (cuidados en casa, si aplica). CON LENGUAJE N LAS verifico la LÍDER DE
EDUCACIÓN Y parte del equipo PATOLOGIA SE TRATANTE,
• Promoción de la salud y prevención de la enfermedad, incluyendo su participación en la prevención 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 2.2 ACORDE A CADA 4 4 5 80 INDICACIONE educacion sobre HOPSITALIZACIO
ADHERENCIA de salud que EVIDENCIA QUE ENFERMERA
de infecciones. PACIENTE Y/O S su patologia y N
EN LOS brinda atencio al LOS USUARIOS DEL SERVICIO
• Participación activa del usuario en promover su propia seguridad. FAMILIAR DADAS/lTotal riesgos fue
SERVICIOS usuario y su familia NO SIEMPRE
• La organización evalúa el entendimiento por parte de los usuarios de de pacientes efectivafue
RECIBEN LA
toda la información y la educación recibidas durante el proceso de atención. verificados efectiva.
INFORMACION O
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas ENTIENDEN LA
INFORMACION.

Estándar 43. Código: (AsEJ3) Se cuenta con un sistema

El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor mensual para la evaluacion
evidencia disponible. interna de una muesra de
Criterios: historias clinicas realizada
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una muestra de historias por comité de historias
clínicas realizada por pares para efectos de monitorización y mejoramiento de los procesos de clinicas y mejoramiento
atención o las guías de práctica clínica. continuo , se maneja los
• La organización cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atención o cuidados en eventos adversos y se
salud a sus pacientes (así como el manejo de sus eventos adversos) están sujetos a las guías de realiza analisis en el comité Realizar adherencias a
Registros de
práctica clínica y/o guías de realización de procedimientos diagnósticos, previamente definidos. las historias clinicas
historia clinica, de seguridad del paciente la
• La auditoría para el mejoramiento de la calidad evalúa que el cuidado atencion del paciente se generadas de la
registros en
y el tratamiento sean consistentes con las guías, mide la adherencia, realiza de manera atencion de pacientes Contar con el perfil epidemiológico PERFIL NO SE CUENTA CON
seguridad del FALTA DE PERFIL PERFIL EPIDEMIOLOGIA
retroalimenta y promueve medidas de mejoramiento. multidisciplinaria y la en pediatria y cerrar el institucional y realizar adherencia a la EDPIDEMIOL PERFIL SUBDIRECCIO
2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1.4 paciente, 4 5 5 100 EPIDEMIOLOGIC EPIDEMIOLOGIC ( GLADYZ
• Se evalúa la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualización y institucion garantiza la ciclo con la firma de primera causa de morbilidad en OGIO DE EPIDEMIOLOGICO CIENTIFICA
registros de O DE PEDIATRIA, PARA PEDIATRIA O PEDIATRIA PEÑALOZA
el uso de las guías y la cobertura de las mismas. prestacion del servicio con planes de pediatría, trimestralmente PEDIATRIA
adherencia a
• La atención al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las guías de mejoramiento individual
guias, planes de apoyo de (enfermeria,
práctica clínica de la organización. psicologia, y terapias) en junto con el subdirector
mejoramiento.
• La organización garantiza la prestación de los servicios de apoyo forma oportuna y efectiva cientifico
(enfermería, psicología y terapias) en forma oportuna y efectiva.
• Se evalúa la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento.

Estándar 44. Código: (AsEJ4)

La organización tiene estandarizado un proceso específico
para identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y La Organización tiene
adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, documentado el protocolo
seguimiento y consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas). adoptado mediante
Criterios: resolución para la
• La organización adopta la guía de cadena de custodia establecida por identificación y manejo de
la autoridad competente, cuando aplique, incluyendo la seguridad y # de pacientes se evidencia ruta
pacientes víctimas de
conservación de pruebas legales. atendidos y y protocolo para la
maltrato y abuso o violencia;
• La organización tiene documentadas las estrategias para la detección con atencion de
SE CUENTA en este se tiene establecido
e intervención de estos casos de violencia y controla la adherencia a Falta de resolutivadad identificación de
CON los criterios para su abordaje
su aplicación. compromiso por en menos de víctimas de
PROTOCOLO inicial y la conducta a seguir Establecer una
• La organización tiene un protocolo para la notificación de este tipo de parte de los 24 horas de maltrato infantil, COORDINADOR
DE ATENCION Y en estos casos, estrategia para que se Realizar una estrategia para que los
eventos, incluida la constancia del reporte en la historia clínica. psicologos y los iniciada la abuso sexual o ASISTENCIAL/
LA RUTA acompañado esto por el de la atencion oportuna pacientes reciban atención de manera
• Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de Trabajadores atencion/total violencia 80% de SUBDIRECCIÓN PSICOLOGOS/T
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1.8 INTERNA PARA apoyo de personal de en los pacientes 4 5 5 100 oportuna a pacientes con maltrato
maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar. sociales y medicos de pacientes intrafamiliar pero cumplimiento CIENTÍFICA RABAJADORES
MANEJO DE sicología de la organización, víctimas de maltrato infantil y violencia sexual o violencia
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas en la atencion y atendifos por se evidencia que SOCIALES/MEDI
MALTRO Se tiene adoptada la cadena infantil, abuso sexual o intrafamiliar
toma de con maltrato hay demora de COS
INFANTIL Y de custodia definida por la violencia intrafamiliar
decisiones de infantil y mas de 24 horas
VIOLENCIA Fiscalía General de la
manera oportuna violencia en la toma de
SEXUAL Nación y se ha realizado
sexual o decisiones o
capacitación por parte del
violencia realizacion de
médico legista del municipio
intrafamiliar medico legal
a los profesionales de la
institución. también
formamos parte de la ruta
municipal intersectorial para
la atención de abuso sexual
 PROMEDIO 1.71 TOTAL ACTIVIDADES
3

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

DIRECTOR COMPLETO 0

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD EN DESARROLLO 2 0

LIDER DEL ESTANDAR ATRASADO 1 0

NO INICIADO 0

% CUMPLIMIENTO

COMPLETO #REF! #REF!

EN DESARROLLO 66% #REF!

ATRASADO 33% #REF!

NO INICIADO #REF! #REF!

 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
DICIEMBRE
FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021

RESPONSABLE COMENTARI RESPONSABLE COMENTARI RESPONSABLE

2 3 4
SEGUIMIENTO
ESTADO % AVANCE ESTADO % AVANCE ESTADO % AVANCE COMENTARIO
O SEGUIMIENTO O SEGUIMIENTO

Se evidencia
registro de
educacion a
la familia
sobre
sara maldonado en desarrollo 0.25 prevencion
de
infecciones
con enfasis
en pacientes
aislados,

sara maldonado atrazado 0%

solo tiene
registros de
sara maldonado en desarrollo 0% tiempos
pendiente
análisis
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD VERSION:07
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020
Estándars Evaluados: EVALUACION DE LA ATENCION__________________________________________________________________________ Fecha: ENERO/DICIEMBRE 2020

Líder del grupo: LUIS FERNANDOVESCANCE Firma del Lider : _________________________________________________

Integrantes: LUIS FERNANDO VESCANCE-GISELLE RODRIGUEZ-BLANCA NORI MARÍN-BRENDA CAROPRESE
OBSERVACONES

IMPLE
OPORTUNIDAD DE
ENFOQUE MENTA
MEJORA
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA CION RESULTADO EVIDENCIA FORTALEZA

ES EP EEM DI AC P C AM T C PROMEDIO

Estándar 47. Código: (AsEVA1)

La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados
tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma
sistemática y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la
oportunidad y la validez de la atención a través de la Retroalimentar al personal
información consignada y ajustar y mejorar los procesos. Criterios: actas de comité, El comité de historias clinicas realiza los hallazgos de las
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna registros de adherencia, adherencia a la primera causa de adherencias a las guias
de una muestra de historias clínicas y/o registros asistenciales por circulares de informacion morbilidad de manera mensual. A las clinicas, Implementar plan
parte de pares, para los casos de eventos adversos. a las auxiliares de causas de mortalidad en despues de las 48 de mejoramiento al
2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1.5
• Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud enfermeria sobre los horas, se realiza retroalimentacion de las equipo de salud sobre los
sobre los resultados de la evaluación de sus historias clínicas y/o hallazgos y auditorias de las historias clinicas mediante resultados de la
registros asistenciales. capacitaciones sobre taller a enfermeria, a los medicos mediante evaluación de las
• La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al acciones correctivas circular historias clínicas y/o
tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programas registros asistenciales.
de enfermedades crónicas. Así mismo, cuenta con un sistema de
evaluación de las causas de no adherencia y propone, implementa y
evalúa sus resultados.
Estándar 48.• LaCódigo:
organización evalúa sus resultados clínicos y los compara con
(AsEVA2)
La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y
periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias,
solicitudes personales, felicitaciones,quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con
un mecanismo para responder en forma oportuna Revisar el procedimiento
y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o para el manejo de quejas
tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento. Incluye: y reclamos, Establecer un
mecanismo de control
Criterios: se cuenta con buzones para quejas, para que las quejas y
se cuenta con un
• Consolidación, análisis y formulación e implementación de acciones de reclamos y sugerencias, se abre cada 15 reclamos se respondan
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1.2 indicador de satisfaccion
mejoramiento. dias, las quejas se remiten al proceso dentro de los tiempos
de usuarios
• Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen implicado para su respuesta estipulados. Realizar
contacto directo con público. seguimiento, contar con
• Capacitación sobre los cambios y el mejoramiento realizados. indicador de oportunidad y
• Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas. efectividad en las
respuestas

PROMEDIO 2.46 TOTAL ACTIVID

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

DIRECTOR COMPLETO #REF! #REF!

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD EN DESARROLLO 1 #REF!

ATRASADO 1 #REF!
LIDER DEL ESTANDAR

NO INICIADO #REF! #REF!

% CUMPLIMIENTO

COMPLETO #REF! #REF!

EN DESARROLLO 50 #REF!

ATRASADO 50% #REF!

NO INICIADO #REF! #REF!

INDICADOR FORMULA

Proporcion de
No. de pacientes que
usuarios que
recomendarian su IPS a un familiar
recomendarian su
o amigo/ No. de pacientes
IPS a un familiar o
encuestados por la IPS
amigo
Proporción de No. de pacientes satisfechos con los
satisfacción global servicios prestados por la IPS/No.
de usuarios de IPS de pacientes encuestados por la
IPS

Evaluación de las Número de historias clínicas

guías de manejo auditadas, que hacen parte de la
especificas de muestra representativa con
hemorragias del III aplicación estricta de la guía de
trimestre del manejo para hemorragias del III
embarazo o trimestre o trastornos hipertensivos
trastornos en la gestación / Total historias
hioertensivos en la clínicas auditadas de la muestra
gestacion. representativa de pacientes con
edad gestacional
Número mayor
de historias de que
clínicas 27
semanas
hacenatendidas enmuestra
parte de la la ESE con
representativa con aplicación
Evaluación de la estricta de la guía de manejo
aplicación de adoptada por la ESE para el
manejo de la diagnóstico de la primera causa de
primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad
egreso hospitalario atendida en la vigencia / Total
de morbilidad historias clínicas auditadas de la
atendida muestra representativa de pacientes
con el diagnóstico de la primera 68%
causa de egreso hospitalario o de
morbilidad atendida en la vigencia.
 PRIORIZACION
ENERO FEBRERO MARZO
RESPONSABLE DE
ACCIONES DE BARRERA DE PROCESO
EJECUTAR LA
RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL MEJORA MEJORA RESPONSABLE
ACCION
INDICADOR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

CALIDAD
INDICADOR ESPERADA
OBSERVADA

levantar plan de
no contar con las # planes de se realiza
mejoramiento sobre comité historias
adherencias a las mejoramiento adherencia a 80%
los hallazgos clinicas, BLANCA
guias, no cumplidos/plane guias pero no se cumplimiento a SUBDIRECCION
5 4 5 100 encontrados en las NORIS MARIN;
elaboracion de s de evidencia las actividades CIENTIFICA
adherencias a las coordinador medico;
planes de mejora mejoramiento levantamiento de planteadas
historias clínicas giselle rodriguez
y su difusion. realizados planes de mejora
para médicos

No se realiza
Establecer una
seguimiento al
mecanismo para # de quejas con
cumplimiento de
verificar respuesta respuesta dentro
la respuesta de la cumplimento al GESTION DE
a las quejas y No contar con el de los 5 dias de
5 5 5 125 queja dentro de 80% del INFORMACION Y YORkIN JAIMES
reclamos dentro de talento humano interpuesta/ total
los 5 dias indicador COMUNICACIÓN
los primeros cinco de quejas con
siguientes a la
días forma seguimiento
presentacion de
mensual
la misma.

TOTAL ACTIVIDADES
2
 % adherencia a historias clinicas # historias clinicas que cumplen con la adherencia

CALIDAD A
MEJORAR
Total de historias clincas revisadas

RESULTADO

MEDICION INICIAL PRIMER SEGUIMIENTO SEGUNDOTERCER

SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
ACEPTABILIDAD
AÑO 2017 JUNIO octubre diciembre
 SEGUIMIENTO 1
MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
FECHA: JUNIO - 2020

RESPONSABLE
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 ESTADO
SEGUIMIENTO

Sara Madonado Atrazado

Alexander Reyes En desarrollo

 SEGUIMIENTO 1
FECHA: JUNIO - 2020

% AVANCE COMENTARIO

0%

30%

Se evidencia que
hay seguimiento
pero falta las
acciones con los
tiempos de
respuesta que no
están dentro de los
términos
 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021

RESPONSABLE COMENT RESPONSABLE COMENTARI

SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE
ARIO O
 SIS
PROC
SUBPROC
FORMATO A
Estándar Evaluados:__SALIDA Y SEGUIMIENTO____
Líder del grupo: JEFE HOSPITALIZACIÓN Firma del Lider : _______________________

Integrantes: JEFE HOSPITALIZACIÓN-JEFE QUIROFANO-MARGARITA RODRIGUEZ-NARDA AVILA

IMPLE
ENFOQUE MENTA
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA CION
EE
ES EP DI
M

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

DIRECTOR
LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-00
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD VERSION:07
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020
Fecha: ENERO - DICIEMBRE 2020

IMPLE
MENTA RESULTADO OPORTUNIDAD DE
CION PRO
MEDI EVIDENCIA MEJORA
AC P C AM T C O FORTALEZAS
S

PROMEDIO 2.7 TOTAL ACTIVIDADES

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO #REF! #REF!

NO INICIADO #REF! #REF!

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO #REF! #REF!

EN DESARROLLO #REF!

ATRASADO #REF! #REF!

NO INICIADO #REF! #REF!
GDE-SG-FR-00

21/04/2020
Costo
volu
:NO
men
interv
La
enir
NO
en la
Ries soluci
soluci

PROCESO
RESPONS
go ón Barrera
ón INDICADOR

ABLE
para afect de
repre
PRIORIZACION accion de mejora
usua a a mejorami CALIDAD
senta ento
rios un total INDICADOR OBSERVAD ESPERADA
costo A
y/o núme
s
colab
TOTAL ACTIVIDADES ro de
financ
orad usuar 0
ieros
ores ios
y
y/o
afect
colab
a la
orad
image
ores
n
RESPONSAB ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO
LE DE LA
EJECUCION
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE OCTUBRE

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIEN

3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEM

 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3

FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021

Estándar Evaluados: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA __________________________________________________
Líder del grupo: DEYMARI GARCIA _______________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
Integrantes: DEYMARI GARCIA-BRENDA CAROPRESE-DIEGO CASTRO-ALIRA ROSAS ___________________________

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

Estándar 53. Código: (AsREF1)

En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se deberán
garantizar los siguientes procesos:
1.La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo se
remiten, por qué se remiten y a dónde se remiten, entre otros.
2.La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la información
clínica relevante del
paciente.
3. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión y los
procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refiere al usuario.
4.La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con
retroalimentación del resultado de la atención y que dicha información quede incorporada en los
registros médicos del paciente.
5.Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites administrativos de las remisiones. Se
toman correctivos de las desviaciones encontradas

Estándar 56. Código: (AsREF4)

En Imagenologia se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atención al
usuario, para informar sobre los trámites que se deben realizar en caso de necesitar un proceso de
remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del profesional
tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar esta
labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional para realizar dicha labor.
Estándar 57. Código: (AsREF5)
En los servicios de habilitación y rehabilitación se cuenta con un mecanismo al egreso del proceso
de atención al usuario para informar al paciente sobre los trámites que se deben realizar en caso
de necesitar remisión o cita con otro prestador.

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

DIRECTOR

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR

 SISTEMA INTEGRADO D
PROCESO: MEJORAMIENT
SUBPROCESO: GESTIÓN GARA
FORMATO AUTOEVALUACIÓN

________________________________________
_______________________ Firma del Líder : _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

PRO
ENFOQUE IMPLEME RESULTADO MEDI
O

ES EP EEM DI AC P C AM T C

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 2 2 2 1 2.5

PROMEDIO 1.717
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN

________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

EVIDENCIA

1. POE: GTA-POE-007 2.DINAMICA GERENCIAL Y FORMATO DE REFERENCIA Y

CONTRAFERENCIA 3.SE HACE ENTREGA DE FOLLETO Y EDUCACION CON EVIDENCIA
EN EL FORMATO GTA-FR-001 4.CUANDO SE REALIZAN TRASLADOS
LOCALES PARA EXAMENES Y VALORACIONES DICHOS REPORTE REPOSAN EN LA HISTORIA
CLINICA. 5. ADHERENCIA GTA-FR-012 Y LISTA DE CHEQUEO DE GTA-FR-002 Y GTA-FR-
003 La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para los casos que se remiten:
motivos de referencia, fechas, lugares, información del usuario, cuándo y dónde se remiten, entre otros. Estos
protocolos están respaldados por la existencia de los soportes.

no se evidencia mecanismo al egreso del paciente sobre informacion dada al paciente en la entrega de
resultados
Se entrega la información de forma verbal la cual queda registrada en la historia clínica

INDICADORES DE CUMP

COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

NO INICIADO

% CUMPLIMIEN

COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

NO INICIADO
Fecha: ENERO /DICIEMBRE 2020

FORTALEZA

SE APLICA ADHERENCIA AL PERSONAL DEL PROCESO DE

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA CON EL OBJETIVO DE
EFECTUAR LOS CORRECTIVOS PERTINENTES; COMO TAMBIEN
SE LES ENVIO CIRCULARES A LOS DIFERENTES PROCESOS DE
LA ESE DANDOLES A CONOCER CUALES SON LOS SOPORTES
NECESARIOS PARA INICIAR EL PROCESO DE REMISION.

se cuenta con procedimiento documentado de entrega de resultados

 El paciente es valorado por la profesional despues de cada seccion y
regitra en la historia clinica su haciendo referencia si requiere
valoracion nuevamente con especialista

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

% CUMPLIMIENTO

33%

66%

#REF!

#REF!
CODIGO:GDE-SG-FR-006

VERSION:07
FECHA:21/04/2020

VO
CO
RIES LU TOT
OPORTUNIDAD DE MEJORA ST ACCION DE MEJORA
GO ME AL
O
N

1. ACTUALIZACIONS DE POES 2. DAR A

ACTUALIZACION DE POES
CONOCER EL POE A LOS DIFERENTES
4 4 5 80 DEL PROCESO DE
PROCESOS DE LA ESE MEDIANTE
REFERENCIA
CAPACITACIONES.

actualizar documente, contar con un registro como

evidencia que se informa al paciente consultar al
medico tratante
Actualizar el procedimiento
5 5 5 125 de entrega de Resultados en
imagenologia
Mejorar los registros en la historia clinica la valoracion
de ingreso del paciente, registrar expicitamente la
evolucion del paciente en el trascurso del tratamiento,
registrar los pasos del plan de manejo , realizar
informe de alta, registrar explicitmente las condiciones
Establecer estrategias para
en las que sale el paciente, si la terapia fue sufiente o
mejorar las notas de
si requiere contra-remision a medico tratante 4 5 5 100
evolución en las historias
clínicas

TOTAL ACTIVIDADES
3

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!
BARRERA RESPONSA
INDICADOR PROCESO ENERO FEBRERO
DE BLE DE
RESPONSA
MEJORAM EJECUTAR
CALIDAD ESPERAD BLE
IENTO INDICADOR LA ACCION 1 2 3 4 1
OBSERVADA A

NO TODOS
LOS
#DE PROCESOS LIDER DEL
PROCEDIMIE
FALTA DE DOCUMENTADO PROCESO
NTO
TALENTO S TRASLADD DE
DOCUMENTA 100%
HUMANO/ ACTUALIZADOS/L O TRASLADO
DOS SE CUMPLIDO
RECURSO ISTADO ASISTENCIA ASISTENCIA
ENCUENTRA
S FISICOS MAESTRO DEL L L/JEFE
N
PROCESO MILLER
ACTUALIZAD
OS

no se contaba
con
procedimiento
de entrega de 100% de
falta de documentoy Personal de
resultado con cumplimient IMAGENOL
compromis registros IMAGENOL
orientacion al o de OGIA
o actualizados OGIA
paciente para indicador
la valoracion
del resultado
por medico
 los registros
historias clinicas de las notas
verificadas con de valoracion 90% de
falta de Líder de
cumplimiento de por el proceso cumplimient MARISOL
compromis Rehabilitació
SOPA/ total de o de que CAMEJO
o n
historias clinicas rehabilitacion las historias
revisadas son muy
elementales
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
VERSION 07
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020

Estándars Evaluados: __DIRECCIONAMIENTO______

FECHA ENERO - DICIEMBRE 2020}
Líder del grupo: CESAR VALDERRAMA Firma del Lider : ____________________________________________
Integrantes: CESAR VALDERRAMA-EDITH BARRAGAN-KARIME GONZALEZ-NUBIA ESLAVA
HOSPITAL SAN VICENTE DE ARAUCA
PRIORIZACION
IMPLEM PRO
ENFOQUE ENTACI RESULTADO MED EVIDENCIA FORTALEZA barrera
INDICADOR
RIES COS VOLU TOTA
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA ON IO OPORTUNIDAD DE MEJORA accion de mejoramiento
EE GO TO MEN L
ES EP DI AC P C AM T C INDICADOR
M
Estándar 76. Código: (DIR1)
Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico
de la organización, el cual debe incluir entre otros los siguientes criterios: Criterios:
• La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de la organización participan en la definición,
la revisión y la actualización del direccionamiento estratégico.
• Aspectos éticos y normativos.
• Los cambios del entorno.
• La seguridad del paciente y los colaboradores.
• El enfoque y la gestión de riesgo.
• La humanización durante la atención del usuario y su familia.
• La planeación, el desarrollo y la gestión de la tecnología en salud.
• Análisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias, Politica de
costumbres, barreras económicas, geográficas, sociales, culturales) humanización del
que orienten la prestación de los servicios. paciente Actualización de la Plataforma
• La sinergia y la coordinación entre los diferentes prestadores para la atención de los usuarios. Procesos y Actualizar la plataforma
-Programa de Estrategica instituconal, falta de Documento
• Responsabilidad social con el usuario, los colaboradores, la comunidad y el medio ambiente. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1.9 procedimientos 5 5 5 125 estrategica a través del comité
Seguridad del incluyendo la participación de tiempo actualizado
• La misión define claramente el propósito de la organización y sus relaciones con la comunidad que sirve. dcoumentados de gestión y desempeño
Paciente la comunidad.
• La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus servicios. documentado y en
• La voz del cliente interno y su responsabilidad frente a sus colaboradores. desarrollo
• Las necesidades del usuario y su familia.
• La organización identifica e interactúa con las principales organizaciones dentro y fuera del sector para la
cooperación en el desarrollo de un medio ambiente saludable
• Ejercicios sistemáticos de referenciación comparativa y competitiva que fortalezcan el mejoramiento.

Diseñar estrategias
para difundir la
plataforma
estrategica a traves
de un cronograma y
los diferentes
informes de la
sistemas de
Estándar 78. Código: (DIR 3) satisfacción de los
la entidad cuenta con Evaluar trimestralemente los informacion como la
La organización garantiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico a usuarios Diseñar un programa de
unas encuestas de informes presentados por el WEB, INTRANET, los
todos los niveles de la organización y partes interesadas. 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1.6 -Seguimiento de 5 4 5 100 capacitaciones sobre la
satisfacción del área de GIU. escritorios de cada
Criterios: • Se evalúan las desviaciones los Eventos plataforma estratégica
usuario computador y a
encontradas y se implementan las acciones de mejora. Adversos e
traves de correos
incidentes
institucionales ,folleto
s, martes de
Estándar 81. Código: (DIR.6) La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una política de
Academia, por la
prestación de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la población a la que sirve,
pagina de facebook y
sin discriminación. La política es parte del direccionamiento estratégico y se articula con la política de
la pagina de la
calidad de la institución. Criterios:
entidad
• La política de prestación de servicios está dirigida a usuarios, familiares y colaboradores.
• La política refleja las necesidades en salud del tipo de usuarios o de la población a la que presta sus
servicios y promueve el uso de la evidencia y de buenas prácticas en atención primaria en salud y salud
pública, según corresponda.
• La organización asegura que las políticas, las directrices, los procesos y los proc edimientos de
prevención de enfermedades y promoción de a salud están alineados con las normas nacionales y Se cuenta con una Manual del Usuario
Revisión de los informes de Actualizar el manual del
territoriales de salud pública. politica de Calidad que define
satisfacción de los usuarios y usuario con la atención a # de difusiones
• Tiene definidos el despliegue y la asignación de recursos y responsabilidades para su aplicación, establecida en el lineamientos para Falta de
2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1.8 las PQRS para mejorar los 4 4 5 80 paciente preferencial y difundir realizadas/Total
evaluación y revisión. Direcciónamiento acceso a la prestación personal
inconvenietes que se por los diferentes medios con programadas
• El personal está familiarizado con la política de prevención de enfermedades y promoción de la salud y estrategico de la de los servicios
llegasen a presentar. que cuenta la institución
se incluye en los procesos de inducción del personal nuevo. entidad. solicitados.
• Se asegura un plan para la evaluación de la política, incluidas las directrices para la recolección y el
análisis de datos sobre la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud y se verifica su
cumplimiento.
• Se asegura la competencia necesaria del personal asistencial y de apoyo que tiene a su cargo la
implementación de la política para llevar a cabo la prevención de enfermedades y la promoción de la
salud.
• Se asegura la presencia de estructuras e instalaciones, incluidos los recursos, espacio, equipo, etc., a fin
de aplicar la prevención de las enfermedades y las actividades de promoción de la salud.
 institucion establece
anualmente los POA
por procesos, raliza
seguimiento al
Estándar 82. Código: (DIR7) Resol. 2,004 de cumplimiento de las Documentar el procedimiento documento aprobado
Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes adopción del Comité diferentes actividades para establecer los parámetros
operativos son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la Inst. de Gestión y Actualización de la Plataforma para la construcción del plan
semestralmente, la Estrategica instituconal.
confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de Desempeño.docum viabilidad de la de desarrollo y planes
la organización. Diseñar el procedimiento para Falta de
2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1.9 entos POA por ejecucion de las 5 4 5 100 operativos
procesos, establecer los parametros para personal
actividades depende la contruccion del plan de
resultados de de la disponibilidad de
seguimiento al desarrollo y planes operativos
recursos incluidos en
cumplimiento de las el presupuesto
Estándar 83. Código: (DIR8) actividades
Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y el modelo de prestación de la
organización, que, con base en procesos de evaluación de la calidad en la organización, le hace
seguimiento a:Criterios:
• Resultado de los indicadores del sistema de información para la calidad.
• Evaluación de la gestión clínica incluyendo los resultados clínicos ajustados. Se cuenta con los
• Evaluación de los atributos de la calidad y su mejoramiento Resol. 2,004 de inicadores, planes de Implementar un plan de
Implementar el Plan de
• Evaluación de la revisión de utilización de los servicios: Sobreutilización y subutilización adopción del Comité acción y Planes de auditorías en conjunto de Cronograma de
2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1.7 auditorias internas para la 5 4 5 100
• El enfoque y los resultados de la Auditoria para el Mejoramiento de la Inst. de Gestión y Mejoramiento planeación, mejoramiento auditoria
vigencia 2020
Calidad en la organización. Desempeño derivados de las continuo y Control interno
• Evaluación de gestión de riesgo. auditorias externas
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

PROMEDIO 1.6 TOTAL ACCIONES DE MEJORA 5

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

DIRECTOR COMPLETO 1 0

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD EN DESARROLLO 2 0

LIDER DEL ESTANDAR ATRASADO 0 0

NO INICIADO 2 0

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO 20% #REF!
EN DESARROLLO 40% #REF!
ATRASADO 0% #REF!
NO INICIADO 40% #REF!
 RESPONSABL
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
INDICADOR PROCESO E DE
RESPONSABLE EJECUTAR
CALIDAD OBSERVADA ESPERADA LA ACCION 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

subdirección
Administrativa/c
Documento Documento subdirección
omité de
desactualizado actualizado Administrativa
Gestión y
esempeño

Capacitaciones
realizadas subdirección
/cronograma de Administrativa/c
plataforma
actividades omité de
estrategica subdirección
Gestión y
desactualizad Administrativa
desempeño/sist
a
emas/comuicad
or

Se evidencia una
difusión del manual
YORQUIN
del usuario al 80% GIU
JAIMES
personal de la
entidad
no existe documento

documento KARIME
PLANEACIÓN
aprobado GONZALEZ

planeación- planeación-
cronograma
No se evidencia mejoramiento mejoramiento
de auditoria
cronograma Continuo- control Continuo-
aprobado
interno control interno
 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
DICIEMBRE
FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021

RESPONSABLE RESPONSABLE RESPONSABLE

2 3 4
SEGUIMIENTO
ESTADO % AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE COMENTARIO

Se evidencia
soportes de comité
para revisar mapa
de procesos, se
Sara Maldonado en desarrollo 5%
hizo invitación a los
funcionarios para
actualizar la visión
institucional

No se ha iniciado la
Sara Maldonado no iniciado 0%
actividad

Se actualizo el
manual del usuario
Sara Maldonado completo 100%
y se socializo por
redes sociales
Sara Maldonado No iniciado

Esta formulado el
Sara Maldonado/Al en desarrollo 50% cronograma de
auditoria
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006

PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO

VERSION:07
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD

FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020

Estándars Evaluados: __GERENCIA Fecha: ENERO/DICIEMBRE 2020

Líder del grupo: KARIME GONZALEZ Firma del Lider : ____________________________________________

Integrantes: KARIME GONZALEZ-NUBIA ESLAVA-CESAR VALDERRAMA-OFELIA ALVARADO :

HOSPITAL SAN VICENTE DE ARAUCA

IMPLEMENTA
ENFOQUE RESULTADO
CION
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA PROMEDIO EVIDENCIA FORTALEZA OPORTUNIDAD DE MEJORA
ES EP EEM DI AC P C AM T C

Estándar 90. Código: (GER. 2) Se haga la divulgación en todos los

La alta dirección promueve, despliega y evalúa que, durante el proceso de atención, los servicios de la institución (urgencias y
colaboradores de la organización desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el pediatria,)
autocuidado de su salud mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la salud y Divulgación del trato humanizado fortaleciendo la
personal comprometido con el trato
prevención de la enfermedad. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1.9 seguridad del paciente durante la estancia en la
humanizado de los usuarios.
entidad.

Estándar 92. Código: (GER. 4) La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema de gestión
del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico el cual:Criterios:
• Responde a una política organizacional.
• Cuenta con herramientas y metodologías para identificar, priorizar, evaluar e intervenir los riesgos. Contamos con la politica de administración del
• Incluye los riesgos relacionados con la atención en salud, los estratégicos y administrativos. Se cuenta con los Mapas de Riesgos actualizacion del Mapa de Riesgos
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1.9 Riesgo, mapas de riesgos desactualizados del
• Realiza acciones de evaluación y mejora. por procesos institucional
2017

Estándar 95. Código: (GER. 7)

La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y el Establecer otros medios tecnologicos para
logro de las metas y los objetivos de los planes operativos: Proceso documentado. PQRS, citas y digiturnos.
Se cuenta con Manual del usuario y los resultados
• Son consistentes con los valores, misión y visión de la organización. El plan operativo es estructurado Establecer un procedimiento para
de las tabulaciones de los PQRS Registros de la
• Proveen orientación para el proceso de atención del cliente. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1.9 implementado y evaluado realizar la planeacion en el Hospital
evaluacion y seguimiento al cumplimiento de las
• Son consistentes con el proceso de atención del cliente y su familia. semestralmente; esta orientado en la difundirlo y crear mecanismos de
actividades planteadas en el POA por procesos
• Cuentan con un sistema para su monitorización, su estandarización y método de seguimiento atencion al cliente y su familia. evaluacion y seguimiento a la adherencia a
dicho procedimiento

Estándar 97. Código: (GER.9)

La organización garantiza la implementación de la política de humanización, el cumplimiento del
código de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los
Reindución al personal y socialización del
derechos del cliente interno y del paciente y su familia. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1.9 Manual de Etica Talento Humano comprometido
Manual de etica
Algunos de los derechos de los clientes internos y del paciente y su familia incluyen:
Criterios:
• Dignidad personal. • Privacidad. • Seguridad. • Respeto
Estándar 98. Código: (GER.10)
Existe un mecanismo implementado y evaluado en el ámbito organizacional para prevenir y
controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o
sus responsables, dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores. El proceso
contempla:
Criterios:
• Una política clara emanada de la alta gerencia que defina las normas de comportamiento frente a los
clientes y los compañeros de trabajo.
• Una política clara de protección de los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos
de los clientes.
• Un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que haya lugar
• Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, víctimas de abuso o comportamientos
agresivos dentro su estancia en la institución. Esto incluye a todos los colaboradores de la Se evidencia la creación del Comité de Definir una Politica de seguimiento para los
Existe un Comité de Convivencia
organización, personal en práctica formativa, docentes e investigadores. 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1.5 Convicencia Laboral y las actas de los comites casos. -
laboral y el codigo de etica
• Un mecanismo explícito para reportar a las autoridades competentes los comportamientos agresivos realizados junto a los seguimientos. socialización del Codigo de Etica.
y abusos.
• Los clientes internos y el paciente y su familia o responsable, conocen el mecanismo para reportar
cuando son agredidos durante su estancia en la organización.
• La organización cuenta con una estrategia para educar a los colaboradores y clientes que
presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Esto incluye a
personal en prácticas formativas, docentes e investigadores.
• La organización cuenta con un mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para
manejar las reincidencias.

Estándar 101. Código: (GER.13)

Cuando la organización decida delegar a un tercero la prestación de algún servicio, debe garantizar
que:Criterios:
• Previamente a la contratación de un tercero, la organización tiene
definidos los requisitos, acuerdos de los servicios, procesos para la
resolución de conflictos y los mecanismos de evaluación de la calidad
de la prestación. El tercero conoce previamente los criterios con los
cuales va a ser evaluado.
• El tercero contratado se articula y alinea con la filosofía de acreditación
e integra en los servicios prestados administrativos y asistenciales
los estándares aplicables según corresponda, en coordinación con la
organización.
• La organización realiza sistemáticamente evaluaciones a los terceros Procesos documentados y personal Actualziación de acuerdo a la normatividad
y, de acuerdo con los resultados, el tercero genera un plan de 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1.9 La entidad cuenta con el Manual de Contratación.
comprometido. vigente del Manueal de Contratación.
mejoramiento al cual la organización le hace seguimiento en el tiempo.
• Se cuentan con mecanismos participativos de mejoramiento de la
calidad de los servicios prestados por el tercero.

Estándar 103. Código: (GERMCC1) La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el

proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla
teniendo en cuenta: Criterios: • El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. • La
implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento,
por parte de los equipos de autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de la Capacitación y articulación de los procesos
organización. • La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes Se cuenta con los manuales y procesos de calidad y procedimientos de la entidad. Cumplir con
2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1.6 Talento Humano idoneo
procesos y grupos de estándares. • El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación estandarizados. los planes de mejoramiento internos y
del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad. • La comunicación de los externos
resultados.

PROMEDIO 1.92 TOTAL ACCIONES DE MEJORA

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

DIRECTOR COMPLETO 1 #REF!

LIDER DE GESTIÓN DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA

EN DESARROLLO 1 #REF!
CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR ATRASADO #REF! #REF!

NO INICIADO 5 #REF!

% CUMPLIMIENTO

COMPLETO 14% #REF!

EN DESARROLLO 15% #REF!

ATRASADO #REF! #REF!

NO INICIADO 71% #REF!

CODIGO:GDE-SG-FR-006

VERSION:07

FECHA:21/04/2020

PRIORIZACION
INDICADOR ENERO
PROCESO RESPONSABLE DE
ACCION DE MEJORA
RIES COST VOLU barrera RESPONSABLE EJECUTAR LA ACCION
TOTAL
GO O MEN INDICADOR CALIDAD OBSERVADA ESPERADA 1 2 3 4

Dar educación en los servicios sobre el trato # capacitaciones Se evidencia una 80%
humanizado que se debe dar a los pacientes y programadas/#capacitaciones capacitación realizda
sus familiares realizadas
CORDINACIÓN
falta de SUBDIRECCIÓN
5 5 5 125 MEDICA/CORDINACIÓN
personal CIENTIFICA
ENFERMERIA

mapa de riesgos de la
insitutución actualizado LIDERES DE LOS
SERVICIOS Y
Se evidencia que se dio TODOS
PROCESOS CON EL
falta de indicación a unos servicios y LOSPROCESOS Y
5 5 5 125 Actualizar el mapa de riesgos de la intitución Mapa de Riesgos Actualizado ACOMPAÑAMIENTO DE
personal procesos de revisar y SERVICIOS DEL HSVA
PLANEACIÓN-GESTIÓN
actualizar los riesgos ESE
DE LA CALIDAD Y
CONTROL INTERNO

# procesos donde en el POA 100 % de procesos con

Realizar el planteamiento del POA por procesos En los POAS no se tiene en Todos los procesos
falta de se plantea teniendo en cuenta POAS enfocados en la
4 4 5 80 teniendo en cuenta la atención al cliente y su cuenta la atencion Planeación asistenciales y
personal la atencion del cliente y su atencion del paciente y su
familia humanizada administrativos
familia/ total de procesos familia

# de procesos capacitados
Codigo de buen gobierno
Realizar un cronograma de difusión del código de falta de con codigo de buen gobierno 50 % de procesos con codigo Subdireccion Subdireccion
5 4 5 100 actualizado, pendiente su
ética y código de buen gobierno, y su ejecución personal según cronograma/total de buen gobierno administrativa administrativa
difusion
capacitaciones programadas
 Se realizan reuniones y
# de procesos capacitados seguimiento del comité de
100 % de procesos con
falta de con manual de convivencia ética, no se tiene Comité de convivencia Subdirección
4 4 5 80 Difundir el manual de convivencia laboral difusion del manual de
personal laboral/total de procesos documentadas reuniones del laboral. administrativa
convivencia
(cronograma) comité de convivenvcia
laboral

No se cuenta con
falta de Elaborar r el procedimiento de
5 5 5 125 Elaborar r el procedimiento de contratación procedimiento de procedimiento documentado JURIDICA JURIDICO
personal contratacio
contratacion

# planes de mejoramiento 50% de los planes de

Verificar el cumplimiento de los planes de falta de Auditorias externas Mejoramiento alexander reyes/sara
5 5 5 125 levantados/ # de seguimientos mejoramiento con
mejoramiento personal realizadas continuo/conrol interno maldonado/gonzalo
realizados seguimento

TOTAL ACCIONES DE MEJORA 7

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN

Estándars Evaluados: _GERENCIA DE TALENTO HUMANO__________ Fecha: _ENERO- DICIEMBR

Líder del grupo:CESAR VALDERRAMA : ______________________

Integrantes: CESAR VALDERRAMA-SANDRA HENAO-JOSELIN RUBIO-

IMPLEME
ENFOQUE RESULTADO
NTACION
PROMEDI
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
ES EP EEM DI AC P C AM T C O EVIDENCIA FORTALEZA

Estándar 104. Código: (TH1)

Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la organización
consistentes con los valores, la misión y la visión de la organización. Estos procesos incluyen la
información relacionada con:
Criterios:
• Legislación. * Evaluaciones
• Evaluación periódica de expectativas y necesidades. de desempeño
• Evaluación periódica del clima organizacional. * Desarrollo de
• Evaluación periódica de competencias y desempeño. las actividades
* Existencia de los
• Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo. del programa de
documentos que
• Análisis de cargas de trabajo, distribución de turnos, descansos, bienestar Social
contienen:
evaluación de la fatiga y riesgos laborales. e incentivos
Implementacion de los
• Análisis de puestos de trabajo. * Existencia del
programas de Bienestar
• Convocatoria, selección, vinculación, retención, promoción, procedimiento
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1.9 Social, inducccion,
seguimiento y retiro. para
Sistema de Gestion
• Políticas de compensación y definición de escala salarial. reclutamiento
Seguridad y Salud en el
• Estímulos e incentivos. del peresonal
trabajo y cuenta con
• Bienestar laboral. * Informe de
recursos asignados en
• Necesidades de comunicación organizacional. Riesgo
el presupuesto 2020
• Aspectos relacionados con la transformación de la cultura Psicosocial
organizacional. * Informe de las
• Relación docencia-servicio. condiciones de
• Efectividad de la respuesta. salud
Estándar 108. Código: (TH5) Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institución,
profesional y no profesional, tenga la competencia para las actividades a desarrollar. Estas * Examen de
competencias también aplican para los servicios contratados con terceros y es responsabilidad de la conocimiento Cumplimiento en los
organización contratante la verificación documentada de dichas competencias. Las competencias * Lista de requisitos legales con
están definidas con base en las expectativas del puesto de trabajo e incluyen: Criterios: • Educación. • chequeo de respecto a la evaluacion
Licenciamiento o certificación, si aplica. • Experiencia requerida. • Habilidades. • Relaciones requisitos de de desempeño,
2 3 2 3 2 2 2 2 1 1 2
interpersonales. • Las competencias deben incluir: Seguridad del paciente, humanización, gestión del ingreso conocimiento de las
riesgo y gestión de la tecnología y el mejoramiento de la calidad. • El talento humano relacionado con * Evaluacion de normas de habilitacion
docencia e investigación tiene las competencias para las prácticas formativas asignadas. desempeño en los servicios de
personal de salud
carrera

Estándar 110. Código: (TH7)

Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación, capacitación y entrenamiento
permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades
identificadas en la organización, que incluye:Criterios:
• Direccionamiento estratégico.
• Inducción y reinducción.
• Ambiente de trabajo y sus responsabilidades.
• Regulaciones, estatutos, políticas, normas y procesos. * programa de
Modelo de atención. Induccion y
• Portafolio de servicios. Reinduccion
Convenios
• Estructura organizacional. * Registros de
Institucionales ACESI -
• Expectativas del desempeño. asistencia
SENA
• Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de * Certificados
* Participacion en
infecciones. de cursos y
2 2 2 3 3 2 3 2 2 1 2.2 Congresos, seminarios
• Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de diplomados del
y talleres en otras
la tecnología. personal
ciudades
• Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio. * Socializacion
* Comisiones de estudio
• Requisitos para las actividades de docencia e investigación, si aplica. de politicas de
al personal de planta
• Conceptos y herramientas de calidad y mejoramiento de procesos. seguridad al
• Comisiones clínicas. apciente y sus
• La educación continuada refuerza los conceptos, los procedimientos y las políticas relacionados con principios
el proceso de atención al cliente y su familia.
• El programa de capacitación cuenta con recursos, se cumple, evalúa y ajusta periódicamente.
• Las instituciones educativas con las cuales hay convenios docenciaservicio se articulan con el plan
de capacitación.
• El programa incluye un sistema de evaluación que permita evidenciar la comprensión de sus
contenidos y resultados.
• Si se cuenta con servicios contratados con terceros, la empresa contratada debe garantizar que el
personal que allí labora esté capacitado en los temas que la organización considere pertinentes.
Estándar 112. Código: (TH9)
La organización cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad
encomendada a los colaboradores. Las estrategias se relacionan con:Criterios:
• El entrenamiento o certificación periódica de los colaboradores de la
organización en aspectos o temas definidos como prioritarios tales
como:
• Cumplimiento de las responsabilidades a su cargo.
• Pasos o fases del proceso de atención. Manual del
• Derechos y deberes de los pacientes en el proceso de atención. Usuario
• Seguridad del paciente. Politica de
• Humanización del servicio. seguridad del
Implementacion de las
• Habilidades comunicativas. paciente
politicas, adherencia de
• Enfoque de riesgo.Gestión de tecnologías. Politica de
los protocolos en las
• Protocolos y guías de atención. Humanizacion
areas asistenciales,
• Investigación científica. 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 Protocolos y
socializacion de los
• Entrenamiento de estudiantes, si aplica guias de
derechos y deberes de
atencion
los pacientes y/o
actualizados
usuarios.
Manual de
funciones con
responsabilidad
es

PROMEDIO 1.27

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO COMPLETO

DIRECTOR EN DESARROLLO 2

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD ATRASADO

LIDER DEL ESTANDAR NO INICIADO 3

% CUMPLIMIENTO

COMPLETO
EN DESARROLLO 40%

ATRASADO #REF!
NO INICIADO 60%
 CODIGO:GDE-SG-FR-006 a

VERSION:07
FECHA:21/04/2020

Fecha: _ENERO- DICIEMBRE 2020

PRIORIZACION INDICADOR
RESPONSABL ENERO FEBRERO MARZO
VO PROCESO
RIE CO E DE
LU TOTA BARRE CALIDAD RESPONSA
OPORTUNIDAD DE MEJORA SG ST ACCION DE MEJORA INDICADOR ESPERADA EJECUTAR
ME L RA OBSERVADA BLE
O O LA ACCION 1 2 3 4 1 2 3 4 1
N

Cronograma de ejecución
Implementacion y desarrollo
de las actividades # de acciones Cesar
de las actividades propuestas Falta de no exite 80% de acciones TALENTO
4 5 5 100 propuestas y aprobadas personal
programadas/# valderrama-
Ejecucion de la Bateria Riesgo cronograma ejecutadas HUMANO
Ejecucion de la Bateria acciones ejecutadas SST
Psicosocial
Riesgo Psicosocial
* Fortalecer la medicion de Fortalecer la medicion # de personal de no se evalua al
competencias del personal de competencias del evaluadas para personal que 80% personal Líderes de Líderes de cada
4 5 5 100
que ingresa vinculado por personal que ingresa contratar/# de ingresa a la evaluado cada proceso proceso
contrato vinculado por contrato personal contratado institucion

Cesar
* fortalecer el programa
Realizar capacitaciones a Capacitaciones Valderrama
Institucional de capacitacion y Cumplimiento
los funcionarios de acuerdo realizadas / Evidencias Talento /Brenda
asignacion de mas recursos 4 5 5 100 del estandar en
a las competencias según Actividades desarticuladas humano Caropres ;
financieros para atender la un 90%
el puesto de trabajo programadas Edith barragan/
demanda
imagenologia,
 * Elaborar el Plan de
Mejorar según las
recomendaciones
establecidas en el informe
de Riesgo Psicosocial.

No se Documento
falta de Talento Cesar
Plan elaborado evidenica el elaborado y
Actualizar manual de personal Humano Valderrama
documento aprobado
funciones para incluir
responsabilidades frente a la
Seguridad y salud de los
colaboradores
* Fortalecer el conocimientto 4 4 5 80
de los protocolos de atencion
con los colaboradores
involucrados( Protocolo de
atencion de un accidente Reduccion del
laboral) nivel de riesgo
No. Colaboradores
Psicosocial talento
* Socializar el plan de participantes/ Total de
entre los humano/Supp
mejora en una actividad de colaboradores Socializacion del
colaboradores roceso Cesar
martes de academia falta de No. Actividades informe de
con mayor Seguridad y valderrama/SST
* Ejecucion de las personal Ejecutas del Riesgo
esposicion y Salud en el /Edith barragan
actividades definidas en el programa / Total de Psicosocial
lograr un mejor Trabajo /Lider
programa en las fechas activides
bienestar y Enfermeria
establecidas programadas
trabajo en
equipo.

TOTAL ACCIONES DE MEJORA 5

ICADORES DE CUMPLIMIENTO

% CUMPLIMIENTO

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
 SEGUIMIENTO 1
MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
FECHA: JUNIO - 2020

RESPONSABLE
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 ESTADO
SEGUIMIENTO

Alexander Reyes no iniciado

Sara Maldonado En desarrollo

Alexander Reyes en desarrollo

Alexander Reyes No iniciado

Alexander Reyes no iniciado

 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021

RESPONSABLE COMENTARI RESPONSABLE COMENTARI

% AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE
O O

Se eevidencia
documento de
propuesta para la
realizacion de la
bateria de riesgo
psicosocial
50%
Se evidencia registros
de evaluación de
competencias de
ingreso a personal
médico, enfermería,
auxiliar.

Se ha realizado a
personal que ha
10% ingresado a
laboratorio clínico
y a enfermería
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
VERSION 07
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020

Estandar evaluado:_AMBIENTE FISICO________________________________________ Fecha: ENERO / DICIEMBRE 2020

Lider del grupo: _CLAUDIA PEREZ _________________ firma: _______________________________________
Integrantes: CLAUDIA PEREZ-SANDRA HENAO-ZAHIR HERNANDEZ

HOSPITAL SAN VICENTE DE ARAUCA

IMPLEM
ENFOQUE ENTACI RESULTADO PRIORIZACION INDICADOR ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO
ON RESPONSABLE DE
PROM PROCESO
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA EVIDENCIA FORTALEZA OPORTUNIDAD DE MEJORA RIESG COSTO VOL TOTAL RESPONSABLE
EJECUTAR LA
EDIO ACCION
EE O UME
ES EP DI AC P C AM T C ACCION DE MEJORA BARRERA INDICADOR CALIDAD OBSERVADA ESPERADA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
M N

Estándar 123. Código: (GAF3) Politica ambiental Socializar la Política de Gestión

La organización garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental. Incluye:Criterios: aprobada. Ambiental Responsables
• Política de gestión ambiental responsable. Manual de PGIRSH Colaboradores
• Fomento de una cultura ecológica. FALTA DE asisitieron a la Gestión Física y Gestion
no se evidencia 80% Ambiental
• Uso racional de los recursos ambientales (servicios públicos, otros). COMPROMISO socializacion/Total Ambiental
• Reciclaje. de Trabajadores
• Riesgos de contaminación ambiental.
• Aportes de la organización a la conservación del ambiente.
• Evaluación del impacto ambiental a partir de la gestión de la Sensibilizar al personal la cultura
organización. ecológica en la Institución que
incluya la conservación de los
recursos ambientales en la
Institución (servicios Públicos), y no se
La conservación del medio evidenciasensibilizaci
ambiente (reciclaje). FALTA DE on a los funcionarios Gestión Física y Gestion
80% Ambiental
COMPROMISO en la conservacion Ambiental
de los recursos
ambientales
1. Socializar la Politica de Gestión
Ambiental Responsables
Se ha capacitado a colaboradores y 2. Sensibilizar al personal la cultura
usuarios con participacion en eventos ecológica en la Institución que
simulados de emergencias incluya la conservación de los
Se tienen señalizadas las rutas de recursos ambientales en la
evacuacion Institución (servicios Públicos), y La
2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Se tiene conformado el Comite conservación del medio ambiente 5 5 4 100
Hospitalario de Emergencias ( reciclaje). 3.Documentar un Plan
Se realizan las reuniones periodicas con para el uso racional de los Recursos
el Comité Ambientales (Con programas de uso difusion
Se han definido recursos para el eficiente de los serivios públicos). realizada/difusion
desarrollo de actividades 4. Evaluar el impacto ambiental a programada
partir de la gestión de la
organización.
 3.Documentar un Plan para el
uso racional de los Recursos
Ambientales (Con programas de
uso eficiente de los servicios
públicos).

FALTA DE Gestión Física y Gestion

no se evidencia 80% Ambiental
COMPROMISO Ambiental

4. Evaluar el impacto ambiental a

partir de la gestión de la
organización.
FALTA DE Gestión Física y Gestion
no se evidencia 80% Ambiental
COMPROMISO Ambiental

PROMEDIO 2.67 TOTAL ACCIONES DE MEJORA 4

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

DIRECTOR COMPLETO 0 0

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD EN DESARROLLO 1 0

LIDER DEL ESTANDAR ATRASADO 2 0

NO INICIADO 1 0

% CUMPLIMIENTO

COMPLETO #REF! #REF!

EN DESARROLLO 25% #REF!

ATRASADO 50% #REF!

NO INICIADO 25% #REF!
 SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2

MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020

RESPONSABLE RESPONSABLE
4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SEGUIMIENTO
ESTADO % AVANCE COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE COMENTARIO

Alexander
atrazado 0%
Reyes

No se cuenta con
cronograma de
difusion, se
Alexander
en desarrollo 10% evidencia
Reyes
campaña para
conservacion de
medio ambiente
 0%

Alexander
atrazada
Reyes

0%

Alexander
no iniciado
Reyes
 SEGUIMIENTO 3

FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021

RESPONSABLE
SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE COMENTARIO
 SI

FORMATO
Estándars Evaluados: GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA

Líder del grupo: ZAHIR HERNANDEZ : ______________________

Integrantes: ZAHIR HERNANDEZ-CLAUDIA PEREZ-JAIME VASQUEZ

ENFOQUE
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
ES EP

Estándar 140. Código: (GT9)

La institución debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de última tecnología en
odontología, laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de sangre, habilitación, rehabilitación ha
sido incorporado en las guías y/o protocolos de manejo clínico.

1 1

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO TOTAL ACCIONES DE MEJ

DIRECTOR

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
VERSION:07
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020
Fecha: _ENERO- DICIEMBRE
2020

IMPLEM PRIORIZACION
ENFOQUE ENTACI RESULTADO
OPORTUNI
ON RIESG COST
EE PROMEDIO FORTALEZ DAD DE
DI AC P C AM T C EVIDENCIA O O
M A MEJORA
diseñar e
implemetar
guias y
protocolos
de el buen
1 1 1 1 1 1 1 1 1 uso de la 5 5
tecnologia
existente

PROMEDIO 1.01 TOTAL ACCIONES DE MEJORA

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

COMPLETO 0 0

EN DESARROLLO 1 0

ATRASADO 0

NO INICIADO 0 0

% CUMPLIMIENTO

COMPLETO #REF! #REF!

EN DESARROLLO 100% #REF!

ATRASADO 0% #REF!
NO INICIADO #REF! #REF!
 a

PRIORIZACION INDICADOR
PROCESO
VOLUM ACCION DE CALIDAD RESPONSA
TOTAL BARRERA INDICADOR
OBSERVADA
ESPERADA
BLE
EN MEJORA

Documentar,
aprobar e
implementar Colaborador
guías y es
protocolos del asisitieron a
buen uso de la la
4 100 0 80% Biomedica
tecnología socializacion
existente /Total de
(equipos Trabajadore
biomédicos) s

CCIONES DE MEJORA 1
RESPONSA FEBRER SEPTIEM
ENERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
BLE DE O BRE
EJECUTAR
LA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
ACCION

Líder de
recursos
fisicos
lider
Biomedica
SEPTIEM OCTUBR NOVIEMB DICIEMB SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO 2
BRE E RE RE FECHA: JUNIO - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE
RESPONSABL RESPONSABL
COMENTA
4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 E ESTADO % AVANCE E
SEGUIMIENTO RIO SEGUIMIENTO

Pendiente
revisión y
Alexander en
10% aprobación
Reyes desarrollo
del
documento
 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021
RESPONSABL
COMENTA COMENTA
ESTADO % AVANCE E ESTADO % AVANCE
RIO SEGUIMIENTO RIO
 SISTEM
PROCES
FORMATO AUT

Estándars Evaluados: __GERENCIA DE LA INFORMACIÓN Fecha: ENERO/DICIEMBR

Líder del grupo: JAIME VASQUEZ Firma del Lider : __________________________________
Integrantes:JAIME VASQUEZ-BLANCA NORI MARÍN-GLADYZ CORINA-LINA LAVERDE-OLFIR RAMIREZ
HOSPITAL SAN VICENTE DE ARAU
ENFOQUE
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA EE
ES EP
M

Estándar 144. Código: (GI3)

Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas o no
deseables en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de
causas y genera acciones de
mejoramiento continuo.
Criterios:
• La organización garantiza el diseño y el seguimiento de protocolos por
cumplir, en caso de variaciones observadas.
• La organización tiene prevista la existencia de grupos o mecanismos
interdisciplinarios para evaluar variaciones no esperadas. 2 2 1
• Realiza seguimiento a las decisiones adoptadas frente a una brecha en
la información.
• Se hace énfasis en las decisiones para el mejoramiento continuo.
• Las acciones se comunican a los colaboradores de los procesos
relacionados para que se hagan parte del mejoramiento.

Estándar 146. Código: (GI5)

Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la
seguridad y confidencialidad de la información.
Criterios:
• La seguridad y la confidencialidad.
• Acceso no autorizado.
• Pérdida de información.
• Manipulación.
• Mal uso de los equipos y de la información, para fines distintos a los
legalmente contemplados por la organización.
• Deterioro, de todo tipo, de los archivos.
• Los registros médicos no pueden dejarse o archivarse en sitios 1 1 1
físicos donde no esté restringido el acceso a visitantes o personal no
autorizado.
• Existe un procedimiento para la asignación de claves de acceso.
• Existencia de copia de respaldo o “Backus” y copias redundantes de
información.
• Control documental y de registros.
• Indicadores de seguridad de la información.
Estándar 148. Código: (GI7)
Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan obtener la
información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto incluye:
Criterios:
• La transmisión del dato.
• La definición de responsables de cada paso en la gestión del dato.
• Los permisos asignados a cada responsable.
• La validación y la conciliación entre los datos recolectados y gestionados 1 1 1
en forma física y/o electrónica.
• La generación de información útil en los niveles operativos.
• La evaluación de la calidad y coherencia de datos generados.

Estándar 150. Código: (GI9)

La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio
físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los
mismos. Incluye: Criterios:
• Orden. Legibilidad y concordancia clínico patológica.
• Claridad y actualización de los registros clínicos.
• Adecuado archivo de los registros clínicos y fácil disponibilidad cuando
sean requeridos.
1 1 1
• Auditoría sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido de
los registros clínicos.
• Garantía de la custodia de los registros clínicos.
• Unicidad de los registros clínicos para cada usuario.
• Sistema de identificación y numeración unificado para todos los registros clínicos.
• Esquema del proceso de transición a historia clínica electrónica.
• Sistemas de chequeo para evitar errores en la identificación de los
usuarios.
• Sistemas151.
Estándar de alarma
Código:redundante
(GI10) para las condiciones que lo ameriten.
Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el
normal
funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales,
automatizados,
o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo 1 1 1
anterior
incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de
los sistemas de
información en especial alarmas en historia clínica.

Estándar 154. Código: (GI13)

Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y
comunicación orientados a
desplegar información a clientes internos y externos. 2 2 1
Estándar 155. Código: (GIMCC1) La
gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional
de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla
teniendo en cuenta: Criterios:
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
• La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluación, los equipos
de mejora y los demás colaboradores de la organización.
• La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes
procesos y grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo,
el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad. 1 1 1
• La comunicación de los resultados.
.Criterios:
• Se cuenta con mecanismos para validar la información.
• La información es comparada con referentes internacionales y se hacen
los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.).
• Se articula información clínica y administrativa.
• Se presentan resultados con base en indicadores y tendencias.
• Los procesos de mejoramiento institucional están soportados en información
validada que articula mejoramiento asistencial y mejoramiento administrativo

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

DIRECTOR

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-0
PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION:07
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020

echa: ENERO/DICIEMBRE 2020

E-OLFIR RAMIREZ :
SAN VICENTE DE ARAUCA PRIORIZACION
IMPLE
MENT RESULTADO
ACION RIE VOL
FORTALEZ OPORTUNIDAD DE CO
A A PROMEDIO EVIDENCIA SG UME
DI P C T C A MEJORA STO
C M O N

Actas La
comites de organización 1.Establecer una
historias cuenta con estrategia para el
clinicas, el proceso seguimiento al
actas comité de gestion cumplimiento de la
archivo, de calidad y retroalimentacion de
actas comité gestion los hallazgos de las
de vigilancia documental auditorias de las
El lider de historias clinicas y el
epidemiologi donde talento
1 1 1 1 1 1 1 1.2 ca, registros establece cumplimiento de las 5 4 5
Humano es acciones de mejora de
de diseños
quien de
adherencia los solicita estos, tanto de las
a historias documentos auditorias de las
mediante la historias clinicas como
clinicas cumplimiend
mesa de
o con la la de las auditorias
ayuda recurrentes realizadas
norma
creacion de por parte de auditoria
icontec
el ususario y la y
normala de cuentas medicas
archivistica
contraseña
al
1.Definir y Docuemntar
funcionario
con las acciones que
que ingresa
se vienen realizando
por primera
Cada en los procesos que
vez a la
usuario garantizan la seguridad
institucion,
cuenta con de la informacion en la
para tener
un usuario y isntitucion.
acceso al
una 2. Fortalecer la
software de
contraseña seguridad de
la
y eso asignacion de usuario y
institucion,
1 1 1 1 1 1 1 1 permite que contraseña a los 5 4 4
se cuenta
la usuasrios de la
con un
informacion informacion
formato de
no sea institucional mediante
solicitud de
manipulado la documentacion del
copia de
por procedimiento.
historia
externos, 3.Establecer los
clinica, con
registros mecanismos para la
un registro
conservacion digital de
de control
la informacion según la
de prestamo
norma.
de
documentos
en el archivo
y en
historias
clinicas, el
archivo de
historias
clinicas
 Nuestro
modelo de
Si existe
informacion
proceso y se
desarrollada
sistematiza
en la
la
institucion Diseñar el proceso a
informacion
es el modelo traves del cual esta
ydesehistorias
ha sistematizando la
1 1 1 1 1 1 1 1 capacitado
clinica informacion en la 5 5 5
al
electronica institucion, que cumpla
personal
pero elel
desde con los criterios del
proceso
año 2012no estandar
esta
dando
documentad
cumplimient
o
o a la
norma, este
registro
clinico
Sofware en permite
laboratorio y verificar de
Documentar
patologia, manera
procedimiento para la
archivo en automatica
entrega de los
fisico, toda la
resúmenes de historia
1 1 1 1 1 1 1 1 auditorias atencion 5 4 5
clínica solicitados por
documentad desde el
las autoridades
as, la primer
competentes o los
historia ingreso del
mismos usuario.
clinica paciente
unificada. esto indica
el
almacenami
ento y
conservacio 1. Diseñar e
n de la implementar un plan de
Software de informacion, contingencia que
se cuenta garantice el normal
historia tambien
con un funcionamiento de los
clinica. podemos
sortware sistemas de
1 1 1 1 1 1 1 1 Actas resaltar la 5 5 5
para informacion de la
comité de politica
historiasde organización.
historias de
Portafolio de clinicas
clinicas. confidenciali
servicios, Contamos
capacitacion dad.
con se
es a los realiza
mecanismos
procesos auditoria
que nos a
misionales, la calidad de Establecer un proceso
permiten
pagina web, los registros que permita desplegar
comunicarn
1 2 1 1 1 1 1 1.3 correo clinicos
os con la informacion de la 4 4 4
institucional, clientes organización a clientes
carteleras, internos y externos e internos
encuestas externos
de tanto
satisfacción presencial
del usuario, como virtual.
PQR.
 Se han
estabecido
acciones de
mejora pero Establecer estrategias
1 1 1 1 1 1 1 1 no teniendo para dar cumplimlento 4 5 4
en cuenta a los planes de mejora
los criterios
del estandar

PROMEDIO 1.336 TOTAL ACCIONES DE MEJORA

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
COMPLETO 1 0

EN DESARROLLO 1 0

ATRASADO 2 0
NO INICIADO 4 0
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO 12.5% #REF!

EN DESARROLLO 12.5% #REF!

ATRASADO 25% #REF!

NO INICIADO 50% #REF!
RIORIZACION
INDICADOR
PROCESO
ACCION DE MEJORA RESPONSA
TOTA CALIDAD BLE
L BARR
INDICADOR OBSERVAD ESPERADA
ERA A
Levantar planes de mejoramiento y
retroalimentar a los implicados en % de planes
los hallazgos encontrados en las de m
auditorías realizadas a las historias cumplimient
clínicas e informar al comité de o a los
comité de
# de planes planes de
Falta de Compromiso

historia clínica el cumplimiento al historia

seguimiento de los mismos de mejora mejoramient
clinicas comité
levantados o de las
registra el historias
con historias
porcentaje clinicas,
100 seguimiento clinicas
de comité de
/ total de auditadas
cumplimient morbilidad
planes de en
o de materna
mejora seguimiento
adherencia
levantados a
a las guias
adherencia
a guias y
procedimien
tos

Documentar el procedimiento para Talento

Falta de Compromiso

la creacion y / o bloqueo de usuario humano/sub

y contraseña al funcionario que d
ingresa y/o se desvincula de la cientifica/su
institucion documento documento bd
no hay
aprobado aprobado administrativ
a

Realizar back up a la información

escaneada, y establecer un
80 mecanismo para la brindar
Falta de Compromiso

seguridad a los documento digitales

Procedimien
to documento
no hay
documento aprobado
y aprobado
 Definir mediante documento los documento no hay documento Subdireccio
responsables de cada paso en la establecido aprobado n
gestión del dato administrativ

Falta de Compromiso
a/lider
sistemas/lid
er Archivo/
125

Documentar un procedimiento para documento

la entrega de resúmenes de historias establecido
clínicas solicitados por las Custodia
autoridades competentes o a los historia
mismos usuarios Falta de Compromiso clinica

suddireccion
documento cientifica
100 no hay
aprobado Historias
clinicas

Diseñar un plan de contingencia que Plan de El plan de subdireccion

garantice el normal funcionamiento contingencia contingencia administrativ
Falta de Compromiso

de los sistemas de información e documentad es reactivo a

implementarlo y evaluarlo o para y no plan de
contemplando los criterios del garantizar el proactivo contingencia
documentad
100 estándar normal
funcionamie oy
nto de aprobado
sistemas de por calidad
informacion

# de subdireccion
novedades/ administrativ
Compromiso

# de No se a
Falta de

Dar a conocer todas las novedades

novedades contaba con
100 de la institución a clientes externos y 80%
entregadas comunicado
externos (portafolio de servicios)
a clientes r
externos e
internos
 Cumplimiento a los planes de cumplimient subdireccion
mejoramiento levantados al proceso ode planes administrativ
de archivo/estadística/sistemas/ total de mejora a
de planes de mejoramiento en un 70%
levantados

#de
actividades

Falta de Compromiso
se evidencia
planteadas
cumplimient
en el planes
o parcial a
de
los planes
100 mejoramient
de
o levantados
mejoramient
al proceso/
o del
total
proceso
actividades
planteadas

8
RESPONSA ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
BLE DE
EJECUTAR
LA
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
ACCION

Blanca
garcia/Gady
s corina

lider
sistemas

Olfir
Ramirez/
lider de
sistemas
Olfir
Ramirez

subdirectora
cientifica/Bla
nca Nori
Marin

subdireccion
administrativ
a/lider
sistemas/
estadistica /
archivo,
epidemiologi
a,
audiotira,fac
turacion

comunicado
r social
Juan
Moreno/
Olfir ramirez;
JAIME
VASQUEZ/
Blanca Nory
Marin
 SEPTIEM NOVIEMB DICIEMBR
AGOSTO OCTUBRE SEGUIMIENTO 1
BRE RE E
FECHA: JUNIO - 2020

RESPONSABLE COMENTA
4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SEGUIMIENTO
ESTADO % AVANCE
RIO

sara maldonado atrazado 0%

alexander reyes no iniciado 0%

alexander reyes atrazado 0%

alexander reyes no iniciado 0%

Se evidencia
GTD-MN-001
MANUAL DE
MANEJO Y
sara maldonado completo 100% DILIGENCIAMI
ENTO DE LA
HISTORIA
CLÍNICA

alexander reyes no iniciado 0%

Se
evidencia
difusión por
las
alexander reyes en desarrollo 20%
diferentes
redes
sociales de
la institución
alexander reyes noiniciado
 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENERO 2021
RESPONSABL
COMENTA RESPONSABLE COMENTA
E ESTADO % AVANCE SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE
SEGUIMIENTO RIO RIO
 SISTE
SUBPROCESO
FORMATO AUT

Estandar evaluado:_MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD________________________________________ Fec

Lider del grupo: ALEXANDER REYES _________________ firma: ______
Integrantes:ALEXANDER REYES-KARIME GONZALEZ--EDITH BARRAGAN-OFELIA ALVARADO

HOSPITAL SAN VICENTE DE ARAUCA

ENFOQUE
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
ES EP
Estándar 156. Código: (MCC1)
Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad
orientado hacia los resultados, el cual:Criterios:
• Tiene un enfoque sistémico.
• Está documentado y se evidencia en un plan de mejora institucional.
• Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la evaluación del cumplimiento de
los estándares de acreditación.
• Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluación de los resultados de la
monitoría y el seguimiento de procesos e indicadores clínicos y administrativos, y las
auditorías, articuladas con los planes de mejoramiento existentes.
• Articula las oportunidades de mejora identificadas en el día a día de la organización
con todos los procesos relacionados y con los planes de
mejoramiento existentes.
• Acopla los diferentes sistemas de gestión de la organización con el sistema único de
acreditación.
• Incluye los resultados de los procesos de referenciación internos y externos.
• Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la relación con terceros
subcontratados.
• Incluye la asignación de los recursos humanos, los equipos primarios de mejora, los 2 2
equipos de mejoramiento sistémico, los recursos físicos y financieros y los elementos
necesarios para su implementación.
• Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales,
quienes tienen las competencias necesarias para guiar el desarrollo de las acciones de
mejora.
• Debe hacer explícito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia.
• Define los mecanismos de comunicación del proceso y los resultados del
mejoramiento.
• Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la
implementación de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales,
considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinación, competencia,
efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad, entre otros.
Estándar 158. Código: (MCC3):
Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento
continuo de la organización.
Criterios:
• Cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información,
procesamiento y análisis de resultados, que incluye el enfoque de riesgo.
• Los patrones no deseados de desempeño son analizados a profundidad, identificando
las causas raíz de los problemas y desarrollando los métodos de solución de problemas.
• Realiza seguimiento a los resultados de los indicadores que correspondan a las
oportunidades de mejoramiento.
• Hace seguimiento periódico a la implementación de las oportunidades de mejora,
incluyendo las relacionadas con terceros. 2 2
• Retroalimenta a la organización, a los involucrados en los procesos de mejora y a los
órganos de dirección para el análisis y la toma de decisiones.
• Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso
organizacional de mejoramiento continuo.

Estándar 160. Código: (MCC5):

Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el
tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al
aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y
buenas prácticas desarrolladas. 2 2

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

DIRECTOR

LIDER DE Gestión DE MEJORAMIENTO CONTINUO/GARANTIA DE LA CALIDAD

LIDER DEL ESTANDAR
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO:GDE-SG-FR-006
PROCESO: MEJORAMIENTO CONTINUO
VERSION 07
SUBPROCESO: GESTIÓN GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN FECHA:21/04/2020

__________________ Fecha: ENERO / DICIEMBRE 2020

_________ firma: _______________________________________
IA ALVARADO

VICENTE DE ARAUCA
IMPL
EME
ENFOQUE RESULTADO OPORTUNI PRIORIZACION
NTAC FORTALEZ
EE ION A PROMEDIO EVIDENCIA DAD DE RIESG COS VOLU TOTAL
DI AC P C T C A
M M MEJORA O TO MEN

Cuenta con
los
responsable
s del
mejoramient
Planes de
o continuo
mejoramient
de los Plan de
o de
procesos y Mejoramient
auditorias
los líderers o derivados
externas y
de los de los
3 3 2 2 2 3 2 1 2.2 el desarrollo 4 5 5 100
procesos planes de
de las
asistenciale acción de
acciones
sy las politicas
para reducir
administrativ de MIPG.
los
os para
hallazgos.
atender los
acciones
inmersas en
los planes
suscritos.
 oportunidad
es de
mejora con
terceros. Se
retroaliment
a al proceso
implicado, a
las
subdireccion
es y control Retroaliment
interno los ar los
seguimiento hallazgos de
s al los
Resultados cumplimient indicadores
de Informes o de las a los
de acciones de procesos
2 2 3 3 2 2 2 1 2.1 auditorias e mejora. Los implicados 5 5 5 125
indicadores, hallazgos o en relacion
satisfacción brechas a HTA en el
del usuario. son embarazo,
analizados IAM y
identificando establecer
la causa raiz planes de
de los mejora
problemas y
desarrolland
o los planes
de
Se cuenta Despliegue
mejoramient
Capacitacio con o y en las redes
nes, cursos personal
seguimiento sociales y
y capacitado
a ellos. Se temas
2 2 2 2 2 2 2 1 1.9 diplomados para asumir institucional
realiza
de los su rol frente es en los
seguimiento,
convenios a analisislas y televisores
con sena - exigencias
retroaliment de la
accesi. el estandar
acion de los entidad. 4 5 5 100
PROMEDIO 2.02 indicadores, TOTAL ACCIONES DE MEJORA 3
(caidas,
flebitis, HTA
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
en
COMPLETO 0
embarazo,
EN DESARROLLO
IAM,
1 0
morbilidad
ATRASADO materna
1 0
NO INICIADO extrema,
1 0
oportunidad
% CUMPLIMIENTO
en la
COMPLETO atencion) se #REF!

EN DESARROLLO
realiza
33% #REF!
analisis de
ATRASADO casos
33% #REF!
NO INICIADO relacionados33% #REF!
con la
atencion del
paciente en
los comites
 INDICADOR PROCESO
RESPONSABL ENERO
E DE
CALIDAD RESPONSABL
ACCION DE MEJORA BARRERA INDICADOR ESPERADA EJECUTAR 1 2
OBSERVADA E
LA ACCION

Llevar a cabo los planes

de acción que fueron
Planes de
consolidados y
mejora
presentados en el
identificados Se Planes de
informe de actividades
en el evidencia mejora
de implementación del falta de PLANEACI KARIME
autodiagnós avance de la según
Modelo Integrado de unión ON GONZALEZ
tico y plan política de politcas de
Planeación y Gestión -
de acción de integradidad mipg
MIPG de la ESE
las politicas
Hospital San Vicente de
de MIPG
Arauca, presentado el
31 de diciembre de 2019
Realizar plan de mejora GLADYS
individual a los medicos CORINA
que no cumplen con la
adherencia a la guias de
HTA en el embarazo y #de ptes
de IAM con la
patologia
que
Contamos
cumplen con
con los
falta de la
indicadores 90% de
compromiso adherencia
de cumplimient
, a la Subdireccio
adherencia o
responsabili guia/total de n cientifica
a la guia de adherencia
dad de los pacientes
HTA en a la guia
funcionarios evaluados
embarazo y
con la
con IAM
rspectiva
patologia
(IAM. HTA
emb)

YORKIN
JAIMES/CO
Transmitir por las redes no se MUNICADO
80% R SOCIAL
sociales, página de la No se # de contaba con
cumplimient GIU
entidad y televisores cuenta con politicas comunicado o
internos las diferentes tv difundidas# r social
políticas con que cuenta conectados politicas de
la institución en red la entidad
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 SEGUIMIENTO 1
SEPTIEMBR
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE FECHA: JUNIO - 2020
E
RESPONSABLE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SEGUIMIENTO
ESTADO % AVANCE

en
Alexander Reyes 30%
desarrollo
sara maldonado no iniciado 0%

Alexander Reyes En desarrollo 0%

NTO 1 SEGUIMIENTO 2 SEGUIMIENTO 3
O - 2020 FECHA: SEPTIEMBRE -2020 FECHA: DICIEMBRE -2020-ENE
RESPONSABLE COMENTA RESPONSABLE
COMENTARIO SEGUIMIENTO ESTADO % AVANCE SEGUIMIENTO ESTADO
RIO

Cuentan con un
registro de los
planes
pendiente se
verifique su
cumplimiento
Se evidencia difusión
de la política de
Integridad
 SEGUIMIENTO 3
DICIEMBRE -2020-ENERO 2021
% AVANCE COMENTARIO
INFORME DE SEGUIMIENTO AL PAMEC VIGENCIA: FECHA DE CORTE 6/30/2020
GERENCIA
MEJORAMIENT
ESTADO DE CLIENTE DIRECCION TALENTO AMBIENTE GESTION DE DE
GERENCIA O DE LA
AVANCE ASISTENCIAL AMIENTO HUMANO FISICO TECNOLOGIA INFORMACIO
CALIDAD
COMPLETO 3 10% 1 20% 1 14% 0 0% 0 0% 0 0% N
1 13% 0 0%
EN
DESARROLLO 14 47% 2 40% 1 14% 2 40% 1 25% 1 100% 1 13% 1 33%
EFECTIVIDA ATRASADO 8 27% 0 0% 0 0% 0 0% 2 50% 0 0% 2 25% 1 33%
D DE LA
AUDITORIA NO INICIADO
5 17% 2 40% 5 71% 3 60% 1 25% 0 0% 4 50% 1 33%
PARA EL
MEJORAMIE PORCENTAJ
NTO E DE
CONTINUO EJECUCION 10% 20% 14% 0% 0% 0% 13% 0%
DE LA TOTAL DE
ATENCION ACCIONES
EN SALUD PROGRAMA
DAS PARA
LA
VIGENCIA
2020 POR
GRUPO 30 5 7 5 4 1 8 3

EJECUCION
EJECUCION PAMEC
PAMEC PROG EJECUT 2020PROMEDIO TOTAL AC-
CLIENTE
ASISTENCIAL 30 3 CIONES DE MEJORA
DIRECCIONAMIE
NTO 5 1 30
7 25
GERENCIA 1
20
TALENTO 15
HUMANO 5 0 PROG
10
5 EJECUT
0
AL O IA O O IA IÓN D
NCI IENT ENC AN FISIC LOG C LIDA
E R M O A A
SIST NAM GE HU NTE CN RM A C
E TE NF O
EA IO TO BI EL
 30
25
20
15 PROG
10
AMBIENTE 5 EJECUT
FISICO 4 0 0
GESTION DE AL O IA O O IA IÓN D
TECNOLOGIA 1 0 NCI IENT ENC AN FISIC LOG C LIDA
E R M O A A
GERENCIA DE S IST NAM GE HU NTE CN RM A C
A TO E E O L
INFORMACIÓN 8 1
TE
IO BI ET IN
F
DE
N ECC LEN AM D E O
IL E IR TA N D T
C D IO CIA IEN
MEJORAMIENTO
EST N M
3 E
DE LA CALIDAD 0 G R RA
GE EJO
M
 NUMERO DE
NUMERO DE
AUDITORIAS
PORCENTAJE OBSERVACION AUDITORIAS OBSERVACION
INTERNAS
DE EJECUCION ES INTERNAS ES
TOTAL PROGRAMADA
EJECUTADAS
S
6 10%

23 37%
13 21%
DILIGENCIAR LAS
22 35% CASILLAS DE COLOR
AMARILLO DE ACUERDO
CON EL SEGUIMIENTO A
10% LA FECHA DE CORTE 3 1

63

TOTAL
DE
ACCIONE
S
PROGRA
MADAS
PARA LA
VIGENCI
A 2020