Alteraciones Posturales

Conceptos generales:

- La columna vista del plano coronal (de frente) es

totalmente recta. Pero la columna de perfil tiene
curvaturas fisiológicas.

Evaluación clínica postural:

- Línea de la Plomada (plano coronal). Visión posterior.

Línea de referencia pasa por todo el centro del cuerpo.
Línea vertical de unión de vertebras.

Evaluación de la postura:

- Plano Sagital: (o anteroposterior) Vertical, se extiende

desde la parte anterior a posterior. Divide al cuerpo en
mitad derecha e izquierda.

- Línea de la Plomada (plano sagital). Vista lateral.

La evaluación de la postura será en tres planos (tridimensional):

coronal (podemos ver desnivel de hombros, escápulas, etc.),
sagital (de perfil; vemos curvaturas fisiológicas) y transverso
(posición de Test de Adams en la que el paciente flexiona el
tronco con las rodillas en extensión para evidenciar el dorso; si
vemos gibosidad nos indica escoliosis).
 ¿Por qué es importante detectar las alteraciones de la
postura en niños y adolescentes?

Crecimiento normal del niño: Fases

- Línea de la Plomada (plano coronal). Desde C7 y divide 1. Primera fase: 25 cm en el primer año y de 12.5 cm en
al cuerpo en dos mitades iguales. Vemos los hombros, el segundo año. Hasta el quinto año, la ganancia total
pliegues poplíteos, etc. en altura es de aproximadamente 8cm por año. Es un
- Línea de Plomada (plano sagital): el lóbulo e la oreja crecimiento rápido.
debe coincidir con la articulación del hombro, 2. Segunda fase: 5 a 5,5 cm de crecimiento por año. A
trocánter mayor, etc. partir de los 5 años hasta los 10. Es una fase de meseta
(el niño crece, pero es más lento).
¿Qué plano se está evaluando? 3. Tercera fase: 18 cm para niñas y 20 cm para niños en la
pubertad. Coincide con la pubertad. Es una edad
importante los 10 años para hacer los diagnósticos de
alteraciones de la postura (esqueleto flexible que
puede corregirse).

Tasa de crecimiento longitudinal:

- Pico de 0 a 6 años, y el PICO puberal (10 a 13 años).

TANNER P1 – P3
- Entre estas dos fases se encuentra una fase plana de
crecimiento con poco riesgo de progresión.
- Crecimiento desacelera entre 13 Y 15 años TANNER P5.

Madurez esquelética:

Mientras más joven es tiene menor madurez esquelética y

mayor riesgo de progresión.
 TRASTORNOS POSTURALES DE LA COLUMNA Examen físico:

Defectos posturales de la columna:

- Coronal: escoliosis
- Sagital: hipercifosis e hiperlordosis

Escoliosis:
Escoliosis estructurada:
La escoliosis es una curvatura anormal de la columna, la cual
puede dividirse en no estructurada (o funcional) y estructurada. - Es una deformidad tridimensional que afecta la
columna vertebral; se caracteriza por una curvatura
En la primera imagen vemos desnivel del hombro y escápulas. En espinal lateral mayor a 10°, con rotación axial.
la segunda imagen vemos alteración de la simetría de los
hombros y escápulas. Puedo decir que tiene escoliosis, pero no Alteración tridimensional (plano sagital, coronal y transverso). El
si es estructurada o no. primer componente de la escoliosis es la rotación de las
vértebras. Diagnóstico se hace con la radiografía. Test de Adams
positivo.

Escoliosis postural (actitud escoliótica):

- Desviación sólo en el plano frontal

- Reducible
- Ausencia de gibosidad
- Desaparece tras la corrección de la etiología
- Etiología:
➢ Desigualdad de longitud de los miembros
inferiores.
➢ Mal hábito
➢ Causas oculares como estrabismo
- Test de Adams negativo (no estructurada).

Desaparece cuando corrijo la causa (ejemplo: si tengo una

pierna más corta 2cm, si le pongo una calza corrijo la causa; otro
caso es cuando cargamos cosas muy pesadas de un solo lado).
El test de Adams es negativo.
Epidemiología: Escoliosis congénita (10%):

- La prevalencia en la población general es de 0.9% a - Debido a malformación congénita de la CV.

12% y casi el 10% de las personas diagnosticadas - Pueden ser únicas o múltiple e ir acompañadas de
requerirán tratamiento. anomalías costales.
- Aproximadamente 10% de los casos diagnosticados
requerirán tratamiento conservador, y 0.1 - 0.3%
requerirán cirugía.
- Aproximadamente 20% de los casos de escoliosis es
secundaria a otro proceso patológico y el 80% restante
es de causa idiopática.
- Prevalencia de escoliosis idiopática en adolescentes
(AIS) con un ángulo de Cobb superior a 10 ° varía del
0,93 al 12% en todo el mundo.

Causa idiopática en personas sanas sin una causa explicable.

Clasificación etiológica de la escoliosis:

- No estructurada: sin rotación vertebral.

- Estructurada:
➢ Idiopática
➢ Neoplasias
➢ Congénita
➢ Otras

Tasas de escoliosis para pacientes con enfermedades

neurológicas y neuromusculares:

La incidencia de escoliosis neuromuscular en la literatura es

Escoliosis idiopática: variable, dependiendo de la enfermedad neuromuscular
subyacente presente. Algunas enfermedades neuromusculares
- Kleinberg: 1922 tienen tasas de incidencia muy altas: hasta el 90% de los
- Pacientes en los que no es posible encontrar una pacientes con distrofia muscular de Duchenne y el 80% de los
enfermedad específica que cause la deformidad. pacientes con atrofia muscular espinal desarrollarán escoliosis.
- Por definición, la escoliosis idiopática es de origen La incidencia de ciertas enfermedades neuromusculares
desconocido y probablemente se deba a varias causas. depende del área o extensión del cuerpo afectado. La parálisis
cerebral, la causa más frecuente de escoliosis neuromuscular,
varía entre el 20 % y el 70 %, lo que se relaciona con la
distribución topográfica.

- En la parálisis cerebral como cuadriplejía espástica es

85%, en hemiparesia 15%.
- En lesión medular se incluyen mielomeningocele,
trauma medular, etc.
Clasificación de la escoliosis idiopática: Historia clínica:

- Cronológica
- Angular
- Topográfica

Clasificación cronológica:

- Edad del diagnóstico:

➢ 0 – 2 años: infantil
➢ 3 – 9 años: juvenil
➢ 10 – 17 años: adolescente
➢ >18 años: adulto
- Early onset (presentación temprana): infantil + juvenil
- Late onset (presentación tardía): adolescente - Si es antes de la menarquia el riesgo es mayor.

Clasificación angular: Dolor:

- Leve: 10 – 20 grados → solo terapia física - La escoliosis idiopática generalmente no duele, o es un

- Moderada: 21 – 35 grados → terapia física + corset dolor no discapacitante (leve).
rígido
- Severo: 41 – 50 grados → terapia física + corset rígido + Examen físico:
IC para manejo quirúrgico

Clasificación topográfica:

- Depende del ápex (vértebra que más se aleja de la línea

media o del centro).

Motivo de consulta: estética

Generalmente por la estética (ven cambios en su postura), muy

pocos vienen por dolor (y si tiene dolor no es discapacitante; si
duele mucho puede ser una hernia, tumor, etc.).
Otras evaluaciones: Ejemplo: imagen con RISSER 3

- Test para excluir posibles escoliosis secundarias.

Diagnóstico definitivo:

- Medición del ángulo de cobb en una placa radiográfica

en incidencia posteroanterior.
- COVV ≥ 10°

Dado por un radiografía de columna total (desde la parte cervical

a coxis). Se pide la incidencia posteroanterior (no
anteroposterior). La radiación es menor en la PA (considerando
que son pacientes a quienes se les hará en el futuro varias placas
para seguimiento).

RISSER Plus:

- Se añadió el estadio 0:
➢ 0 menos: más inmaduro
➢ 0 más: más maduro

Radiografía de pelvis:

- Evaluación de la madurez esquelética.

- La madurez esquelética puede ser estimada con la
evaluación del grado de osificación de la cresta iliaca
usando los estadíos de Risser.

Radiografía de pelvis: evaluamos el signo de Risser (osificación

de la espina iliaca anterosuperior hasta la posterosuperior). Para
dividir el Risser dividimos la cresta en 4 cuadrantes (si se fusiona
con el sacro es Risser 5).
Manejo:
Ejemplo: imagen con RISSER 3
App del Instituto Nacional de Rehabilitación para ejercicios de
escoliosis.

Referencia a medicina física y rehabilitación:

- Terapia física
- Corsets
- Cirugía

Clasificación de la cifosis dorsal:

Según reductibilidad:

1. Cifosis postural: es un aumento de la cifosis

fisiológica que al realizar maniobras de flexibilidad
En el caso de la escoliosis estructurada si requiere una
corrigen. Reductible.
referencia porque el manejo es diferente según los grados.
2. Cifosis estructurada: aumento de la curvatura cifótica
Cifosis: que no corrige con maniobras de flexibilización.
Irreductible.
Imagen donde se ve la alteración del plano sagital (trazamos la
línea de la Plomada que deberá venir por el lóbulo de la oreja, Motivo de consulta: los padres no vienen por el dolor de sus
hombro, trocánter mayor, etc.). En la imagen vemos que los hijos, sino que ven la alteración de la postura.
hombros están hacia adelante y que la línea de la Plomada está
normal.

Valoración de la reductibilidad de la curvatura cifótica o

“maniobra en autocorrección”:
Cifosis dorsal:
- Se realiza en bipedestación. Se pide al individuo que
- Incremento anormal de la curvatura fisiológica de la se estire al máximo (como si quisiera crecer). En caso
columna dorsal visto lateralmente. de que no lo realice correctamente, le podemos ayudar
- La Scoliosis Research Society ha establecido unos traccionando ambas mastoides al cenit, exigiéndole
valores de cifosis torácica normal entre 20° y 40° de que mantenga esta posición durante unos segundos
ángulo de Cobb. mientras la cuantificamos con el inclinómetro.
- Se considera que la cifosis es flexible (descarta la
estructuración), cuando el grado de cifosis
autocorregida es < 25º
 En la imagen se ven los acuñamientos y herniación del núcleo
pulposo:
Se le pide al niño que ponga los hombros hacia atrás (“como si
estuviera irguiéndose para crecer”). Si corrige es postural, sino
es estructurada.

Diagnóstico definitivo:

- Ángulo de COBB > de 40º, medido en una radiografía

dorsal en incidencia lateral.

Manejo:

- Cifosis postural sin dolor: observación, cambios de

postura, ergonomía.
- Cifosis postural con dolor: rehabilitación y control
postural.
- Cifosis estructurada: rehabilitación física y algunas
veces corset rígido.

Cifosis o enfermedad de Scheuermann:

- Dolor no discapacitante, alteración mayor en zona

dorsal.
- Radiografía: vemos acuñamiento de los cuerpos - Manejo: Referencia a medicina física y rehabilitación.
vertebrales (como un trapecio). El acuñamiento de 3
vértebras continuas o 5 discontinuas se hace el
diagnóstico.
- Motivo de consulta:
o La deformidad del tronco
o Dolor
o Adolescentes

La deformidad es la queja más común de los pacientes con

enfermedad de Scheuermann, y suele ser la razón principal por
la que los pacientes más jóvenes buscan atención médica.

Cifosis de Scheuermann:

- Acuñamiento de 5° a más, en 3 vértebras consecutivas

o en 5 discontínuas.
- Más habitualmente entre la 5.ª y 7.ª vertebra dorsal.
 TRASTORNOS POSTURALES DE MIEMBROS
INFERIORES

Deformidades angulares:

Evaluación fisiológica de las extremidades inferiores:

- Varo fisiológico: durante los 2 primeros años.

- Valgo fisiológico: a partir de los 3 años.
- A los 7 años se espera que las piernas estén rectas.

Genu varo fisiológico:

Para ser genu varo fisiológico debe cumplirse todos:

➢ Edad <2 años

➢ Reductible
➢ Simétrico bilateral
➢ Distancia intercondílea <6cm

Genu Varo:

- Rodillas <<de vaquero>> o en posición en ( ).

- Varo fisiológico: durante los 2 primeros años.
- Valgo fisiológico: a partir de los 3 años.
- A los 7 años se espera que las piernas estén rectas.

Genu varo patológico:

- Cuando al menos 1 de los criterios no se cumple.

- El tratamiento implica rehabilitación (no solo terapia
física, sino tambien zapatos ortopédicos y
monotutores).

Reductibilidad:

- Paciente en decúbito supino.

Se evalúa con el paciente en decúbito supino, le juntamos las

piernas. Si lo hace fácilmente es reductible, pero si está duro y
no las junta es irreductible.
Manejo: Reductibilidad:

1. Genu varo fisiológico: - Si es reductible suavemente logrará juntar los tobillos.

➢ Observación - Si es irreductible no se logrará juntar los tobillos.
➢ Pautas generales
➔ Evitar el sobrepeso Debemos juntarle los tobillos para realizar la medición. Si lo logra
➔ No usar andador hacer es reductible, si no lo logra es irreductible.
2. Genu varo patológico:
➢ Debe ser conservador ortopédico y
fisioterapéutico.
➢ Uso calzado ortopédico.
➢ Monotutores antivaro.

Genu Valgo patológico:

Genu valgo:

- Edad: a partir de los 3 años y a los 7 las piernas están

rectas.

Manejo:

1. Genu valgo fisiológico:

➢ Observación
➢ Pautas generales:
➔ Evitar el sobrepeso

Genu valgo fisiológico: 2. Genu valgo patológico:

➢ Referencia a medicina física y rehabilitación
 Se le hace referencia a medicina física y rehabilitación a los Perfil torsional:
pacientes con genu varo o valgo patológico.
Consiste en medir los 6 parámetros de cada extremidad pélvica:
DEFORMIDADES TORSIONALES (MARCHA 1. Ángulo de progresión del pie
NEGATIVA) 2. La rotación medial de la cadera en extensión o neutra
3. La rotación lateral de la cadera en extensión o neutra
La marcha es una actividad compleja que requiere: 4. Ángulo muslo pedio
- Un sistema de control 5. Configuración de los pies
- Fuente de energía Ángulo de progresión del pie:
- Palancas que proveen movimiento
- Fuerzas para mover las palancas - Es la diferencia angular entre el eje longitudinal del pie
y la línea de progresión.
Fases de la marcha normal: - (+) Ángulo de extraversión
- Fase de apoyo: momento en que tengo el pie en el - (-) Ángulo de intraversión
suelo. En la torsión femoral excesiva, el ángulo de progresión del pie
- Fase de balanceo: pie en el aire hasta que hace puede ser normal, por una torsión tibial lateral compensatoria.
contacto con el piso.

Marcha normal y ángulo de progresión del pie. Rotación medial y lateral de la cadera:

- Ángulo de progresión del pie normal: positivo o neutro. - Se mide con la persona en decúbito ventral y sus
- En los niños al inicio pueden tener una marcha negativa rodillas en flexión de 90°. La rotación medial de la
y esto es parte del desarrollo porque todavía están cadera disminuye conforme el niño crece.
adquiriendo firmeza y equilibrio. - En la primera infancia, la rotación lateral de la cadera
es mayor que la medial, y conforme el niño crece,
disminuye la rotación lateral.
- En adultos normales, la rotación lateral de las caderas
excede en 10º a la rotación medial

Marcha normal y ángulo de progresión del pie:

Ángulo muslo pedio:

- Valora la torsión tibial.

- Se mide con el paciente en decúbito ventral, rodillas en
flexión de 90º y los tobillos en posición neutral. En
ángulo de intraversión es valor negativo; en ángulo de
extraversión es valor positivo.
 Deformidades torsionales:

- Torsión tibial interna

- Anteversión femoral
- Metatarso aductus

Torsión tibial interna:

- Anamnesis:
➢ Mete los pies
➢ Se tropieza
➢ Se cae
- Marcha negativa

Configuración del pie:

- El metatarso varo (aducto) produce intraversión del

antepié.
- El calcáneo valgo y el pie plana valgo flexible, con
astrágala oblicuo vertical, produce extraversión del
antepié.
Paciente que se tropieza mucho porque mete los pies. El ángulo
Se inspecciona la postura del pie con el sujeto en apoyo muslo pedio es negativo [esto es lo característico]. Signo de la
bipodálico y en posición decúbito ventral. Plomada: en paciente sentado en el borde de la camilla,
trazamos una línea desde el centro de la rótula que debe caer en
el segundo dedo, cuando cae en tercero, cuarto o quito es + y es
signo de torsión tibial interna.

- Diagnóstico por exploración física: Ángulo muslo

pedio negativo.

Marcha negativa:

- Signo de la plomada: cae en el tercer dedo al quinto.

➔ Signo de la plomada normal cae en el
segundo dedo.

- Ángulo de progresión del pie

➢ Torsión tibial interna
➢ Anteversión femoral
➢ Metatarso aductus
Anteversión femoral: Referencia a medicina física y rehabilitación:

Es otra causa de marcha negativa. El paciente también viene - Si:

metiendo mucho los pies. ➢ Caídas frecuentes
➢ Marcha negativa
- Diagnóstico clínico: ➢ Cuadro genera discapacidad
➢ Marcha negativa
➢ Al estar de pie, las rótulas miran medialmente. PIE PLANO
- Rotación interna aumentada.
- Rotación externa disminuida. - Arco longitudinal interno (ALI) del pie descendido.
- Primeros 2 años todos tienen pie plano.
Medimos las rotaciones de la cadera (la interna estará - A partir de los 3 años inicia la formación del arco del
aumentada y la externa disminuida). pie, termina a los 7 años.

Según reductibilidad:

- Pie plano flexible: el arco aparece al pararse en punta

de pies.
- Pie plano rígido

Pie plano flexible:

- La Prueba de Jack: valora la flexibilidad y la integridad

ligamentaria, esta prueba se evalúa extendiendo la
primera falange del pie.

Pie plano rígido:

Manejo:

Manejo en el primer nivel de atención:

- Recomendaciones para los padres

➢ No dormir boca abajo
➢ No sentarse de rodillas en posición W.
- Pautas de ejercicio postural
- Se debe esperar la corrección espontánea
- Se debe evitar posturas viciosas
Puntos de importancia de la clase:

- Detección precoz en pico de crecimiento: 10 años.

- Escoliosis: test de Adams.
- Cifosis: maniobra de reductibilidad.
- Genu valgo o varo: cuándo es fisiológico o patológico.
- TTI: signo plomada, ángulo muslo pedio.
- AVF: rotaciones de cadera (RI aumentada y RE
disminuida)
- Pie plano: diferenciar si es flexible o rígido.