ANEXO I - SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN
ACCIONES RESKILLING Y UPSKILLING PARA LA FORMACIÓN DE LA CUALIFICACIÓN Y
RECUALIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN ACTIVA
1.- DATOS LA ACCIÓN FORMATIVA QUE SOLICITA
DENOMINACIÓN DE LA ACCIÓN FORMATIVA:
............................................................................................................................................................................................................
VINCULADA A LA FAMILIA PROFESIONAL (a rellenar por la entidad de formación):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
VINCULADA A LA CUALIFICACIÓN (a rellenar por la entidad de formación):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
ENTIDAD DE FORMACIÓN:…..………………………………………………………………………………………………
LOCALIDAD: …………………………………………………
Nº PROYECTO FORMACIÓN: …………… y Nº ACCIÓN FORMATIVA: …....…….(a rellenar por la entidad de formación)
2.- DATOS PERSONALES ALUMNO/A
APELLIDOS: ........................................................................................................ NOMBRE: .............................................................
Arguello Martinez Julieta Rocio
N.I.F.: ............................................... FECHA DE NACIMIENTO: ............../............../............. SEXO: V ☐ M ☐ No Binario ☐
07058508S 23 05 2002 X
Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL: .........................................................
101027779702
LOCALIDAD DE EMPADRONAMIENTO: ...............................................................
Saucedilla
RESIDENCIA (consigne la localidad que figura en su tarjeta de demanda): .......................................................................................
Talayuela
CALLE: .............................................................................................................. Nº: .......................... CÓDIGO POSTAL: .................
Martínez Camargo 5 10310
LOCALIDAD: ................................................................................................................... PROVINCIA: .............................................
Talayuela
Cáceres
CORREO ELECTRÓNICO: …………………………………………………………………………………………………………...
[email protected]TELÉFONO: ............................................................
622719554
3.- NIVEL EDUCATIVO Y OTRAS FORMACIONES
MARQUE CON UN ASPA LA CASILLA DEL NIVEL EDUCATIVO MÁXIMO DEL QUE POSEE TÍTULO OFICIAL AL
HACER LA SOLICITUD
Nivel 1: Estudios primarios sin certificado de Escolaridad ☐
Nivel 2: Certificado de Escolaridad ☐
Nivel 3: EGB ☐
Nivel 4: Graduado Escolar ☐
Nivel 5: Graduado en Educación Secundaria Obligatoria (ESO) ☐ Competencia clave de nivel 2 ☐
Certificado de profesionalidad de nivel 2 ☐
Nivel 6: Ciclos formativos de grado medio ☐ X
Técnico medio o equivalente ☐
Nivel 7: Bachillerato ☐ Competencia clave de nivel 3 ☐ Certificado de profesionalidad de nivel 3 ☐
Ciclo formativo de nivel superior ☐ Técnico Superior ☐
Nivel 8: Diplomado/ Ingeniero Técnico ☐
Nivel 9: Licenciado/ Ingeniero/Grado ☐
4.- SITUACIÓN LABORAL
MARQUE CON ASPAS Y CUMPLIMENTE LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN A SU SITUACIÓN ACTUAL
Ocupado ☐
Indicación del Centro de Trabajo: …………………………………………………………………………………………………..
Dirección del Centro de Trabajo: C/ ………………………………………….. N.º ......... Localidad ……………………………..
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Desempleado ☐ X
Fecha de inscripción de la demanda: .................................................. Cobra prestación / subsidio por desempleo: .......................
23 de octubre de 2023 Si
Parado de larga duración SI ☐ NO ☐ (Al menos doce meses inscrito como desempleado en los últimos dieciocho meses)
X
5.- OTROS DATOS
a) Indique si pertenece al colectivo que se indica:
a.1 Menores de 30 años. ☐X
a.2 Mujeres. ☐ X
a.3 Personas trabajadoras de baja cualificación. ☐
a.4 Personas trabajadoras mayores de 45 años. ☐
a.5 Personas trabajadoras con discapacidad. ☐
a.6 Personas pertenecientes a hogares monoparentales. ☐
a.7 Mujeres víctimas de violencia de género. ☐
b) Indique si ha recibido un Servicio de Orientación Profesional en el que esté especialmente recomendad la participación en esta
acción formativa ☐
EL/LA abajo firmante DECLARA responsablemente:
Que son ciertos todos los datos de la presente solicitud, así como la documentación que se presenta.
Que no tiene acreditada la unidad de competencia a la que se refiere esta acción.
Que no participa en acciones formativas simultáneas que superen las 8 horas diarias ni las 40 horas semanales de formación.
Que está informado de que la acción formativa a cursar en ningún caso supone la obtención de un certificado de profesionalidad y
que para obtener una acreditación oficial a partir de esta formación es necesario participar en el Procedimiento de Evaluación y
Acreditación de las Competencias profesionales (PEAC), que promueve el Instituto Extremeño de Cualificaciones y Acreditaciones
(IECA).
Asimismo, se le informa que, en el caso de ser seleccionado/a en la acción formativa, el Servicio Extremeño Público de Empleo
(SEXPE) podrá recabar de las distintas Administraciones cuanta información en cualquier soporte sea necesaria, al objeto de verificar
los datos recogidos en esta solicitud de participación.
☐ Se OPONE a que el Servicio Extremeño Público de Empleo recabe de las distintas Administraciones cuanta información sea
necesaria en cualquier soporte, al objeto de verificar los datos recogidos en esta solicitud de participación. En consecuencia,
presentará en su momento los documentos que le sean requeridos por el SEXPE.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 11 de la LO 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de datos personales y Garantía de los derechos
digitales y el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas
físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE, le
INFORMAMOS que: a) El responsable del tratamiento de sus datos personales es la Consejería de Economía, Empleo y Transformación Digital a
la que se adscribe el SEXPE. b) La finalidad del tratamiento de sus datos es la gestión, control, seguimiento y evaluación de la acción formativa en
la que participa, así como la del seguimiento de su inserción laboral. c) La legitimación del tratamiento es el ejercicio de poderes públicos (artículo
6.1 e) del RGPD). d) Los datos podrán ser transferidos a otros organismos u órganos de la Administración Pública sin precisar el previo
consentimiento del interesado, cuando así lo prevea una norma de Derecho de la Unión Europea o una Ley, que determine las cesiones que procedan
como consecuencia del cumplimiento de la obligación legal. e) La información será conservada hasta la finalización del expediente y posteriormente
durante los plazos legalmente previstos en la normativa y durante el plazo que un juez o tribunal los pueda reclamar. Cumplidos esos plazos el
expediente puede ser trasladado al Archivo Histórico de acuerdo con la normativa vigente. f) Derechos de las personas interesadas: acceso,
rectificación, cancelación, portabilidad, supresión, limitación del tratamiento y oposición, así como otra información según se describe en la
información adicional.
En .....................................................a ........ de................................de 202
Navalmoral de la mata 24 Enero
EL/LA SOLICITANTE
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