EKG:
En un contexto clínico apropiado, la elevación del segmento ST (medida en el punto J)
puede indicar el desarrollo de una oclusión coronaria aguda en los siguientes casos:
al menos 2 derivaciones contiguas con una elevación del segmento ST ≥ 2,5 mm
en los varones menores de 40 anos.
≥ 2 mm en los de ≥ 40.
≥ 1,5 mm en las mujeres en las derivaciones V2-V3.
≥ 1 mm en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del ventriculo izquierdo
[VI] o bloqueo de la rama izquierda [BRI]).
En pacientes con IAM inferior, se recomienda registrar las derivaciones
precordiales derechas (V3R y V4R) en busca de la elevación del segmento ST e
identificar el infarto del ventrículo derecho (VD) concomitante.
La depresión del segmento ST en las derivaciones V1-V3 indica isquemia
miocardica, especialmente cuando la onda T terminal es positiva (equivalente a la
elevación del segmento ST)
La confirmación de una elevación del segmento ST ≥ 0,5 mm registrada en las
derivaciones V7-V9 se considera un medio para identificar el IAM posterior.
La presencia de ondas Q en el ECG no debe influir necesariamente en las
decisiones sobre la estrategia de reperfusión.
Aparición de ondas Q patológica, QS o corriente de lesión evolutiva de más de un
día de duración o ambas.
Q patológica (amplitud ≥0,1 mV y ≥0,02 seg, otros autores: amplitud >25% del
QRS y duración >0,03 seg, clásicamente cuando dura al menos 0,04 seg.)
Cambios electrocardiográficos equívocos:
1. Corriente de lesión estacionaria.
2. Inversión simétrica de la onda T.
3. Onda Q alterada en derivación única.
4. Presencia de BRIHH.
5. Ritmo de MP.
BLOQUEO DE RAMA
BRIHH ya sea de aparición nueva o antigua se asocia a mayor gravedad de lesiones
coronarias y a disfunción ventricular. El BRDHH no dificulta el diagnóstico pero el BRIHH
puede enmascarar la aparición de ondas Q en DI, aVL y V 4-V6. Los criterios de infarto en
BRIHH son:
Según las guias 2017
Elevación concordante del segmento ST ≥ 1 mm en derivaciones con complejos
QRS positivo
Depresión concordante del segmento ST ≥ 1 mm en V1-V3
Elevación discordante del segmento ST ≥ 5 mm en derivaciones con complejos
QRS negativos.
Clásicos
1. Signo de Shpman: Enpastamiento en la rama ascendente de R o perdida del
voltaje de esta.
2. Signo de Castellano: muesca en la rama descendente de S.
3. Signo de Cabrera: muesca en rama ascendente de S.
4. Onda Q en derivaciones que habitualmente no la presentan (V5, V6).
5. ST >10 mm.
6. ST >5 mm.
7. T positivas en derivaciones donde habitualmente son negativas (V5, V6).
8. Cambios de eje.
La presencia de elevacion del segmento ST concordante (es decir, en derivaciones con
desviaciones QRS positivas) parece ser uno de los mejores indicadores de IAM en curso
con una arteria ocluida.
BRDHH
Los pacientes con IAM y bloqueo de rama derecha (BRD) tienen mal pronóstico.
Puede ser difícil detectar isquemia transmural en pacientes con dolor toracico y
BRD.
Se debe considerar la estrategia de ICP primaria (angiografía urgente e ICP si está
indicada) en caso de síntomas isquémicos persistentes en presencia de BRD.
PORTADORES DE MARCAPASOS VENTRICULAR
El diagnóstico puede ser difícil, se sospecha si existe una marcada ST en V1-V3
especialmente si existe una latencia importante entre el estímulo del MP y el inicio
del QRS.
En pacientes tratados con MP en apex de VD pueden emplearse los criterios de
IMA en presencia de BRIHH, aunque menos específicos.
Se puede considerar la reprogramación del marcapasos para permitir la
evaluación de los cambios del ECG durante el ritmo cardiaco intrinseco en
pacientes que no son dependientes de la estimulación ventricular, sin retrasar el
estudio invasivo
Pacientes sin ECG diagnóstico.
Extender el ECG estandar de 12 derivaciones con derivaciones V7-V9 puede ayudar a la
identificación de con arteria circunfleja ocluida, oclusión aguda de injerto venoso o
enfermedad de tronco)
IMA posterior aislado
Depresion aislada del segmento ST ≥ 0,5 mm en las derivaciones V1-V3
Elevación del segmento ST en las derivaciones de la pared torácica posterior V 7-
V9.
Isquemia causada por oclusión del tronco común o enfermedad multivaso
La depresión del segmento ST ≥ 1 mm en 8 o más derivaciones de superficie,
unida a
La elevación del segmento ST en aVR y/o V1, indica obstrucción del tronco común
de la coronaria izquierda (o equivalente) o isquemia grave de 3 vasos,
especialmente si el paciente sufre deterioro hemodinamico
Recuérdese:
En el IMA de VD el hallazgo electrocardiográfico más útil es el ST >0,5 mm en
V4R, superior a la elevación existente en V1.
Corriente de lesión evolutiva.
1. T hiperémicas o hiperagudas, previas al supra del ST (Minutos), repetir ECG.
2. ST (>1mm en estándares y >2mm en precordiales), con isquemia a distancia
(imagen en espejo).
3. Regresión del ST a la línea isoeléctrica [horas/días] y las ondas T se hacen
simétricamente invertidas con pérdida del voltaje de R.
4. Aparición de la onda Q.
Causas de pseudoinfarto por EKG:
1. Repolarización precoz.
2. HVI.
3. Trastornos de la conducción.
4. Sindrome de Brugada.
5. Preexcitación.
6. Miocardiopatías primarias.
7. Pericarditis.
8. Hiperpotasemia.
9. Neumotórax.
10. TEP.
11. Shock.
12. Tumores primarios.
13. Trauma cardíaco.
14. Cardiopatía amiloidea primaria.
15. Sarcoidosis.
16. Hemorragia intracraneal.
Topografía del infarto:
1. Anterior: V3, V4
2. Antero-septal: V1-V4
3. Antero-septal extenso: V1-V6
4. Septal: V1 y V2
5. Apical: V5 y V6 (otros V3 y V4)
6. Lateral: DI, aVL, V5 y V6
7. Antero-lateral: DI, aVL, V3-V6
8. Inferior: DII, DIII, aVF
9. Postero-inferior: DII, DIII, aVF, aparición de R en V1 y posible depresión de S-T
en V1.
10. Postero-lateral: aVL, V5, V6 y aparición de R en V1 y posible depresión de S-T
en V1.
11. Infero-lateral: DII, DIII, aVF, V5 y V6
12. Inferior con extensión al VD: DII, DIII, aVF, V3R y V4R
Un IMACEST se considerara grande cuando:
1. ST se presenta en más de 5 derivaciones.
2. El ST >5 mm.
3. La suma de las derivaciones con ST >20 mm.
4. La localización anterior asociada a BRDHH.
5. La localización inferior asociado a lesión subendocárdica anterior.
Son causas de necrosis miocárdica sin onda Q las siguientes:
1. IMASEST o no Q.
2. IMA pequeño.
3. IMA intramural.
4. IMA con reperfusión precoz.
5. IMA con cambios demorados.
6. IMA de localización auricular, posterior y de VD.
7. IMA que evolucione sin onda Q.
8. Ritmo de MP.
9. BRIHH.
Limitaciones del electrocardiograma para el diagnóstico de IMA:
1. Extensión del daño miocárdico.
2. Tiempo de evolución.
3. Localización posterolateral del VI.
4. Pericarditis.
5. Trastornos hidroelectrolíticos.
6. Empleo de drogas.
7. Trastornos de conducción (BRIHH).
