Historia Clínica
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Ficha Patronímica
Nombres y Apellidos Carmen Elena Yagua Edad 49
C.I. 13666298 Sexo Femenino Edo. Civil Soltero
Fecha de Nacimiento 13-05-1075 Lugar de Nacimiento Valencia edo carabobo
Religión Testigo de Jehová Correo [email protected]
Dirección La guanera, municipio Naguanagua
Teléfono 0424-415.00.54
Nombre de algún familiar (Parentesco) Jhonatan Herrera (esposo)
Teléfono
Tratantes Francely Torres, Cesar Duque
Motivo de Consulta ¨vengo porque me duelen los dientes ¨
Enfermedad Actual Paciente presentó sintomatología dolorosa hace 1 meses aproximadamente, localizo en la
hemiarcada superior derecha, irradiando hacia al oído, de carácter pulsátil , intensidad 7/10
según EVA, dolor provocado, el cual se agrava al frio y al calor, atenuándose con ibuprofeno
500mg.
Egreso del Paciente 1/6/2024
Diagnóstico Definitivo Caries dental según mount y Hume zona 3 tamaño 4
Intervención o Tratamiento Exodoncia de las UD#27 y 28
Anatomía Patológica No aplica
Alta por
Curación Mejoría Voluntaria Muerte
Historia Clínica
Antecedentes Familiares
Madre Mariza del Valle hipertensión arterial
Padre Lorenzo Leal falleció derrame cerebral a los 47 años
Hermanos 5 hermanos, vivos 3 APS, y 2 fallecido infarto y herida infectada
Hijos
4, 3 vivos presenta disminución en la agudeza, convusiones por neuronas mas delgadas y falta de proteína y uno f
por problemas de hta
Antecedentes Personales
Alergias Medicamento ✘ Alimento Niega
Cuál Enlatados
Comórbidos Hipertensa controlada toma lozartan cada 12 horas 10mmg, alodipina 6mg toma 3mg una vez en la
mañana,
Epidemiológicos Hepatitis, Covid-19
Quirúrgicos Fractura de la tibia y perone por disparos , operación en la mano por fractura
Traumáticos Herida por proyectil por arma de fuego en la tibia y perone
Obstétricos FUR 21/6/2024 Ciclo 3 Gestas 4, 1 aborto
espaontaneo
(obitofetal)
Inmunizaciones Esquema de inmunizaciones completas
Medicamentos Ibuprofeno 500mg 8 horas, amoxicilina mas acido clavulánico, omeprazol una vez al dia
Antecedentes Psicobiológicos
Ocupación Trabajo en hotel
Tabáquico No Tipo Elija un elemento. Cantidad Haga clic aquí.
Frecuencia Haga clic aquí. IPA Haga clic aquí.
Toxicomanías No Cuál Anteriormente fuma
Examen Funcional
General Refiere sentirse bien
Piel, pelos y uñas Debilidad en las uñas, perdida de cabello, sin lesiones aparentes
Cabeza Presenta cefalea toma, niega aparición de tumoraciones
Ojos presenta disminución de la agudeza visual y niega presentar escotoma
Oído Niega tinnitus y /o otorrea u otorragia
Nariz Niega rinorrea y/o epistaxis
Boca niega presentar sintomatología dolorosa
Garganta Niega disfagia, odinodisfagia y/o cambios en la voz
Respiratorio Niega disnea, tos, hemoptosis
Cardiovascular Niega palpitaciones, disnea o dolorprecordial
Gastrointestinal Niega nauseas, vomito y/o diarrea. Patron evacuatorio 1 veces por dia, gastritis toma omeprazol
Osteomuscular Niega dolor o aumento de volumen
Genitourinario Micciones de 7 o 8 veces
Historia Clínica
Neurológico Niega tics o convulsiones
Examen Físico
Condiciones generales Buenas condiciones generales
Signos Vitales Pulso 70 ppm FR 18 rpm FC 70 lpm PA 130/90 mmhg
Peso 56 kg Talla 1,45 mt IMC 33.7
Saturación Temperatura
Facie compuesta simetrica
Piel morena, normotermica al tacto, tugor y elasticidad conservada, sin lesiones aparente
Cabeza Normocéfala, sin tumoraciones ni reblandecimientos
Ojos Apertura ocular espontánea, pupilas simétricas, isocónicas, normoreactivas a la luz,
reflejo fotomotor y consensual sin alteraciones
Oídos Pabellones auriculares normoimplantados, CAEs permeables sin secreciones
Nariz Dorso nasal simétrico, fosas nasales permeables, sin secreciones
Boca Apertura bucal conservada, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua central y móvil
Faringe Normocoloreada, sin lesiones aparentes
Cuello Simetrico, móvil , sin adenopatías visibles ni palpables
Tórax Simetrico, normoelastico, normoexpansible
Respiratorio RsRsPs en ambos hemitórax sin agregados
Cardiovascular RsCsRs normosonoros sin soplos
Abdomen globoso
Extremidades Sin lesiones aparentes
Neurológico Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona . lenguaje coherente y fluido
Observaciones No presenta ruido articular.
Diagnóstico Presuntivo UD# 28 Cordal erupcionada en sentido vertical según winter ,clase I posición A según pell
y Gregory, dificultad según Pederson 5 dificultad moderada
Tratantes Francely Torres y Cesar Duque
Historia Clínica
Nombre del Paciente
Laboratorios
Hematología Fecha. Hb Haga clic GB Neutrófilos Haga clic aquí.
Haga clic aquí.
aquí.
Linfocitos Haga clic aquí. Eosinófilos Haga clic Monocitos Haga clic Plaquetas Haga clic
aquí. aquí. aquí.
Química sanguínea Fecha. Creatinina Haga clic Glicemia Haga clic aquí.
aquí.
Tiempos de Coagulación Fecha. PT Haga clic PTT Haga clic aquí.
aquí.
Serologías Fecha. VDRL Elija un VIH Elija un elemento.
elemento.
Otros Haga clic aquí.
Historia Clínica
Intervención Quirúrgica
Nombre del Paciente Haga clic aquí.
Diagnóstico preoperatorio Haga clic aquí.
Intervención indicada Haga clic aquí.
Riesgo estimado de la Intervención
Electiva Bueno Regular Malo
Equipo Quirúrgico
Operador Haga clic aquí. Ayudante 1 Haga clic aquí.
Circulante Haga clic aquí. Fecha de la Haga clic aquí para escribir una fecha.
Intervenció
n
Hora de Haga clic aquí. Hora de Haga clic aquí.
Inicio Finalización
Intervención Haga clic aquí.
Practicada
Anestesia Haga clic aquí.
Practicada
Hallazgos Haga clic aquí
Operatorios
Descripción Haga clic aquí
detallada de
la
Intervención
Diagnóstico Postoperatorio Haga clic aquí.
Dictado por Haga clic aquí.
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Escrita por Haga clic aquí.
Historia Clínica
Evolución
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Condiciones generales Haga clic aquí.
Pulso Haga clic aquí. FR Haga clic aquí. FC Haga clic aquí. PA Haga clic aquí.
Observaciones Haga clic aquí.
