REGISTROS DE ENFERMERIA
Documento de carácter legal que todo profesional de enfermería debe completar durante la
atención a un paciente, deben guardarse durante un tiempo legal
REGISTROS
• Cada escrito deberá completarse por el profesional actuante
• Debe tener una redacción ordenada , detallada y cronológica de la valoración y cuidados
de enfermería
• n la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación, dirección, obra
social, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la
existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).
REQUISITOS FORMALES
• FIRMA :”Si falta la firma entonces no hay acto”
• La firma deja establecida la voluntad de la persona que realizó el acto.
• Dicha rúbrica certifica el contenido
• Es un requisito esencial. Inexistencia de voluntad.
• Implica la inexistencia del acto y la producción del efecto jurídico . ”ACTO NULO”
LA FIRMA
Art. 1028 C.C. El reconocimiento judicial de la firma es suficiente para que el cuerpo del
instrumento quede también reconocido
• FECHA : tiene que ver con la prescripción
• LUGAR: representa el espacio físico del hecho y establece donde se efectiviza la
obligación , y establece la jurisdicción.
EL REGISTRO DE ENFERMERÍA COMO PRUEBA
• PRUEBA: es la acreditación de determinados hechos alegados por las partes , una de ellas
para afirmar y la otra para negar.
• Lo que se debe probar son los hechos que se invocan.
1)-Testimonial.2)-Confesional.3)-Documental.4)-Pericial.5)-Informativa.6)-Reconocimiento
Judicial.7)-Prueba de indicios
el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja
que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben
archivar en la ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales). Cuando
el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más importante
• El registro debe llevar firma y sello aclaratorio con nº de matrícula nacional interviniente.
• Nunca registrar cuidados antes de realizarlos.
• Utilizar letra clara y legible, no utilizar abreviaturas.
• No tachar ni borrar.
• Cuando necesite la presencia de otro profesional para evaluar al pcte. Escribir hora de
llamado y nombre del profesional.
• Registro de Enfermería:
• 1-Dejar constancia: registrar cada etapa del P.A.E. ¡lo que no está escrito no existe!
(VALOR PROBATORIO).
• Revisar registros de enfermería de forma continua y exhaustiva, utilizando los criterios
específicos para evaluar la eficacia de los cuidados.
• El personal de conducción debe asegurar y gestionar registros de enfermería adecuados,
operativos.
• -No registrar cuidados que no se hayan realizado personalmente.
• Cumplir con los requisitos : forma clara concisa ,no borrar , firma y aclaración , utilización
del sello
Exigir indicaciones escritas claras y precisas
Marco Legal
• Decreto 2497/93, reglamenta la ley 24.004/91.
• Art.3º Competencias del Profesional:
• Inc. 5-”Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes a enfermería”.
• Decreto 2497/93 reglamenta la ley 24.004 /91.
• Inc..18. apartado h-” Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presenten los
pacientes decidiendo las acciones de enfermería a seguir.”
• Decreto 2497/93, reglamenta la ley 24.004/91.
• Inc.18 apartado j-
• “Planificar, preparar, administrar y registrar la administración de medicamentos por vía
parenteral, enteral, cutánea, y respiratoria natural y artificial, de acuerdo con la orden
médica , escrita , completa , firmada y actualizada.
• Decreto 2497/93, reglamenta la ley 24.004/91.Inc.18 apartado O:
• “Realizar el control y registro de ingresos y egresos del pcte.”
• Decreto 2497/93 , reglamenta la ley 24.004/91.
• Inc.18 apartado s.
• “Realizar el registro de evolución de pctes. Y de prestaciones de enfermería del individuo y
la flia. Consignando fecha y firma y numeró de matrícula”.
• Decreto 2497/93 ,reglamenta la ley 24.004/91.
• Art.3-Competencias del Auxiliar de Enfermería:
• Apartado 7:” Realizar los controles y llevar registro del pulso, respiración, tensión arterial,
talla, peso y temperatura.
• Decreto 2497/93 reglamenta la ley 24.004/91
• Apartado 18.
• “Informar y registrar las actividades realizadas consignando, nombre, apellido, número de
matrícula y registro”.
