Fecha Actual : domingo, 23 junio 2024
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 23/06/2024 10:53:45 a. m. N° FOLIO: 10
Nombre Paciente: MONTILVA POBLADOR WUINIFER ALICIA Identificación: 5334102 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 15/diciembre/1995 Edad Actual: 28 Años / 6 Meses / 8 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: VELLAVISTA # 95-42 SUR Teléfono: 3126782604
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: CAPITAL SALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11129080 FECHA DE INGRESO: 22/06/2024 11:32:50 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: JULIO HERNNADEZ DIRECCION RESPONSABLE: VELLAVISTA # 95-42 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3126782604
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY ÁREA DE SERVICIO: KE10C10 - QUIRURGICO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA USS OCCIDENTE
DE KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
**EVOLUCION ALTO RIESGO OBSTETRICO***
DRES. BARBOSA Y RUIZ
PACIENTE DE 28 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:
GESTACION DE 27.5 SS POR ECO TEMPRANA EXTRAINSTITUCIONAL
FETO UNICO VIVO
G5P4A0V4
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO EXTREMO (21/06/24)
OLIGOHIDRAMNIOS ILA 2.6 (22/06/24)
ANTECEDENTE DE ASMA ULTIMA CRISIS HACE MÁS DE 15 AÑOS
OBESIDAD MATERNA IMC 37
NULO CONTROL PRENATAL
MULTIGESTANTE
MIGRANTE REGULAR SIN AFILIACION A EPS
ALTO RIESGO OBSTETRICO
BAJO RIESGO HEMORRAGICO
BAJO RIESGO TROMBOEMBÓLICO
ALTO RIESGO PSICOSOCIAL
TAMIZAJE DE COAGULOPATÍAS NEGATIVO
TAMIZAJE DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR NEGATIVO
TAMIZAJE DE DEPRESION POSTPARTO NIEGA
PLANIFICACION POST EVENTO ESTERILIZACION QUIRURGICA
HEMOCLASIFIACION A+
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES. NIEGA SÍNTOMAS DE VASOESPASMO DADOS POR CEFALEA, TINITUS,
EPIGASTRALGIA Y FOSFENOS, NIEGA ACTIVIDAD UTERINA, NIEGA SANGRADO VAGINAL, REFEIRE AMNIORREA, NIEGA LEUCORREA, NIEGAS
PICOS FEBRILES, NIEGA SÍNTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36,3000 FRACCION 0,2100 SATURACION DE 93,000 TENSION 80,0000 / 58,0000 TENSION 65,3000
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18,0 FRECUENCIA 109,0 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW 15
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 000 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, ALERTA, HIDRATADA
CABEZA: CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS. MUCOSA ORAL ROSADA Y HÚMEDA.
ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO PALPACIÓN DE ACTIVIDAD UTERINA DURANTE
LA VALORACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. FETO ÚNICO, VIVO, CEFÁLICO, FETOCARDIA130 LPM
TACTO VAGINAL GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, TACTO VAGINAL SE DIFERE, AMNIORREA CLARA NO FÉTIDA
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, MOVILIZA LAS CUATRO EXTREMIDADES, ROT ++/++++
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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*** MONITORÍA FETAL ***
23/06/2024; 07+43: LÍNEA DE BASE 140 LPM, VARIABILIDAD MODERADA, ACELERACIONES PRESENTES, DESACELERACIONES AUSENTES, SIN
ACTIVIDAD UTERINA, NST REACTIVA.
****PARACLINICOS***
(22/06/24) GLUCEMIA 68, BUN 4.7, CREA 0.45, BT 0.31, TGO 13, TGP 14, LDH 220, PROTEINURIA 17, CREATINURIA 96, RELACION P/C 0.18,
HEMOGRAMA LEUCOS 16560, N 85%, HB 12.4, HTO 35%, PLAQ 207000, HEMOCLASIFICACIÓN A+, TOXO IGG REACTIVO, TOXO IGM NO REACTIVO,
AGSHB NEG, DUAL NEGATIVO, UROANÁLISIS NO PATOLÓGICO, GRAM NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS , PCR 4.14
***ECOGRAFIA OBSTÉTRICA***
22/06/2024 EMBARAZO DE 27.3 SS, CEFÁLICO, PEF 1119 GR P 43 PLACENTA FUNDICA POSTEIROR ILA 2.6 CM DOPPLER FETOPLACENTARIO
NORMAL
******EXTRAINSTITUCIONALES****
29/1/2024 ECO PELVICA TV. EMBARAZO DE 6.6 SS HEMATOMA RETOCORIAL.
23/4/2024 ECO OBSTETRICA EMBARAZO DE 20 SS POR BIOMETRIA FETAL. VITALIDAD FETAL.
ANALISIS
PACIENTE DE 28 AÑOS G5P4V4 CON GESTACIÓN DE 27.5 SEMANAS POR ECO EXTRAINSTITUCIONAL CURSANDO CON RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETÉRMINO EXTREMO (21/06/24). AL MOMENTO, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA, CON BIENESTAR FETAL CLÍNICO Y EVIDENCIADO EN MONITORÍA FETAL NST REACTIVA. AL EXAMEN FÍSICO, SIN HALLAZGOS
PATOLÓGICOS. HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, PCR LIGERAMENTE POSITIVA. EN ACTUAL CUBRIMIENTO CON
AMPICILINA + ERITROMICINA HOY DÍA 1, YA CUENTA CON PRIMERA DOSIS MADURACION PULMONAR AYER 19+00, PENDIENTE SEGUNDA DOSIS
HOY. POR NO DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL, SE INICIA TRÁMITE DE REMISION. PACIENTE FUE ACEPTADA EN HOSPITAL MATERNOINFANTIL
POR DR. CARO. PENDIENTE TRASLADO. POR EL MOMENTO, CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO INSTAURADO, ANALGESIA, MONITORIZACION
FETAL, CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES. SE BRINDA INFORMACIÓN AL FAMILIAR. SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
REMISION A HOSPITAL MATERNOINFANTIL
DIETA CORRIENTE
L RINGER 100 CC HORA
BETAMETASONA 12 MG IM POR 2 DOSIS (PRIMERA DOSIS 19+00 22/06/24)
AMPICILINA 1 G IV CADA 6 HORAS
ERITROMICINA 500 MG VO CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 8 HORAS EN CASO DE DOLOR
PENDIENTE VALORACION POR TRBAJO SOCIAL.
CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES-REGISTRO EN HISTORIA CLINICA
CSV-AC
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA
SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
SI
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
Usuario Protegido Estandar
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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NUMERO MIPRES.
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.
SI
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.
NO
POR QUE
CUAL.
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE
EDUCACION
DERECHOS Y DEBERES SEXUALES Y PREPRODUCTIVOS .
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO
RUTA MATERNO PERINATAL SI
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
O429 RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACION Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:
Nombre Medico: BARBOSA CRUZ YELIPSA ANDREA Nombre Medico: YELIPSA ANDREA BARBOSA CRUZ
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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Registro: 1020775023 Registro: 1020775023
Especialidad GINECOBSTETRICIA Especialidad GINECOBSTETRICIA
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
