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ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Hepatitis: concepto. Concepto. La hepatitis vírica se define como la
inflamación difusa del parénquima hepático
Clasificación secundaria a la infección por un virus
hepatotropo.
y generalidades Clasificación. Existen cinco virus hepatotropos
denominados por las letras A-E, de los que los
VHA y VHE se transmiten por vía oro-fecal, y los
J. Guardia Massó
VHB, VHC y VHD por vía parenteral y/o sexual y
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona.
con frecuencia evolucionan a la cronicidad.
Clínica. El síndrome general de la hepatitis aguda
vírica es común a los distintos tipos con algunas
manifestaciones diferenciales • La hepatitis por
VHA puede ser autolimitada, aunque a veces se
comporta de forma colestásica y recurrente
• La hepatitis por VHB puede debutar con
Concepto manifestaciones diversas extrahepáticas
• La infección por VHD puede presentarse en el
curso de una infección aguda o crónica por VHB
Se entiende por hepatitis vírica la inflamación difusa del pa- • La hepatitis aguda por VHC es asintomática en
rénquima hepático producida tras la infección por un virus la mayoría de los casos.
hepatotropo. La inflamación del hígado produce lesiones
histológicas características en la fase aguda, predominando Evolución. Las hepatitis por VHA y VHE nunca
infiltrados inflamatorios linfocitarios, balonización de las cé- cronifican. La hepatitis aguda por VHB pasa a la
lulas hepáticas y necrosis. Aunque las hepatitis agudas pue- cronicidad en un porcentaje del 1%-5%. Tanto la
den cursar de forma asintomática y pasar desapercibidas, hepatitis crónica por VHB como por VHC se han
cuando producen síntomas éstos son comunes a todas ellas y relacionado con el desarrollo de
no permiten establecer el diagnóstico diferencial etiológico. hepatocarcinoma.
La mayoría de los pacientes presentan un período inicial
Tratamiento. La mayoría de las hepatitis agudas
prodrómico con astenia, anorexia, y a los 6 o 7 días coluria y
pueden ser vigiladas en domicilio. En la hepatitis
aparición de ictericia cutaneomucosa. Los pacientes pueden
aguda por VHB con ictericia importante,
tener febrícula o incluso fiebre alta, trastornos del ritmo de-
lamivudina podría disminuir la mortalidad. En la
posicional, a veces diarrea, artralgias, mialgias, náuseas y vó-
hepatitis por VHA y VHB existen diversas pautas
mitos. Generalmente cuando aparece la ictericia suelen me-
de profilaxis pasiva y activa según condiciones
jorar estos síntomas. clínicas.
La exploración física muestra hepatomegalia moderada,
blanda y algo dolorosa. Es posible palpar esplenomegalia.
La hepatitis crónica se define arbitrariamente como
aquella inflamación hepática de más de 6 meses de evolución.
Clínicamente es un proceso asintomático que se diagnostica
en aquellos pacientes que tras haber sufrido una hepatitis
aguda persisten con enzimas elevadas, o en sujetos asintomá-
ticos en los que se detectan alteraciones de las pruebas de
función hepática en la analítica. El diagnóstico definitivo calina y la gamma-GT pueden estar elevadas, entre 3 y 5 ve-
de hepatitis crónica se establece mediante biopsia hepática al ces por encima de los valores normales. Puede existir leuco-
comprobar infiltrados inflamatorios, necrosis de la interfase citosis con linfomonocitosis y la velocidad de sedimentación
con erosión de la membrana limitante del espacio porta y globular (VSG) puede estar elevada.
grados variables de fibrosis hepática. En las hepatitis crónicas los valores de transaminasas son
En las hepatitis agudas las enzimas hepáticas están eleva- mucho más bajos que en las hepatitis agudas, pueden incluso
das, generalmente las transaminasas están 10 veces por enci- ser normales en algunos casos, suelen estar entre 2 y 5 veces
ma del valor normal, la bilirrubina está elevada en los casos los valores normales. Puede existir hipergammaglobuline-
de hepatitis ictérica, las enzimas de colostasis, la fosfatasa al- mia. El resto de la analítica es normal.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Clasificación te se acompaña de una erupción papular no pruriginosa en
cara, nalgas y extremidades que se conoce como acroderma-
titis papular infantil o síndrome de Gianotti-Crosti.
Existen 5 virus responsables de hepatitis víricas, virus de la
La infección por VHD puede presentarse en el curso de
hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de
una infección aguda o crónica B. La duración de la infección
la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (VHD) y virus
por VHB es el determinante de la infección delta. La infec-
de la hepatitis E (VHE). Además de estos virus específica-
ción simultánea por VHB y VHD clínicamente se presenta
mente hepáticos, muchos otros son capaces de producir he-
como una hepatitis aguda indistinguible de la hepatitis B; en
patitis en el curso de la infección aguda. En nuestro medio
ocasiones puede cursar en forma de hepatitis bifásica, con
los más frecuentes son Citomegalovirus, virus de Ebstein
dos brotes de elevación de las transaminasas separadas por
Barr, virus del herpes simple y virus varicela zoster.
un intervalo de 4 semanas: correspondiendo el primer brote
Los virus de la hepatitis A y hepatitis E se transmiten por
a la infección por VHB y el segundo al VHD. La infección
vía oro-fecal y producen únicamente hepatitis aguda. Pueden
simultánea B y D, al igual que la hepatitis B, evoluciona ha-
presentarse en forma esporádica o epidémica por contami-
cia la curación en el 95% de los casos. La sobreinfección en
nación del agua o alimentos, o por contagio a partir de un
portadores previos del HBsAg puede presentarse clínica-
caso índice, sobre todo en comunidades cerradas.
mente como una hepatitis aguda o como una exacerbación
Los virus de la hepatitis B, C y D se transmiten por vía
de la enfermedad hepática previa. En general desarrollan una
parenteral, tras pinchazos accidentales, por consumo de dro-
enfermedad hepática crónica y se convierten en portadores
gas por vía intravenosa, tras manipulaciones instrumentales
de los dos virus.
o después de transfusiones de productos sanguíneos. El virus
La infeccion aguda por VHC en la mayoría de los casos
de la hepatitis B se transmite a menudo por vía sexual.
es asintomática y pasa desapercibida.
Los tres virus anteriores, además de producir hepatitis
aguda, evolucionan con frecuencia a la cronicidad, favorecen
el desarrollo de hepatitis crónica, cirrosis hepática y hepato-
carcinoma.
Evolución
Existen en la actualidad excelentes vacunas para preve-
Es importante conocer la evolución a la cronicidad de los
nir la infección por virus A y virus B. La implementación de
distintos tipos de hepatitis aguda para evaluar la indicación
programas de vacunación universal, promovidos desde hace
específica de tratamiento. La evolución a enfermedad hepá-
años por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las
tica crónica puede ocurrir en la hepatitis aguda B, D y C. Las
autoridades sanitarias de la mayoría de los países constitu-
hepatitis agudas A y E nunca cronifican. En la infección agu-
yen el único medio para disminuir la prevalencia de infec-
da B, la evolución a la cronicidad es poco frecuente; única-
ción en las zonas endémicas y reducir la incidencia de nue-
mente 1%-5% de los adultos con hepatitis aguda B desarro-
vos casos.
llan enfermedad hepática crónica. El porcentaje es superior
en recién nacidos y niños. La evolución a la cronicidad está
marcada por la elevación persistente de las transaminasas y la
Manifestaciones clínicas diferenciales positividad del HBsAg y HBeAg durante más de 6 meses. La
infección simultánea por VHB y VHD no conlleva un mayor
Las hepatitis agudas producidas por los distintos virus se pre- riesgo de evolución a la cronicidad, mientras que en las so-
sentan de forma similar y, por lo tanto, son clínicamente in- breinfecciones D la evolución a la cronicidad es habitual. La
distinguibles. Sin embargo, existen unas características espe- hepatitis aguda C independientemente de la vía de adquisi-
ciales de cada tipo de hepatitis. La hepatitis aguda A es ción evoluciona en la mitad de los casos a la cronicidad. La
autolimitada y la gravedad de la infección está relacionada infección crónica por VHC se caracteriza por ser asintomá-
con la edad. En los niños, la infección es a menudo asinto- tica y progresiva, aunque de forma lenta desarrolla a largo
mática y bien tolerada mientras que en los adultos es sinto- plazo lesiones de hepatitis crónica activa y cirrosis. La hepa-
mática, con predominio de ictericia y astenia. Existen dos titis E puede ser grave en mujeres gestantes.
formas de presentación peculiares que son la hepatitis colos- Finalmente, tanto el VHB como el VHC se han relacio-
tásica y la hepatitis recurrente. Las formas colostásicas se ca- nado con el desarrollo de hepatocarcinoma. Este es especial-
racterizan por una ictericia intensa (bilirrubina mayor de 12 mente frecuente en las infecciones por VHB adquiridas en la
mg/dl) y prolongada (más de 12 semanas). Las formas recu- infancia.
rrentes se observan en el 10% de las hepatitis agudas A en
adultos. Se presentan varios brotes de elevación de las tran-
saminasas e ictericia. En estas formas, el cuadro clínico es Actitud terapéutica ante un paciente
más prolongado y la infección tarda varios meses en resol- con hepatitis aguda
verse, aunque la curación es la norma.
En la hepatitis aguda B, en la fase prodrómica algunos
pacientes (5%-10% de los casos) presentan artralgias y/o ar- Tratamiento general
tritis, erupción cutánea, angioedema y alteraciones renales
en forma de hematuria y proteinuria, síndrome similar a la La mayoría de los pacientes con hepatitis vírica aguda no
enfermedad del suero. En los niños, la hepatitis B raramen- precisan ingreso hospitalario y pueden permanecer en el do-
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HEPATITIS: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN Y GENERALIDADES
TABLA 1 micilio. En la fase aguda de la en- ción es asintómatica, y a que la hepatitis aguda C es cada vez
Criterios de ingreso
hospitalario de las fermedad se recomienda reposo más rara desde el cribado obligatorio de sangre. En el mo-
hepatitis agudas víricas aunque no es imprescindible para mento actual, la recomendación es iniciar el tratamiento a
la recuperación clínica. La dieta los 6 meses del episodio agudo, para obviar el 20% de los ca-
Intolerancia a la ingesta por
vómitos de repetición puede ser libre y variada. En las sos que evolucionarán espontáneamente a la curación, y una
Trastorno grave de la primeras semanas suele existir de las pautas más recomendada es 3 millones de unidades de
coagulación
una pérdida del apetito y de peso, interferón, 3 veces por semana durante 6 meses. La expe-
Alteración del nivel de
conciencia pero al mejorar la sintomatología riencia con tratamiento combinado (interferón y ribavirina)
En caso de hepatitis fulminante clínica, los pacientes recuperan es muy escasa, pero parece lógico que obtenga resultados
derivar al paciente a centro con o incluso ganan peso. Se reco- más beneficiosos, evitando las recaídas, al igual que ocurre
programa de trasplante
hepático mienda evitar los fármacos que se en los pacientes con hepatitis crónica C no tratados previa-
metabolizan a nivel hepático, es- mente.
pecialmente los sedantes y los
antieméticos, ya que pueden provocar alteraciones en el ni-
vel de conciencia y dificultar el diagnóstico de hepatitis ful- Profilaxis
minante.
El aislamiento del enfermo en su domicilio o en el hos- Durante años, la profilaxis de las hepatitis se basaba en la ad-
pital no es necesario. En los casos de hepatitis aguda de con- ministración de inmunoglobulinas inespecíficas para el VHA
tagio fecal-oral, VHA y VHE, no se recomienda utilizar me- y de inmunoglobulinas hiperinmunes (con títulos altos de
didas estrictas de aislamiento entérico. En la fase sintómatica antiHBs) para la hepatitis B. Estas gammaglobulinas evitan o
de la enfermedad la mayoría de los pacientes no excretan o atenúan la infección vírica produciendo infecciones asintó-
lo hacen en pequeñas cantidades VHA y/o VHE en las he- maticas. En los últimos años, la disponibilidad de vacunas es-
ces, por lo que se recomienda las medidas generales de hi- pecíficas frente al VHA y el VHB ha modificado su preven-
giene. En las hepatitis agudas de transmisión parenteral, ción.
VHB, VHD y VHC se recomienda evitar el contacto direc-
to con sangre o secreciones utilizando guantes y las medidas
higiénicas habituales. Hepatitis A
En los casos de hepatitis grave se aconseja el ingreso hos-
pitalario. Los criterios de ingreso hospitalario se resumen en Inmunización pasiva
la tabla 1. En los casos de sospecha de hepatitis fulminante se La inmunización pasiva se realiza administrando anticuerpos
recomienda el ingreso en un centro que disponga de una uni- (gammaglobulinas) que producen una rápida inmunidad
dad de trasplante hepático, ya que en esta situación los re- frente a la infección pero de froma transitoria (1-2 meses).
sultados del trasplante hepático son muy buenos. En sujetos de riesgo se requieren frecuentes readministra-
ciones de gammaglobulina. A los contactos íntimos de pa-
cientes con hepatitis A se recomienda administrar precoz-
Tratamiento específico mente gammaglobulina 0,02 ml/kg de peso. Suele ser eficaz
hasta dos semanas después de la exposición.
No existe ningún tratamiento específico para la hepatitis
aguda A, ni E. La evolución a la cronicidad en ambos casos Inmunización activa
es nula y no se ha demostrado la eficacia de los distintos fár- La vacuna antihepatitis A estimula la producción de anti-
macos antivíricos en el acortamiento de la enfermedad. En la cuerpos, y por lo tanto, produce una protección más dura-
hepatitis aguda B grave, con ictericia importante, algunos es- dera. Las vacunas disponibles son vacunas inactivadas con
tudios demuestran que la lamivudina podría disminuir la formol obtenidas a partir de cepas de VHA atenuadas en
mortalidad. Además, en los pacientes con hepatitis aguda cultivos de tejidos. La protección tras dos dosis de vacu-
grave, candidatos a trasplante hepático, el tratamiento previo na es superior al 90% y se recomienda una dosis de recuer-
al trasplante con lamivudina evita o disminuye de forma con- do a los 6 meses o al año. La duración de la protección
siderable el riesgo de reinfección y, por consiguiente, la mor- está todavía por definir, pero se presupone que será de lar-
bilidad y mortalidad postrasplante. ga duración, por lo que no se precisarán revacunaciones.
En la hepatitis aguda C, el riesgo de evolución a la cro- A los viajeros a países donde la infección por VHA es en-
nicidad es elevado, (aproximadamente del 70%), por lo que démica se recomiendan pautas más rápidas de inmuniza-
es útil disponer de un tratamiento específico que evite la po- ción.
gresión de la enfermedad a la cronicidad. El interferón se ha La vacunación antihepatitis A debería ser universal,
mostrado eficaz administrado durante 3 a 6 meses. El trata- pero debido a su coste se han definido unos grupos de ries-
miento con 3 o 6 millones de unidades con interferón diario go, prioritarios, como son los viajeros a zonas endémicas, el
o 3 veces por semana es capaz de disminuir la evolución a personal de guarderías, el personal de las fuerzas armadas,
la cronicidad. Sin embargo, no esta todavía bien definida la los contactos familiares no inmunizados de pacientes afec-
pauta terapéutica y el momento de inicio del tratamiento, tos de hepatitis aguda A, los manipuladores de alimentos
debido a la dificultad de identificar a los pacientes con hepa- y los deficientes mentales ingresados en instituciones ce-
titis aguda C, ya que en la mayoría de las ocasiones la infec- rradas.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Hepatitis B 10 mUI/ ml se recomienda administrar a una dosis de re-
cuerdo.
En las personas no vacunadas que se exponen al VHB
La prevención de la hepatitis B puede realizarse de forma pa-
(por ejemplo, tras un pinchazo accidental con una aguja o
siva con gammaglobulinas o de forma activa con vacunas es-
tras un contacto sexual con un sujeto afecto de hepatitis agu-
pecíficas.
da B) se recomienda la profilaxis combinada. Esta consiste en
la administración simultánea de gammaglobulina hiperin-
Inmunización pasiva mune, para obtener de forma rápida títulos elevados de
Las inmumoglobulinas estándar contienen pequeñas canti- antiHBs, y vacuna antihepatitis B, para lograr una inmu-
dades de antiHBs y no son eficaces. Las inmunoglobulinas nidad persistente. En los hijos de madres portadoras del
hiperinmunes poseen títulos elevados de antiHBs y son HBsAg se recomienda la administración simultánea de una
eficaces disminuyendo las manifestaciones clínicas de la dosis de 0,5 ml inmunoglobulina hiperinmune B (IGHB) y la
enfermedad, pero no previenen la infección. En la actuali- vacuna antihepatitis B; las dos pueden administrarse de for-
dad, al disponer de una vacuna antihepatitis B, las indica- ma simultánea en distintos sitios.
ciones de las gammaglobulinas se han limitado a situa-
ciones especiales combinadas con la vacuna en la inmuniza-
ción de hijos de madres portadoras del VHB y aisladas en Hepatitis delta
la prevención de la recidiva por VHB tras el trasplante he-
pático.
La prevención de la hepatitis D consiste en la profilaxis de la
infección por el VHB. No existe una vacuna específica y
Inmunización activa
la vacuna antihepatitis B previene de la infección por VHD.
Las primeras vacunas frente al VHB se desarrollaron en la
Para los sujetos de mayor riesgo de adquirir una infec-
década de los setenta. Eran de origen plasmático y se obte-
ción delta como los portadores crónicos del VHB no existe
nían del plasma de portadores crónicos del VHB, de las par-
ninguna medida preventiva, a excepción de las medidas hi-
tículas esféricas y filamentosas que contienen únicamente
giénicas y evitar la utilización de drogas por vía intravenosa
HBsAg y, por lo tanto, no son infecciosas pero si inmunóge-
o la práctica de relaciones sexuales promiscuas.
nas. Posteriormente se han desarrollado vacunas obtenidas
mediante ingenería genética, tan eficaces y seguras como las
plasmásticas. Las pautas de inmunización son diferentes en
relación con el tipo de vacuna y la edad del sujeto, pero Hepatitis C
en general con tres dosis de vacuna se consigue una protec-
ción superior al 90%. No existen contraindicaciones a la va- No se ha demostrado la eficacia de la inmunoglobulina es-
cuna antihepatitis B y puede administrarse a mujeres gestan- tándar en la prevención de la hepatitis C postransfusional.
tes. En sujetos inmunodeprimidos la tasa de respuesta es Tampoco se dispone de una vacuna específica eficaz.
inferior. Sin embargo, desde la introducción de medidas específi-
La vacuna es útil tanto en la profilaxis preexposición cas para el despistaje del VHB y virus de la inmunodeficien-
como en la postexposición. La profilaxis preexposición está cia humana (VIH) en los donantes de sangre y la prohibición
indicada en sujetos de riesgo elevado como el personal sa- de la donación remunerada, el porcentaje de hepatitis pos-
nitario, los pacientes en hemodiálisis, los hemofílicos, los transfusional disminuyó drásticamente al 9%. Las otras me-
homosexuales masculinos y los adictos a drogas por vía pa- didas ensayadas como la determinación de los anticuerpos
renteral (ADVP). En los países de baja endemicidad la in- antiHBc y los niveles de las transaminasas son de difícil im-
munización de los grupos de riesgo no ha conseguido dismi- plementación, ya que obligarían a excluir a un elevado nú-
nuir el número de casos de hepatitis B, por lo que en la mero de donantes. La medida más eficaz para disminuir la
actualidad se recomienda la vacunación universal de los re- hepatitis postransfusional por VHC es el despistaje de los
cién nacidos y/o adolescentes. donantes mediante la determinación de los anticuerpos anti-
La duración de la vacuna es desconocida. En vacunados VHC. Con las pruebas de ELISA de primera generación se
inmunocompetentes se observan títulos de antiHBs a niveles consiguió una reducción del número de hepatitis C al 0,9%,
protectores como mínimo durante 5-10 años. Posteriormen- y con las de ELISA de segunda y tercera generación y las téc-
te, a pesar de que los anticuerpos sean indetectables la pro- nicas de PCR para detectar genoma vírico, la reducción es
tección persiste, ya que se ha comprobado la reaparición o el prácticamente total.
incremento en los títulos de antiHBs después de una exposi- Otras medidas que se han utilizado para inactivar el
ción al VHB. VHC de los hemoderivados y productos de la coagulación
En sujetos inmunodeprimidos o inmunocompetentes han sido los tratamientos químicos.
que presentan una exposición continuada al VHB como los No existe ninguna medida eficaz para evitar el contagio
pacientes en hemodiálisis o las parejas estables de portado- por vía sexual o por transmisión materno-filial. Ambas vías
res del HBsAg se recomienda de forma sistemática admi- son muy poco eficaces para la transmisión del VHC y en la
nistrar una dosis de recuerdo cada 5 años. En los pacientes actualidad no se recomienda adoptar medidas profilácticas
en diálisis deben determinarse de forma periódica los anti- especiales, a excepción de los sujetos con anticuerpos an-
cuerpos antiHBs y si estos descienden a títulos inferiores a tiVIH.
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HEPATITIS: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN Y GENERALIDADES
Hepatitis E Bibliografía recomendada
La prevención de la hepatitis E se basa en mejorar las condi- • Importante •• Muy importante
ciones generales de higiene y de potabilización del agua. No ✔ Metaanálisis
se dispone todavía de una vacuna eficaz.
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
Pottoff A, Nedemeyer H, Manns M. Treatment of acute hepatitis C. En: But-
ti M, Esteba R. Viral hepatitis. Madrid: Acción Médica, 2003.
21 Medicine 2004; 9(11): 653-657 657
