contratista al
servicio de: SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA USUARIOS RESIDENCIALES Y
COMERCIALES
DATOS GENERALES
N° CONTRATO: 5652327 N° INSTALACIÓN: 550787511 FECHA DE INGRESO:
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)
Habilitación del servicio X Modificación y/o Ampliación
Conexión de punto previsto Otro motivos: ……………………
2. DATOS DEL PREDIO
Jr./Av./Calle: CA LAS FLORES S/N MZ-I LT-4 N°: S/N Piso: Piso 2 Dpto.: Interior A
Agrupación EL BOSQUE LURIGANCHO LIMA
Urbanización: Distrito: Cód. Postal:
3. DATOS DEL USUARIO
Nombres y Apellidos : CRISTHIAN JUNIOR ROJAS GALDOS
DNI/CE: 72984304
Teléf.:
957677311
Celular: 957677311
Razón Social: R.U.C. :
Representante Legal:
Teléf.: Celular:
4. DATOS DEL INSTALADOR
Apellidos y Nombres: SAMUEL BRAVO MALLQUI
46082990 IG-2 02303
DNI/CE: Categoría: Registro:
Ca. Marie Curie N° 410
Dirección:
LIMA LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:
Alfa Co SAC 20601832390 IG-3 02437
Razón Social: Categoría: Registro:
Ca. Marie Curie N° 410
Dirección:
Ate LIMA LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:
5. INSTALACION INTERNA
Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación
X Residencial Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE COBRE ACERO
6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS
Estado de punto de Confinado
consumo Ambiente de ubicación del 3
Item Artefacto Potencia (kW) Volumen (m ) Rejilla Superior (cm2) Rejilla Inferior (cm2)
(Conectado/Pendien artefacto
SI NO
te)
1 COCINA 11Kw COCINA m3
4
7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) ( )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el Concesionario, cuando corresponda, y cumpliendo ( )
con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE
Firma y Sello Firma y Sello
Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:
DNI/CE: DNI/CE:
N° Registro: Razón Social: Alfa Co SAC
F-GEA-002_V5 Fecha de Vigencia:14/11/2016 Página 1 de 1
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS Y DE SEGURIDAD, PARA INSTALACIONES INTERNAS DE GAS
NATURAL PARA USUARIOS CON CONSUMOS MENORES O IGUALES A 300m3/mes
Por medio de la presente :
EL instalador SAMUEL BRAVO MALLQUI
Identificado con DNI / CE N° 46082990 Y N° registro 02303
o la Empresa Instaladora ALFA CO S.A.C - PERU
con N° de registro 02303 a través de su instalador SAMUEL BRAVO MALLQUI
identificado con DNI / CE N° 46082990 y N° registro 02303 declara que las instalaciones
internas para gas natural realizadas en la dirección CA LAS FLORES S/N MZ-I LT-4 Piso 2 Interior A
fueron ejecutadas en cumplimiento de las siguientes normas técnicas y de seguridad vigentes:
- NTP 111,011(v.2014) "Gas natural Seco: Sistemas de tuberías para instalaciones internas residenciales y comerciales"
- Normas Técnica de Edificación EM 040: "Instalaciones de Gas"
Lugar: LURIGANCHO
Fecha:
VERDADERO
SAMUEL BRAVO MALLQUI
N° Registro 02303
Firma y / o sello del instalador
DNI/ CE: 46082990
DECLARACION JURADA DE CAPACITACION Y TENENCIA DEL GASODOMESTICO
Señores:
OSINERGMIN
Calle Bernardo Monteagudo 222
Magdalena
Lima, Perú
Por medio de la presente declaro que:
Yo, CRISTHIAN JUNIOR ROJAS GALDOS identificado con
DNI / C.E. N° 72984304 soy propietario de la vivienda ubicada en
CA LAS FLORES S/N MZ-I LT-4 Piso 2 Interior A
cuyo suministro de gas natural es el N° 5652327 y he recibido la capacitación
sobre:
Seguridad y acciones en caso de emergencias.
Uso adecuado de la cocina a gas natural.
Procedimiento de recaudación del Financiamiento FISE.
La capacitación ha sido realizada por el Sr:
identificado con DNI / C.E. N°
Por lo tanto, me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala
manipulación de la instalación o de la cocina adecuada para el uso de gas natural.
Firma Propietario o Firma y Sello del Instalador de
Representante de la Vivienda Gas Natural
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI / C.E:
RESOLUCIÓN DE CONSEJO DIRECTIVO
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA
OSINERGMIN Nº 030-2016-OS/CD
ANEXO H
CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL
(Usuario con consumo menor a 300 m3/mes)
N° 5652327 Fecha:
EMPRESA INSTALADORA:
Razón social: Alfa Co SAC - PERÚ
Dirección: Ca. Marie Curie # 410 - Ate - Lima
N° de RUC: N° de Registro: Categoría:
20601832390 2437 IG - 3
e-mail : Teléfono : N° de Póliza:
[email protected] 933194496 220015857
INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre: SAMUEL BRAVO MALLQUI
N° de DNI o CE: N° de Registro: Categoría:
46082990 02303 IG-2
DECLARA HABER: CONSTRUIDO ( X ), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ) LA INSTALACION SIGUIENTE:
Usuario : CRISTHIAN JUNIOR ROJAS GALDOS
Dirección: CA LAS FLORES S/N MZ-I LT-4 Piso 2 Interior A
Distrito: Provincia: Departamento:
LURIGANCHO LIMA LIMA
Material: Tipo: Potencia Nominal:
PEALPE EMPOTRADO Kw
Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislación vigente
que le sean de aplicación tanto en construcción, materiales y ventilación.
Los Gasodomésticos Instalados son:
Tipo Potencia
Ítem Inst. (I) o Proy (P) Artefacto
(A, B, C ) (Kw.)
1 INST COCINA A 11Kw
2 INST B
3 INST C
La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la fecha contra
cualquier deficiente o defectuosa instalación atribuible a una mala ejecución, y que afecte a dicha instalación,
a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, así como toda consecuencia que de ella se derive.
SAMUEL BRAVO MALLQUI
N° Registro 02303
Firma del Instalador Sello de la empresa
