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Alargamiento de corona
Técnicas y
Modificaciones para tratar la exhibición
gingival excesiva
a,*,
Maziar Shahzad Dowlatshahi,DDS, Maestría
Ghazal Anoosh, DDS, Maestría, Jorge Alania, DDSC,
b
d
Jessica M. Latimer,DDS

PALABRAS CLAVE

- Alargamiento de corona - Gingivoplastia - Estética - Dental - Periodoncia

PUNTOS CLAVE

- El alargamiento estético de la corona se basa en la integración armoniosa de los componentes faciales,

dentales y periodontales.
- La selección de técnicas quirúrgicas para el alargamiento coronario clínico depende del diagnóstico.
- El mantenimiento de la inserción del tejido supracrestal y la encía queratinizada son requisitos
biológicos esenciales para obtener resultados clínicos exitosos.

INTRODUCCIÓN

Asonrisaes una expresión facial humana compuesta por las relaciones espaciales de la
cara, los labios y los dientes.1Aunque una sonrisa puede transmitir diferentes emociones
según el contexto sociocultural, en América del Norte generalmente se asocia con estados
emocionales positivos como felicidad, placer y diversión. Una persona puede ser percibida
como más atractiva, amigable, inteligente, confiable, segura de sí misma o incluso exitosa
según su sonrisa.2–4
En un estudio histórico sobre la imagen corporal, Berscheid y sus colegas5informó que la mayoría de
los estadounidenses encontraron la apariencia dental significativa en las interacciones sociales.
Además, en una encuesta de 2013 realizada por la Academia Estadounidense de Odontología
Cosmética, la razón más común que mencionaron los pacientes para buscar un tratamiento dental
cosmético fue mejorar el atractivo físico y la autoestima.

aPrácticaprivada, 8500 Leslie Street, Suite 220, Toronto, Ontario, Canadá;bDepartamento de

Periodoncia, Facultad de Odontología, Ciencias Médicas de Teherán, Universidad Islámica Azad,
Teherán, Irán;CPráctica Privada, Avenida Victor Maurtua 140, Oficina 407, San Isidro, Lima, Perú;
dDepartamento de Medicina Oral, Infecciones e Inmunidad, Escuela de Medicina Dental de Harvard, 188

Longwood Avenue, Boston, MA 02115, EE. UU.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:[email protected]

Dent Clin N Am 66 (2022) 361–372 https://doi.org/10.1016/

j.cden.2022.03.002 0011-8532/22/ª2022 Elsevier Inc. Todos dental.theclinics.com
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362 Shahzad Dowlatshahi y otros

La exhibición gingival excesiva (o sonrisa gingival) es un problema estético frecuente en

odontología descrito por la Academia Estadounidense de Periodoncia como una deformidad
mucogingival alrededor de los dientes.6Afecta aproximadamente al 10% de la población entre 20
y 30 años y es más común en mujeres que en hombres.7,8Los factores etiológicos de esta
presentación clínica pueden incluir agrandamiento gingival, erupción pasiva alterada, exceso
vertical del maxilar, longitud labial corta, hipermovilidad labial o varias combinaciones de estas
condiciones.9,10Al planificar el tratamiento para casos estéticamente exigentes, el diseño de la
sonrisa no puede aislarse de un enfoque integral de la atención al paciente. Esto implica el
manejo coordinado de la salud y la apariencia de los dientes, el periodonto, los músculos
orofaciales, las estructuras esqueléticas subyacentes y las articulaciones. Se necesita una
evaluación algorítmica y bien desarrollada para un diagnóstico y tratamiento predecibles.

CONSIDERACIONES ESTÉTICAS
Componentes faciales

El diseño estético de la sonrisa requiere la integración de las características faciales, dentales y

periodontales de un paciente. La composición facial incluye los tejidos duros y blandos de la
cara.11La composición dental incluye los dientes y su relación con los tejidos periodontales. A
menos que haya una discrepancia obvia en las características faciales, a menudo restringimos el
diseño de nuestra sonrisa únicamente a la composición dental. El componente facial primario
que se debe considerar durante la evaluación inicial es la línea de los labios, que se puede
definir como la posición del borde inferior del labio superior al sonreír. La posición de la línea de
los labios al sonreír determina la visualización de los dientes y/o la encía; la línea de la sonrisa se
puede clasificar en 3 categorías principales7:

- Alto: se expone el 100 % de la longitud cervicoincisal de los incisivos superiores y se

muestra una banda contigua de encía
- Promedio: 75% a 100% de los incisivos maxilares y solo las papilas interdentales están
expuestas
- Bajo: menos del 75% de la longitud cervicoincisal de los incisivos superiores están
expuestos

En el estudio comparativo original realizado por Tjan y colegas,7se encontró una línea
de sonrisa normal en 313 (68,94 %) de 454 sujetos, mientras que 93 sujetos (20,48 %) se
clasificaron con una línea de sonrisa promedio y se encontró una línea de sonrisa alta en
48 sujetos (10,57 %), lo que representa la menor tipo de sonrisa común. La visualización
gingival normal suele ser de 1 a 2 mm y la exposición que supera los 3 mm se considera
antiestética.12,13

Componentes dentales

El componente dental debe estar bien equilibrado con la cara y seguir proporciones ideales. Se deben
considerar aspectos importantes del componente dental, como la posición del borde incisal, el arco de
sonrisa, la inclinación axial, la posición de contacto interdental, los espacios interdentales, la forma, el
color, la simetría y el equilibrio general. Estas características también pueden estar influenciadas por el
sexo, la personalidad y la edad del paciente. En los capítulos 1, 11 y 12 se proporcionan más detalles
sobre las consideraciones de diseño de sonrisa para los dientes. De lo contrario, la consideración
dental principal en el alargamiento estético de la corona es la dimensión del diente de los dientes
maxilares anteriores. La proporción ideal de ancho a largo de los incisivos centrales es del 85 % y la
proporción ideal es del 80 % para los incisivos laterales y los caninos.14
Por lo general, los casos indicados para el alargamiento estético de la corona se presentan con dientes que
parecen tener una forma cuadrada debido a un ancho normal de los dientes acompañado de una deficiencia
en la longitud de las coronas clínicas.

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 Técnicas y Modificaciones de Alargamiento de Corona 363

Componentes periodontales

Antes del inicio de cualquier tratamiento, la salud gingival es de suma importancia y un factor de
requisito previo.15La inflamación puede ser la causa principal de la hiperplasia gingival y la resolución
después de la terapia puede mejorar la apariencia estética de la encía. Los tejidos gingivales enmarcan
los dientes ya que influyen en el tamaño y la forma de la corona clínica. Las pautas estéticas para las
características clave de la arquitectura gingival se describen aquí:

1. Márgenes gingivalesdieciséis
- Debe ser simétrico para los incisivos centrales superiores.
- Los márgenes gingivales de los incisivos y caninos superiores deben estar en el mismo
plano.
- El nivel del margen gingival de los laterales maxilares está idealmente ubicado de 0,5 a 2
mm incisal a los incisivos centrales y caninos.
2. Forma gingival
- Una forma semicircular para los incisivos mandibulares y los laterales maxilares es ideal.
- Se recomienda una forma elíptica para los maxilares centrales y caninos.
3. Cenit gingival17
- Situado 1 mm distal al eje longitudinal de los centrales maxilares.
- Situado 0,4 mm distal al eje longitudinal de los incisivos laterales superiores.
- Coincide con el eje largo de los caninos maxilares.
4. Papilas interdentales18
- Las papilas interdentales deben llenar el espacio interproximal entre la encía y
el área de contacto.
- La distancia desde el punto de contacto hasta la cresta del hueso debe ser de 5 mm o menos para lograr
el llenado completo de la papila.
- Si la distancia entre la cresta y el contacto es de 6 mm, la papila está presente el 56 % del tiempo.
- Si la distancia es >7 mm o más, la papila está presente el 27% del tiempo.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

El objetivo del alargamiento quirúrgico de la corona es aumentar la extensión de la estructura

dental supragingival. Se pueden considerar varios enfoques terapéuticos para corregir la
exposición gingival excesiva y la selección de la técnica depende del diagnóstico. Si se produce
una exposición gingival excesiva al sonreír, primero se debe considerar la longitud y la actividad
del labio superior. La longitud del labio se mide desde la base de la nariz hasta el borde húmedo
del labio superior en reposo, que suele ser de 20 a 22 mm en mujeres y de 22 a 24 mm en
hombres.8Si la etiología de la exposición gingival excesiva se atribuye a un labio corto o
hiperactividad labial, no está indicado ningún tratamiento clínico de alargamiento de la corona
(LCC). Las técnicas de reposicionamiento, aumento y levantamiento de labios se pueden revisar
en los capítulos 4, 8 y 9.
A continuación se considera la evaluación de las características dentogingivales. Deben
examinarse las posiciones del margen gingival, la unión amelocementaria (UEA) y la cresta
ósea. Esto requiere una comprensión de las fases activa y pasiva de la erupción dental. La
erupción activa cesa cuando los dientes entran en contacto con la dentición antagonista.
La erupción pasiva se caracteriza por la migración apical de la unión epitelial para exponer
la corona anatómica. El retraso o el fracaso de la erupción pasiva da como resultado
coronas clínicas cortas, en las que el margen gingival se coloca coronal a la UCA; esta
condición se denomina erupción pasiva alterada (APE). APE es un componente etiológico
común de la exposición gingival excesiva; se notificó una incidencia de APE del 12,1% en
un estudio de 1025 pacientes con una edad media de 24,2 a 6,2 años.19Otros factores que
pueden contribuir a una exposición gingival excesiva incluyen el maxilar vertical.

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364 Shahzad Dowlatshahi y otros

exceso, en el que la exposición gingival es de 8 mm, sobreerupción anterior y

agrandamiento gingival. Garber y Salama20presentó un sistema de clasificación para la
exposición gingival excesiva y sus tratamientos propuestos:

- Grado I con 2 a 4 mm de exposición gingival. El tratamiento recomendado es la intrusión

de ortodoncia sola, ortodoncia, alargamiento de corona o alargamiento de corona seguido
de restauraciones.
- Grado II con 4 a 8 mm de exposición gingival. El tratamiento recomendado es el
alargamiento de corona y restauraciones o cirugía ortognática, dependiendo de la relación
corona raíz.
- Grado III con 8 mm de exposición gingival. El tratamiento recomendado es la cirugía
ortognática con o sin alargamiento de corona y tratamiento restaurador.

Con respecto a la secuencia general del tratamiento, la terapia relacionada con la causa debe
realizarse durante la fase I. En los casos de enfermedad periodontal e inflamación sin sobrecrecimiento
gingival, el tratamiento periodontal resolverá la inflamación gingival eliminando los factores locales
irritantes.21Se deben realizar tratamientos de endodoncia si está indicado, luego cirugía periodontal en
casos de periodontitis. Finalmente, los procedimientos de alargamiento de corona se pueden realizar
después de lograr una salud periodontal estable.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

El éxito de la cirugía LCC se basa en 2 factores anatómicos clave: el establecimiento de la

inserción del tejido supracrestal (SCTA) y el mantenimiento de un ancho adecuado (2 mm)
de encía queratinizada (KG).21–23El SCTA, anteriormente conocido como ancho biológico, se
define como la dimensión del tejido gingival sano que existe coronalmente al hueso
alveolar, que involucra la suma del epitelio de unión y las dimensiones del tejido
conectivo.24–26En el estudio clásico de Gargiulo y colegas,26las dimensiones promedio de la
unión epitelial y el tejido conectivo fueron 0,97 y 1,07, respectivamente, lo que resultó en
un ancho biológico promedio o SCTA de 2,04 mm. Aunque una dimensión media de 2 mm
del SCTA ha sido validada por numerosos estudios que involucran evaluación clínica,
radiográfica y/o histológica, existe una variación intraindividual e interindividual
significativa, que varía de 0,2 a 6,73 mm.27
Se ha determinado que un mínimo de 3 mm de espacio entre el margen restaurador y
la cresta ósea alveolar es adecuado para la salud periodontal, dejando 2 mm de espacio
para el SCTA y 1 mm para la profundidad del surco.23,28Si se produce pinzamiento del
SCTA, se producirá el restablecimiento de la dimensión original a través de la resorción
ósea o la inflamación gingival crónica alrededor del diente. Posteriormente, pueden seguir
consecuencias como agrandamiento gingival, recesión gingival y formación de bolsas
periodontales.29,30En general, el SCTA sirve como barrera contra la entrada microbiana en
el periodonto y es un aspecto fundamental del aparato de inserción periodontal.29Siempre
debe medirse antes de cualquier cirugía de CCL y mantenerse durante los procedimientos
de restauración para preservar la salud periodontal.23
El sondeo óseo (BS), también conocido como sondaje transmucoso, fue recomendado
por primera vez en 1976 por Greenberg y colegas.31para estimar el nivel de la cresta ósea.
La dimensión del SCTA se puede calcular restando la profundidad de sondaje del surco de
la medida obtenida por BS. Aunque las mediciones del nivel óseo intraoperatorio
realizadas con visión directa son las más precisas, la BS ofrece un enfoque mínimamente
invasivo para medir la relación del tejido óseo-gingival facial (FOGTR) con una precisión
comparable.32El FOGTR puede ser difícil de evaluar en pacientes con APE porque la cresta
ósea bucal al nivel o coronal del UAC puede impedir su detección, incluso en presencia de
una pseudobolsa. Además, cuando el

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 Técnicas y Modificaciones de Alargamiento de Corona 365

la encía facial está fuertemente unida al diente por el epitelio de unión en la salud, BS también
puede volverse más difícil. El paciente debe estar completamente anestesiado antes de la EB.

Con base en la cantidad de KG y la distancia del hueso crestal al LAC o al futuro margen
de restauración, Coslet y colegas describieron 4 situaciones clínicas posibles.33Los casos de
Tipo I involucran KG adecuado (2 mm) mientras que los casos de Tipo II presentan KG
inadecuado (<2 mm).33Ambos tipos de casos se pueden dividir en subgrupos A y B, en los
que la distancia de la UCE a la cresta ósea es de 2 mm o <2 mm, respectivamente. Las
indicaciones de tratamiento dependen de la clasificación del caso.33:

- Tipo IA: KG adecuado ( 2 mm) y 2 mm CEJ-cresta ósea

Tratamiento recomendado: solo gingivectomía
- Tipo IB: KG adecuado (2 mm) y <2 mm CEJ-cresta ósea Tratamiento
recomendado: gingivectomía o incisión biselada interna con colgajo
reposicionado con resección ósea
- Tipo IIA: KG inadecuado (< 2 mm) y 2 mm CEJ-cresta ósea Tratamiento
recomendado: colgajo en posición apical; sin recontorneado óseo
- Tipo IIA: KG inadecuado (<2 mm) y <2 mm CEJ-cresta ósea Tratamiento
recomendado: colgajo en posición apical con resección ósea
Antes de la cirugía, se deben medir las dimensiones del SCTA para cada diente. La CEJ proporciona
un punto de referencia para la colocación de una incisión que sigue la línea estética de la sonrisa,
siempre que queden al menos 2 mm de KG en la cara facial de los dientes. Es vital diseñar y preparar
coronas provisionales o maquetas para que actúen como una plantilla quirúrgica estética que dicte la
longitud, el ancho y la forma deseada de los dientes involucrados; esta guía se puede utilizar en el
diagnóstico, la planificación del tratamiento y la cirugía.34
La plantilla quirúrgica guía la colocación de las incisiones bucales según el diseño estético de la
sonrisa. Después de la reflexión del colgajo, la plantilla proporciona una referencia para que el
margen de la futura corona clínica y los niveles de la cresta ósea puedan establecerse y
mantenerse durante el proceso de contorneado óseo.
Consideraciones especiales acompañan a cada tipo de caso.33En los casos de tipo IA, la restauración
provisional se puede colocar inmediatamente después de la gingivectomía siempre que haya una
hemostasia adecuada.
En los casos tipo 1B, se recomienda levantar un colgajo de espesor total en la cara y uno de
espesor parcial en las papilas interdentales para dejarlo intacto sin incisiones verticales de
liberación ni colgajo palatino. En función de la distancia de la CEJ a la distancia de la cresta ósea
y las dimensiones de la SCTA, se puede realizar una resección ósea. Se recomienda remover el
hueso solo en el área mediofacial, a menos que la SCTA indique que es necesario remover hueso
en las áreas interdentales, mezclándolo hacia los ángulos de la línea mesiofacial y distofacial
para establecer la SCTA. Es necesaria una adaptación precisa de las papilas interdentales para
minimizar el riesgo de aumento de los espacios interdentales gingivales. Esto promoverá la
máxima preservación del tejido blando interdental y la configuración del margen gingival.35En
este procedimiento se pueden utilizar fresas de corte final y fresas de diamante redondas. El
colgajo bucal se vuelve a colocar al nivel de la UCE, la guía quirúrgica, la plantilla impresa o
ligeramente por encima. Debido a que ocurre una proliferación gingival más significativa
cuando el margen del colgajo se coloca más cerca de la cresta ósea, el colgajo debe colocarse
coronalmente en lugar de apicalmente para maximizar la preservación del tejido y la estabilidad
y previsibilidad del margen gingival durante la cicatrización y maduración subsiguientes. Se
pueden usar suturas de colchonero verticales para asegurar el colgajo ligeramente
coronalmente y se deben evitar las suturas periósticas que colocarán el colgajo apicalmente y
colocarán el margen gingival cerca de la cresta ósea.36

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Figura 1.Ejemplo de caso clínico n. ° 1 que demuestra una exposición gingival excesiva debido a APE. (A)Perfil
extraoral preoperatorio. (B)Fotografías intraorales preoperatorias. (C)Perfil extraoral postoperatorio. (D)Fotos
intraorales postoperatorias a las 8 semanas de cicatrización.

Puede ser necesaria una cirugía secundaria para finalizar la posición exacta del margen gingival
después de 6 a 12 semanas.
Se puede realizar un procedimiento de gingivectomía posterior, acompañado de la colocación
de las restauraciones provisionales.

Figura 2.Evaluación intraoral preoperatoria del diente #8 utilizando un calibre Chu en (A)perfil y en un (
B)Vista frontal para evaluar las proporciones de los dientes y determinar la nueva posición del hueso
alveolar necesaria para una corrección estética predecible.

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Los casos de tipo II implican una cantidad insuficiente de KG, se recomienda un colgajo
desplazado apicalmente para preservar el KG y al mismo tiempo establecer una posición ideal
del margen.higos. 1–5.

Consideraciones postoperatorias

El tiempo de curación y la estabilidad de las posiciones del margen gingival establecidas quirúrgicamente son
factores importantes que pueden afectar el resultado final del tratamiento, especialmente si se van a restaurar
los dientes. Una planificación inadecuada puede dar lugar a márgenes gingivales desiguales, pérdida de
papilas interdentales o recesión. El arreglo funcional y la maduración colágena del tejido conectivo gingival
ocurren de 3 a 5 semanas después de la gingivectomía.37
Si también están involucradas la reflexión del colgajo y la exposición del hueso, se necesitan al menos 8 a 12
semanas de tiempo de cicatrización. Además, si se realiza una ostectomía, se requieren al menos 6 meses para
la estabilización de los tejidos duros y blandos.38,39

Fig. 3. (A)Se realizan incisiones sulculares y un (B)El colgajo de espesor total se reflejó hasta la
unión mucogingival para mantener la posición al mismo nivel después de la gingivectomía.
Debe evitarse la disección más allá de la unión mucogingival para evitar la movilidad. (C)Antes
de la operación, la cresta alveolar se midió a una distancia de 1 mm apical a la UCA del diente
# 8. (D)Después de la ostectomía, la nueva posición de la cresta alveolar se estableció 3 mm apical a la
UAC.

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Figura 4.Ejemplo de caso clínico #2 de un paciente con exposición gingival excesiva y sonrisa amplia
que muestra los dientes maxilares del #3 al 14. Extraoral (A)preoperatorio y (B)fotos postoperatorias
frontales, intraorales (C)preoperatorio y (D)fotos de perfil postoperatorias e intraorales (MI)
preoperatorio y (F)fotos frontales postoperatorias. Las fotos postoperatorias se tomaron a las 12
semanas de cicatrización. LCC se realizó con ostectomía y colgajo posicionado apicalmente.

Después de la operación, los tejidos gingivales supracrestales se remodelan y maduran para

recuperar su dimensión original. Pontoriero y Carnevale40demostraron que después del uso de
un colgajo colocado apicalmente y la resección ósea, el tejido gingival marginal prolifera en
dirección coronal; al año, observaron reducciones en la longitud de la corona clínica de 0,5 a 0,6
mm en los sitios interproximales y de 1,2 a 0,7 mm en los sitios bucal/lingual; sin embargo, en su
estudio, los colgajos se colocaron en la cresta ósea o apical a ella. Deas y colegas38informaron
que se puede producir un rebote significativo del tejido cuando el margen del colgajo se sutura
demasiado cerca (>1 mm) de la cresta ósea. Lanning y colegas41presentó un protocolo para
medir el SCTA antes de la operación y determinar la cantidad de resección ósea necesaria en
función de las dimensiones del SCTA y la posición planificada del futuro margen de restauración;
con este enfoque, la mayoría de los sitios (90 %) requirieron una extracción ósea de al menos 3
mm. Se encontró que las posiciones del margen gingival eran estables a los 3 meses y
permanecieron sin cambios durante el resto del período de observación de 6 meses.

DISCUSIÓN

Para los odontólogos, la estética es uno de los objetivos últimos del tratamiento clínico que se realiza. Para los
pacientes, la apariencia de su sonrisa puede tener un impacto significativo en su autoestima.

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 Técnicas y Modificaciones de Alargamiento de Corona 369

Figura 5.Fotografías intraorales tomadas durante la cirugía que demuestran (A)gingivectomía inicial con
(B)incisiones de bisel interno en los dientes #4 y 13 para facilitar el acceso quirúrgico y (C)exponer las
exostosis bucales maxilares. (D)Se realizó ostectomía acompañada de osteoplastia mediante fresa de
diamante en forma de llama a baja rotación en (MI)y (F)bien y (GRAMO)extrafino. (H)El colgajo se suturó
con monofilamento de polidioxanona reabsorbible 6/0 DS-15 hasta la posición ideal.

estima y percepción por parte de los demás. Se requiere un enfoque organizado, sistemático y
multidisciplinario para tratar los problemas estéticos con resultados predecibles y estables. Se
deben considerar diferentes factores etiológicos y es necesario un diagnóstico preciso para
proporcionar un plan de tratamiento adecuado.
Las principales técnicas utilizadas para el alargamiento quirúrgico de corona son las siguientes:

- Gingivectomía de bisel externo

- Incisión en bisel interno con o sin resección ósea
- Colgajo en posición apical con o sin resección ósea
- Técnica combinada (quirúrgica y ortodóncica)

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La clave para un tratamiento exitoso es seleccionar las técnicas apropiadas para corregir los
problemas anatómicos, mantener el ancho biológico y lograr el resultado estético final
visualizado.

RESUMEN

La evaluación, el diagnóstico, la planificación del tratamiento y la técnica quirúrgica adecuados

promoverán un resultado estético óptimo y estable. Deben satisfacerse los requisitos biológicos de las
estructuras anatómicas. Finalmente, si bien la corrección de la exhibición gingival excesiva puede
mejorar dramáticamente la estética de la sonrisa, también puede brindar una gran satisfacción al
paciente e impactar positivamente en su calidad de vida.

CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN

- La evaluación de la etiología de la exposición gingival excesiva es obligatoria, ya que la selección de la

técnica para LCC depende del diagnóstico.

- Se deben obtener medidas preoperatorias precisas del SCTA para cada diente para determinar la
cantidad de resección ósea necesaria, si corresponde.
- Una plantilla quirúrgica, restauraciones provisionales o coronas simuladas deben usarse
intraoperatoriamente como puntos de referencia para establecer el nuevo FOGTR.

- El rebote del tejido puede ocurrir cuando los márgenes del colgajo se suturan demasiado cerca de la cresta del hueso
alveolar.

- Los resultados se estabilizan después de 6 meses.

DIVULGACIÓN

Los autores no tienen nada que revelar.

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