BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA COMPUTARIZADA DE TAMIZAJE-BNCT
Anexo 2
Anexo 2
Histórias
Históriasclínicas
clínicas
Antes de aplicar la Batería Neuropsicológica Computarizada de
Antes de
Tamizaje, se aplicar la Batería
recomienda Neuropsicológica
aplicar Computarizada
una breve historia clínica para de
Tamizaje,
conocer datosse generales
recomienda delaplicar unae breve
paciente historia
identificar clínica para
condiciones
conocer relacionadas
específicas datos generales del paciente
al motivo e identifi
de consulta. car condiciones
identificar
específicas relacionadas al motivo de consulta.
específicas
Se presentan dos formatos de historia clínica, una para niños y
Se presentan
adolescentes (3 a 15dos formatos
años) y otrode historiapara
formato clínica, una para
adultos niños y
(16 años
en adolescentes
adelante). (3 aa 15
(3 17 años)
años) yy otro
otro formato
formatopara
paraadultos
adultos(16(18años
años
en adelante).
1
1
ANEXO 2/ HISTORIAS CLÍNICAS
Historia clínica
(menores de 18 años)
Datos generales
Nombre
Fecha de evaluación
Fecha de nacimiento
Edad Sexo
Escolaridad Lateralidad
Escolaridad madre Escolaridad padre
Motivo de consulta
Observaciones médicas y neurológicas
1. Estado de alerta: consciente, somnoliento, estuporoso, comatoso, etc.
2.
ción del tratamiento.
3. Otros exámenes: angiografía, electroencefalografía, etc.
4. Antecedentes médicos:
3
ANEXO 2/ HISTORIAS CLÍNICAS
Antecedentes heredofamiliares
Indique si alguno de los familiares directos del examinado (padres, hermanos, tíos o abuelos) padece
o padeció alguna de las siguientes enfermedades:
Enfermedad Sí No Parentesco
Epilepsia
Parálisis cerebral
Demencias
Síndrome de Down
Discapacidad intelectual
Problemas de aprendizaje
Problemas de lenguaje
TDAH
Ansiedad
Depresión
Trastorno bipolar
Esquizofrenia
Drogadicción
Otra (describa):
4
BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA COMPUTARIZADA DE TAMIZAJE-BNCT
Antecedentes de desarrollo
Condiciones del parto y nacimiento
¿Cuántas semanas duró la gestación?
El parto fue: Natural Cesárea Espontáneo Inducido
Se realizó en: Hospital Domicilio Otro: ¿Cuánto duró?
Al nacer el niño:
Necesitó maniobras de resucitación Sí No Necesitó oxígeno Sí No
Necesitó incubadora Sí No Se puso morado/amarillo Sí No
Padeció sufrimiento fetal Sí No
Peso: kg Talla: cm APGAR: /9
Desarrollo de los primeros años de vida
Característica Sí No Rango de edad
Sostuvo la cabeza
Sostuvo el tronco
Gateó
Motor
Se puso de pie
Caminó
Controló esfínteres
Balbuceó
Dijo su primera palabra
Lenguaje
Unió dos palabras
Dijo tres palabras
Construyó frases
5
BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA COMPUTARIZADA DE TAMIZAJE-BNCT
Historia clínica (adultos)
Datos generales
Nombre
Edad Fecha de nacimiento
Sexo Fecha de evaluación
Lateralidad Escolaridad
Ocupación
Motivo de consulta
Observaciones médicas y neurológicas
1. Estado de alerta: consciente, somnoliento, estuporoso, comatoso, etc.
2.
3. Otros exámenes: angiografía, electroencefalografía, etc.
Antecedentes médicos
Marque con una “X” en caso de que tenga o haya tenido alguna de las siguientes enfermedades:
Hipertensión arterial Traumatismos craneoencefálicos
Enfermedades pulmonares Diabetes
Alcoholismo Tiroidismo
Farmacodependencia Accidentes cerebrovasculares
Disminución de agudeza visual o auditiva Otra:
2
ANEXO 2/ HISTORIAS CLÍNICAS
Antecedentes heredofamiliares
Indique si alguno de los familiares directos del examinado (padres, hermanos, tíos o abuelos) padece
o padeció alguna de las siguientes enfermedades:
Enfermedad Sí No Parentesco
Epilepsia
Parálisis cerebral
Demencias
Síndrome de Down
Discapacidad intelectual
Problemas de aprendizaje
Problemas de lenguaje
TDAH
Ansiedad
Depresión
Trastorno bipolar
Esquizofrenia
Drogadicción
Otra (describa):
4
Antecedentes de desarrollo
En la medida de lo posible contestar las siguientes preguntas:
Condiciones del parto y nacimiento
¿Cuántas semanas duró la gestación?
El parto fue: Natural Cesárea Espontáneo Inducido
Se realizó en: Hospital Domicilio Otro: ¿Cuánto duró?
Al nacer el niño:
Necesitó maniobras de resucitación Sí No Necesitó oxígeno Sí No
Necesitó incubadora Sí No Se puso morado/amarillo Sí No
Padeció sufrimiento fetal Sí No
Peso: kg Talla: cm APGAR: /9
Desarrollo de los primeros años de vida
Durante el desarrollo psicomotor… ¿Presentó algún retraso? Sí No
Caminar
Correr
Control de esfínteres
Desarrollo de lenguaje
Dificultades escolares: Aprendizaje de la lectoescritura
Dificultades interpersonales
