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Ccapítulo18 Dolor en el pecho

James E. Brown y Glenn C. Hamilton

- PERSPECTIVA La acción del dolor es causada por fibras aferentes somáticas que hacen sinapsis
en los mismos ganglios de la raíz dorsal que las vísceras torácicas. Esta
Casi 6 millones de pacientes acuden al departamento de urgencias estimulación puede “confundir” al sistema nervioso central del paciente
(SU) cada año con quejas de dolor en el pecho, lo que constituye el 5% haciéndole percibir erróneamente que el dolor se origina en los brazos o los
de todos los pacientes atendidos en los SU en los Estados Unidos.1El hombros.
dolor torácico es un síntoma causado por varias enfermedades
potencialmente mortales y tiene un diagnóstico diferencial amplio. Se
complica por una disociación frecuente entre la intensidad de los - ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO
síntomas y signos y la gravedad de la patología subyacente.
Consideraciones diferenciales

Debido a la naturaleza indistinta del dolor visceral, el diagnóstico

Epidemiología
diferencial del dolor torácico es amplio e incluye muchos de los
La epidemiología de los diagnósticos críticos que causan dolor torácico diagnósticos más críticos en medicina y muchas afecciones que no son
varía ampliamente. Los síndromes coronarios agudos (SCA), la disección emergentes.Tabla 18-1).
aórtica, la embolia pulmonar (EP), el neumotórax, la pericarditis con
taponamiento y la rotura esofágica son causas potencialmente catastróficas
Estabilización y evaluación rápidas
de dolor torácico. Debido a su alta incidencia y letalidad potencial, el SCA es
el diagnóstico potencial más importante en el servicio de urgencias. De Las preguntas iniciales son: "¿Debo intervenir inmediatamente?" y
todas las muertes en Estados Unidos, el 36% se atribuye a enfermedades "¿Cuáles son las posibilidades de que la vida de este paciente ponga en
cardiovasculares; estos representan aproximadamente 870.000 muertes peligro la vida?". Las respuestas suelen ser evidentes en los primeros
por año.2Históricamente, los médicos de urgencias diagnostican minutos después de evaluar la apariencia y los signos vitales del
erróneamente entre el 3 y el 5% de los infartos de miocardio (IM), lo que paciente. Uno de los diagnósticos críticos es el neumotórax a tensión.
representa el 25% de las pérdidas por negligencia en la medicina de Si un paciente presenta dolor torácico, dificultad respiratoria, shock y
urgencias.3,4La disección de la aorta torácica tiene una incidencia de 0,5 a 1 reducción unilateral o ausencia de ruidos respiratorios, se requiere
por 100.000 habitantes con una tasa de mortalidad superior al 90% si se una intervención inmediata con toracostomía con aguja o tubo.
diagnostica erróneamente. La verdadera incidencia de EP no está clara, con Además, los pacientes con alteraciones graves de los signos vitales
estimaciones de 70 por 100.000. Esto equivale a aproximadamente 100.000 requieren un tratamiento estabilizador durante la búsqueda de la
casos de EP por año en los Estados Unidos.5Aunque la incidencia del causa precipitante. Los pacientes que presentan dificultad respiratoria
neumotórax a tensión tampoco está clara, la incidencia del neumotórax requieren una intervención inmediata y llevan al médico de urgencias
espontáneo oscila entre 2,5 y 18 por 100.000 pacientes en total. La a considerar una causa más grave del dolor.Figura 18-1; ver también el
incidencia total de rotura esofágica es de 12,5 casos por 100.000 personas. Capítulo 17).
La verdadera incidencia de la pericarditis se desconoce, pero se diagnostica Todos los pacientes, excepto aquellos con causas benignas obvias de
en 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios.6Hasta el 5% de los pacientes con dolor en el pecho, deben someterse a un electrocardiograma (ECG) a los
dolor torácico en el servicio de urgencias sin infarto agudo de miocardio pocos minutos de informar su dolor. El médico de urgencias debe leer este
con elevación del segmento ST pueden tener pericarditis.7 ECG para detectar un IM agudo tan pronto como se complete. Los pacientes
con resultados positivos en el ECG y aquellos considerados de alto riesgo
son clasificados directamente al área de tratamiento y monitoreados. Se
Fisiopatología
abordan los trastornos sintomáticos de los signos vitales. Si los signos
Las fibras aferentes del corazón, los pulmones, los grandes vasos y el esófago vitales son estables, se realizan una anamnesis y un examen físico
entran en los mismos ganglios dorsales torácicos. A través de estas fibras enfocados. La mayoría de los pacientes también requieren una radiografía
viscerales, cada órgano produce la misma calidad y ubicación indistintas del de tórax para evaluar el dolor en el pecho. Si se sugiere una causa cardíaca
dolor. La calidad del dolor torácico visceral varía ampliamente y se describe como y los signos vitales están estables, puede ser apropiado aliviar el dolor con
“ardor”, “dolor”, “punzante” o “presión”. Dado que los segmentos dorsales se nitroglicerina (0,4 mg sublingual cada 3 a 5 minutos). Se debe considerar la
superponen a tres segmentos por encima y por debajo de un nivel, la aspirina (81 a 325 mg) para pacientes sin trastornos hemorrágicos, alergias
enfermedad de origen torácico puede producir dolor en cualquier lugar desde la conocidas o disecciones vasculares. Clopidogrel (dosis de carga de 300 mg)
mandíbula hasta el epigastrio. Radi- u otro antibiótico

132
 133
Tabla 18-1Diagnóstico diferencial del dolor torácico

Capítulo 18 /Dolor en el pecho

SISTEMA DE ÓRGANOS DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS DIAGNÓSTICOS EMERGENTES DIAGNÓSTICOS NO EMERGENTES

Cardiovascular Infarto agudo del miocardio angina inestable Enfermedad cardíaca valvular
Isquemia coronaria aguda espasmo coronario Estenosis aórtica
Disección aórtica Angina de Prinzmetal Prolapso de la válvula mitral
Taponamiento cardíaco Pericarditis inducida por cocaína o Miocardiopatía hipertrófica
miocarditis
Pulmonar Embolia pulmonar Neumotórax Neumonía
Tensión neumotoraxica mediastinitis Pleuritis
Tumor
neumomediastino
Gastrointestinal Rotura esofágica (Boerhaave) Desgarro esofágico (Mallory-Weiss) espasmo esofágico
colecistitis reflujo esofágico
Pancreatitis Úlcera péptica
Cólico biliar
musculoesquelético Contractura muscular
Fractura de costilla

Artritis
Tumor
costocondritis
Dolor inespecífico de la pared torácica

neurologico Compresión de la raíz espinal

Salida torácica
Infección de herpes
Neuralgia postherpética
Otro Psicológico
Hiperventilación

Inicial como sesmento son claves para el diagnóstico. La información pertinente para el
diagnóstico diferencial se obtiene mediante la anamnesis, la exploración
física y el ECG en 80 a 90% de los pacientes.

falta de aliento Tensión

Historia
suena con shock neumotórax

1. Se pide al paciente que describa el carácter del dolor o malestar.

Descripciones como "apretar", "aplastar" o "presión" llevan al
ECG/CXR médico de urgencias a sospechar un síndrome isquémico
cardíaco, aunque la isquemia cardíaca también puede
caracterizarse por molestias inespecíficas, como "hinchazón" o
"indigestión". El dolor “desgarrante” que puede migrar de
ECG ECG ECG ECG
radiografía de tórax: radiografía de tórax: radiografía de tórax: tensión del VD
adelante hacia atrás o de atrás hacia adelante es la descripción
pulmonar ensanchado mediastínico radiografía de tórax
clásica de la disección aórtica. El dolor “agudo” o “punzante” se
edema mediastino aire/fluido observa más en diagnósticos pulmonares y musculoesqueléticos.
Inicialmente se puede pensar que los pacientes que se quejan de
un tipo de dolor “ardor” o “indigestión” tienen una etiología
gastrointestinal, pero debido a la naturaleza visceral del dolor
Agudo torácico esofágico Pulmonar
coronario aórtico ruptura embolia torácico, todas las causas de dolor pueden presentarse con
síndrome aneurisma cualquiera de las descripciones anteriores. Es de destacar que los
descriptores pueden variar entre grupos étnicos y, por ejemplo,
Figura 18-1.Valoración inicial de diagnósticos críticos. CXR, radiografía de tórax; ECG,
"agudo" puede significar "severo".
electrocardiograma; VD, ventricular derecho.
2. Puede ser útil contar con antecedentes adicionales sobre la actividad del
paciente al inicio del dolor. El dolor que se produce durante el esfuerzo
Los agentes plaquetarios también pueden ser una alternativa. Pacientes sugiere un síndrome coronario isquémico, mientras que la aparición
con bajo voltaje en el ECG, elevación difusa del segmento ST, presión progresiva del dolor en reposo sugiere un infarto de miocardio agudo. El
venosa yugular elevada en el examen,8y los signos de shock deben dolor de aparición repentina es más típico de la disección aórtica, la EP o el
someterse a una ecografía cardíaca inmediatamente a pie de cama. neumotórax. El dolor después de las comidas es más indicativo de una
causa gastrointestinal.
3. La gravedad del dolor se cuantifica habitualmente mediante una escala de
Hallazgos fundamentales
dolor del 1 al 10. Las alteraciones en la intensidad del dolor se documentan
La naturaleza amplia y compleja del dolor torácico desafía la aplicación de en los momentos de inicio, pico, presente y después de la intervención.
un algoritmo simple. Sin embargo, es esencial un abordaje organizado de 4. Se describe la ubicación del malestar. Es más probable que el
un paciente con dolor torácico para garantizar que todas las causas se dolor que se localiza en un área pequeña sea de origen
evalúen adecuadamente. La historia y el examen físico. somático que visceral. Dolor localizado en la periferia del
 134
El tórax es más probable con una etiología pulmonar que cardíaca. El dolor
Tabla 18-2 Síntomas importantes del dolor en el pecho
en la parte inferior del pecho o en la parte superior del abdomen puede ser
de origen cardíaco o gastrointestinal. SÍNTOMA HALLAZGO DIAGNÓSTICO
5. Debe anotarse cualquier descripción de la radiación del dolor. El dolor
PARTE I-Conceptos clínicos fundamentales/SeCcióntwo•Presentaciones Cardenales

transtorácico hasta la espalda debe sugerir disección aórtica o causas Dolor Severo, aplastante, IM agudo
gastrointestinales, especialmente pancreatitis o úlcera posterior. La presión, Isquemia coronaria
isquemia miocárdica inferioposterior también puede presentarse subesternal, angina inestable
principalmente como dolor de espalda torácico. La radiación en los esfuerzo, espasmo coronario
radiación a la mandíbula,
brazos, el cuello o la mandíbula aumenta la probabilidad de isquemia
cuello hombro,
cardíaca.9,10El dolor localizado principalmente en la espalda,
brazo
especialmente el dolor interescapular que migra a la base del cuello,
Lagrimeo, severo, Disección aórtica
sugiere disección aórtica.11 irradiando hacia o
6. La duración del dolor es otro factor histórico importante. El dolor ubicado en la parte trasera,

que dura unos segundos rara vez es de origen cardíaco.12 máximo en

El dolor que se produce durante el esfuerzo pero que dura sólo unos inicio, mayo
minutos después del reposo puede ser una manifestación de isquemia migrar a la parte superior

cardíaca.9El dolor que es máximo al inicio puede deberse a disección espalda o cuello

aórtica.11Es menos probable que el dolor que no es intenso y persiste a pleurítico rotura esofágica
lo largo de los días sea de origen grave que el dolor que es intenso o Neumotórax
colecistitis
tiene un curso tartamudo o fluctuante.
pericarditis
7. El médico debe considerar factores agravantes o atenuantes. El
Miocarditis
dolor que empeora con el esfuerzo y mejora con el reposo Indigestión o IM agudo
probablemente esté relacionado con la isquemia coronaria.9El incendio Isquemia coronaria
dolor relacionado con las comidas sugiere más una causa rotura esofágica
gastrointestinal. El dolor que empeora con la respiración se angina inestable
observa con mayor frecuencia en causas pulmonares, pericárdicas espasmo coronario
y musculoesqueléticas. Desgarro esofágico
8. Otros síntomas asociados pueden sugerir la naturaleza visceral del colecistitis
dolor (Tabla 18-2). La diaforesis debería conducir a una mayor Asociado Disección aórtica
sospecha clínica de una causa grave o visceral. Rara vez se síncope/ EDUCACIÓN FÍSICA

observa hemoptisis, un signo clásico de EP.13El casi síncope y el casi síncope IM agudo
síncope aumentan la probabilidad de una causa cardiovascular o pericarditis
Miocarditis
EP. La disnea se observa en enfermedades cardiovasculares y
pulmonares. Se pueden observar náuseas y vómitos en afecciones Asociado IM agudo
cardiovasculares y gastrointestinales. disnea Isquemia coronaria
(SOLLOZO, EDUCACIÓN FÍSICA
9. Una historia de dolor previo y el diagnóstico de ese episodio
DOE, PND, Tensión neumotoraxica
pueden facilitar el proceso de diagnóstico, pero el médico debe Neumotórax
ortopnea)
tener cuidado con los diagnósticos presuntivos previos que angina inestable
pueden ser engañosos. Un historial previo de pruebas cardíacas, pericarditis
como pruebas de esfuerzo, ecocardiografía o angiografía, puede Asociado EDUCACIÓN FÍSICA
ser útil para determinar si el episodio actual sugiere enfermedad hemoptisis
cardíaca. De manera similar, los pacientes con neumotórax Asociado rotura esofágica
espontáneo previo o EP14tienen mayor riesgo de recurrencia. náuseas/ IM agudo
vómitos Isquemia coronaria
10. La presencia de factores de riesgo para una enfermedad particular es angina inestable
principalmente valiosa como marcador epidemiológico para grandes espasmo coronario
estudios de población (Cuadro 18-1). En el servicio de urgencias, la presencia Desgarro esofágico

de factores de riesgo en un paciente individual sin enfermedad establecida colecistitis

tiene un efecto mínimo o nulo sobre la probabilidad clínica (probabilidad DOE: disnea de esfuerzo; IM: infarto de miocardio; PE, embolia pulmonar;
previa a la prueba) de un proceso patológico específico. PND: disnea paroxística nocturna; Sollozo, dificultad para respirar.

Examen físico
y acelera los tiempos de “puerta al tratamiento” recomendados por el
Se pueden encontrar hallazgos específicos en una variedad de causas (Tabla 18-3 Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre desde la llegada
). hasta la intervención coronaria percutánea (PCI) o la terapia trombolítica en
el infarto de miocardio agudo. Pacientes con un nuevo patrón de lesión en
el ECG (Tabla 18-5) o nuevos cambios isquémicos en el ECG, se debe
Estudios Auxiliares
instaurar la terapia adecuada en este punto (Figura 18-2; ver también el
Los dos estudios realizados con mayor frecuencia en pacientes con dolor Capítulo 77). Un ECG que muestre un patrón de tensión ventricular derecha,
torácico son la radiografía de tórax y el ECG de 12 derivaciones (Tabla 18-4). en el contexto apropiado, debe generar sospecha clínica de EP. La elevación
Se debe realizar un ECG dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada en difusa del segmento ST ayuda a realizar el diagnóstico de pericarditis.
todos los pacientes con dolor torácico en los que existe la posibilidad de
isquemia miocárdica.15,16Esto generalmente incluye a todos los pacientes Se realiza una radiografía de tórax en pacientes con una causa
varones de 33 años o más y a las mujeres mayores de 39 años que se posiblemente grave de dolor en el pecho. En este momento se diagnostica
quejan de dolor desde el ombligo hasta la mandíbula, a menos que una definitivamente neumotórax. Un mediastino ancho o un botón aórtico mal
causa no cardíaca sea evidente. La adquisición rápida del ECG facilita el definido aumentan la sospecha clínica de disección aórtica aguda. Derrame
diagnóstico de infarto de miocardio agudo pleural, aire subcutáneo o aire-líquido mediastínico
 135
Tabla 18-3Hallazgos fundamentales en el examen físico

Capítulo 18 /Dolor en el pecho

FIRMAR HALLAZGO DIAGNÓSTICOS FIRMAR HALLAZGO DIAGNÓSTICOS

Apariencia respiratorio agudo EDUCACIÓN FÍSICA

Cardiovascular Significativo Disección aórtica
angustia Tensión examen diferencia en
neumotórax la extremidad superior
presiones arteriales
IM agudo
Neumotórax Pulso estrecho Pericarditis (con
presión efusión)
diaforesis IM agudo
Nuevo murmullo IM agudo
Disección aórtica
Disección aórtica
Isquemia coronaria
Isquemia coronaria
EDUCACIÓN FÍSICA
S3/S4galope IM agudo
rotura esofágica
Isquemia coronaria
angina inestable
Frote pericárdico pericarditis
colecistitis
sistólica audible rotura esofágica
péptico perforado
“crujido” en mediastinitis
úlcera
cardíaco
Signos vitales hipotensión Tensión auscultación
neumotórax (signo de Hamman)
EDUCACIÓN FÍSICA
JVD IM agudo
IM agudo Isquemia coronaria
Disección aórtica (tardía)
Tensión
Isquemia coronaria
neumotórax
rotura esofágica EDUCACIÓN FÍSICA
pericarditis pericarditis
Miocarditis
Taquicardia IM agudo
Pulmonar Unilateral Tensión
examen disminuido/ neumotórax
EDUCACIÓN FÍSICA
aliento ausente Neumotórax
Disección aórtica
sonidos
Isquemia coronaria
Frote pleural EDUCACIÓN FÍSICA
Tensión
Subcutáneo Tensión
neumotórax
enfisema neumotórax
rotura esofágica
rotura esofágica
espasmo coronario
Neumotórax
pericarditis
mediastinitis
Miocarditis
Estertores IM agudo
mediastinitis
Isquemia coronaria
colecistitis
angina inestable
Desgarro esofágico
(Mallory-Weiss) Abdominal Epigástrico rotura esofágica
bradicardia IM agudo examen sensibilidad Desgarro esofágico

Isquemia coronaria colecistitis

angina inestable Pancreatitis
Hipertensión IM agudo superior izquierdo Pancreatitis
cuadrante
Isquemia coronaria
sensibilidad
Disección aórtica
(temprano)
Parte superior derecha colecistitis
cuadrante
Fiebre EDUCACIÓN FÍSICA
sensibilidad
rotura esofágica
pericarditis Extremidad pierna unilateral EDUCACIÓN FÍSICA

Miocarditis examen hinchazón,

mediastinitis calor, dolor,
colecistitis ternura, o
hipoxemia EDUCACIÓN FÍSICA eritema
Tensión neurologico Hallazgos focales Disección aórtica
neumotórax examen Ataque IM agudo
Neumotórax Isquemia coronaria
Disección aórtica
espasmo coronario

JVD: distensión venosa yugular; IM: infarto de miocardio; EP, embolia pulmonar.
 136
RECUADRO 18-1RiskFactoresaasociado conPAGpotencialmenteCatastRoPhicCCausas deCmás altoPAGes

Síndromes coronarios agudos Disección aórtica

Hipertensión
PARTE I-Conceptos clínicos fundamentales/SeCcióntwo•Presentaciones Cardenales

Historia pasada o familiar de enfermedad de las arterias coronarias Edad

Enfermedad congénita de la aorta o válvula aórtica
Hombres >33 años Enfermedad inflamatoria aórtica
Mujeres >40 años Enfermedad del tejido
Diabetes mellitus conectivo Embarazo
Hipertensión Arteriosclerosis
Consumo de cigarrillos/posible exposición consumo de cigarrillos

pasiva Colesterol (LDL)/triglicéridos elevados Pericarditis o miocarditis

Estilo de vida sedentario Infección
Obesidad Enfermedad autoinmune (p. ej., lupus eritematoso sistémico)
posmenopáusica Fiebre reumática aguda
Hipertrofia ventricular izquierda Infarto de miocardio reciente o cirugía cardíaca
Abuso de cocaína Malignidad
Embolia pulmonar Radioterapia al mediastino
Inmovilización prolongada Cirugía >30 Uremia
minutos en los últimos 3 meses Drogas
Trombosis venosa profunda previa o embolia pulmonar Pericarditis previa
Embarazo o embarazo reciente Neumotórax
Traumatismo pélvico o de extremidades inferiores. Neumotórax previo
Anticonceptivos orales con tabaquismo La maniobra de Valsalva
Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica consumo de cigarrillos

Obesidad
Antecedentes médicos o familiares de hipercoagulabilidad

Tabla 18-4Pruebas auxiliares de pacientes con dolor torácico Tabla 18-5Hallazgos del electrocardiograma en pacientes isquémicos
Dolor en el pecho
PRUEBA HALLAZGO DIAGNÓSTICO

Miocardio clásico Elevación del segmento ST (>1 mm) en

ECG Nueva lesión IM agudo infarto conductores contiguos; nuevo BRI;
Disección aórtica
ondas q≥0,04 segundos de duración
Nueva isquemia Isquemia coronaria
Infarto subendocárdico Inversión de la onda T o segmento ST
espasmo coronario
depresión en pistas concordantes
tensión del VD EDUCACIÓN FÍSICA
angina inestable Muy a menudo normal o inespecífico
Segmento ST difuso pericarditis
cambios; puede ver la inversión
elevación
de la onda T
radiografía de tórax Neumotórax con Tensión
pericarditis Elevación difusa del segmento ST;
desplazamiento mediastínico neumotórax
Mediastino ancho Disección aórtica Depresión del segmento PR
Neumotórax esofágico BRI: bloqueo de rama izquierda.
ruptura
Neumotórax
Efusión esofágico La probabilidad de PE excluye efectivamente el diagnóstico.13,17,18
ruptura (ver Capítulo 87.)
Aumento de la silueta cardiaca pericarditis Los pacientes con alta probabilidad de PE antes de la prueba deben
neumomediastino esofágico someterse a diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada [TC]
ruptura
multidetector o, con menos frecuencia, angiografía pulmonar o
mediastinitis
gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión).19La alta probabilidad
ABG Hipoxemia, gradiente Aa EDUCACIÓN FÍSICA
previa a la prueba justifica el inicio de la terapia anticoagulante (heparina o
Alta probabilidad o cualquier EDUCACIÓN FÍSICA
heparina de bajo peso molecular) en el servicio de urgencias antes del
VQescanear o
positivo en paciente con
tomografía computarizada en espiral estudio de imágenes, en ausencia de una contraindicación.
alta sospecha clínica
Los pacientes con sospecha de disección de la aorta torácica pueden ser
ABG, gases en sangre arterial; TC, tomografía computarizada; ECG, electrocardiograma; evaluados mediante angiografía por tomografía computarizada,
IM: infarto de miocardio; VD, ventricular derecho.
ecocardiografía transesofágica o resonancia magnética. La selección de la
modalidad de imagen depende del estado del paciente y de la
disponibilidad del equipo de prueba.20
El nivel puede verse en la rotura esofágica. El aumento de la La tomografía computarizada con un escáner detector de 64 o más tiene
silueta cardíaca puede indicar pericarditis o miocardiopatía. el potencial de descartar todas las causas de dolor en el pecho que ponen
El neumomediastino se observa con rotura esofágica y mediastinitis. Un en peligro la vida. Aunque las causas más comúnmente discutidas son la
ensayo de dímero D sérico puede ayudar a discriminar a los pacientes con “triple descartación” de SCA, EP y disección torácica, el neumotórax, la
EP de aquellos con una posible causa gastrointestinal. Un dímero D sérico mediastinitis y los derrames pericárdicos también se diagnostican con TC.
bajo en un paciente sin una prueba previa alta 21,22
 137
Inicial completada
evaluación

Capítulo 18 /Dolor en el pecho

Iniciar atención de
emergencia monitor cardiaco
Terapia de oxigeno
Aspirina
nitroglicerina
acceso intravenoso

Pruebas de laboratorio

Angina estable - No Posible

resuelto ¿SCA?

Sí Heparina o HBPM
Descargar
nitroglicerina intravenosa

Betabloqueante
STEMI agudo: Sí Revascularización:
CALLE↑ >1 mm o Fibrinólisis o
Nuevo BRI Inhibidor de GP llb-llla
+ PCl

No Alto riesgo
Troponina elevada
Riesgo bajo
Nuevo ST↓0,5 milímetros
Dolor de pecho en la disfunción eréctil No intermedio ni alto
Riesgo Isquemia recurrente
Centro características de riesgo
estratificación Insuficiencia cardíaca con isquemia
Provocativo ECG no diagnóstico
Función del VI deprimida
pruebas y marcadores cardiacos
Inestabilidad hemodinámica
Edad < 70
PCI en los últimos 6 meses
CABG previa
Descargar
Riesgo intermedio
> 10 minutos de dolor en reposo - inversión
de la onda T resuelta > 2 mm
Elevación intermedia de troponina
(TnT >0,01 ng/ml, < 0,1 ng/ml)

Tratamiento conservador temprano Tratamiento invasivo temprano

Cama de observación Heparina o HBPM
Heparina o HBPM nitroglicerina intravenosa

nitroglicerina intravenosa Betabloqueante

Betabloqueante Inhibidor de GP llb-llla
Monitorización continua del ECG Repetir Cateterismo diagnóstico
los ECG a intervalos regulares en 12 a 48 horas
Marcadores cardíacos

Evidencia Sí
de curso
isquemia

No

Provocativo
Descargar
pruebas

Figura 18-2.Guías clínicas para el tratamiento en urgencias del dolor torácico de origen isquémico miocárdico. SCA, síndrome coronario agudo; CABG: injerto de
derivación de arteria coronaria; ECG, electrocardiograma; GP, glicoproteína; IV, intravenoso; BRI: bloqueo de rama izquierda; HBPM: heparina de bajo peso
molecular; VI, ventricular izquierdo; IM: infarto de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; ST: pico ecocardiográfico; STEMI: evaluación del segmento ST
infarto de miocardio; TnT, troponina T. (Adaptado de Gibler WB, Cannon CP, Blonikalns AL, et al: Implementación práctica de las pautas para angina inestable/
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en el departamento de emergencias: una declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón
Consejo de Cardiología Clínica (Subcomité de Cuidados Cardíacos Agudos), Consejo de Enfermería Cardiovascular y Grupo de Trabajo Interdisciplinario de
Investigación sobre Calidad de Atención y Resultados, en colaboración con la Sociedad de Centros de Dolor Torácico 111:2699, 2005.)
 PARTE I-Conceptos clínicos fundamentales/SeCcióntwo•Presentaciones Cardenales 138

Tabla 18-6Causas y diferenciación de enfermedades potencialmente catastróficas que se presentan con dolor o malestar en la zona central del pecho

PREVALENCIA EN
ASOCIADO SECUNDARIO EMERGENCIA ATÍPICO O ADICIONAL
HISTORIA DEL DOLOR SÍNTOMAS HISTORIA DEPARTAMENTO EXAMEN FÍSICO PRUEBAS ÚTILES ASPECTOS

miocárdico el malestar es diaforesis, Puede ser precipitado Común Los pacientes están ansiosos y Cambios de ECG (nuevo El dolor puede presentarse como

Infarto generalmente náuseas vómitos, por emocional incómodo. Sangre ondas Q o ST “indigestión” o
moderadamente disnea estrés o esfuerzo. La presión suele ser segmento-onda T "Incapaz de describir".
severo a severo A menudo aparece en elevado, pero cambios) ocurren en Otros atípicos
y rápido en reposo. Puede aparecer normotensión y El 80% de los pacientes. las presentaciones incluyen
comienzo. Tal vez al despertar temprano Se observa hipotensión. CK-MB y estado mental alterado,
más “presión” período. prodrómico La frecuencia cardíaca las troponinas son accidente cerebrovascular, patrón de angina

que el dolor. patrón de dolor a menudo suele ser ligeramente útil si sin dolor prolongado,
Generalmente suscitado. Anterior aumentado, pero elevado, pero puede fatiga severa, síncope. Los
retroesternal, mayo antecedentes de infarto de la bradicardia puede ser sé normal ancianos pueden presentar
irradiar al cuello, miocardio o angina. Edad >40 visto. Los pacientes pueden con debilidad,
mandíbula, ambos brazos, años, riesgo positivo estar diaforéticos y mostrar insuficiencia cardíaca congestiva
superior de la espalda, factores y masculino pobres periféricos u opresión en el pecho. El 25% de
epigastrio y aumento de sexo perfusión. No hay los IM no mortales son
lados del pecho posibilidad exámenes de diagnóstico. no reconocido por
(dejó más de hallazgos para IM, paciente. El dolor puede
bien). Tiene una duración aunque S3y S4 haberse resuelto en el
más que Los ruidos cardíacos y un momento de la evaluación.
15 a 30 min y no nuevo soplo son de apoyo.
se alivia con
NTG
Inestable Cambios de patrón A menudo mínimo. No está claramente relacionado con Común Hallazgos inespecíficos de un A menudo no hay ECG ni Puede ser sin dolor en
Angina de pecho de preexistente Puede tener leve precipitando naturaleza transitoria, puede cambios enzimáticos. presentación. Lleno
angina con diaforesis, factores. Puede haber una tener corazón similar angina variante la historia es esencial.
más severo, náuseas, disnea disminución en Hallazgos como en el IM, (Prinzmetal) tiene Menos del 15% de los pacientes
prolongado, o con dolor. cantidad de fisico especialmente diaforesis dolor episódico, en hospitalizados por angina
dolor frecuente Creciente actividad que intermitente. reposo, a menudo severo, inestable sufren un infarto de
(crescendo patrón de inicia el dolor. con prominente miocardio agudo. Puede
angina de pecho). Dolor disnea en Historia previa de segmento ST responder a NTG. Puede
suele durar esfuerzo IM o angina. elevación manifestarse de manera similar a
> 10 min. Angina de Mayores de 40 años, infarto sin onda Q
reposo duradera presencia de riesgo
15 a 20 minutos o factores y masculino
angina de nueva aparición aumento de sexo
(duración <2 meses) probabilidad
con mínimo
esfuerzo. Patrón
del cambio de dolor
importante en
medir el riesgo de
IAM.
Impredecible
responde a
NTG y descanso
 PREVALENCIA EN
ASOCIADO SECUNDARIO EMERGENCIA ATÍPICO O ADICIONAL
HISTORIA DEL DOLOR SÍNTOMAS HISTORIA DEPARTAMENTO EXAMEN FÍSICO PRUEBAS ÚTILES ASPECTOS

Aórtico 90% de los pacientes neurologico Edad media 59 años. Extraño A menudo mal perfundido El ECG suele mostrar Es raro que el paciente presente
Disección tener un inicio rápido complicaciones de Historia de periféricamente pero con ventricular izquierdo sin dolor. puede presentar
dolor severo en el pecho accidente cerebrovascular, periférico hipertensión en PA elevada. En hipertrofia, con neurologico
eso es maximo neuropatía, 70-90% de En el 50-60% de los casos no específico complicaciones. Hallazgos
al principio. paresia o pacientes. Relación 3:1 hay asimetría. cambios. Pecho del examen físico
Irradia paraplejía, machos/hembras. disminución o ausencia espectáculos de cine puede ser mínimo.
anteriormente en abdominales y Marfan's de pulsos periféricos. aórtica anormal La disección en arterias coronarias puede

desde el pecho hasta la extremidad síndrome y 50% de proximal silueta (90%). imitar un infarto de miocardio

espalda zona interescapular posible isquemia congénito las disecciones causan Angiografía aórtica aórtica ascendente
o en el abdomen. aórtica bicúspide insuficiencia aórtica. Otro tiene diagnostico los aneurismas son más
El dolor a menudo tiene las válvulas tienen oclusiones vasculares: exactitud de a menudo abordado
un “desgarro” aumentó coronario (1-2%), 95–99%. quirúrgicamente. Descendente
sensación, y incidencia mesenterio, renal, médula Transesofágico generalmente son manejados
puede migrar espinal. Nuevo inicio ecocardiograma, médicamente
roce pericárdico o CT, MRI más
soplo de insuficiencia útil en
aórtica que apoya la poner en pantalla

diagnóstico

Pulmonar El dolor es más frecuente disnea y A menudo algún período Poco común en Los pacientes están ansiosos y Sangre arterial Los pacientes pueden presentar
Embolia lateral-pleurítico. detención de inmovilización ambulatorio a menudo tienen una frecuencia los gases muestran Poh2 disnea con o sin
El dolor central es jugar un papel destacado ha ocurrido, por ejemplo, pacientes, pero respiratoria >16/min. <80 mmHg en broncoespasmo. Agudo
mas consistente papel, a menudo más postoperatorio. común en Taquicardia, estertores 90%. ensanchado la tasa de mortalidad es del 10%.
con masiva que el dolor. Tos Embarazo, oral departamentos inspiratorios y aumento del Un gradiente es Émbolos generalmente de
embolia. Abrupto acompaña anticonceptivos, con altura segundo ruido pulmonar. útil. Pecho extremidades inferiores por encima
en inicio y aproximadamente la mitad del enfermedades del corazón y volúmenes de son comunes. Fiebre, la película suele ser de la rodilla, próstata/pelvis
máximo en casos El cáncer son todos ancianos o flebitis y normal, aunque plexo venoso, derecho
comienzo. Puede factores de riesgo. Anterior médicamente La diaforesis se observa en 40% muestra alguna corazón. Puede ser una
ser episódico o TVP o EP es el mayor complejo 30 a 40% de los pacientes. pérdida de volumen, causa sutil de EPOC
intermitente factor de riesgo pacientes Sibilancias y oligoemia o signos exacerbación
Se produce hemoptisis.
La cianosis periférica es de consolidación
en <20%. Angina de pecho-
menos común. debido a pulmonar
como el dolor puede
infarto. Pulmón
exploración de perfusión
ocurren en 5%
descarta, si es

verdaderamente negativo
139

Capítulo 18 /Dolor en el pecho

 PARTE I-Conceptos clínicos fundamentales/SeCcióntwo•Presentaciones Cardenales 140

Tabla 18-6Causas y diferenciación de enfermedades potencialmente catastróficas que se presentan con dolor o malestar en la zona central del pecho (cont.)

PREVALENCIA EN
ASOCIADO SECUNDARIO EMERGENCIA ATÍPICO O ADICIONAL
HISTORIA DEL DOLOR SÍNTOMAS HISTORIA DEPARTAMENTO EXAMEN FÍSICO PRUEBAS ÚTILES ASPECTOS

Neumotórax El dolor suele ser La disnea tiene un Traumatismo torácico, Infrecuente Disminución de los ruidos respiratorios. Película de tórax definitiva. Puede ser sutil en la EPOC,
agudo y rol prominente. episodio anterior, mayor resonancia en inspiratorio y asma, fibrosis quística.
máxima al inicio. hipotensión y o cuerpo asténico percusión. Elevado películas espiratorias Puede complicarse por
Más amenudo mental alterado tipo La presión en las venas del cuello puede mejorar neumomediastino.
pleurítico lateral, Los estados ocurren en se produce en tensión. contraste entre
pero dolor central tensión neumotórax aire y pulmón
puede ocurrir en neumotórax parénquima.
neumotórax grande Tensión
neumotórax
debiera ser
diagnosticado en
físico
examen
esofágico El dolor suele ser diaforesis, individuo mayor Extraño Signos de pulmón La película de tórax generalmente El paciente puede presentarse en
Ruptura precedido por disnea (tardía), con conocido consolidación, tiene mediastino estado de shock. Esta entidad a
vomitando y es choque gastrointestinal subcutáneo aire, un lado izquierdo menudo se considera tardía en el
inicio abrupto. problemas. Historia el enfisema puede ser Derrame pleural, proceso de diagnóstico
El dolor es persistente de emesis violenta, presente neumotórax, diferencial.
y sin alivio, cuerpo extraño, o un ensanchado
localizado a lo largo ingestión cáustica, mediastino. pH
el esófago, traumatismo cerrado, de derrame pleural
y aumentado por alcoholismo, es <6,0. Diagnóstico
tragar y enfermedad esofágica Apoyado por
flexión del cuello Agua soluble
contraste
esofagrama o
esofagoscopia
pericarditis Dolor sordo disnea, El dolor suele ser peor Extraño El roce por fricción puede ser Patrón de ECG típico Más común entre los 20 y los
dolor recurrente diaforesis cuando está en posición supina, taponamiento escuchado, a menudo fugaz, para segmento ST 50 años. Puede tener
no relacionado con pero mejora aún más dependiente de la posición elevación a través taquicardias asociadas,
ejercicios o sentándose. A menudo extraño (50% de los pacientes). el precordial ventriculares
comidas. O puede ser precedido por complicación dirige. eritrocito arritmias.
un agudo, enfermedad viral o velocidad de sedimentación Idiopático más
puñalada, enfermedad subyacente puede ser elevado común (80%).
tipo pleurítico (LES o uremia) Tratado con aspirina,
dolor que lo hace AINE
no cambiar con
pared torácica
movimiento. Tal vez
severo. No
relevado por NTG
IAM, infarto agudo de miocardio; CK-MB, una isoforma de creatina quinasa; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TC, tomografía computarizada; TVP, trombosis venosa profunda; ECG, electrocardiograma; MRI, resonancia magnética;
AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo; NTG, nitroglicerina; PE: embolia pulmonar; LES, lupus eritematoso sistémico.
 141
Evaluación inicial completa

Capítulo 18 /Dolor en el pecho

• Monitor cardíaco
• Acceso intravenoso
• Terapia de oxigeno

Diagnóstico diferencial basado en la

historia, el examen físico y el ECG.
Pruebas específicas según la tabla 18-6.

Aórtico Pulmonar Tensión esofágico pericarditis

disección embolia neumotórax ruptura

• Bloqueo beta • Heparina IV o • Descompresión con aguja • Reanimación con líquidos intravenosos • A nosotros para

• Antihipertensivos intravenosos HBPM SQ • Toracostomía con tubo • Analgesia riesgo de derrame/taponamiento

terapia • Trombólisis si hay inestabilidad • Antibióticos intravenosos • AINE
• Disminuir la contractilidad cardiovascular grave. • Cirugía temprana • Corticosteroides
• Quirúrgico inmediato consulta • Consulta de cardiología
consultar/transferir

Figura 18-3.Guías clínicas para el tratamiento del dolor torácico en el departamento de urgencias de orígenes no miocárdicos potencialmente catastróficos. ECG,
electrocardiograma; IV, intravenoso; AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroides; SQ, subcutáneo; HBPM: heparina de bajo peso molecular; Estados Unidos,
ultrasonido.

Las pruebas de laboratorio son útiles en la evaluación del SCA. La una revisión rápida de los hallazgos fundamentales y los diagnósticos
creatina quinasa (CK) se asocia con múltiples resultados falsos positivos y potenciales (Tabla 18-6).
no tiene utilidad en la evaluación de la angina inestable. La CK-MB, una
isoforma de CK, es más específica para la isquemia cardíaca. La evaluación
- GESTIÓN Y DISPOSICIÓN
de esta enzima produce menos resultados falsos positivos y la sensibilidad
máxima se acerca al 98%. Sin embargo, la sensibilidad a las 4 horas es sólo El tratamiento del SCA se analiza en el Capítulo 76.Figura 18-3Describe el
de aproximadamente el 60%. Las isoformas de CK-MB mejoran la enfoque para el tratamiento de diagnósticos no cardíacos críticos. Los
sensibilidad a las 4 horas hasta un 80%, acercándose al 93% a las 6 horas. pacientes con diagnósticos críticos generalmente ingresan en la unidad de
La definición universal actual de IM sitúa a la CK y a la CK-MB en un papel cuidados intensivos. Los pacientes con diagnósticos emergentes
secundario respecto de las troponinas.23 generalmente ingresan en el hospital, con mayor frecuencia en unidades de
Las troponinas (I y T), cuando están elevadas, identifican a los pacientes telemetría. Los pacientes con diagnósticos que no son de emergencia
con SCA que tienen el mayor riesgo de sufrir un resultado adverso.23,24 suelen recibir tratamiento ambulatorio. Se requiere hospitalización en
La sensibilidad para el IM agudo a las 4 horas es del 60% y aumenta a casi el determinadas circunstancias, especialmente cuando los pacientes tienen
100% a las 12 horas.25,26La troponina elevada en el entorno clínico correcto es otras condiciones comórbidas.
sinónimo de infarto de miocardio agudo y está incluida en la definición universal Con frecuencia no se establece ningún diagnóstico definitivo.
de infarto de miocardio. Cualquier paciente con casi cualquier tipo de dolor torácico puede
tener isquemia coronaria, EP o disección aórtica. Cuando no surge un
patrón claro que permita al médico de urgencias hacer un diagnóstico
- TABLA DE DIAGNÓSTICO
alternativo con confianza, la evaluación continua, la hospitalización o el
Una vez que se estabiliza al paciente y se completa la evaluación, los ingreso en observación pueden ser el mejor curso.
hallazgos se comparan con los patrones clásicos y atípicos de las siete
enfermedades potencialmente críticas que causan dolor en el pecho. Este
proceso de emparejamiento es continuo mientras se evalúa al paciente y se
monitorea la respuesta a la terapia. Cualquier inconsistencia en los Las referencias de este capítulo se pueden encontrar en línea accediendo al sitio
hallazgos con los diagnósticos de trabajo primarios requiere web de Expert Consult que lo acompaña.