REUMATOLOGÍA / ALERGOLOGÍA

Tema 1
Artritis
Reumatoide
ESQUEMA INICIAL DEL TEMA Profesor: Dr. Linares
1. Caso clínico Comisionistas:
2. Introducción
- Antonio Pardo
3. Cuadro clínico
- Raquel Pina
4. Datos de laboratorio
- Alex Meca
5. Diagnóstico - Fernando Sánchez
6. Tratamiento.
Revisión 22/23: Alberto Ruiz y María Menárguez

1. Caso clínico
Mujer de 54 años que trabaja como dependienta, con antecedentes personales de
hipercolesterolemia, presenta dolores osteomusculares que han coincidido con la menopausia. En marzo
de 2018 consulta por tumefacción en los carpos y algunas articulares en metacarpofalángicas (MCF) e
interfalángicas proximales de ambas manos, así como inflamación en la rodilla derecha, dolor en los pies,
rigidez matutina de duración >1 hora, cada vez mayor rigidez a la hora de abrir y cerrar las mano, astenia y
febrícula. Los síntomas empeoran por la noche, incluso con el reposo es cuando más síntomas tiene. T
Falta de

energía

Todo esto le lleva a no poder permanecer de pie y a perder destreza manual. La impotencia
funcional le obliga a coger la baja laboral. Consulta a su MAP que le manda tratamiento con ibuprofeno,
obteniendo una mejoría parcial del dolor, pero mantiene la misma inflamación y continúa con una
limitación funcionalimportante.

Pruebas complementarias, analítica:

• Hemograma: Anemia normocítica leve: Hb 11.2 (normal >12); VCM: 82(normal 80-100fl).
• VSG: 47mm1ªh (aumentado).
• Bioquímica: normal; colesterol 230mg/dl; PCR5.4 (VN0-1)
• Factor reumatoide: 15UI (negativo). ANA negativo.
• Estudio RX: sin alteraciones destacables. Aumento de partes blandas y osteopenia
yuxtaarticular.

A la exploración visual de la mano si se ve cierto grado de tumefacción sobre todo a nivel de algunas
IDP. Hay algunos criterios de artritis:

• Más de 3 articulaciones inflamadas

• Afectación de articulaciones en las manos y en los pies, MTF y MCF.
• Rigidez matutina de más de media hora y una duración de estos síntomas más de 6 semanas.

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Por lo que la envían para valoración en reumatología. En reuma se le hacen unas pruebas para
confirmar el diagnóstico de sospecha de la artritis y otra para evaluar el grado de actividad inflamatoria
paraver el tratamiento que hay que iniciar.

• Utilidad diagnóstica:

- En cuanto a métodos de imagen, se hace una ecografía, con la que vemos los
extremos de una articulación MCF y MTF, donde hay un poco de hipertrofia. La
ecografía es útil para observar el engrosamiento de la membrana sinovial, la
existencia de líquido sinovial libre… La ecografía Doppler es útil para detectar
inflamación de la articulación, puesto que a mayor inflamación mayor vascularización
de la sinovial. Grado normal: 0. Hasta 4 que sería el grado de máxima vascularización.

- Otras pruebas complementarias son la detección de los anticuerpos anti-péptidos

citrulinados (ACPA), que en este caso son positivos, o incluso una placa de tórax de
control por la afectación cardiaca y pulmonar y para la realización de diagnóstico
diferencial o una bioquímica hepática y serología de hepatitis, puesto que a veces las
hepatitis (y otras enfermedades víricas) cursa con cuadros de poliartritis, también
porque algunos de los tratamientos que se pueden poner para la AR pueden producir
afectación hepática, y hay que saber si hay algunas infección latente o previa por
hepatitis porque podríamos agravar esa situación.

- Se pide una RM a veces, pero es más costosa y requiere gadolinio, tarda más en
-

realizarse y normalmente solo nos valdrá para determinadas situaciones,

normalmente se hace una Eco Doppler para valorar la inflamación cuando hay duda.

- La gammagrafía ya no se usa por la radiación, pero se vería en la imagen una

tendencia a la simetría, se ve que afecta de una forma difusa a ambos carpos, a todas
las MCF y las IFP.
-

• Valoración de las actividad inflamatoria:

- En el recuento articular se detectan 12 articulaciones inflamadas.

- Los reactantes de fase aguda (PCR, VSG) están aumentados.

El cuadro clínico que presenta la paciente apunta a artritis reumatoide precoz.

2. Introducción
2.1. DEFINICIÓN: la Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica,
crónica, de origen autoinmune y de etiología poco aclarada, que se caracteriza por producir una sinovitis
crónica, simétrica y erosiva de las articulares periféricas (desde el hombro hasta la mano o desde la cadera
al pie) y de pequeño tamaño (como manos y pies), mientras que las articulaciones sacroilíacas o de la
columna rara vez se van a afectar (a excepción de C1 Y C2). También puede presentar manifestaciones
extraarticulares. Su curso es crónico, con reagudizaciones variables que ocasionan destrucción y
deformidades articulares que puede ocasionar una incapacidad funcional importante.

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Ningún hallazgo clínico, radiológico o de laboratorio es

específico de la AR, por tanto, el diagnóstico se establece la
categorización y suma de diferentes datos o criterios.

Dentro de la mano va a ser excepcional que se afecten

las INTERFALÁNGICAS DISTALES, eso nos permitirá el
-
diagnóstico diferencial con otras enfermedades como la
artrosis o la artritis psoriásica que si puede afectar a las IFD.
&
••
2.2. EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia se estima entre el 0,5-1% de la población y la incidencia de nuevos casos es 300/millón
de habitantes /año. Aparece a cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 30-50 años. La AR, como
la mayoría de las enfermedades autoinmunes, es más frecuente en mujeres con una proporción de 3/1. Sin
embargo la diferencia es menor en grupos de edad límite (niños y ancianos). Cuando la artritis se inicia
antes de los 16 años se considera una ARTRITIS CRONICA JUVENIL , que se estudiara en otro tema. Por otro
lado, la raza, el clima, o el lugar de residencia no son factores significativos en la determinación del
desarrollo de la AR.

2.3. ETIOLOGÍA
Su etiología desconocida. Es probable que la conjunción de un factor desencadenante
(probablemente de origen infeccioso) en un sujeto con factores predisponentes (genéticos y hormonales),
desencadene las alteraciones autoinmunes que causan la inflamación articulación crónica y las
manifestaciones sistémicas características de esta enfermedad. También influyen los factores ambientales
como el tabaco, que harán que, junto con la susceptibilidad genética, sea más probable desarrollar la
enfermedad. Los factores moduladores (genéticos y hormonales) determinan la predisposición y,
sobretodo, la gravedad. Por ejemplo, los DR4 van a tener una versión más grave y más afectación
extravascular. Un ejemplo de la influencia hormonal se ve cuando durante la gestación se controla mejor
la enfermedad, pero después hay una exacerbación.

a) Factores infecciosos: las AR se pueden desencadenar en diferentes sitios (pulmón, oral, intestino,
etc.). Por la interacción entre los genes y los factores ambientales, se inicia una citrulinización
autoproteica (cambio de una arginina cargada positivamente a una citrulina polar pero neutra), que
favorece la producción de autoanticuerpos contra estos péptidos citrulinados (ACPA). La exposición
pulmonar a agentes infecciosos (Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, virus de Epstein Barr), microbioma intestinal y factores dietéticos pueden
inducir la citrulinización y maduración de ACPA por parte de la propia proteína. Estos neoantígenos
citrulinados activan los linfocitos T y a su vez estos favorecen la activación de linfocitos B que
producen más ACPA.

b) Factores Genéticos. Los estudios genéticos demuestran una cierta agregación familiar y una mayor
frecuencia de AR concordante en gemelos monocigotos que dicigotos. Esta susceptibilidad genética
•
está relacionada con el sistema HLA y en concreto con el antígeno HLA-DR4, es característico en la
población anglosajona y se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad. En algunos países de la
cuenca mediterránea incluida España los pacientes con AR presentan una mayor recurrencia del
antígeno HLA-DR1.
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Estas moléculas HLA presentan secuencias de aminoácidos comunes en las zonas de unión al
antígeno y probablemente favorecen la presentación selectiva de ciertos antígenos artritógenosa los
linfocitos T cooperadores (CD4), que desencadenarían la respuesta autoinmune. Como lo corrobora el
hecho de que los pacientes con AR que son HLA-DR4+ presentan una artritis más destructiva y en la que
son más frecuentes las complicaciones sistémicas.

c) Factores Hormonales. Además del aumento de la prevalencia en las mujeres, el embarazo está
asociado a remisiones de la AR y las exacerbaciones son frecuentes en el periodo de postparto. Los
anticonceptivos orales disminuyen el riesgo el riesgo de AR y la nuliparidad o la menopausia lo
aumentan. Por tanto, aunque las hormonas no intervengan directamente en la etiología parece que
si modularían la susceptibilidad y la gravedad de la AR.

Por lo tanto, junto a la susceptibilidad genética y a esos factores predisponentes, en algunos casos,
incluso antes de aparecer manifestaciones clínicas, podemos ver la aparición de FR o depéptidos
citrulinados en los análisis.

Entonces, dependiendo de cada paciente, con mayor o menor rapidez, comenzarán los síntomas,
empezando generalmente por dolores, y posteriormente inflamación, que puede ser de golpe
poliarticular, o puede ser de una manera continuada, apareciendo primero en dos o tres articulaciones y en
unas semanas o meses se va haciendo poliarticular, hablamos de poliarticular cuando se inflaman a más de
4 articulaciones. Además, la AR tiene tendencia a la simetría, aunque no tiene porqué ser exacto.

Estos péptidos modificados, serán presentados por células presentadoras de antígenos, con un
HLA compatible, el DR4 o DR1, que producirá una activación de los linfocitos T, que activará una cascada
inflamatoria, con la consecuente activación de los linfocitos B, que producirán autoanticuerpos, entre
ellos, el FR y ACPA, y una serie de IL que producirán alteraciones inflamatorias, que activarán a otras células,
comolos sinoviocitos, a los fibroblastos, osteoclastos, que producirá un daño articular.

2.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA.

En una articulación tenemos los extremos óseos tapizados por un cartílago que amortigua las cargas
de la articulación. Es importante saber que este cartílago carece de vascularización, los nutrientes y el
oxígeno le vienen de la sinovial que lo cubre, que a través del espacio sinovial y el líquido sinovial llegan al
cartílago. En condiciones normales la membrana sinovial es poco celular, con 2 o 3 capas de células, que
son sinoviocitos:

• Sinoviocitos TIPO I con características de fibroblastos, son los reparadores del tejido sinovial.

• Sinoviocitos TIPO II con características de macrófagos, con función defensiva en la articulación.

La lesión anatomopatológica fundamental en la AR es la SINOVITIS. Se distinguen dos fases: Fase

inflamatoria donde predominan el edema, la hiperemia y la infiltración de células sanguíneas y la fase
granulomatosa, donde predomina la hipertrofia y la neoformación vascular.

A. Fase inflamatoria.

La alteración más precoz es la activación y/o lesión de las células endoteliales de los capilares
sinoviales, lo que sugiere que el agente etiológico desencadenante de la enfermedad es transportado
hacia la sinovial mediante el torrente sanguíneo.

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Las células endoteliales lesionadas producirán unas quimiocinas, y se activarán, aumentará la

permeabilidad vascular, y las quimiocinas atraerán a células circulantes, fundamentalmente leucocitos:

• Primero: PMN. • Después: linfocitos masivamente.

Además, permiten el paso de plasma produciendo un edema intersticial y derrame en la cavidad

articular. Los PMN se depositan en las capas sinoviales más superficiales y se extravasan al líquido
sinovial, mientras que los linfocitos se organizan en agregados perivasculares (fundamentalmente
linfocitos T CD4+) y en los planos más profundos de la sinovial formando centros reactivos linfoides
(predominio de linfocitos B). En conjunto los linfocitos T predominan sobre los B en la sinovitis
reumatoide, siendo estos últimos capaces de sintetizar factores reumatoides.

Por lo tanto, se producirá un gran acúmulo de células, que también liberarán interleuquinas, que
favorecerán un aumento de la vascularización sinovial, que aumentará el acceso a las células circulantes.

B. Fase granulomatosa.

A medida que la enfermedad se cronifica, se produce una

hipertrofia de la capa de revestimiento sinovial (predominio de
sinoviocitos tipo A), aumentando su grosor de las 1-3 capas de células
habituales a más de 5-10. La sinovial se vuelve masivamente
hipertrófica y edematosa y aparecen innumerables prolongaciones
vellosas del tejido sinovial que se adentran hacia la cavidad articular.
Este tejido de granulación pansinovial altamente proliferativo e invasivo
seconoce con el nombre de “PANNUS” sinovial o artrítico.

Este pannus tiene un crecimiento y una expansión destructiva,

que va creciendo y desarrollándose en la articulación, llega al cartílago y
al hueso y es capaz de destruirlo, por la activación de los fibroblastos, osteoclastos y otras células. Y va a
llevar a una destrucción en mayor o en menor grado de la articulación. El hueso y el cartílago periarticular
de los márgenes articulares se va erosionando y destruyendo progresivamente y la capsula articular se
distiende o rompe produciendo las lesiones y deformidades clínicas características de esta enfermedad. El
pannus no crece solo dentro de la articulación, sino en cualquier tejido recubierto de sinovial como los
tendones.

Esta constelación de procesos patológicos se prolonga a

lo largo de la enfermedad, pero su gravedad fluctúa y dependen
del número de exacerbaciones que se presenten en el curso de la
enfermedad.

En la Rx vemos la consecuencia de todo este proceso, una

fusión de los huesos del carpo y un pinzamiento entre el radio y
el carpo.

2.5. ALTERACIONES RADIOLÓGICAS.

En fases iniciales (no existe aún destrucción cartilaginosa ni ósea), mientras que conforme progresa
la AR aparece pinzamiento articular, erosiones y geodas.
n

Pseudoquistes radio transparentes

intraóseos degenerativos

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1. Aumento de partes blandas por la inflamación.

2. Osteoporosis yuxtaarticular: Osteopenia,
descalcificación en la zona periarticular.
3. Pinzamiento de la interlínea articular de
predominio simétrico. De las más importantes.

El pinzamiento se produce cuando en la RX entre

los dos huesos no se ve el espacio que ocuparía el
cartílago en una articulación sana, se ven los dos huesos
juntos.

i
4. Erosiones articulares. Se localizan en la unión
osteocondral, que es el lugar donde asienta el pannus.
Aunque no son patognomónicas, son el signo
radiológico más importante de la AR y aparecen de
forma más precoz en las MTF, MCF y en IFP. Tenemos
que intentar controlar la enfermedad de forma precoz
para que no lleguen a aparecer. Aparecen cuando la
enfermedad tiene cierto grado de evolución, el objetivo

es diagnosticar antes de que se produzca esto.

Especialmente se da en zonas cercanas a la capsula
articular. Se considera marca de la enfermedad.

5. Geodas subcondrales. Frecuentes en el carpo.

Son zonas radiotransparentes redondeadas, rodeadas o
no de una delgada línea de osteoesclerosis con un
diámetro generalmente es inferior a 5 mm. Las
imágenes geódicas tienen menos interés diagnóstico
que las erosiones.

En evaluación radiográfica en fases iniciales no encontraremos nada o quizá un ligero aumento

departes blandas. Después se verán erosiones y pinzamientos. Posteriormente conforme aumenta la
destrucción se ve deformidad de las articulaciones, dedo en cuello de cisne, pulgar en Z... (se ve luego).
Inicialmente: No se suelen ver alteraciones RX, pero se observa tumefacción en IFP, y tendencia a la
simetría, las IFD no se van a afectar.

Si avanza más, se ve el pannus sinovial que ha crecido y se ve un mayor volumen y tumefacción de

las articulaciones. Y por último cuando está muy evolucionada la enfermedad aparece:

- Destrucción articular.
- Grandes deformidades.
- Desviación en ráfaga.

Hasta el punto de tener una artritis mutilante (poco frecuente) que afecta a los 10 dedos de la
mano, que produce una osteolisis, llamada dedo en catalejo .

Lo que se pretende con el tratamiento actual de la AR es evitar que se produzca ese daño articular,
por lo que sea precoz.

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3. Cuadro clínico
Aunque la AR es una enfermedad sistémica, las manifestaciones articulares son las que destacan en
el cuadro clínico.

Presentación Inicial : El modo más frecuente de comienzo (75%) es el de una poliartritis aditiva, de
desarrollo insidioso en el curso de varias semanas. La presentación inicial suele carecer de la simetría
observada en estadios más crónicos.

Otros patrones de presentación son: Poliartritis aguda, oligoartritis, monoartritis (de preferencia en
la rodilla), como una tenosinovitis (extensores o flexores de la mano o síndrome del túnel del carpo) o en
forma de reumatismo palindrómico, que se caracteriza por brotes aislados de monoartritis de 3 a 5 días
de duración, con períodos de remisión completa durante los ataques.

Independiente de la forma de inicio, en esta fase son frecuentes las manifestaciones generales
inespecíficas como, astenia, anorexia, febrícula vespertina o manifestaciones locales de disfunción
vascular en manos.

I) Manifestaciones Articulares. La AR puede afectar a cualquier articulación diartrodial, aunque su

cuadro típico es el de una poliartritis simétrica con afectación fundamentalmente de articulaciones
periféricas PROXIMALES de predominio en pequeñas articulaciones de manos y pies. También se pueden
afectar las rodillas, caderas, hombros, codos, articulaciones temporomandibulares y la columna cervical.

II) La rigidez matutina es característica de la AR activa, su duración se correlaciona con el grado de

inflamación y desaparece cuando la enfermedad remite. Su duración suele ser prolongada (más de 1
hora), a diferencia de la que aparece en la artrosis que suele ser breve (5-10 minutos).

III) La sinovitis se caracteriza por dolor y sensibilidad de la articulación afecta, este dolor presenta un
ritmo inflamatorio, persistiendo con el reposo y empeorando con el movimiento. A la exploración las
articulaciones aparecen calientes, con discreto rubor, tumefactas e inflamadas. En las articulaciones
profundas, como la cadera, los signos inflamatorios son poco patentes y solo se objetiva dolor y
limitación al intentar movilizarla.

3.1. Manifestaciones en Articulaciones Específicas

- Manos. La inflamación de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas
(MCF) y los carpos suele ser una manifestación precoz en la AR y casi constante después de un año de
evolución. Habitualmente es bilateral y simétrica, provoca una rigidez dolorosa de las manos, que es
máxima por las mañanas al levantarse y suele causar una disminución de la fuerza y destreza de las
manos. Las interfalángicas distales (IFD) clásicamente están respetadas. La artritis de las IFP causa una
hinchazón regular que produce los Dedos en Huso, dificultando la flexión de los dedos. En ocasiones se
produce una deformación denominada en Boutonnière u Ojal, causada por la ruptura del tendón del
extensor medio cerca de su inserción sobre la base de la segunda falange, la IFP se flexiona saliendo del
ojal que forman los tendones extensores laterales. La artritis de las MCF se manifiesta por una luxación de
las cabezas metacarpianas, que ocasiona una desviación de los dedos hacia el lado cubital o Desviación en
ráfaga y con frecuencia se asocia a una deformación de los Dedos en Cuello de Cisne con semi-flexión de
las MCFs, hiperextensión de las IFPs y flexión de las IFDs. La artritis MCF del pulgar conduce a una
deformación en flexión por la ruptura del extensor corto del pulgar que ocasiona un aspecto de Pulgar en
Z. (destacado en clase como importante).

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Radiológicamente, el borde radial de las cabezas metatarsianas es uno de los lugares de elección de
las erosiones óseas; en fases avanzadas las cabezas metacarpianas pueden destruirse y sufrir un
afilamiento que se denomina imagen de Lápiz en Copa. Rara vez, la 4 destrucción de los metacarpianos y
las falanges es tan importante que los dedos se acortan y ocasionan una deformidad de Mano en anteojo
de teatro. La afectación de los carpos se acompaña con frecuencia de una hinchazón dorsal En un estadio
avanzado, el carpo se deforma por subluxación posterior de la cabeza cubital que provoca en el dorso de
la mano una salida excesiva y móvil en Tecla de Piano.

Radiológicamente, el carpo es el asiento de erosiones óseas y geodas; en un estadio avanzado, los

huesos del carpo aparecen fusionados o destruidos en parte. La inflamación de las vainas tendinosas es
frecuente en especial la tenosinovitis del extensor común de los dedos. La tenosinovitis crónica a veces
ocasiona roturas tendinosas, atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, o un bloqueo del
dedo en flexión o extensión denominado "dedo en resorte" típico de las tenosinovitis palmares.

- Codos. Los codos se afectan con frecuencia. Su inflamación causa rigidez dolorosa con hinchazón
posterior. La limitación de la extensión hace doloroso transportar cargas y la de la flexión rara vez es tan
marcada como para alterar llevar la mano a la boca, salvo que tengan a la vez una afectación importante
del hombro. A veces, la artritis del codo se acompaña de una irritación del nervio cubital en la corredera
epitrócleo- olecraniana, y excepcionalmente de una parálisis de los extensores de la mano y los dedos por
compresión de la rama posterior del radial. Hombros. La artritis de los hombros provoca una rigidez
dolorosa que impide vestirse y la higiene personal. En un estadio avanzado, las radiografías muestran
signos de alteración de la articulación glenohumeral: pinzamiento de la interlínea, erosión de la porción
superior de la cabeza humeral, y con frecuencia degeneración del manguito de los rotadores.

- Pies: Las articulaciones de los pies con frecuencia se afectan precozmente, al mismo tiempo que las
manos. La AR tiene predilección por las metatarsofalángicas (MTF). En fases avanzadas se produce
deformidades típicas que son muy invalidantes para calzarse y andar. Las radiografías muestran erosiones
óseas, que suelen iniciarse en la 5º MTF. En las formas muy destructivas (osteolisis), la cabeza de los
metatarsianos se afila mientras que la base de las primeras falanges se hunde y alarga (imagen de lápiz en
copa). Al afectarse las articulaciones del pie, se van a perder las curvas del pie y se va a quedar un pie
plano triangular, pierde el arco anteroposterior y transverso y pueden aparecer callosidades. Como
consecuencia se puede producir una limitación del movimiento. También se produce una imagen en
ráfaga.

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En las artritis crónicas hay un pinzamiento

simétrico en los dos compartimentos (externo e
interno) pero en la artrosis hay predominio de uno
de los compartimentos, generalmente del interno.
Antes ante estas situaciones se operaba.

La AR suele afectar a articulaciones distales,

pero una excepción sería la articulación
atloaxoidea, que es una articulación sinovial que
también se puede afectar. No se suele dar en
estadios primarios.

Esta afectación hay que tenerla en

consideración en AR muy evolucionadas, muy
destructiva y sobre todo en personas mayores que
se van a someter a cirugías o procedimientos
dentales, porque en esta articulación tenemos un
ligamento transversal que recoge a la odontoides e
impide que con los movimientos de flexión-
extensión se desplace posteriormente y produzca
una compresión medular. En la AR se va a producir
una proliferación que puede romper el ligamento y
producir una compresión medular por parte de la
odontoides cuando se produce una hiperflexión. Se
piden radiografías dinámicas en flexión y en
extensión para observarla. Hablamos de luxación atloaxoidea cuando en la flexión, la distancia entre la
parte posterior del atlas y la anterior de la odontoides es superior a 3 mm.

Puede afectar a las caderas, tobillos, hombros y rodillas, pero las alteraciones más caracteristicas
son de las manos y de los pies. Afecta sobre todo a articulaciones sinoviales, pero puede tener
manifestaciones sistémicas.

3.2. Manifestaciones Extraarticulares.

Se presentan casi siempre tras años de padecer la enfermedad, aunque en un pequeño número de
casos preceden o coinciden con las manifestaciones articulares. Los pacientes que presentan un mayor
riesgo a presentar complicaciones extraarticulares son los que presentan:

1. Factor reumatoide positivo o anticuerpo citrulinado.

2. Nódulos reumatoides (ya es una manifestación extraarticular)
3. Proceso articular generalizado y grave de muchos años de evolución
4. HLA-DR4 + (alelo DR B1 0401)

1. Nódulos Reumatoides.

Son nódulos benignos subcutáneos de consistencia elástica. Pueden medir desde mm a cm y es

cierto que no son indicativos de peor pronóstico, pero como ya se ha mencionado antes, el hecho de
presentar manifestaciones extraarticulares es indicativo de una enfermedad más grave. Pueden
desaparecer espontáneamente. Son característicos de la AR y se observa en algún momento de la
evolución en el 20-30% de los pacientes. Casi todos los pacientes con nódulos tienen el factor
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reumatoide positivo. Los nódulos tienden a desarrollarse en grupos, y son más frecuentes sobre puntos
de presión como el olécranon, la superficie de extensión del antebrazo y dorso de los dedos, tendón de
Aquiles y más rara vez en vísceras como el ojo o el pulmón. Su histología es característica: centro con
necrosis fibrinoide, empalizada de macrófagos y células linfoplasmociatarias en la periferia. La cirugía
solo está indicada en los nódulos infectados o aquellos que interfieren mecánicamente con las
actividades habituales, aunque suele reaparecer tras su
extirpación. El metotrexato a veces provocar un aumento de la
cantidad de nódulos. Aunque suelen ser subcutáneos pero
pueden aparecer a nivel de la pleura o meninges, en estos casos
hay que distinguirlos de un nódulo tumoral mediante punción y
biopsia. Histológicamente es una necrosis fibrinoide, rodeado de
fibroblastos y células. linfoplasmocitarias . No causan
complicaciones a no ser que se encuentren en una zona de roce,
se erosiones y sean puerta de entrada a infecciones.

2. Síndrome de Sjögren.

Se caracteriza por la afectación de glándulas exocrinas, se produce una proliferación de linfocitos

que destruyen las glándulas, especialmente salivares y lagrimales. Se llama Síndrome Seco por la falta de
saliva y lágrimas. La de saliva se puede suplir un poco bebiendo mucha agua aunque esta falta favorece el
desarrollo de caries. La sequedad ocular produce la queratoconjuntivitis por la falta de lágrima en la
córnea que hace que aparezcan ulceraciones que si se mantienen en el tiempo pueden producir en la
córnea cicatrices y que no permiten ver con nitidez. Solución: control de la enfermedad y aplicación de
lágrimas artificiales. Aparece en más del 50% de los pacientes con
AR de larga evolución. Es una exocrinopatía autoinmune que
clínicamente se manifiesta por ausencia de secreciones
glandulares y sequedad de mucosas ocular (xeroftalmia) y oral
(xerostomía). El tratamiento es sintomático mediante el uso de
lágrimas artificiales. A nivel de la boca, puede producir hipertrofia
parotídea, engrosamiento de glándulas submaxilares, adenopatías
o lengua depapilada y seca. Mediante la prueba de Schirmer, con
un papel secante, por capilaridad vemos si este se humedece 4-5
cm. Los pacientes con esta situación no humedecen el papel.

3. Manifestaciones Oculares.

La afectación oftalmológica más frecuente es la queratoconjuntivitis seca secundaria al síndrome de

Sjögren, que en ocasiones produce úlceras corneales. La epiescleritis es frecuente y generalmente tienen
un curso benigno autolimitado. En la escleritis el dolor es el síntoma principal y tiene un peor pronóstico
ya que puede erosionar la esclera y/o formarse nódulos reumatoides produciendo una escleromalacia
perforante (porque se adelgaza la esclera y se acaba rompiendo) con pérdida de visión e incluso ceguera.
Muchas veces la irritación de la esclera es previa a la afectación articular. Histológicamente se parece a la
formación de un nódulo reumatoide. Existen también complicaciones yatrogénicas causadas por los
esteroides (glaucoma y cataratas) y los antipalúdicos (retinopatía).

4. Manifestaciones respiratorias. 20%

El derrame pleural es la complicación pulmonar más frecuente. Suele ser asintomático, de escasa
cuantía y algo más frecuente en el lado derecho, aunque puede ser bilateral. El líquido pleural tiene
características de exudado con aumento de proteínas y LDH.

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El factor reumatoide y el ADA (adenosindesaminasa) suelen estar aumentados. Existe disminución

de C3 y C4 por consumo y los niveles de glucosa suelen estar descendidos y ser inferiores a los
plasmáticos. En ocasiones los derrames crónicos muestran cristales de colesterol y en la citología pueden
estar presentes macrófagos y células multinucleadas con aspecto "en raqueta". (No mencionado en
22/23)

La enfermedad intersticial difusa está presente en el 40% de los pacientes en series necropsicas. La
presentación clínica es similar a las de otras fibrosis pulmonares. La radiografía de tórax muestra un
patrón reticular o reticulonódular en las bases. El test de difusión está alterado y el TAC torácico de alta
resolución y el lavado bronquioalveolar son de gran utilidad para establecer el diagnóstico precoz y
valorar su tratamiento (esteroides, ciclofosfamida). La neumonitis intersticial a veces es también
secundaria a fármacos (sales de oro, D-penicilamina, metotrexato)

Los nódulos reumatoides pulmonares únicos o múltiples son poco frecuentes. Cuando aparecen
suelen ser bilaterales y más frecuentes en lóbulos superiores con localización subpleural. El síndrome de
Caplan es una rara asociación de AR con neumoconiosis, siendo característico la existencia de uno o
múltiples nódulos pulmonares que alcanzan los 5 cm de diámetro.

La vasculitis pulmonar primaria es rara, ocasionalmente puede producir una hipertensión

pulmonar. La bronquiolitis obliterante, se produce por obstrucción de pequeñas vías aéreas, es una
complicación rara que ocasiona tos seca y disnea rápidamente progresiva con una mortalidad elevada.

5. Manifestaciones cardiacas

La pericarditis subclínica es la complicación cardíaca más frecuente y se observa en 50% de las

autopsias de pacientes con AR, y en la mitad de los pacientes con AR sin síntomas pericárdicos sometidos
a una ecocardiografía rutinaria. Otras complicaciones son: desarrollo de lesiones inflamatorias similares a
los nódulos reumatoides que afecten tanto al miocardio como a las válvulas. Se han descrito casos
aislados de arteritis coronaria, miocarditis intersticial y de aortitis.

6. Manifestaciones neurológicas

Suelen afectar al S.N. Periférico. Se presentan de forma sutil, por lo que a veces es difícil distinguir
entre lesiones articulares y neuropáticas. La complicación más frecuente es la neuropatía compresiva por
atrapamiento del mediano en el túnel del carpo y menos frecuente del tarso. Esto se debe al pannus
sinovial típico de la RR, pues cuando crece en determinadas localizaciones ejerce presión sobre algunos
nervios, especialmente a nivel del túnel del carpo. Otras complicaciones son: Mononeuritis múltiple
(causada por vasculitis), polineuritis sensitivo-motora o una mielopatía causada por subluxación
atloaxoidea importante. La afección del SNC es rara, aunque se han descritos vasculitis y nódulos
reumatoides en las meninges. La AR no suele producir miositis. Las manifestaciones musculares más
frecuentes son la atrofia secundaria a la inmovilización prolongada y la miopatía esteroidea por la toma
de fármacos esteroideos.

7. Vasculitis

En la AR se observan tres tipos: vasculitis digital, vasculitis leucocitoclástica y vasculitis tipo

panarteritis nudosa (PAN). En raras ocasiones estos tres tipos de vasculitis coexisten en un mismo
paciente. La vasculitis digital se caracteriza por la existencia de pequeños infartos periungueales y la
vasculitis leucocitoclástica por una púrpura palpable. Ambos tipos tienen buen pronóstico ya que no
suelen asociarse con vasculitis en otros órganos. Por el contrario, la vasculitis tipo PAN conlleva una alta
morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por cuadro constitucional, úlceras cutáneas isquémicas y
CURSO 2021/2022 Tema 1 Artritis Reumatoide 11
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evolución tórpida, mononeuritis múltiple (a veces debutan con un pie o mano caída), gangrena e infartos
digitales y en ocasiones infarto intestinal. Su diagnóstico es clínico, aunque el electromiograma y la
arteriografía pueden ser útiles. El estudio histológico muestra una vasculitis necrotizante y su tratamiento
se realiza con pulsos de ciclofosfamida y esteroides.

8. Manifestaciones digestivas y renales

La enfermedad glomerular es poco frecuente en la AR. Si se desarrolla proteinuria, habitualmente está

relacionada con la toxicidad de un fármaco (oro o penicilamina) o es secundaria a amiloidosis. La nefritis
intersticial y la necrosis papilar son raras y están relacionadas con el uso de AINEs, paracetamol u otros
analgésicos (iatrogenia).

En la AR no existen alteraciones gastrointestinales específicas, a excepción de la xerostomía observada en

pacientes con síndrome de Sjögren asociado. Por el contrario, las complicaciones digestivas secundarias al
tratamiento con AINEs, especialmente la gastritis y la enfermedad ulcerosa péptica, son frecuentes y es una
causa significativa de morbilidad y mortalidad en la AR.

9. Amiloidosis.

La AR es en la actualidad la enfermedad que causa con más frecuencia una amiloidosis secundaria (
tipo AA). Aparece en AR de larga evolución y la proteinuria suele ser la presentación Otras manifestaciones
son: dolor abdominal y diarrea, síndrome nefrótico e hipertensión. El diagnóstico se realiza por biopsia de
la grasa abdominal o rectal (rara vez es precisa la biopsia renal). Para su tratamiento se utilizan
inmunosupresores, preferentemente el clorambucil. (No mencionado en 22/23)

10. Síndrome de Felty.

Se caracteriza por la triada de AR grave y erosiva , esplenomegalia y neutropenia inferior a 2000

cel./cc. Es una complicación rara (> 1%) y afecta sobre todo a pacientes con AR seropositiva (FR+), con
erosiones y destrucción importante y de más de 5 años de evolución. El 95% de los pacientes son HLA-DR4
+. Este subgrupo de pacientes presenta numerosas manifestaciones extraarticulares: nódulos, adenopatías
generalizadas, sdr. Sjögren, síntomas constitucionales, vasculitis, úlceras tórpidas en piernas,
hiperpigmentación cutánea y una gran susceptibilidad a las infecciones, lo que le confiere un mal
pronóstico. La esplenectomía rara vez está indicada. Esperanza de vida disminuida. Muy raro en la
actualidad.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. El objetivo principal sería conseguir la curación, y aunque antes se veía como
imposible, ahora se ve más posible. Existe una ventana de oportunidad, pero para esta son pocos los elegidos.
La ventana de oportunidad consiste en ponerle un tratamiento al paciente, le quitamos el tratamiento y la
enfermedad ha desaparecido. Hablamos de remisión precoz cuando controlamos la enfermedad con el
tratamiento pero no podemos quitarle el tratamiento porque presenta recaídas. En casos muy iniciales
semanas o menos de 3 o 4 meses de aparición, si tratamos y neutralizamos la enfermedad, en algunos casos
podemos controlar la enfermedad y al suspender la medicación no vuelve a aparecer (ventana de oportunidad).
Esto es la EXCEPCIÓN.

En la mayoría de los casos conseguimos una remisión permanente (el objetivo es neutralizar los síntomas):
rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos, ausencia de cansancio, de dolor articular, de dolor articular
a la exploración y que no haya inflamación, normalizar los reactantes de fase aguda. Cuanto antes se inicie el
tratamiento más probabilidades de respuesta al tratamiento tenemos. A veces nos conformamos con una
remisión más o menos importante.
CURSO 2021/2022 Tema 1 Artritis Reumatoide 12
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En diagnósticos más tardíos, el objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas y evitar la progresión de la
enfermedad pues la curación es imposible y la remisión completa de los síntomas no suele alcanzarse.

4. Datos de laboratorio – No lo menciona

No existe ninguna prueba de laboratorio, histológica o hallazgo radiográfico que indique de manera
concluyente un diagnóstico definitivo de AR. Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son:
Reactantes de fase aguda. En la AR, la VSG y la PCR generalmente varían según el grado de inflamación y
el rango varía considerablemente de un paciente a otro. Ambas son útiles para cuantificar y comparar el
nivel de actividad inflamatoria en el curso de la enfermedad de un paciente determinado.
Factor Reumatoide. Se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes con AR (hablamos
entonces de AR seropositiva). Su positividad se asocia con enfermedad más grave, erosiones articulares,
nódulos y lesiones extraarticulares; por lo que es de utilidad pronóstica. El título de FR no se correlaciona
con la actividad inflamatoria y su determinación seriada no es útil en el seguimiento de la enfermedad.
Solo deberá evaluarse de forma anual aquellos pacientes con AR que inicialmente son FR negativo, ya que
una pequeña proporción se convertirán en positivos a medida que avance la enfermedad. El FR no es
patognomónico de la AR y puede aparecer en otras enfermedades:
1.- Infecciones bacterianas crónicas, viriasis y diversas parasitosis.
2.- Otras enfermedades del tejido conectivo (Lupus eritematoso, Sdr. Sjögren..)
3.- Enfermedades Inflamatorias Crónicas de Etiología Incierta ( Sarcoidosis, Enfermedad Pulmonar
Intersticial, Enfermedad Hepática, Crioglobulinemia Mixta, Púrpura Hipergammaglobulinémica)
4.- Población sana (3% de la población, sobre todo en mayores de 60 años)

Los anticuerpos antipéptido citrulinado (ACPA), son más específicos que el FR (96% frente al 91%) aunque
ligeramente menos sensibles. Son útiles para el diagnostico de AR, especialmente en pacientes en los que el
FR es negativo y se asocian con una AR mas grave y erosiva. Su positividad es mas frecuente en los pacientes
fumadores. Se ha observado que pueden estar presentes incluso años antes de que se inicien los sintomas
articulares de la enfermedad.

Otros parámetros analíticos: La anemia es frecuente y ya se ha expuesto con anterioridad. El recuento y la

fórmula leucocitaria son normales, pero puede haber eosinofilia en la AR asociada con vasculitis o secundaria
al tratamiento (sales de oro). Las plaquetas están elevadas cuando existe enfermedad activa. En el
proteinograma suele detectarse aumento de α2-globulinas e hipergammaglobulinemia policlonal. Los ANA
son positivos en un 25% de los casos. Todas estas manifestaciones son más frecuentes en formas de AR
graves.

5. Diagnóstico. ¿Cómo se valora a pacientes con AR?

La tabla no la explica

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VALORACIÓN INICIAL SEGUIMIENTO (3-4 MESES)

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
(Constatación de poliartritis y dd de otras a) Valorar el grado de actividad de la enfermedad y la
patologías) respuesta al tratamiento: Nº articulaciones dolorosas
Nº articulaciones inflamadas
Rigidez matutina (duración)
b) Descartar efectos adversos tratamiento

CUESTIONARIOS

DAS 28
DAS 28 *(valoración actividad de la
enfermedad) HAQ **(valoración
capacidad funcional)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ESTUDIO ANALITICO INICIAL: HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA

• HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, RFA (VSG Y PCR)
ORINA.RFA
• INMUNOLOGÍA
• SEROLOGÍA Si el F reumatoide o el anti CCP (ACPA) han sido positivos en la
• -F REUMATOIDE Y ACPA valoración inicial no es preciso volverlos a repetir)

PRUEBAS DE IMAGEN

RX TÓRAX
RX ARTICULAR (especialmente manos y pies) Lo estudios rx se harán cada 1-2 años o si cambia situación clínica
En caso necesario: Para constatación de la actividad inflamatoria es de mayor utilidad
• Ecografía articular la ecografía articular y para constatar remisión de la enfermedad
• RMN

El DAS 28 (DiseaseActivityScale) es un índice clínico que tiene en cuenta cuatro parámetros:

- NAT: Número de articulaciones tumefactas (inflamadas) (sobre 28 articulaciones)
- NAD: Número de articulaciones dolorosas (sobre 28 articulaciones)
- Valor de la VSG o PCR
- Valoración de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una escala analógica visual
(EVA) de 10 cm en donde "0" muy bien y "10" muy mal.

Aunque se pueden tener más de 28 articulaciones afectadas, 28 son las que normalmente se van a explorar.
Las más implicadas para valorar tanto dolor como inflamación son las de hombros, carpos, codos,
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales (las distales son raras que se afecten) y en el miembro
inferior se exploran las rodillas. No quiere decir que no se afecten otras de MMII pero, contando esas 28

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articulaciones no habría diferencia significativa explorando otras, aunque sí la hay en el tiempo necesario
para la exploración.

El cálculo del DAS se realiza según la fórmula siguiente: DAS= 0,54(NAD28) + 0,065 (NAT 28) + 0,33 (ln VSG)
+ 0,0072 (EVA). Por tal motivo se utilizan unas calculadoras específicas para evaluar este índice. De este
índice se obtiene un valor entre 0 y 10. Según el valor obtenido se considera: *Nota del comisionista: dijo en
clase que esta fórmula no había que sabérsela.

En pacientes en los cuales el tratamiento se ha iniciado recientemente, en caso de obtener actividad

inflamatoria moderada hemos de progresar e intensificar el tratamiento para intentar conseguir un
DAS28<2,6. Sin embargo, esto no es posible en todos los pacientes. Rara vez encontraremos pacientes
refractarios al tratamiento.

** HAQ (Healthassessmentquestionnaire): Es un cuestionario fácil de aplicar y contestar por el propio

paciente (autoaplicado) que permite valorar el grado de capacidad funcional y las limitaciones causadas por
la artritis. Sus resultados están comprendidos entre 0 (normal, sin ninguna limitación funcional) hasta 3
(limitación funcional muy grave).

5.1. Diagnóstico diferencial.

Es importante excluir muchas otras enfermedades antes de realizar el diagnóstico de AR, básicamente el
diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades articulares, especialmente con aquellas que
cursan con sinovitis:
a) Enfermedades articulares inflamatorias: espondiloartritis, artritis microcristalinas (gota, artritis por
pirofosfato cálcico), enfermedades del tejido conectivo, polimialgia reumática.
b) Otras enfermedades musculoesqueléticas: artrosis, fibromialgia, artritis infecciosas (especialmente
las de etiología viral)
c) Otras enfermedades: enfermedad de Parkinson, neoplasias (mieloma), sarcoidosis, infecciosas (fiebre
reumática, endocarditis infecciosa, enfermedad de Lyme), fiebre mediterránea familiar, osteoartropatía
hipertrófica, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo).

5.2. Curso y Pronóstico.

El curso de la enfermedad se caracteriza por reagudizaciones o "brotes" y remisiones frecuentes. El patrón

evolutivo varía de un enfermo a otro. En general se aceptan tres patrones que no son estancos: a)
Intermitente (70%) caracterizado por remisiones parciales, durante las cuales el paciente precisa poco
tratamiento. b) Remisión clínica prolongada (20%) y c) Progresiva: cuyo patrón evolutivo denota una mayor

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agresividad y gravedad. Aunque por este motivo el pronóstico es incierto, después de 10 años de evolución
un 65% de pacientes se encuentran con algún grado de limitación funcional.
El pronóstico de la AR es muy variable, por lo que la evaluación inicial y posterior de estos enfermos debe
incluir una estimación del pronóstico, con el fin de decidir sobre la utilización 11 de tratamientos agresivos
de forma precoz. Los factores predictivos de enfermedad grave son:
1. Factores dependientes de la enfermedad:
a. FR positivo se asocia a desarrollo de erosiones.
b. Número elevado de articulaciones tumefactas, más de 20 al inicio de la enfermedad se asocia
a la persistencia de alta actividad y aumento de la mortalidad; y la inflamación acumulativa
se asocia a progresión de daño radiológico.
c. Elevación de reactantes de fase aguda o HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia
a incapacidad a 4 años.
d. Afectación precoz de grandes articulaciones (=2) se asocia a la presencia de erosiones a 1 año.
e. Rapidez de aparición de erosiones se asocia a peor pronóstico o Manifestaciones
extrarticulares (nódulos, vasculitis...) se asocia a aumento de mortalidad.
Factores dependientes del tratamiento.
a. Mayor tiempo de tratamiento con fármacos inductores de remisión y el inicio de estos precozmente
se asocia a un mejor pronóstico funcional.

Se ha demostrado un aumento en los índices de mortalidad, especialmente en los pacientes con formas
graves con afectación sistémica. Las causas más frecuentes de muerte son: infecciones, enfermedad
pulmonar y renal, hemorragia gastrointestinal y amiloidosis secundaria .

6. Tratamiento.
El esquema terapéutico comprende varios apartados: el programa básico, el tratamiento farmacológico de
fondo y el tratamiento de las complicaciones articulares y viscerales.

6.1. Programa básico.

a) La información y explicación detallada de la enfermedad al paciente y a su familia mejora

la motivación y el cumplimiento de los tratamientos y también puede proporcionar un
apoyo psicológico ante una enfermedad potencialmente incapacitante.
b) Fisioterapia. Los ejercicios regulares ayudan a conservar el movimiento articular. Durante
la fase de reagudización de la poliartritis, estos ejercicios se deben posponer o realizar con
menos intensidad.
c) Descanso nocturno. El descanso nocturno de 8 a 10 horas y una hora de descanso por la
tarde aumentan la sensación de bienestar del paciente y reducen el cansancio.
d) Medidas ortopédicas. El reposo absoluto debe hacerse únicamente en los brotes agudos,
mientras que cuando solo exista artritis en una o pocas articulaciones el uso de férulas
inmovilizadoras, disminuye el dolor y la sinovitis, previniendo las deformidades.
e) Otros aspectos laborales, sociales, culturales y familiares también pueden ser
determinantes en la evolución de cada paciente con AR. 12

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6.2. Tratamiento farmacológico

La finalidad de la terapia actual es aliviar el dolor, disminuir la inflamación articular, y lo más importante,
mantener o restablecer la función articular y prevenir la destrucción ósea y del cartílago. El enfoque actual
del tratamiento consiste en hacer un diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible una vez
confirmado el diagnóstico para evitar el daño articular y disminuir el deterioro en la calidad de vida. Para
lograr esto, el objetivo del tratamiento debe ser alcanzar rápidamente la remisión clínica de la enfermedad
y cuando esto no es posible, lograr la mínima actividad inflamatoria.

Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la AR pueden dividirse en 2 grupos:

A) Los que tienen potencial para un alivio sintomático.
B) Los que pueden tener un potencial para modificar la enfermedad que se denominan Fármacos
Antirreumáticos Moduladores de la Enfermedad (FAME) y dentro de estos se subdividen en tres tipos:

B1. FAME SINTÉTICOS CONVENCIONALES

B2. FAME SINTETICOS DIRIGIDOS (o de diana conocida)
B3. FAME BIOLÓGICOS (TERAPIA BIOLÓGICA):
▪ FAME BIOLÓGICOS ORIGINALES
▪ FAME BIOLÓGICOS BIOSIMILARES

6.2.1. Terapia Sintomática.

Las medicaciones sintomáticas comprenden los AINE y los glucocorticoides. Generalmente, estos agentes
se prescriben como terapia básica a todos los pacientes con un diagnóstico reciente de AR. En dosis
apropiadas, estos agentes pueden disminuir el dolor y la tumefacción, pero no pueden evitar la destrucción
del cartílago o la erosión ósea y por tanto no modifican el curso de la enfermedad.

El principal mecanismo de acción de los AINE es a través de la inhibición del enzima ciclooxigenasa (COX),
que cataliza la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas, que son sustancias mediadoras de la
inflamación.

Aspirina y otros AINE. La Aspirina (Ac. acetilsalicílico) fue el primer AINE que se desarrolló y hasta hace poco
años ha sido el agente de primera elección en el tratamiento de la AR. Es una medicación barata y es
antiinflamatoria a dosis terapéuticas que oscilan entre los 4.000 y los 6.000 mg/día divididos en 3 o 4 tomas.
Sin embargo, a estas dosis los efectos indeseables son frecuentes especialmente acúfenos, gastropatía y en
menor grado reacciones de hipersensibilidad. Posteriormente se han ido desarrollando nuevos AINE en un
intento de disminuir la frecuencia y la gravedad de los efectos indeseables.
En la actualidad se sabe que existen dos tipos de COX. La primera denominada COX-1 es constitutiva y está
presente en todas las células y participaría en los mecanismos de regulación facilitando la protección gástrica
y manteniendo el flujo renal. La COX-2 es inducible por estímulos inflamatorios y media en el dolor, la fiebre

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y los fenómenos inflamatorios. La mayoría de los AINE actúan inhibiendo ambas isoformas explicando la
existencia de efectos indeseables, entre ellos:

a) DIGESTIVOS. Es el efecto secundario más frecuente, producen una serie de lesiones

características sobre el tracto gastrointestinal que se denominan GASTROPATIA INDUCIDA POR AINE.
Las lesiones predominan en curvadura menor y antro pilórico a diferencia de la úlcera "clásica" que
se localiza en el duodeno.
Otros efectos indeseables sobre el tracto gastrointestinal menos frecuentes son: estomatitis, úlceras
esofágicas, diarreas, perforación de colon, diverticulitis y pancreatitis.
Para reducir los efectos indeseables digestivos es preferible tomar el AINE con algo de comida a
tomarlo con el estómago vacío. En los pacientes con antecedentes de ulcus péptico, 13 intolerancia
digestiva o sujetos ancianos, es conveniente el tratamiento con protectores gástricos (análogos de
las prostaglandinas, omeprazol o anti-H2) o en la actualidad AINE que inhiben selectivamente la COX-

b) HEPÁTICA. Es frecuente la elevación de las transaminasas que suele ser reversible tras
disminuir o suspender el tratamiento.

c) RENALES. Los AINE pueden desarrollar o agudizar una insuficiencia renal previa, especialmente
en pacientes ancianos o con mala perfusión renal previa (cardiópatas, nefropatías, existencia de
terceros espacios...). Otros efectos indeseables son : reducción de la eficacia de los fármacos
antihipertensivos y la necrosis papilar, La nefritis intersticial es una reacción de idiosincrasia y no una
reacción de tipo alérgico, es reversible y se ha descrito con mayor frecuencia con el fenoprofén.

d) DÉRMICA. Principalmente urticaria y con menos frecuencia: rash, púrpura, vasculitis,

fotosensibilidad, necrolisis epidérmica tóxica y el síndrome de Steven Jhonson.

e) NEUROLÓGICA. En especial la indometacina puede dar mareos, confusión, somnolencia y

cuadro de psicosis, que son más frecuentes en los ancianos.

f) HEMATOLÓGICA. Anemia aplásica, especialmente por fenilbutazona y en menor grado

indometacina y diclofenaco. Otras complicaciones son la anemia hemolítica, agranulocitosis y
trombopenia.

g) RESPIRATORIA. Es más frecuente por la Aspirina que por otros AINE: Poliposis nasal, rinitis o
brocoespasmo. Aparecen en el 2-20% de los asmáticos tratados.

h) SOBREDOSIS. Es muy rara en otros AINE distintos de la aspirina. Suele aparecer en niños o por
intento de suicidio en adultos.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 (Celecoxib, Etoricoxib) se caracterizan por presentar una eficacia
antiinflamatoria similar al del resto de AINE pero con una incidencia mucho menor de efectos secundarios
gastrointestinales. Este grupo de fármacos no produce inhibición de la agregación plaquetaria y es posible
que a dosis altas o en determinados pacientes puedan tener un efecto proagregante, que podría incrementar
las complicaciones trombóticas cerebrales y cardiacas.

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Con todo en los pacientes con AR no existe ningún AINE que sea superior en cuanto a su eficacia respecto a
los demás y la respuesta a un fármaco determinado variará de paciente a paciente. Para valorar la eficacia
de un AINE debe utilizarse a la dosis máxima y al menos durante dos semanas, antes de cambiar a otro AINE.
El cumplimiento del tratamiento es mayor cuando la dosificación es de una a dos veces al día. Deben evitarse
las combinaciones de varios AINE ya que se incrementan notablemente sus efectos indeseables sin una
notable mejoría en cuanto a su eficacia. La dosis habitual de los AINE más utilizados son:

• INDOMETACINA. Dosis total de 100-200 mg repartidas en tres tomas.

• IBUPROFENO. Dosis total de 1200-2400 mg repartidas en tres tomas.
• DICLOFENACO. Dosis de 150 mg repartida en tres tomas.
• NAPROXENO. Dosis total de 1000-1500 mg repartidas en dos tomas.
• MELOXICAN 7,5-15 mg en una sola toma
• CELECOXIB 200 mg en una o dos tomas
• ETORICOXIB, 90 mg en una sola toma

Glucocorticoides. Los más utilizados por vía oral o parenteral son la prednisona, la metilprednisolona y
el deflazacort. Los corticoides poseen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores que explican el
importante alivio sintomático que experimentan muchos de los pacientes con su utilización. Sin
embargo, no parecen modificar de forma significativa el curso de la destrucción articular y además sus
efectos adversos son muy frecuentes y algunos de ellos graves por lo que no se deben emplear de forma
indiscriminada en todos los pacientes con AR y cuando se indiquen es necesario un control médico
riguroso.

Los efectos tóxicos de los corticosteroides son más frecuentes y graves cuando se emplean a dosis altas,
durante tiempo prolongado o se reportan en varias dosis al día. Por tal motivo en los pacientes con AR
no complicada se debe evitar su uso o emplearlos a dosis inferiores a 7,5-10 mg/día de prednisona (o
dosis equivalente de otro corticoide).

Tiene acción a nivel del endotelio, que participan en la AR, son células presentadoras de antígenos, como
son los macrófagos, células efectoras como linfocitos… prácticamente cualquier célula del sistema
inmune puede modularse por los corticoides. También inhiben la producción de ILs actuando en la ruta
de síntesis de prostaglandinas y leucotrienos

Un poco de historia: al principio, los corticoides fueron el tratamiento de la AR, a falta de nada mejor y
funcionaban bien a corto plazo por su potencia inflamatoria, pero luego la AR continuaba su curso a
pesar de ellos. Esto se trató de compensar subiendo la dosis, pero solo aumentaron los efectos
secundarios. A dosis altas y durante mucho tiempo aparecían efectos secundarios como: osteoporosis,
afectaciones cutáneas con hemorragias y equimosis cutáneas, patrón cushingoide, joroba de Búfalo,
cataratas, obesidad y mal control de la hipertensión.
Luego, se prohibió el uso de corticoides y se empezó a usar metotrexato. Sin embargo, este tarda varias
semanas en hacer efecto y, en ese tiempo, se permitía la administración de un pulso de glucocorticoides
(se prohibían dar mg y se permitían dar gramos pero en pulsos, lo cual resulta contradictorio), lo cual
daba lugar a complicaciones como la necrosis aséptica a dosis muy altas.

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Actualmente, se usa de terapia puente y en crisis puntuales, con dosis lo más bajas posibles y el
mínimo tiempo posible, a ser posible con solo una toma al día y por la mañana para no alterar los
ritmos hormonales.

Las dosis bajas utilizadas en el tratamiento de la AR, pueden seguir produciendo síntomas como
adelgazamiento de la piel y equímosis, así como una apariencia cushingoide, pero el efecto adverso
más importante es la osteopenia inducida por los esteroides que se superpone a la osteoporosis
inherente a la AR. En la tabla siguiente se presenta parte de los numerosos efectos tóxicos
relacionados con los corticoides:

1. Cushing secundario
2. Osteoporosis
3. HTA
4. Hiperglucemia
5. Cataratas
6. Obesidad
7. Arteriosclerosis
8. Necrosis ósea aséptica
9. Alteraciones psiquiátricas
10. Infecciones
11. Lesiones cutáneas
12. Hipertricosis
13. Miopatía
14. Amenorrea

Los esteroides intraarticulares pueden ser útiles cuando una o dos articulaciones empeoran de forma
desproporcionada respecto a la enfermedad general. Es importante que se excluya una infección articular
antes de realizar la infiltración.

6.2.2. Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (FAME)

FAME SINTÉTICOS CONVENCIONALES

También se denominan fármacos antirreumáticos de acción lenta (FARAL) o terapias de fondo. Este grupo
heterogéneo de fármacos se caracteriza por su capacidad potencial de reducir o prevenir el daño articular,
preservando la capacidad funcional y mejorando el pronóstico de la enfermedad.
Por tal motivo deben administrarse en aquellos pacientes en los que se ha establecido el diagnóstico de AR
y en los que persiste la actividad inflamatoria articular. Generalmente, estas medicaciones son de acción
lenta y se requieren varios meses (1-6 meses) de uso antes de poder observar una respuesta.

No existe consenso respecto a qué FAME debe utilizarse y en qué orden, la mayoría de los reumatólogos
están de acuerdo en que el tratamiento tiene que ser individualizado y que el tratamiento debe ser precoz e
incluso agresivo (con combinación de varios FAME) para evitar la inflamación mantenida y el daño anatómico
y funcional que esta puede causar. Algunos estudios han mostrado que los pacientes con AR activa agresiva

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presentan una probabilidad superior al 70% de desarrollar daño articular durante los dos primeros años de
iniciarse la enfermedad.
En la actualidad el FAME más utilizado es el metotrexato solo o combinado con otros fármacos y en casos
refractarios o en pacientes que presentan efectos tóxicos que contraindican su utilización se emplean
leflunomida, salazopirina, sales de oro parenterales, o ciclosporina.

a) Metotrexato. Más del 50% responde parcial o totalmente al tratamiento. Es un antagonista del ácido
fólico. En la actualidad es el FAME más utilizado debido a la rapidez de acción y a su eficacia. Se puede
administrar por vía oral o mediante inyección subcutánea o intramuscular, la dosis inicial es de 7,5
mg/semana, en una toma única o administrada en tres dosis separadas cada 12 horas. Cuando
necesitamos dosis más altas, usamos la vía parenteral generalmente en un pinchazo subcutáneo a la
semana, porque la biodisponibilidad es mayor. La respuesta clínica generalmente se aprecia al cabo de
cuatro a ocho semanas. La dosis puede aumentarse de forma paulatina a dosis de 2,5 mg/ semana hasta
una dosis máxima de 15-25 mg/semana. La terapia concomitante con antibióticos que contienen
sulfamidas o la presencia de infección por VIH son contraindicaciones para el uso del metotrexato. En
mujeres en edad fértil hay que evitar el embarazo, con la utilización de algún método anticonceptivo
seguro, debido a su posible poder teratogénico (si la paciente quiere quedarse embarazada se
suspenderá el tratamiento durante 3 meses para que sea seguro). Entre los efectos secundarios se
encuentran la aparición de estomatitis, náuseas, dispepsia, diarrea y alopecia que pueden mejorar con
la administración concomitante de ácido fólico o folínico una vez a la semana cualquier día que no
coincida con el de la toma de metrotexato, para reducir parte de sus efectos adversos pero sin afectar a
su eficacia.
El riesgo de toxicidad hepática es pequeño, pero las elevaciones persistentes de las transaminasas o una
hipoalbuminemia obligan en caso de que no mejoren al disminuir o interrumpir el tratamiento. Debido
a este riesgo, se hacen analíticas de control cada 3-4 meses (hemograma y bioquímica). Con menos
frecuencia se han descritos la aparición de tos e insuficiencia respiratoria por neumonitis y trastornos
linfoproliferativos. Por tal motivo deben realizarse controles que incluyan un hemograma completo y
estudios de las enzimas hepáticas cada dos o tres meses.

b) Leflunomida. Es un derivado isoxazol que posee acciones antiproliferativas e inmunosupresoras al

inhibir la síntesis de pirimidinas. Antes se utilizaban dosis iniciales de hasta 100 mg/dl pero ya no porque
aumenta la toxicidad, efectos adversos y abandono del tratamiento. Se utiliza a dosis de 10 a 20 mg/día
por vía oral. Generalmente es un fármaco bien tolerado y los principales efectos secundarios son
digestivos, cutáneos, hipertensión y elevación de las transaminasas. Como ocurre con el metotrexato es
teratógeno, por lo que en mujeres con posibilidades de quedarse embarazadas se debe informar y
aconsejar un método anticonceptivo seguro.
La vida media aun suspendiendo el tratamiento es de 1 año, por lo que en el caso de querer quedar
embarazada se dan antimetabolitos para acortar la vida media del medicamento. También se han de
realizar analíticas de control.

c) Sulfasalacina (Salazopyrina, comp 500 mg).Se utiliza sobre todo en el Reino Unido (en España es
infrecuente por sus efectos GI) y su eficacia es comparable al oro parenteral, con menos toxicidad (no
es teratógeno). Generalmente, se utilizan dosis de 2-3 g/día y los beneficios se aprecian al cabo de unos
tres meses. Los efectos secundarios más frecuentes son erupciones e intolerancia digestiva,
excepcionalmente puede producir mielosupresión por lo que deben practicarse hemogramas cada 1-3
meses para su control.

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d) HidroxiCloroquina (Dolquine, comp de 200 mg). Es un antipalúdico. Sus efectos aparecen tras varios meses
de tratamiento y su eficacia es inferior a las de los anteriores tratamientos. Por tal motivo solo se emplea
como monoterapia en pacientes con AR con actividad inflamatoria moderada o leve, o bien asociados a otros
FAME (generalmente con metotrexato). Los efectos adversos más frecuentes son erupciones, diarrea y el más
específico es la toxicidad retiniana. Es necesario un examen inicial oftalmológico y después exploraciones
seriadas a intervalos de 6-12 meses para detectar cambios retinianos precoces y minimizar la posibilidad de
deterioro visual permanente.

e) Otros tratamientos utilizados como FAME son Auranofin (sales de oro orales), Azatioprina y Ciclosporina
A. Los agentes alquilantes como Ciclofosfamida y Clorambucilo solo se utilizaban para el tratamiento de las
complicaciones de la AR que suponían una amenaza para la vida, como la vasculitis sistémica, o de una
enfermedad refractaria a todos los demás tratamientos. Hasta la introducción de las terapias biológicas el
Clorambucilo fue útil en el tratamiento de la amiloidosis secundaria a la AR. Debido a la elevada toxicidad de
los agentes alquilantes es preciso monitorizar el tratamiento de ambos fármacos mediante un hemograma
completo y un análisis de orina al menos una vez al mes. Hay que alertar a los pacientes para que mantengan
una buena diuresis mediante hidratación adecuada, porque la ciclofosfamida puede provocar una cistitis
hemorrágica y fibrosis de la vejiga.

FAME SINTÉTICOS DIRIGIDOS O DE DIANA CONOCIDA

Son un nuevo grupo de fármacos aprobados recientemente en España (2017) que pueden administrarse
por vía oral a diferencia de las terapias biológicas. Otra diferencia es que, a diferencia de las terapias
biológicas, no son proteínas, sino moléculas pequeñas que pueden pasar al organismo vía digestiva sin
perder sus propiedades.
Actúan en el interior de la célula y 17 tienen una eficacia y efectos adversos semejantes o incluso superiores
a los de los FAME biológicos. Los dos fármacos de este grupo aprobados para el tratamiento de la artritis
reumatoide son: Tofacitinib Y Baricitinib, añadiéndose
recientemente el Upadacitinib.
El profesor, además, menciona el proceso por el cual una
interleucina tiene un receptor y ese receptor al unirse al receptor
produce una activación y que, según el receptor, las señales son
diferentes. Menciona el grupo de las JAK quinasas, que producen
una fosforilación que activa genes y la producción de sustancias
proinflamatorias. A este nivel actuarán estos fármacos. Además, un
inhibidor JAK puede actuar contra varias interleucinas por la
similitud entre ellas.
El inconveniente de estos tratamiento es que, al ser muy recientes, no existen biosimilares y, por tanto, son
muy caros.

FAME BIOLÓGICOS O TERAPIAS BIOLÓGICAS.

Desde el inicio del presente siglo se han desarrollado tratamientos biológicos (anticuerpos monoclonales)
dirigidos contra determinadas citoquinas que median la inflamación. Los más utilizados son los dirigidos a

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bloquear el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), que es la citoquina más importante en la mediación
de la inflamación y el daño articular en la artritis reumatoide y también en otras artropatías.

Estos fármacos se caracterizan por un inicio de acción muy rápido con un porcentaje de eficacia superior al
de los FAME anteriores, frenan el daño estructural y la progresión de las alteraciones radiológicas y mejoran
notablemente de una forma rápida y mantenida la calidad de vida de los pacientes.

En la escalera terapéutica del tratamiento de la AR, los FAME biológicos (o de diana conocida) son el
escalón superior a los FAME tradicionales, como el metotrexato. Estos no se usan de primeras por su
elevado coste y porque el efecto del tratamiento suele durar 9 meses, tras lo cual la enfermedad continúa
su curso, aunque se han dado casos de recuperaciones.

Entre los efectos adversos más destacables se encuentran anafilaxia, reacciones cutáneas, lesiones en el sitio
de la inyección, mayor prevalencia de infecciones y en especial granulomatosas como la reactivación
tuberculosa. Por el elevado riesgo de reactivación de una tuberculosis latente se debe realizar antes de su
utilización una RX de tórax y la prueba de Mantoux o un quantiferón repetida para descartar esta posibilidad.
Si sale positivo se le da antituberculostáticos durante 3-6 meses y después de ello ya se le puede dar el
antiTNF. En el caso de otra infección se suspende el tratamiento hasta que pase la infección. No dar en casos
de neumonitis intersticial ni en insuficiencia cardiaca.

Un poco más de historia: los primeros en desarrollarse fueron los anti-TNF, a los que les siguieron los anti-
linf B, anti-IL-1, IL-6 y CTL-4. Cuando se desarrollaron y se inició su uso, en Canadá, uno de los países donde
primero se implantó, no notaron ningún aumento de casos de tuberculosis porque la prevalencia ahí es muy
baja, pero en España sí, esto es debido a una mayor inmigración de portadores silentes, que al
inmunosuprimirlos tienen una reactivación de la enfermedad.

a) Anticuerpos anti TNF

Es el fármaco con mayor potencia antiinflamatoria. Puede haber TNFs en las células diana, en plasma o en
las células que lo producen y ahí actuarán los anticuerpos para bloquear. Actúan fuera de la célula, evitando
que se produzcan señales internas. Existen comercializados tres fármacos bloqueantes del TNF y dos
pendientes de comercializar a lo largo de este año :

• Infliximab (Remicade®) anticuerpo monoclonal quimérico (partes humanas y de ratón) dirigido

contra el TNF que se utiliza por vía intravenosa en intervalos de 2 meses. Es muy activo pero al tener
proteinas de otros animales puede producir alergias, el sistema inmune las va reconociendo y el
tratamiento pierde eficacia.
• Adalimumab (Humira®) anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el TNF que se utiliza por vía
subcutánea cada 2 semanas.
• Etanercept (Embrel®) es un receptor soluble del TNF ligado a una IgG humana que se utiliza por vía
subcutánea semanal.
• Golimumab (Simponi®) anticuerpo monoclonal humanizado por vía subcutánea mensual.
• Certolizumab (Cimzia®) anticuerpo monoclonal anti TNF pegilado y sin fracción Fc, administrado por
vía subcutánea. Se demostró que no era teratógeno, por lo que se puede dar a mujeres embarazadas,

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aunque a estas siempre hay que darles la menor medicación posible, aunque en caso de un brote
donde es necesario, se dan.

Efectos secundarios: mayor susceptibilidad a infecciones (especialmente tuberculosis), neoplasias,

enfermedades autoinmunes (lupus-like, con poca repercusión clínica), reacciones alérgicas y efectos
adversos neurológicos y hematológicos.

Pueden reactivar a pacientes con esclerosis múltiple, por eso un paciente que venga con terapia biológica
y con síntomas de esclerosis múltiple, como cefalea, se le debe suspender el tratamiento y hacerle una RM
cerebral para el diagnóstico. También está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
y pueden agravar fenómenos de neumonitis intersticial. La mayoría pueden utilizarse durante el embarazo
y la lactancia, aunque no es lo recomendado.

Ya no hay preocupación por su asociación con neoplasias, no se ha visto incidencia de tumores sólidos en
pacientes con terapia biológica. Solo se ha visto asociación con tumores cutáneos no melanomas. También
ha habido relación entre la artritis reumatoide y linfomas, hay una probabilidad 3 veces mayor de linfoma al
padecer artritis reumatoide y, con las terapias biológicas, la probabilidad desciende a 1,5-2 veces. En los
últimos años se fabrican fármacos biosimilares que sin ser idénticos tienen efectos similares a Infliximab,
etanercept y adalimumab, están pendientes de aprobación otros fármacos biosimilares de los otros anti TNF.

b) Terapias dirigidas contra el linfocito B

RITUXIMAB (Mabthera®), es un anticuerpo monoclonal quimérico (de ratón) dirigido contra el receptor
CD20 de los linfocitos B, impidiendo su transformación hacia células plasmáticas. Se administra por vía
intravenosa.

c) Terapia anti CTL-4 (bloqueo coestimulacion Linfocito T)

Abatacept (Orencia®). Anticuerpo monoclonal humanizado contra el CTL-4 necesario para la coestimulación
de los linfocitos T, impidiendo su activación. Se administra por vía intravenosa y subcutánea.

d) Terapia anti IL-1

AnaKinra (Kineret®), efectivo en determinadas formas de artritis crónica juvenil y en la enfermedad 18 de
Still en el adulto. Su administración es subcutánea de forma diaria.

e) Terapia anti IL-6

Tocilizumab(Actemra®), bloque la IL-6, que participa en la respuesta inflamatoria (fiebre, reactantes de fase
aguda, anemia...).

Y están en fase de investigación varios anticuerpos bloqueantes de diferentes interleukinas. Otras terapias
experimentales son: la irradiación linfoide total, la linfaféresis y el trasplante de médula ósea y se utilizan de
forma excepcional ante la eficacia y variedad de terapias biológicas disponibles.

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FAME BIOLÓGICOS BIOSIMILARES

Son productos biosintéticos copias de los anteriores (Ej: Infliximab, Etanercept) pero por sus características
no son copias idénticas al 100% aunque en la actualidad los distintos ensayos clínicos y experiencia clínica
les otorgan una eficacia y seguridad similares a las copias originales y el proceso de fabricación es menos
costoso, por lo que supone un abaratamiento del alto coste de estos fármacos, que siempre ha sido una de
sus mayores limitaciones.

6.3. Enfoque Terapéutico.

Es fundamental iniciar el tratamiento lo más precoz posible con esteroides y un FAME, generalmente se
inicia con metotrexato. Si en unas pocas semanas no se controla la actividad inflamatoria (Se utilizan
diversos índices como el DAS 28 que valora el número de articulaciones dolorosas, número de
articulaciones inflamadas, reactantes de fase aguda, valoración del dolor por el paciente mediante una
escala analógica visual, y valoración por el médico) se sustituye por otro FAME o se hacen combinaciones.
Las combinaciones más usadas emplean el metotrexato asociado a otro FAME (cloroquina, ciclosporina,-
sulfasalazina o leflunomida).

En las mujeres en edad fértil suele ser preciso realizar un tratamiento contraceptivo durante el tratamiento
con algunos FAME (especialmente con el metotrexato, leflunomida y los agentes alquilantes). La
persistencia de actividad inflamatoria después de la utilización de dos o más FAME solos o en combinación,
es una indicación para el empleo de las terapias biológicas. Aunque dado su eficacia y la comprobación de
que los efectos adversos son incluso más tolerables que los FAME convencionales las terapias biológicas (y
en concreto los fármaco bloqueadores del TNF) cada vez se indican en estadios más precoces de la
enfermedad y es posible que en pocos años sean el tratamiento de primera elección.

Estos fármacos son solo de uso hospitalario y de gran coste, por lo que su accesibilidad en otros países es
limitada

CIRUGÍA. Cuando a pesar de un tratamiento adecuado el paciente continúa con dolor o limitación
funcional importante causado por la lesión estructural de una articulación, se debe considerar la cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes son la liberación del túnel del carpo, la resección de las
cabezas de los metatarsianos, las sinovectomías y las prótesis totales de caderas y rodillas.

6.4. Criterios de Derivación ante Sospecha de Artritis Precoz.

Como hemos visto a lo largo de esta lección, la artritis reumatoide causa importantes repercusiones
articulares y extraarticulares, especialmente cuando el diagnóstico y el tratamiento se retrasa y se inicia
tras meses o años del inicio de la enfermedad. Por tal motivo es importantísimo identificar y sospechar una
ARTRITIS DE INICIO o ARTRITIS PRECOZ y que cualquier médico sea capaz de identificarla con objeto de
remitir al especialista lo antes posible. Se han establecido cuatro criterios muy sencillos pero de gran

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utilidad para que el médico de atención primaria pueda derivar al Reumatólogo a los pacientes con artritis
de inicio, con una alta posibilidad para desarrollar una artritis crónica. Ya que un control y un inicio más
rápido de tratamiento son muy importantes para cambiar el pronóstico de esta enfermedad.

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