HOSPITAL SAN JOSE
SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y DE REHABILITACION
FICHA DE TERAPIA FISICA
HC: …...................... Fecha: …..../......../......... Telefono: ……………….............
Apellidos y Nombres: ………………….….................................................................................. Edad: ….... Sexo…….
Diagnosticos: ………………………………………………………………………………………………….. SIS ⃣
…………………………………………………………………………………………………. Pagante ⃣
………………………………………………………………………………………………….
N° Sesiones: Frecuencia: PE Diaria ⃣ Otros ⃣ …………
Tipo Terapia: TF Adultos £ TF Niños £ TF Neurologica ⃣ TF Respiratoria ⃣
CHC £ CHF £ Parafina ⃣ Contraste £
Agente Térmico
Hidroterapia MMSS £ Hidroterapia MMII £
Corrientes Intererenciales
Agente TC ⃣ TENS ⃣ Alto voltaje ⃣
⃣
Electrofisico
US Pulsatil ⃣ US Continuo ⃣ Laser ⃣ Magnetoterapia ⃣
Rampa ⃣ Fortalecimiento ⃣ ……………………………………………………………………………………………………….
Paralela ⃣ Estiramiento ⃣ ………………………………………………………………………………………………………
Bicicleta ⃣ Otras Maniobras: ………………………………………………………………………………………………………………..
Indicaciones
Adicionales:
Firma y Sello del Médico
Evaluacion Terapeutica: Fecha: ..…………………
EVA: ……….
Firma y Sello del Tecnologo Medico
REPORTE DIARIO DE ASISTENCIA Y DE ATENCION FISIOTERAPEUTICA A PACIENTE
Nro Firma de Reporte diario de Tecnologo Medico Fima de Tecnologo
FECHA Sesión paciente Medico
Se aplica agentes fisicos y paciente tolera : SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente reporta alivio del dolor post terapia SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente realiza y tolera ejercicio terapeutico SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Se aplica agentes fisicos y paciente tolera : SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente reporta alivio del dolor post terapia SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente realiza y tolera ejercicio terapeutico SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Se aplica agentes fisicos y paciente tolera : SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente reporta alivio del dolor post terapia SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente realiza y tolera ejercicio terapeutico SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Se aplica agentes fisicos y paciente tolera : SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente reporta alivio del dolor post terapia SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente realiza y tolera ejercicio terapeutico SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Se aplica agentes fisicos y paciente tolera : SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente reporta alivio del dolor post terapia SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente realiza y tolera ejercicio terapeutico SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Se aplica agentes fisicos y paciente tolera : SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente reporta alivio del dolor post terapia SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente realiza y tolera ejercicio terapeutico SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Se aplica agentes fisicos y paciente tolera : SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente reporta alivio del dolor post terapia SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente realiza y tolera ejercicio terapeutico SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Se aplica agentes fisicos y paciente tolera : SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente reporta alivio del dolor post terapia SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Paciente realiza y tolera ejercicio terapeutico SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Paciente culmina todas las terapias SI ⃣ Paciente falto a …... sesiones por lo que se retira de terapia fisica SI ⃣ NO
NO ⃣ ⃣
Evolucion Final : EVA………
Firma y sello de Tecnologo Medico
DEMANDA DE CONSULTA MEDICA
Nro consultas (sin Nro consultas x 6
CD y sesiones
MESES procedimientos) indicadas
ABRIL 2023 778 4668
JULIO 2023
CUADRO DE ASISTENCIA DEL PACIENTE A TERAPIA
Nro sesion Fecha
6
BRECHA
OFERTA
sesiones de terapia Nro pacientes con nro hr a 3
brindadas en sesiones 6 sesiones pacientes/hr
2667 2001 333 111
RO DE ASISTENCIA DEL PACIENTE A TERAPIA
Firma
HOSPITAL SAN JOSE
SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y DE REHABILITACION
FICHA DE TERAPIA OCUPACIONAL / LENGUAJE /APRENDIZAJE
HC: …......................Fecha: …..../......../.........Telefono: ……………….............
Apellidos y Nombres: ………………….….................................................................................. Edad: ….... Sexo…….
Diagnosticos: ………………………………………………………………………………………………….. SIS ⃣
…………………………………………………………………………………………………. Pagante ⃣
………………………………………………………………………………………………….
Nro sesiones: Frecuencia : Interdiaria ⃣ Diaria ⃣ Otros ⃣ …………
Terapia Terapia Terapia Terapia aprendizaje
ocupacional ⃣ lenguaje ⃣ ⃣
Agente termico Compresa Hidroterapia MMSS ⃣
caliente ⃣ Compresa fria ⃣ Parafina ⃣
Agente Corrientes Ultrasonido pulsatil ⃣
TENS ⃣ Interferenciales ⃣ Laserterapia ⃣ continuo ⃣
electrofisico
Terapia Integracion sensorial Atencion Funcionalidad de Coordinacion motora fina
ocupacional ⃣ concentracion ⃣ MMSS ⃣ ⃣
Confeccion de Habilidades Entrenamiento en Medidas- adaptacion Ejercicios funcionalidad
ferulas ⃣ cognitivas ⃣ AVD /Barthel ⃣ silla de ruedas ⃣ manos ⃣
Habilidades Lenguaje Lenguaje linguistico: Lenguaje linguistico:
comunicativas ⃣ prelinguistico ⃣ fonetica ⃣ fonologico ⃣
Terapia lenguaje
Lenguaje Motricidad orofacial:
comprensivo ⃣ Fluidez verbal ⃣ Uso de la voz ⃣ praxias ⃣
Lectura -comprension Temporoespacial y
Terapia aprendizaje Escritura ⃣
de lectura ⃣ percepcion ⃣
Calculo ⃣
Indicaciones
adicionales :
Firma y sello de Medico
Evaluacion Terapeutica Fecha:………………………..
Firma y sello de Tecnologo Medico
REPORTE DIARIO DE ASISTENCIA Y DE ATENCION FISIOTERAPEUTICA A PACIENTE
Nro Firma de Reporte diario de Tecnologo Medico Fima de Tecnologo
FECHA Sesión paciente Medico
Se desarrollan actividades:........................... …......................
Alivio del dolor post terapia ? SI ⃣ NO ⃣ NA ⃣
Otros: …..................................................................
Evolucion:
Firma y sello de Tecnologo Medico
Fecha:………………………..
