FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los
Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento
Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

1. DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) Estudios con Radiaciones

Ionizantes en Embarazadas

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta intervención. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervención. De su
rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la información siguiente.

Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervención a realizar; si es posible, además del nombre técnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre más sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE:
Usted va a hacerse una prueba radiológica, es decir, un examen en el que se utilizan radiaciones
ionizantes. Las radiaciones son una forma de energía que sera depositada en una parte de su
organismo.
Si está embarazada, debe evitar que se le hagan radiografías, salvo que sean necesarias para
diagnosticar una enfermedad o descartar que la tenga. En cualquier caso, sólo se le recomendarán
cuando el beneficio que se obtiene supere el riesgo de las radiaciones.

CÓMO SE REALIZA:
La prueba que se le va a realizar es un estudio radiológico habitual.

QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:

Con los aparatos actuales y la información científica de que disponemos, el riesgo de daño al feto es
muy pequeño:la cantidad de radiación que llega al feto en una radiografía de abdomen o pelvis es
200 veces menor que la necesaria para producir daños. Si la radiografía no es del abdomen o la
pelvis, el riesgo es aún menor.
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Por otra parte, usted debe saber que lesiones similares a las que producen las radiaciones en un
embrión o feto pueden aparecer de forma espontánea, es decir, sin haber recibido radiación.

EN QUÉ LE BENEFICIARÁ:
 Su médico ha considerado que la información que se obtendrá con el estudio radiológico es superior
al riesgo que podría correr su feto. Esta información es importante para su diagnóstico y posterior
tratamiento.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

En algunos casos, la radiografía puede sustituirse por una ecografía o un estudio de resonancia
magnética.
En su caso:

QUÉ RIESGOS TIENE:

Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no
produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención.

No se han descrito daños directos ni al feto ni a la madre por la realización de un estudio

radiológico con la técnica habitual.

LOS MÁS FRECUENTES:

LOS MÁS GRAVES:

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.
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- A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas
posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran
directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el
consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se
destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro. En cualquier caso, se
protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
 - También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También
pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su
autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.
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 1.2 IMÁGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrán insertarse con carácter opcional imágenes explicativas, esquemas anatómicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera más sencilla la información al paciente.)
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 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darán sus representantes
legales, aunque el menor siempre será informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene más de 12 años, se escuchará su opinión.
Si el paciente está emancipado o tiene 16 años cumplidos será él quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, según el criterio del facultativo, los representantes legales también serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la decisión.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
Yo, D/Dña , manifiesto que estoy
conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la información anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de
autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervención.
___SI ___NO Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para investigación
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biológicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento
científico.
(NOTA: Márquese con una cruz.)
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En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIÓN

Yo, D/Dña. , no autorizo a la

realización de esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la
salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:

2.5 REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Dña , de forma libre y consciente

he decidido retirar el consentimiento para esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
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