Radiología básica

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Radiología
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Aspectos fundamentales Características del contenido:

en inglés

básica
5.a edición Reproducción en audio

William Herring, MD, FACR

Aspectos fundamentales
Formato personalizable

Todo lo que necesitas para interpretar eficazmente todo tipo

de imágenes diagnósticas

La quinta edición de Radiología básica. Aspectos fundamentales sigue siendo el libro

5. edición
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de texto introductorio de referencia para los estudiantes de Medicina y para todo

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profesional que necesite saber interpretar las imágenes radiológicas más comunes.

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Escrito con claridad y profusamente ilustrado, utiliza un didáctico enfoque basado en

Aspectos fundamentales
el reconocimiento de patrones radiológicos para enseñar a distinguir entre imágenes

y
normales y patológicas en todas las modalidades diagnósticas. Cubre desde aspectos

ón
10 colores de destacado
básicos, como la seguridad del paciente, la reducción de la dosis de radiación

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y la protección radiológica, hasta la información más reciente sobre técnicas ecográficas,

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de resonancia magnética y de tomografía computarizada, proporcionando, en definitiva,

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Radiología básica
Información sobre el acceso,
la exhaustiva y actualizada introducción a la radiología que necesitan los estudiantes

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de hoy en día.
La licencia de uso de la edición

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• Emplea un estilo claro y directo, con un toque de humor, para explicar cómo actual de la versión electrónica

a de
interpretar imágenes médicas de todas las modalidades diagnósticas. de este título (ebook) es individual
e intransferible según los términos
• Enseña cómo alcanzar un diagnóstico mediante el reconocimiento de patrones establecidos en Elsevier eBooks+

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radiológicos, superando lógicamente los retos clínicos más difíciles a través de árboles (ebooks.health.elsevier.com). El acceso
al ebook se limita a la primera persona
de decisión.

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que activa el código de acceso facilitado
• Utiliza sistemáticamente enumeraciones, puntos clave e iconos que identifican en el interior de la cubierta, y no puede

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contenidos específicos: «Artefactos diagnósticos», «Puntos importantes» transferirse a terceros mediante reventa,

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préstamo ni ningún otro medio.
y «Puntos clave».

Pr
• Ofrece más de 850 imágenes de gran calidad, prácticas tablas y casos clínicos
con preguntas de autoevaluación.
• Comparte la amplia experiencia y los extensos conocimientos del Dr. William Herring,
prestigioso autor, hábil radiólogo y creador de su propia página web sobre radiología,
www.learningradiology.com.
• Constituye una excelente herramienta de estudio y repaso para estudiantes de
Medicina y residentes, así como profesionales de campos afines, incluyendo personal
de enfermería.

5.a edición
• Incluye acceso a la versión electrónica completa del libro a través de eBooks+, así como
a contenidos adicionales como nuevos apéndices acerca del descubrimiento de los
rayos X, los signos del diagnóstico radiológico y la inteligencia artificial en radiología.
Tanto la versión electrónica del libro como los contenidos extra están íntegramente
en inglés.
ISBN 978-84-1382-579-3

9 788413 825793
William Herring
Herring 9788413825793.indd 1 18/9/23 16:21
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ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00080-0; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: A6052; Date: 30-09-2023; Time: 2:04:59pm
These proofs may contain color figures. Those figures may print black and white in the final printed book if a color print product has not been planned. The color figures will appear in color in all electronic versions of this book.
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ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00080-0; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: A6052; Date: 30-09-2023; Time: 2:04:59pm
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Vice Chairman and Residency Program Director (retired)

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Einstein Healthcare Network

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Philadelphia, Pennsylvania

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ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00081-2; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: A6052; Date: 30-09-2023; Time: 2:15:16pm
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para0001

para0002 Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º, 08029, Barcelona, España

para0003 Learning Radiology, 5th edition

para0004 Copyright © 2024 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
para0005 Previous editions copyrighted 2020, 2016, 2012, and 2007
para0006 ISBN: 978-0-323-87817-3

para0008 This translation of Learning Radiology, 5th edition, by William Herring, was undertaken by Elsevier España, S.L.U.
and is published by arrangement with Elsevier, Inc.

para0009 Esta traducción de Learning Radiology, 5.ª edición, de William Herring, ha sido llevada a cabo por Elsevier España,

ta
S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier, Inc.

n
Radiología básica, 5.ª edición, de William Herring

ve
para0011

para0012 © 2024 Elsevier España, S.L.U. 2020, 2016, 2012.

para0013 ISBN: 978-84-1382-579-3

y
eISBN: 978-84-1382-701-8

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para0016 Todos los derechos reservados.
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Reserva de derechos de libros

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para0019

para0020 Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo
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puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO
(Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra
su E

(www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45).

a de

para0022 Advertencia
para0023 Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su única responsabilidad. Facultativos e in-
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vestigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier informa-
ción, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los
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diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo.
Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad
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alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de pro-
ductos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o
Pr

ideas contenidos en esta obra. Con el único fin de hacer la lectura más ágil y en ningún caso con una intención dis-
criminatoria, en esta obra se ha podido utilizar el género gramatical masculino como genérico, remitiéndose con
él a cualquier género y no solo al masculino.

para0025 Revisión científica:

para0026 Dr. Albert Maroto Genover
para0027 Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
para0028 Profesor asociado médico, Facultad de Medicina, Universitat de Girona

para0029 Dr. Jesús López Lafuente

para0030 Médico Especialista en Radiodiagnóstico
para0031 Departamento de Diagnóstico por Imagen
para0032 Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid
para0033 Servicios editoriales: DRK Edición
para0034 Depósito legal: B.18.945-2023
para0035 Impreso en España

ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00082-4; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: A6052; Date: 10-10-2023; Time: 11:55:50am
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para0001 En memoria de un radiólogo notable, gran maestro y amigo

para0002 Morrie Kricun, MD
para0003 1938-2020

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ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00085-X; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: HEMANT.KUMAR; Date: 09-10-2023; Time: 9:45:10pm
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tte0001 COLABORADORES

William Herring, MD, FACR Natasha Larocque, MD, FRCPC Jeffrey L. Weinstein, MD, FSIR
Vice Chairman and Residency Program Assistant Professor Program Director, Vascular and
Director (Retired) McMaster University Interventional Radiology Residency
Einstein Healthcare Network Hamilton, Ontario, Canada Programs
Philadelphia, Pennsylvania Beth Israel Deaconess Medical Center
Susan L. Summerton, MD, FACR Assistant Professor
Debra Copit, MD, FACR Associate Professor of Clinical Radiology Harvard Medical School
Former Director of Women’s Imaging Penn Medicine Boston, Massachusetts
Einstein Healthcare Network Philadelphia, Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania REVISORES
Peter S. Wang, MD
Daniel J. Kowal, MD Associate Chair of Informatics Richard Hicks, MD, FACR
Chief and Medical Director of Ultrasound Section Chief of Abdominal Imaging Chair, Department of Radiology
Baystate Health Einstein Healthcare Network UMass Chan Medical School-Baystate

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Associate Professor Philadelphia, Pennsylvania Springfield, Massachusetts

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UMass Chan Medical School-Baystate

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Springfield, Massachusetts David Saul, MD
Department of Radiology

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Nemours Children’s Hospital

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Wilmington, Delaware
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ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00084-8; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: HEMANT.KUMAR; Date: 01-10-2023; Time: 12:45:12am
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PREFACIO tte0001

para0001 La quinta edición de Radiología básica. Aspectos fundamentales También se incluye un apéndice sobre medicina nuclear. para0004

cuenta con numerosas incorporaciones y mejoras, al tiempo que Con esta nueva edición, es de esperar que los lectores y lectoras para0005

mantiene su diseño fundamental con material esencial en un forma- puedan reconocer mejor las anomalías e interpretar las imágenes y,
to sucinto y directo. al hacerlo, tal vez participar en el cuidado de los pacientes con ma-
para0002 La radiología es una especialidad cuyo núcleo son las imágenes, yor seguridad, confianza y destreza.
por lo que hay más de 1.600 fotografías e ilustraciones en este li- Al finalizar la lectura, es posible que empiece a diagnosticar anoma- para0006

bro. Más de un tercio de las fotografías son nuevas para esta edición, lías con una habilidad tan asombrosa que, sin sospecharlo, impresio-
y casi todas las imágenes restantes se han perfeccionado para re- ne a sus mentores y compañeros al tiempo que maravilla a sus amigos
saltar los hallazgos. y familiares.
para0003 Cada capítulo comienza con un caso práctico y finaliza con su res- El camino para ser aún más asombroso comienza en la primera para0007

puesta, pensados para subrayar alguno de los principios fundamenta- página.

les de ese capítulo. Estas preguntas invitan a descubrir la solución a
medida que se repasa el capítulo, potenciando así la comprensión William Herring, MD para0008

interactiva del contenido.

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ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00086-1; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: HEMANT.KUMAR; Date: 09-10-2023; Time: 9:48:52pm
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tte0001 AGRADECIMIENTOS

Vuelvo a dar las gracias a los muchos miles de personas a las que nunca he conocido, pero que han
contribuido a la buena acogida de este manual que ya va por la 5.ª edición.
Por su gran ayuda, me gustaría dar las gracias a Otto Schoeck, MD, que hizo inestimables
sugerencias sobre cómo podría mejorarse esta edición y colaboró en su ampliación. Peter Wang,
MD, contribuyó con dos magníficos capítulos sobre ecografía, ampliando el material de la última
edición. Daniel Kowal, MD, volvió a hacer un magnífico trabajo simplificando las complejidades
de la RM en su capítulo. Susan Summerton, MD, FACR, ofreció su experta colaboración en el capí-
tulo sobre anomalías gastrointestinales, hepáticas y del tracto urinario. Debra Copit, MD, FACR,
contribuyó de nuevo con un magnífico capítulo sobre mamografía. Jeffrey Weinstein, MD, FSIR,
médico adjunto en el Beth Israel Deaconess Medical Center, junto con Natasha Larocque, MD,
FRCPC, añadió importante contenido sobre intervenciones guiadas por imagen en medicina.
Quiero expresar mi agradecimiento a David Saul, MD, del Nemours Children’s Hospital de
Delaware, por sus aportaciones al capítulo de pediatría, y a Richard Hicks, MD, FACR, de la
University of Massachusetts Chan Medical School-Baystate, por su revisión del capítulo de

ta
neurorradiología.

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Morrie Kricun, MD, a quien se dedica póstumamente esta edición, fue profesor emérito de

ve
radiología en la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania y radiólogo
adjunto cuando yo era residente de radiología en Einstein. Muchos años después, se unió a mí en la

y
facultad de Einstein como asociado. Tenía un trato amable y gentil, un maravilloso sentido del

ón
humor y me ofreció un apoyo inquebrantable. Probablemente fue quien más me enseñó a enseñar.
Desde luego, quiero reconocer y agradecer a Marybeth Thiel, de Elsevier, su gran paciencia y su
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valiosa ayuda en este proyecto, así como a John Casey, de Elsevier, su ayuda y experiencia en la
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gestión del proyecto.
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También expreso mi gratitud a los cientos de residentes de radiología y estudiantes de medicina

que, a lo largo de los años, me han proporcionado un público de estudiantes motivados, sin los
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cuales un profesor no tendría a nadie a quien enseñar.

Por último, quiero dar las gracias a mi maravillosa esposa, Pat, que me ha dado ánimos durante
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todo el proyecto, y al resto de mi familia.

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William Herring, MD
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ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00083-6; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: HEMANT.KUMAR; Date: 09-10-2023; Time: 9:42:03pm
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ÍNDICE DE CAPÍTULOS tte0001

1 Identificación básica: pasado, presente y futuro, 1 8 Identificación de la neumonía, 69

William Herring, MD, FACR William Herring, MD, FACR
Pasado: el descubrimiento, 1 Consideraciones generales, 69
Presente: modalidades de imagen actuales, 2 Características generales de la neumonía, 70
Futuro: inteligencia artificial, 8 Patrones de la neumonía, 70
Convenciones utilizadas en este libro, 8 Localización de la neumonía, 74
¿Cómo se resuelve una neumonía?, 75
2 Identificación de la anatomía pulmonar normal, 11
William Herring, MD, FACR 9 Identificación de la colocación correcta de catéteres
Radiografía torácica posteroanterior normal, 11 y sondas, y sus posibles complicaciones: radiología
Radiografía torácica lateral normal, 14 de cuidados intensivos, 79
Anatomía torácica normal en la TC, 17 William Herring, MD, FACR
Anatomía pulmonar normal en la TC, 18 Tubos endotraqueales y cánulas
3 Identificación de la anatomía cardiaca normal, 22 de traqueostomía, 79

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William Herring, MD, FACR
Catéteres intravasculares, 81
Evaluación del corazón en la radiografía torácica, 22 Catéteres de drenaje pleural, 85

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Principios generales, 22 Dispositivos cardiacos, 86

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Evaluación del corazón en la TC cardiaca, 24 Sondas gastrointestinales, 89
Indicaciones de la TC cardiaca, 28 10 Identificación de otras enfermedades del tórax, 92

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RM cardiaca, 30 William Herring, MD, FACR

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4 Identificación de la enfermedad pulmonar por afectación Masas mediastínicas, 92
del espacio aéreo frente a la enfermedad pulmonar Masas mediastínicas anteriores, 93
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intersticial, 34 Masas en el mediastino medio, 96

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William Herring, MD, FACR Masas en el mediastino posterior, 96
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Clasificación de la enfermedad pulmonar Masa/nódulo solitario en el pulmón, 98

parenquimatosa, 34 Carcinoma broncogénico, 101
Neoplasias metastásicas en el pulmón, 103
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Características de la enfermedad pulmonar

por afectación del espacio aéreo, 34 Enfermedad tromboembólica
a de

Algunas causas de enfermedad del espacio aéreo, 36 pulmonar (EP), 104

Características de la enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 105
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intersticial, 37 Bullas, quistes y cavidades, 106

Algunas causas de enfermedad pulmonar intersticial, 38 Bronquiectasias, 108
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5 Identificación de las causas de un hemitórax 11 Identificación de la cardiopatía en el adulto, 111

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opacificado, 45 William Herring, MD, FACR

Pr op

William Herring, MD, FACR Identificación del aumento de tamaño de la silueta

Atelectasia de todo un pulmón, 45 cardiaca, 111
Pr

Derrame pleural masivo, 45 Identificación de los problemas cardiacos

Neumonía con afectación de todo un pulmón, 47 más frecuentes, 114
Estado posneumonectomía, 48
12 Identificación del abdomen normal y de la pelvis:
6 Identificación de las atelectasias, 50 radiografías convencionales, 128
William Herring, MD, FACR William Herring, MD, FACR
¿Qué son las atelectasias?, 50 Aspectos que hay que valorar, 128
Tipos de atelectasias, 50 Serie radiológica del abdomen agudo, 132
¿Cómo se resuelven las atelectasias?, 56 Aire extraluminal, 135
Calcificaciones, 135
7 Identificación de un derrame pleural, 59 Identificación de organomegalias, 136
William Herring, MD, FACR
Anatomía y fisiología normales del espacio pleural, 59 13 Identificación del abdomen y la pelvis normales:
Modalidades para detectar los derrames pleurales, 59 tomografía computarizada, 140
Causas de los derrames pleurales, 59 William Herring, MD, FACR
Tipos de derrames pleurales, 60 Introducción a la TC abdominal y pélvica, 140
Especificidad de la lateralización de los derrames Contraste intravenoso en la TC, 140
pleurales, 60 Contraste oral en la TC, 140
Identificación de los diferentes aspectos de los derrames TC abdominal: consideraciones generales, 143
pleurales, 61 TC abdominal: por órganos, 144

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ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00001-0; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: HEMANT.KUMAR; Date: 09-10-2023; Time: 9:54:02pm
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x ÍNDICE DE CAPÍTULOS

14 Identificación de la obstrucción intestinal y el íleo, 149 Pseudoaneurisma, 226

William Herring, MD, FACR Trombosis venosa profunda (TVP), 226
Patrones anormales de gas, 149 Pediatría, 227
Leyes del intestino, 150 Ecografía a la cabecera del paciente, 231
Íleo funcional: localizado, 150
Íleo funcional: generalizado, 151 20 Resonancia magnética: comprensión de los fundamentos
Obstrucción mecánica: intestino delgado, 152 básicos, 236
Obstrucción mecánica: intestino grueso, 157 Daniel J. Kowal, MD
Vólvulo del colon, 159 ¿Cómo funciona la RM?, 236
Pseudoobstrucción intestinal (síndrome de Ogilvie), 159 Elementos físicos (hardware) que constituyen un aparato
de RM, 237
15 Identificación del aire extraluminal en el abdomen, 161 ¿Qué ocurre una vez que se inicia el estudio
William Herring, MD, FACR de RM?, 238
Aire libre intraperitoneal, 161 ¿Cómo podemos identificar una imagen potenciada
Aire extraperitoneal (aire retroperitoneal), 166 en T1 o en T2?, 238
Aire en la pared intestinal, 166 RM con contraste, 242
Aire en el sistema biliar, 169 Aspectos de seguridad en la RM, 243
Aplicaciones diagnósticas de la RM, 244
16 Identificación de las calcificaciones anormales
y sus causas, 171 21 Identificación de las anomalías no traumáticas

ta
William Herring, MD, FACR del esqueleto apendicular y la artritis, 247

n
Patrones de calcificación, 171 William Herring, MD, FACR

ve
Localización de la calcificación, 177 Radiografía convencional, TC y RM en el estudio
de imagen del hueso, 247
17 Identificación de alteraciones gastrointestinales Anatomía normal de huesos y articulaciones, 248

y
y hepatobiliares y del tracto urinario, 179 Enfermedades que afectan a la densidad ósea, 249
Susan L. Summerton, MD, FACR

ón
Enfermedades que aumentan la densidad ósea, 250
Estudios con bario del tubo digestivo, 179 Enfermedades que disminuyen la densidad ósea, 253
od r
Esófago, 179
ci
pr vie

Enfermedades de las articulaciones: ABORDAJE

Estómago y duodeno, 181
uc
de las artritis, 258
Intestino delgado e intestino grueso, 182
re lse

Intestino grueso, 184 22 Identificación de las anomalías no traumáticas

Páncreas, 189 de la columna vertebral, 270
su E

Anomalías hepatobiliares, 190 William Herring, MD, FACR

a de

Sistema biliar, 196 Columna vertebral normal, 270

Vías urinarias, 196 Apariencia normal de la columna vertebral
Pelvis, 197 en la RM, 272
ib ad

Vejiga urinaria, 198 Dolor de espalda, 273

Adenopatías, 198
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23 Identificación de traumatismos del esqueleto óseo, 283

18 Ecografía: comprensión de los fundamentos y sus William Herring, MD, FACR
id

aplicaciones para obtener imágenes en el abdomen

Pr op

Identificación de una fractura aguda, 283

y la pelvis, 201 Identificación de las luxaciones y las subluxaciones, 285
Peter S. Wang, MD
Pr

Descripción de las fracturas, 285

¿Cómo funciona?, 201 Fracturas por arrancamiento (avulsión), 288
Frecuencia y resolución, 203 Fracturas de Salter-Harris: fracturas de la placa epifisaria
Tipos de ecografía, 203 en los niños, 289
Efectos adversos o aspectos de seguridad, 204 Maltrato infantil, 289
Aplicaciones médicas de la ecografía, 204 Fracturas de estrés, 289
Órganos de la pelvis femenina, 210 Epónimos frecuentes en las fracturas, 290
Embarazo, 217 Algunas fracturas o luxaciones sutiles, 291
Hernias abdominales, 219 Consolidación de las fracturas, 294
Apendicitis, 220 Traumatismo vertebral, 295
Ascitis, 220 Fracturas patológicas, 298
Sistema musculoesquelético, 220
Ecografía con contraste, 221 24 Identificación de los hallazgos radiológicos
del traumatismo torácico, 301
19 Ecografía vascular, pediátrica y a la cabecera William Herring, MD, FACR
del paciente, 223 Traumatismo de la pared torácica, 301
Peter S. Wang, MD Anomalías pleurales: neumotórax, 303
Ecografía vascular, 223 Anomalías parenquimatosas traumáticas, 308
Estenosis arterial, 225 Traumatismo aórtico, 311

ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00001-0; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: HEMANT.KUMAR; Date: 09-10-2023; Time: 9:54:02pm
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ÍNDICE DE CAPÍTULOS xi

25 Identificación de los hallazgos radiológicos Embolia pulmonar: trombolisis, 365

del traumatismo del abdomen y la pelvis, 314 Embolia pulmonar: colocación de un filtro en la vena
William Herring, MD, FACR cava inferior (VCI), 366
Traumatismo abdominal, 314 Biopsia guiada por imagen: principios generales, 368
Hígado, 315 Nódulo pulmonar: biopsia guiada por imagen, 369
Bazo, 315 Tumores hepáticos/renales/pulmonares:
Riñones, 316 termoablación, 370
Complejo de hipoperfusión en la TC/shock intestinal, 317 Hipertensión portal: derivación portosistémica
Traumatismos de la pelvis, 318 intrahepática transyugular (TIPS, transjugular
Lesiones abdominales menos frecuentes, 319 intrahepatic portosystemic shunt), 371
Absceso: aspiración percutánea y colocación
26 Identificación de algunas causas frecuentes de patología de un drenaje, 372
intracraneal, 321 Hemorragia digestiva: arteriografía y embolización, 373
William Herring, MD, FACR Uropatía obstructiva: nefrostomía percutánea (NPC)/
Anatomía normal, 322 nefroureterostomía percutánea (NUPC), 375
RM cerebral, 324 Aneurisma de aorta: reparación endovascular
Traumatismo craneoencefálico, 325 del aneurisma (REVA), 376
Hemorragia intracraneal, 327 Miomas uterinos: embolización de miomas uterinos
Lesión axonal difusa, 331 (EMU), 377

ta
Hipertensión intracraneal, 332 Accidente cerebral vascular agudo isquémico:
Accidente cerebrovascular, 333 trombectomía mecánica, 379

n
Rotura de aneurismas, 337

ve
Hidrocefalia, 338 29 Identificación de los hallazgos en las imágenes
Atrofia cerebral, 341 mamarias, 382

y
Tumores cerebrales, 342 Debra Copit, MD, FACR
Otras enfermedades, 344 Modalidades de imagen mamaria: generalidades, 383

ón
Terminología, 345 Mamografía: de cribado frente a diagnóstica, 385
od r
Hallazgos mamográficos fundamentales, 387
ci
pr vie

27 Identificación de las enfermedades pediátricas, 347 Ecografía, 391

uc
William Herring, MD, FACR Resonancia magnética, 392
Enfermedades comentadas en este capítulo, 347
re lse

Tratamiento de las anomalías mamarias, 393

Dificultad respiratoria del recién nacido, 347 Consideraciones especiales, 395
Enfermedad pulmonar en la infancia, 351
su E

Partes blandas del cuello, 352 Bibliografía, 400

a de

Ingestión de cuerpos extraños, 353

Otras enfermedades, 355 Apéndice A. Medicina nuclear: comprender los principios
y reconocer los fundamentos, 403
ib ad

Fracturas de Salter-Harris: fracturas de la placa

epifisaria, 355 Cómo funciona, 403
oh ied

Maltrato infantil, 358 Estudios de medicina nuclear de uso común, 405

Enterocolitis necrosante (ECN), 358 Tomografía por emisión de positrones, 419
id

Atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica

Pr op

(FTE), 360 Índice alfabético, 423

Pr

28 Utilización de intervenciones guiadas por imagen

en el diagnóstico y el tratamiento (radiología
intervencionista), 362
Jeffrey L. Weinstein, MD, FSIR, y Natasha Larocque, MD, FRCPC
Acceso arterial y arteriografía, 362
Acceso venoso central: acceso venoso guiado
por imagen, 364

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tte0001 ÍNDICE DE VÍDEOS

Capítulo 1: Identificación básica: pasado, presente y futuro 18.2 Efecto Doppler (solo audio)
1.1 Gantry giratorio de un aparato de TC 18.3 Pedículo vascular torsionado en la torsión testi-
1.2 Broncoscopia virtual cular
1.3 Exploración Doppler color de la arteria carótida 18.4 Histerosonografía
1.4 Función de deglución normal captada por radiosco- 18.5 Ecografía fetal
pia 18.6 Hernia inguinal con contenido intestinal y líquido
1.5 Radioscopia utilizada para angiografía que es más prominente durante la tos
1.6 Exploración PET giratoria 18.7 Apendicitis aguda con apendicolito
18.8 Ecografía renal con contraste que muestra una masa
Capítulo 2: Identificación de la anatomía pulmonar normal renal que capta contraste
2.1 Proyecciones de máxima intensidad de la vascu-
latura pulmonar Capítulo 19: Ecografía vascular, pediátrica y a la cabecera del pa-
ciente
Capítulo 3: Identificación de la anatomía cardiaca normal 19.1 Doppler color carotídeo con forma de la onda

ta
3.1 Angiografía por catéter de la arteria coronaria 19.2 Pseudoaneurisma originado en la arteria braquial

n
derecha tras cateterismo

ve
3.2 RM, proyección de cuatro cámaras del corazón 19.3 Movimiento deslizante normal de la pleura
19.4 Ausencia de movimiento de deslizamiento de la pleu-
Capítulo 11: Identificación de la cardiopatía en el adulto

y
ra debido a un neumotórax
11.1 Angiografía coronaria por TC 3D

ón
19.5 Neumotórax
Capítulo 17: Identificación de alteraciones gastrointestinales 19.6 Derrame pericárdico
od r
ci
pr vie

y hepatobiliares y del tracto urinario 19.7 Presión venosa central elevada

uc
17.1 Deglución, aspiración captadas mediante vídeo Capítulo 23: Identificación de traumatismos del esqueleto óseo
re lse

17.2 Ondas esofágicas terciarias 23.1 Fractura de Chance: T10

17.3 Lipoma en la colonografía por TC
su E

17.4 Hemangioma hepático Capítulo 24: Identificación de los hallazgos radiológicos del trau-
a de

matismo torácico
Capítulo 18: Ecografía: comprensión de los fundamentos
24.1 Fracturas de pelvis y costillas
y sus aplicaciones para obtener imágenes en el abdomen
ib ad

y la pelvis
18.1 Ecografía dúplex color de la arteria carótida
oh ied
id
Pr op
Pr

xii

ISBN: 978-84-1382-579-3; PII: B978-84-1382-579-3.00087-3; Chapter ID: ; Stage: ; Emp ID: HEMANT.KUMAR; Date: 09-10-2023; Time: 10:01:29pm
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 2
Identificación de la anatomía pulmonar normal
William Herring, MD, FACR

En este capítulo, aprenderá a evaluar la anatomía normal (fig. 2.1) y la RADIOGRAFÍA TORÁCICA POSTEROANTERIOR
idoneidad técnica (fig. 2.2) de los pulmones en las radiografías con-
vencionales y en la tomografía computarizada (TC). Para aumentar NORMAL
su competencia en la interpretación de las imágenes torácicas, el lec-
tor debe, en primer lugar, ser capaz de identificar la anatomía normal • La figura 2.1 muestra algunas de las características anatómicas
básica, de manera que pueda diferenciarla de lo que es anormal. normales visibles en la radiografía torácica posteroanterior.
• Vasos y bronquios: trama pulmonar normal.

ta
• La práctica totalidad de las líneas blancas ramificadas que se
PREGUNTAS CASO PROBLEMA 2 observan en los pulmones en una radiografía torácica corres-

n
ve
ponden a vasos sanguíneos. Característicamente, los vasos san-
guíneos se ramifican y muestran una reducción gradual de su

y
ón
od r
ci Tráquea
pr vie

3
uc
re lse
su E

Apófisis coracoides- Cabeza de la clavícula

escápula
a de

3
Botón
aórtico
ib ad

Borde
medial-escápula
Aorta ascendente-
vena cava
oh ied

Vasos sanguíneos superior

Arteria
pulmonares pulmonar
id

principal Hilio
Pr op

izquierdo-arteria
pulmonar
Hilio derecho-arteria izquierda
pulmonar derecha
Pr

Aorta
descendente
Aurícula
derecha

Ventrículo
izquierdo
Se trata de un varón de 52 años con una enfermedad debilitante. ¿Está realmente el
corazón de este paciente en el lado erróneo del cuerpo o hay otra explicación para la
apariencia de esta imagen? La marca «L» (arriba a la derecha) está en la localización
Ángulo
correcta. La explicación se encuentra en este capítulo y la respuesta está al final del Sombra de la cardiofrénico Ángulo
capítulo. mama derecha Hemidiafragma cardiofrénico Hemidiafragma
derecho izquierdo

Ángulo Ángulo
costofrénico costofrénico

Fig. 2.1 Referencias normales en la proyección posteroanterior del tórax.

La columna vertebral se visualiza débilmente a través de la sombra del cora-
zón. Los ángulos (senos) costofrénicos laterales derecho e izquierdo son agu-
dos y están bien definidos. La línea blanca indica la altura aproximada de la
cisura menor u horizontal, que generalmente se visualiza en la proyección pos-
teroanterior. En el lado izquierdo no hay cisura menor. El círculo blanco contie-
ne trama pulmonar que corresponde a vasos sanguíneos. Obsérvese que el
hilio izquierdo suele estar en un plano ligeramente superior al del hilio derecho.
El número «3» en negro superior se localiza en la parte posterior de la 3.ª costi-
lla, mientras que el número «3» blanco inferior se localiza en la parte anterior
de la 3.ª costilla.

© 2024. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 11

12 Radiología básica

A. Identificación de una radiografía de tórax técnicamente adecuada. Se puede visualizar

1 CI la columna vertebral (flechas blancas continuas) a través del corazón. El grado de inspiración
es bueno, ya que se visualizan casi 10 costillas posteriores (B). El paciente no está rotado, porque
la apófisis espinosa de un cuerpo vertebral torácico (flecha negra continua) está proyectado a mitad
de camino entre las cabezas de las clavículas (flechas blancas discontinuas). Existe poca
magnificación, porque es una imagen torácica PA. El extremo medial de la clavícula (Cl) se
superpone a la 1.ª costilla anterior (1), por lo que no existe angulación. Obsérvese que el
hemidiafragma izquierdo es visible a través del corazón (flecha negra discontinua), como debería ser.
B. Costillas anteriores frente a posteriores. Para diferenciar entre las costillas anteriores
10 y posteriores en una radiografía torácica posteroanterior, Obsérvese que las costillas posteriores
se aprecian más fácilmente a simple vista y están orientadas horizontalmente (flechas continuas),
mientras que las costillas anteriores se distinguen menos y están anguladas hacia abajo
(flechas discontinuas). Cada par de costillas posteriores se une a un cuerpo vertebral torácico,
A B mientras que las costillas anteriores se unen al esternón o entre sí con cartílago. El cartílago
no suele verse en las radiografías hasta más adelante en la vida, cuando pueden calcificarse.

D I
D I

I D

a
nt
C D E

ve
y
ón
od r
ci
pr vie
uc
re lse
su E
a de

F G H
C-H. Cómo determinar si el paciente está rotado. (C) Sin rotación: los extremos mediales de las clavículas derecha (punto naranja) e izquierda (punto negro) se proyectan
ib ad

en la radiografía (representada como una línea negra) a la misma distancia de la apófisis espinosa (triángulo negro). (D) Rotación hacia la derecha. El extremo medial de la
clavícula izquierda (punto negro) se proyecta más cercano a la apófisis espinosa que el extremo medial de la clavícula derecha (punto naranja). (E) Rotación hacia la izquierda.
oh ied

El extremo medial de la clavícula derecha (punto naranja) se proyecta más próximo a la apófisis espinosa que el extremo medial de la clavícula izquierda (punto negro). La fuente
de rayos X (representada por el icono de la cámara) indica que se trata de una proyección AP, pero estas mismas relaciones serían aplicables también a la proyección PA. La fila
de las imágenes inferiores son visiones en detalle de radiografías de tórax. (F) Sin rotación: las cabezas de las clavículas (flechas blancas) están aproximadamente equidistantes
id
Pr op

a la apófisis espinosa del cuerpo vertebral que queda entre ellas (flecha negra). (G) Rotación hacia la derecha. La apófisis espinosa (flecha negra) se proyecta mucho más
cercana a la cabeza de la clavícula izquierda (flecha blanca discontinua) que a la cabeza de la clavícula derecha (flecha blanca continua). (H) Rotación hacia la izquierda. La
apófisis espinosa (flecha negra) está mucho más cercana a la cabeza de la clavícula derecha (flecha blanca continua) que a la cabeza de la clavícula izquierda (flecha blanca discontinua).
Pr

I J K
I. Radiografía posteroanterior de tórax poco J. Inspiración subóptima. En esta radiografía torácica posteroanterior K. Radiografía torácica lordótica apical. Una
penetrada. La columna vertebral (flecha negra solamente se observan ocho costillas posteriores. Una inspiración proyección lordótica apical del tórax se obtiene
continua) no es visible a través de la silueta cardiaca. insuficiente puede dar lugar a un apiñamiento con acentuación de la con mayor frecuencia de manera inadvertida en las
El hemidiafragma izquierdo tampoco es visible trama pulmonar en las bases (flechas negras) y puede hacer que radiografías portátiles de los pacientes colocados
(flechas negras discontinuas), pero el grado de el tamaño del corazón parezca mayor de lo que realmente es. en posición de semidecúbito porque se encuentran
penetración insuficiente imposibilita la diferenciación El apiñamiento de la trama pulmonar puede simular el aspecto postrados sin poder erguirse. Obsérvese que las
entre una enfermedad real en la base pulmonar de una aspiración o de una neumonía. La radiografía torácica lateral clavículas se proyectan por encima de las primeras
izquierda y la falta de visualización del puede ayudar a descartar esta posibilidad o a confirmar la presencia costillas y que su configuración habitual en «S» es
hemidiafragma izquierdo por la falta de penetración. de una enfermedad del espacio aéreo basal sospechada a partir ahora recta (flechas blancas). La proyección lordótica
La radiografía lateral de tórax puede ayudar de la radiografía posteroanterior. también distorsiona la forma del corazón y da lugar
a diferenciar entre el artefacto técnico y una a un falso oscurecimiento del hemidiafragma izquierdo
enfermedad verdadera. (flecha negra). A menos que se tengan en cuenta los
posibles artefactos de la técnica, estos hallazgos pueden
confundirse con una enfermedad que realmente no existe.

Fig. 2.2 Idoneidad técnica de la radiografía de tórax.

 CAPÍTULO 2 Identificación de la anatomía pulmonar normal 13

calibre desde las zonas hiliares centrales hasta la periferia del

pulmón. En una radiografía convencional no es posible diferen-
ciar con precisión las arterias y las venas pulmonares (fig. 2.3).
• Los bronquios son prácticamente invisibles en una radiografía
torácica normal debido a que suelen tener una pared muy fina, Pared
contienen aire y están rodeados de aire. torácica

Pleura: anatomía normal Pleura

parietal
• La pleura está constituida por dos capas, la capa parietal externa y
la capa visceral interna, y entre ambas queda el espacio pleural. La
Espacio
pleura visceral está adherida al pulmón y se pliega para formar las pleural
cisuras mayor (oblicua) y menor (horizontal).
• Normalmente, en el espacio pleural hay varios mililitros de lí- Pleura
quido, pero no aire. visceral
• Por regla general, ni la pleura parietal ni la pleura visceral se vi-
sualizan normalmente en una radiografía torácica convencional,
excepto en las zonas en las que las dos capas de la pleura visceral
se pliegan para formar las cisuras. Incluso en esta situación, no
suelen tener un grosor mayor que el de una línea trazada con
un lápiz de punta afilada (fig. 2.4).

a
Cisura

nt
de revestimiento
de la pleura

ve
visceral

y
ón
od r
ci
pr vie
uc
Ángulo
re lse

costofrénico
su E
a de

Fig. 2.4 Diagrama del espacio pleural. La pleura visceral está unida al pul-
ib ad

món y se pliega sobre sí misma para formar las cisuras. En el interior del espa-
cio pleural hay una cantidad muy pequeña de líquido entre las pleuras visceral
oh ied

y parietal. La pleura parietal reviste la pared torácica interna u normalmente no

se une a ella. El ángulo costofrénico lateral es un seno profundo y definido, pre-
id

sente tanto en el lado derecho como en el izquierdo.

Pr op
Pr

Vasculatura pulmonar normal

PUNTOS IMPORTANTES
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

• Con el paciente en bipedestación, el flujo sanguíneo hacia las bases normal-

mente es mayor que el flujo sanguíneo hacia los vértices debido al efecto de la
gravedad. Por tanto, el tamaño de los vasos en la base suele ser mayor
Fig. 2.3 Vasculatura pulmonar normal. La imagen muestra el pulmón de- que el tamaño de los vasos en el vértice pulmonar.
recho. Los vasos del lóbulo inferior (círculo negro) deben tener un tamaño
mayor (no en número) que los del lóbulo superior (círculo blanco) en bipedes-
tación, y todos los vasos muestran una reducción gradual de su calibre desde
las zonas centrales a las periféricas (flecha). Las alteraciones en el flujo o la • Los cambios en la presión o el flujo pueden alterar la dinámica nor-
presión pulmonares pueden cambiar esas relaciones. mal de la vasculatura pulmonar, como se describe en el capítulo 11.
14 Radiología básica

RADIOGRAFÍA TORÁCICA LATERAL NORMAL CUADRO 2.1 ¿Por qué debe examinarse
(FIG. 2.5) la radiografía torácica lateral?
• Puede ayudar a definir la localización de una enfermedad que ya se ha identifi-
• Como parte de la evaluación torácica estándar con dos proyeccio- cado en la imagen posteroanterior.
nes, suele realizarse una radiografía torácica posteroanterior en • Puede confirmar la presencia de enfermedad en caso de dudas basándose so-
bipedestación, así como una proyección torácica lateral izquier- lamente en la imagen posteroanterior, como una masa o una neumonía.
da, también en bipedestación. La radiografía torácica lateral • Puede demostrar la existencia de una enfermedad no visible en la imagen
izquierda (el lado izquierdo del cuerpo del paciente queda contra posteroanterior (fig. 2.6).
la placa) tiene un gran valor diagnóstico; sin embargo, los princi-
piantes a veces la ignoran porque no están familiarizados con los
hallazgos visibles en esta proyección (cuadro 2.1; v. fig. 2.5).

a
nt
ve
y
ón
A
od r
ci
pr vie
uc
re lse
su E
a de
ib ad
oh ied
id
Pr op
Pr

Fig. 2.5 Radiografía torácica lateral izquierda normal. Se observa un espa-

cio claro por detrás del esternón (flecha blanca continua). Los hilios no produ-
cen una sombra bien delimitada (círculo blanco). Los cuerpos vertebrales
tienen una altura aproximadamente igual y sus platillos están paralelos entre sí
(flechas blancas dobles). Los ángulos costofrénicos posteriores (flecha ne-
gra continua) están bien definidos. Obsérvese cómo la columna torácica se va B
oscureciendo desde la zona de la cintura escapular (asterisco) hasta el diafrag-
ma, debido a que el haz de rayos X debe atravesar tejido menos denso a la altu- Fig. 2.6 El signo de la columna. Las proyecciones posteroanterior (A) y late-
ra del diafragma. La superficie superior del hemidiafragma derecho se observa ral (B) del tórax muestran una afección del espacio aéreo en la radiografía la-
a menudo de manera continua desde la parte posterior a la anterior (flecha teral (B) en el lóbulo inferior izquierdo, que puede no verse claramente en la
negra discontinua) debido a que no está ocultada por el corazón, mientras que radiografía posteroanterior (si miramos con detenimiento en [A] podemos ob-
el corazón contacta normalmente con la parte anterior del hemidiafragma iz- servar la neumonía en el lóbulo inferior izquierdo, por detrás del corazón). Nor-
quierdo y generalmente lo oculta (genera una silueta). Obsérvese el espacio malmente, la columna torácica tiene un aspecto cada vez «más oscuro»
normal posterior al corazón y anterior a la columna vertebral; este espacio es desde el cuello hasta el diafragma (v. fig. 2.5). En este caso, la presencia de una
importante para evaluar una cardiomegalia (v. cap. 11). La línea negra represen- neumonía en el lóbulo inferior izquierdo superpuesta a la parte inferior de la
ta la localización aproximada de la cisura mayor; la línea blanca es la localización columna en la proyección lateral (flecha) hace que la columna aparezca «más
aproximada de la cisura menor. Ambas cisuras son visibles habitualmente en la blanca» (más densa) justo por encima del diafragma. Esto es lo que se denomi-
proyección lateral. na signo de la columna.
 CAPÍTULO 2 Identificación de la anatomía pulmonar normal 15

Fig. 2.8 Los brazos ocultan el espacio claro retroesternal. En este ejemplo,
la paciente no podía levantar sus brazos por encima de la cabeza para la radiogra-

a
fía lateral, algo que generalmente se pide a los pacientes para eliminar la super-

nt
posición de las sombras de los brazos en la radiografía lateral. Los húmeros son

ve
claramente visibles (flechas blancas), de manera que, incluso aunque las partes
blandas de los brazos de la paciente parecen ocupar el espacio claro retroester-
nal (flechas negras), este signo no debe confundirse con una alteración, como,

y
por ejemplo, la presencia de adenopatías mediastínicas anteriores (v. fig. 2.7).

ón
od r
ci
pr vie
uc
T Bronquio del LSD
re lse

Pared posterior
del bronquio
su E

intermedio Vasos hiliares

a de

B derechos
Fig. 2.7 Adenopatía mediastínica anterior. (A) La radiografía lateral normal
ib ad

muestra la presencia de un espacio claro por detrás del esternón, el espacio

claro retroesternal (flecha). (B) La proyección torácica lateral izquierda mues-
Bronquio del LSI
oh ied

tra una densidad de partes blandas que ocupa este espacio que queda por de-
trás del esternón (flecha). Esto representa una linfadenopatía mediastínica
id

anterior en un paciente con linfoma. Posiblemente, las adenopatías constitu-

Pr op

yen la causa más frecuente del oscurecimiento del espacio claro retroesternal.
El timoma, el teratoma y el aumento de tamaño de la glándula tiroides en la
Pr

zona subesternal también pueden hacer que aparezcan masas en el mediasti-

no anterior, pero no suelen tener exactamente este aspecto.

Fig. 2.9 Estructuras hiliares normales. La radiografía torácica lateral izquier-

da muestra las estructuras hiliares normales principales. La arteria pulmonar
derecha produce una opacidad anterior a la porción distal de la tráquea (T).
Cinco áreas clave en la radiografía torácica lateral En condiciones normales, solamente se observa pulmón aireado posterior al
(v. fig. 2.5) bronquio intermedio. LSD, lóbulo superior derecho; LSI, lóbulo superior
izquierdo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

Espacio claro retroesternal

• Busque la transparencia normal por detrás de la porción supe- Región hiliar
rior del esternón por si está «ocupada» por una densidad de par-
tes blandas cuando hay una masa mediastínica anterior (fig. 2.7). • Puede resultar difícil valorar de forma adecuada los hilios en la
proyección posteroanterior, sobre todo cuando ambos están lige-
ramente aumentados de tamaño, dado que es imposible compa-
ARTEFACTOS DIAGNÓSTICOS rarlos con el lado opuesto normal. La proyección lateral puede ser
• Hay que tener cuidado de no confundir las partes blandas de los brazos super- útil. La mayor parte de las densidades hiliares corresponden a las
puestos del paciente con el «relleno» del espacio claro retroesternal. Aunque se arterias pulmonares. En la proyección lateral no debe observarse
pide a los pacientes que mantengan los brazos por encima de la cabeza cuando una masa bien definida en los hilios (fig. 2.9).
se obtiene la proyección torácica lateral, muchos están tan débiles que no pue-
den levantarlos. • Cuando hay una masa hiliar, como puede ocurrir en las situacio-
• Para evitar este artefacto, el lector debe ser capaz de identificar la localización
nes de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, el hi-
del brazo del paciente identificando el húmero (fig. 2.8). lio (o ambos hilios) aparece en la radiografía lateral en forma de
una sombra de partes blandas, bien definida y lobulada (fig. 2.10).
16 Radiología básica

Fig. 2.11 Líquido en las cisuras mayores. La proyección lateral izquierda del
tórax muestra el engrosamiento de las cisuras mayores derecha e izquierda
(flechas). El paciente presentaba insuficiencia cardiaca congestiva y el engro-
samiento de las cisuras representa la acumulación de líquido en su interior.

a
Fig. 2.10 Masa hiliar en la radiografía lateral. Esta proyección lateral iz- Normalmente, las cisuras son invisibles o, si son visibles, aparecen en forma
de líneas blancas y finas de grosor uniforme y no superior al de una línea tra-

nt
quierda del tórax muestra múltiples masas de partes blandas lobuladas en la
región de los hilios (flechas). Compare este aspecto con el del hilio normal en zada con un lápiz de punta afilada. La cisura mayor discurre habitualmente des-

ve
la figura 2.9. Este paciente presentaba adenopatías hiliares bilaterales secun- de la altura del cuerpo de la 5.ª vértebra torácica hasta un punto localizado en la
darias a sarcoidosis, pero las adenopatías hiliares de cualquier causa, así como parte anterior del diafragma, aproximadamente 2 cm por detrás del esternón.
Obsérvese el incremento de la trama intersticial visible en todos los campos

y
los tumores primarios del hilio, pueden tener un aspecto similar.
pulmonares debido a la presencia anormal de líquido en el intersticio de los pul-

ón
mones.
Cisuras
od r
ci
pr vie

• En la proyección lateral pueden observarse las cisuras mayor y

uc
menor en forma de líneas blancas finas y suaves. Las cisuras deli-
re lse

mitan los lóbulos superior e inferior en el pulmón izquierdo y los

lóbulos superior, medio e inferior en el pulmón derecho.
su E

• Debido al plano oblicuo de la cisura mayor, en la proyección pos-

a de

teroanterior suele visualizarse solamente la cisura menor en el

lado derecho.
ib ad

• Las cisuras mayores discurren oblicuamente, más o menos des-

de la altura de la 5.ª vértebra dorsal hasta un punto localizado
oh ied

sobre la superficie diafragmática de la pleura unos centímetros

por detrás del esternón.
id
Pr op

• La cisura menor se localiza en un plano situado aproximada-

mente a la altura de la 4.ª costilla anterior (solo en el lado dere-
Pr

cho) y tiene una orientación horizontal (v. fig. 2.5).

• Una cisura aumenta de grosor cuando contiene líquido o desa-
rrolla fibrosis debido a un proceso patológico crónico (fig. 2.11).
El engrosamiento de la cisura debido a la presencia de líquido se
asocia casi siempre a otros signos de la presencia de líquido en el
tórax, como líneas B de Kerley y derrames pleurales (v. cap. 11).
El engrosamiento de la cisura debido a fibrosis es la causa más Fig. 2.12 Fractura por compresión secundaria a osteoporosis y enferme-
probable cuando no hay otros signos de líquido en el tórax. dad discal degenerativa. Normalmente, los cuerpos vertebrales torácicos tie-
nen una configuración casi rectangular (línea blanca discontinua). En este estudio
Columna torácica está disminuida la altura de del cuerpo de la 8.ª vértebra torácica secundariamen-
te a osteoporosis (flecha negra). Las fracturas por compresión afectan frecuente-
• Normalmente, los cuerpos vertebrales torácicos tienen una mente en primer lugar al platillo superior del cuerpo vertebral. Se observan
osteofitos pequeños en múltiples niveles, secundarios a una enfermedad discal
morfología aproximadamente rectangular y cada platillo de un
degenerativa (flechas blancas continuas).
cuerpo vertebral está paralelo al platillo vertebral de los cuerpos
vertebrales que quedan por encima y por debajo de este. Cada
espacio discal intervertebral tiene una altura ligeramente mayor
o similar al espacio discal intervertebral situado por encima de • En los casos de una fractura por compresión, generalmente se-
este en toda la columna torácica. cundaria a osteoporosis, el cuerpo vertebral muestra una dismi-
• La degeneración del disco puede dar lugar a un estrechamiento nución de su altura. Con mucha frecuencia, las fracturas por
del espacio discal y a la aparición de pequeños espolones óseos compresión en un principio producen una depresión del platillo
(osteofitos) en los márgenes de los cuerpos vertebrales. vertebral superior del cuerpo vertebral (fig. 2.12).
 CAPÍTULO 2 Identificación de la anatomía pulmonar normal 17

• No hay que olvidar la evaluación de la columna torácica al estu- Ángulos costofrénicos posteriores
diar la radiografía torácica lateral, ya que puede mostrar signos (senos costofrénicos posteriores)
de gran utilidad respecto a la presencia de enfermedades sistémi-
cas (v. cap. 22). • Cada hemidiafragma presenta una cúpula redondeada que mella
la porción central de la base de cada pulmón, como ocurre en la
parte inferior de una botella de vino. Esto da lugar a una depre-
Diafragma sión, o seno, que rodea la base de cada pulmón y que representa el
punto más bajo del espacio pleural cuando el paciente se mantie-
• Dado que el diafragma está constituido por partes blandas (músculo) ne en bipedestación.
y el abdomen que queda por debajo del mismo contiene también es-
tructuras correspondientes a partes blandas, como el hígado y el bazo, • En la radiografía torácica posteroanterior, este seno se visualiza
en las radiografías convencionales generalmente solo es visible el bor- con mayor facilidad en el borde externo del pulmón como el seno
de superior del diafragma, lindando con el pulmón lleno de aire. costofrénico lateral (también denominado ángulo costofrénico
lateral), mientras que en la radiografía lateral aparece como el
• A pesar de que existe un diafragma que separa el tórax del abdomen,
seno costofrénico posterior (también denominado ángulo costo-
en las radiografías convencionales no suele observarse todo el dia-
fragma desde el lado izquierdo al derecho debido a la posición del frénico posterior) (v. figs. 2.1 y 2.5).
corazón en el centro del tórax. Por tanto, radiográficamente deno- • Normalmente, los senos costofrénicos están claramente deli-
minamos hemidiafragma derecho a la mitad derecha del diafrag- neados formando ángulos agudos.
ma y hemidiafragma izquierdo a la mitad izquierda. • Los derrames pleurales se acumulan en los recesos profundos de
los senos costofrénicos, con relleno de sus ángulos agudos mien-
tras el paciente permanece en bipedestación. Es lo que se denomi-
PUNTOS IMPORTANTES na borramiento de los ángulos costofrénicos (v. cap. 7).

a
• Solamente se necesitan unos 75 ml de líquido (o menos) para que

nt
• ¿Cómo distinguir los hemidiafragmas derecho e izquierdo en la radio-
se produzca el borramiento del ángulo costofrénico posterior
grafía lateral?

ve
• El hemidiafragma derecho suele visualizarse en toda su longitud desde
en la proyección lateral, mientras que para el borramiento de los
la parte anterior a la posterior. Normalmente, el hemidiafragma dere- ángulos costofrénicos laterales en la proyección posteroanterior

y
cho está algo más elevado que el izquierdo, una característica que suele se necesitan unos 250-300 ml.

ón
observarse tanto en la radiografía lateral como en la posteroanterior.
• El hemidiafragma izquierdo se observa claramente en su parte posterior, pero ANATOMÍA TORÁCICA NORMAL EN LA TC
od r
ci
pr vie

la parte anterior está silueteada por el músculo del corazón (es decir, su
uc
borde desaparece en la parte anterior porque tanto el corazón como el diafragma
tienen densidad de partes blandas) (v. fig. 2.5).
• Por convención, la TC torácica, como la mayoría de los estudios
re lse

radiológicos, se interpreta con la derecha del paciente a su iz-

• El aire en el estómago o en el ángulo esplénico del colon aparece in-
quierda y la izquierda del paciente a su derecha. Si el paciente es
mediatamente por debajo del hemidiafragma izquierdo. El hígado que-
su E

da situado por debajo del hemidiafragma derecho, y entre el hígado y el

explorado en posición supina, como suele hacerse, la parte supe-
a de

hemidiafragma derecho no suele observarse gas intestinal. rior de cada imagen es anterior y la parte inferior de cada ima-
gen es posterior, a menos que se señale de otra forma (fig. 2.13).
ib ad
oh ied
id
Pr op
Pr

Ao
Ao
Ao AP AP
AP
S
AD VI AI
Ao VI
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

A B C
Fig. 2.13 Proyecciones axial (A), coronal (B) y sagital (C) del tórax. En las imágenes se muestran los tres pla-
nos estándar de estudio del tórax (v. fig. 1.6). Recuerde que todos estos datos se adquirieron en la misma explo-
ración, pero la adquisición de volumen permite reformatear digitalmente la imagen en cualquier plano. En (A)
pueden observarse el bronquio principal izquierdo (flecha negra) y el bronquio principal derecho (flecha blanca).
AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; D, derecha; S, vena cava superior;
VI, ventrículo izquierdo.
18 Radiología básica

PUNTOS IMPORTANTES A esta altura, o ligeramente por debajo, la tráquea se bifurca en la ca-
rina en los bronquios principales derecho e izquierdo (fig. 2.17).
• Los estudios de TC torácica generalmente se muestran y se les aplica una
ventana al menos en dos formatos diseñados para visualizarse como partes
• Ligeramente más inferiores se localizan los bronquios principa-
les derecho e izquierdo y el bronquio intermedio. El bronquio
del mismo estudio con objeto de optimizar la definición anatómica.
• Las ventanas de pulmón permiten maximizar nuestra capacidad para detectar
las alteraciones del parénquima pulmonar y para identificar la anatomía
bronquial normal y patológica. Generalmente, las estructuras mediastínicas
aparecen con una densidad blanca homogénea en las ventanas de pulmón.
• Las ventanas de mediastino muestran con mayor detalle las estructuras me-
diastínicas, hiliares y pleurales. Los pulmones suelen aparecer completa-
mente negros cuando se observan a través de las ventanas de mediastino.
• Las ventanas óseas también se usan a menudo como un tercer método para mos-
trar los datos, y demuestran con gran detalle las estructuras óseas.
• Es importante saber que las imágenes que se obtienen con estas distintas ventanas
proceden de la manipulación de los datos obtenidos durante el estudio original,
de manera que no es necesario volver a estudiar al paciente (v. fig. 1.5).

ANATOMÍA PULMONAR NORMAL EN LA TC

a
• La TC de los pulmones muestra estructuras anatómicas adicionales

nt
y con mayor detalle que las radiografías convencionales. Mediante

ve
la reconstrucción computarizada de los cortes finos de la TC se pue-
den visualizar los pulmones en cualquier plano, aunque los tres pla-

y
nos más frecuentes son axial, sagital y coronal (v. figs. 2.13 y 1.6).
•

ón
Los vasos sanguíneos son visibles en la práctica totalidad de su trayec- Fig. 2.15 Relación bronquio-arteria. La relación normal entre la arteria pul-
to desde los hilios hasta la superficie pleural. Las arterias pulmonares monar (flecha discontinua) y su bronquio acompañante (flecha continua) es
od r
ci que la arteria suele tener un tamaño mayor que el bronquio. En las bronquiec-
pr vie

pueden diferenciarse de las venas pulmonares (fig. 2.14 y vídeo 2.1). tasias, esta relación se invierte y el bronquio es más grande que la arteria
uc
• Los bronquios y los bronquiolos también son visibles, y, como (v. cap. 10).
re lse

norma, los bronquios normalmente tienen un diámetro más

pequeño que su arteria pulmonar acompañante (fig. 2.15).
•
su E

La tráquea, que generalmente posee una morfología ovalada, tie-

a de

ne un diámetro de unos 2 cm.

• En la mayoría de las personas existe un espacio visible inmediata- Tráquea Bronquio
mente por debajo del cayado aórtico, pero por encima de la arteria
ib ad

Aorta principal
pulmonar, denominado ventana aortopulmonar (fig. 2.16). La ven- izquierdo
ascendente
oh ied

tana aortopulmonar es un punto de referencia importante, porque

es una localización favorita para que aparezcan linfadenopatías. Bronquio Ventana AP
id
Pr op

principal derecho
API
Pr

APD

Aorta
descendente

Fig. 2.14 MIP de la vasculatura pulmonar. La MIP (o MIPs si es pleural) Fig. 2.16 Ventana aortopulmonar (espacio). La ventana aortopulmonar
equivale a la proyección de máxima intensidad y es un método para mostrar (aórtica-pulmonar) (ventana AP) es un espacio mediastínico importante en la
ciertas estructuras de una densidad concreta, haciendo que destaquen de adquisición de imágenes, ya que es una localización importante de linfadenopa-
modo preferente con más facilidad. Se trata de una manipulación computari- tías. Está delimitado en la porción superior por el cayado aórtico, en la porción in-
zada de posprocesamiento de los mismos datos adquiridos en el momento de ferior por la arteria pulmonar izquierda (API), en la zona medial por la tráquea y
la exploración original. Genera una imagen que parece un angiograma y se utili- lateralmente por el pulmón izquierdo. No confundir la denominación de este es-
za especialmente para la angiografía por TC (como la que se muestra) y tam- pacio con la cardiopatía congénita muy rara, denominada ventana aortopulmo-
bién se emplea para el diagnóstico de nódulos pulmonares (vídeo 2.1). nar. APD, arteria pulmonar derecha.
 CAPÍTULO 2 Identificación de la anatomía pulmonar normal 19

principal derecho aparece como una estructura circular llena de

Ao
aire que después se convierte en una estructura cilíndrica a medi-
T da que se visualiza el bronquio del lóbulo superior derecho. Por
detrás del bronquio intermedio solamente debe haber pulmón
lleno de aire. El bronquio principal izquierdo aparece en la parte
AP
BPD izquierda como una estructura circular llena de aire (fig. 2.18).
C BPI
BI Cisuras
• Según el grosor del corte, las cisuras son visibles como líneas
blancas finas o en forma de una banda avascular de un grosor de
hasta unos 2 cm, que aparecen cuando las cisuras discurren obli-
cuamente a través de los pulmones (fig. 2.19).
A

LSD

a
nt
ve
BPD LMD
BPI

y
ón
od r
ci
pr vie

B
uc
re lse

Fig. 2.17 TC coronal y axial a nivel de la carina. (A) La tráquea (T) se bifurca
en la carina (C) en el bronquio principal derecho (BPD) y el bronquio principal LID
su E

izquierdo (BPI). Después del origen del bronquio del lóbulo superior derecho
a de

(flecha blanca discontinua), el bronquio intermedio (BI) da lugar al bronquio del

lóbulo inferior derecho (flecha negra discontinua) y al bronquio del lóbulo me- A
dio (no se muestra). La flecha negra continua señala el bronquio del lóbulo su-
ib ad

perior izquierdo. La flecha blanca continua señala la ventana aortopulmonar

(v. fig. 2.16). (B) Inmediatamente distal a la carina, el BPD da lugar al bronquio
oh ied

del lóbulo superior (flecha blanca). A este nivel también puede observarse el BPI.
id
Pr op

LSD
Pr

LMD
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

LID

B
Fig. 2.18 Bronquio intermedio. Distal al origen del bronquio del lóbulo superior Fig. 2.19 Cisuras en las proyecciones reformateadas axial y coronal. (A) La
derecho se encuentra una sección bronquial corta denominada bronquio inter- cisura mayor se observa como una fina línea blanca en la proyección axial del
medio (flecha negra continua). El bronquio intermedio se divide en los bronquios pulmón derecho (flecha continua), y la cisura menor puede verse anterior a la
de los lóbulos inferior y medio más caudal a esta imagen. En condiciones norma- cisura mayor (flecha blanca discontinua). (B) La cisura menor se observa como
les, posterior al bronquio intermediario solo debería existir tejido pulmonar (flecha una línea blanca débil (flecha blanca discontinua), mientras que la cisura mayor
blanca); una densidad de partes blandas en esta localización puede ser sospecho- discurre oblicuamente a esta altura y está representada por la zona avascular
sa de un tumor o adenopatías. La flecha negra discontinua señala el bronquio que rodea la cisura (flechas continuas). LID, lóbulo inferior derecho; LMD, lóbu-
principal izquierdo. lo medio derecho; LSD, lóbulo superior derecho.
20 Radiología básica

LSD

LSD

LMD

LID LID
C

A B

a
nt
Fig. 2.20 Lóbulos y cisuras. Proyecciones sagitales del pulmón derecho (A) y del izquierdo (B). La cisura

ve
mayor (flechas continuas) separa el lóbulo inferior derecho (LID) del lóbulo superior derecho (LSD) y del lóbulo
medio derecho (LMD). En el pulmón derecho, la cisura menor (flecha blanca discontinua) delimita el lóbulo me-
dio, que separa los lóbulos superior e inferior anteriormente. (B) En el pulmón izquierdo se observa la cisura ma-

y
yor (flechas continuas). En el pulmón izquierdo, el análogo del lóbulo medio es la língula, parte del lóbulo

ón
superior izquierdo. En el lado izquierdo se observa parte del corazón (C).
od r
ci
pr vie
uc
• La cisura mayor separa el lóbulo superior del inferior en el pul- • La cisura menor discurre en el mismo plano horizontal que el de
re lse

món izquierdo. En la derecha, separa el lóbulo inferior de los ló- una TC axial, por lo que la cisura menor normalmente no es visi-
bulos medio y superior. En el derecho, la cisura menor separa el ble en una imagen axial, pero si en los planos sagital o coronal.
su E

lóbulo superior del lóbulo medio. El análogo del lóbulo medio en • En la proyección coronal, la localización de la cisura mayor pue-
a de

el pulmón izquierdo es el segmento de la língula del lóbulo supe- de inferirse por una zona avascular entre los lóbulos superior y
rior izquierdo (fig. 2.20). medio derechos (v. fig. 2.19B).
ib ad
oh ied
id
Pr op

¿Qué sistema funciona mejor?

Pr

• ¿Cuál es el mejor sistema para analizar un estudio de imagen, como una radiografía sus cerebros. No es magia; esta habilidad solamente se adquiere con la experien-
de tórax? cia, de manera que, al menos por ahora, no puede aplicar el método de la represen-
• Algunas personas estudian sistemáticamente las pruebas de imagen, como las ra- tación global.
diografías torácicas, desde el exterior de la imagen hacia el interior; otros las estu- • El componente más importante del «sistema» que usted utiliza en la interpretación
dian desde el interior hacia el exterior, o desde arriba hacia abajo. Algunos de las imágenes es un sistema en el cual usted aumente rutinariamente sus
sistemas para recordar el examen de cada una de las partes de una imagen tienen conocimientos. Si el sistema le indica dónde mirar, pero omite lo que está bus-
acrónimos o reglas nemotécnicas pegadizas. cando, puede quedarse mirando una imagen durante varios días y el resultado final
• El hecho es el siguiente: no importa el sistema que se utilice mientras se será el mismo: no verá los hallazgos. Hay un axioma en radiología: solo se ve lo
examine todo lo presente en la imagen. Así pues, utilice el sistema que mejor que se busca y solo se busca lo que se conoce. Así pues, si no sabe lo que tie-
le funcione, pero asegúrese de mirar todo. «Mirar todo», por cierto, supone exami- ne que buscar, nunca identificará el hallazgo, con independencia del sistema que se
nar todas las proyecciones disponibles de un estudio concreto, no mera- utilice o cuánto tiempo mire la imagen.
mente todo en una sola proyección (no olvidar la radiografía torácica lateral en un • Pero por si acaso usted DEBE tener de manera positiva y absoluta una lista de verifi-
estudio del tórax de dos proyecciones). cación para una radiografía de tórax, aquí enumeramos una que es difícil olvidar:
• Los radiólogos experimentados no suelen tener un sistema. Las imágenes 1. Idoneidad técnica (v. fig. 2.2).
«candentes» son malas para las pantallas de ordenador, pero son valiosas para los 2. Partes blandas.
radiólogos. En las neuronas del cerebro de un radiólogo están «candentes» las imá- 3. Huesos.
genes mentales del aspecto que tiene una radiografía torácica posteroanterior nor- 4. Corazón.
mal, el aspecto que tiene una sarcoidosis, etc. Con frecuencia emplean la 5. Pulmones.
impresión de la representación global de un estudio que ven en su imaginación 6. Diafragma.
a los pocos segundos de mirar una imagen. Estudian entonces sistemáticamente • Al leer este libro, adquirirá conocimientos que le permitirán reconocer lo que está
las imágenes si estas se corresponden o no con la imagen mental que guardan en buscando, el mejor sistema de todos.
 CAPÍTULO 2 Identificación de la anatomía pulmonar normal 21

RESPUESTA CASO PROBLEMA 2

a
nt
ve
y
No, el corazón de este paciente no está realmente en el lado equivocado. Esta
apariencia se debe a una rotación acusada hacia la derecha del paciente, lo que

ón
proyecta su corazón sobre el hemitórax derecho. Los extremos de las dos clavículas
(flechas) se proyectan sobre el hemitórax derecho. La identificación de una radiografía
od r
ci
pr vie

torácica adecuada desde el punto de vista técnico puede ayudar a evitar posibles
uc
errores en el diagnóstico.
re lse

PUNTOS CLAVE
su E
a de

• La penetración, la inspiración, la rotación, la magnificación y la angulación • Cinco aspectos clave que hay que evaluar en la proyección lateral son el espa-
son los parámetros por los que se mide la idoneidad técnica de un examen torácico. cio claro retroesternal, la región hiliar, las cisuras, la columna torácica y el diafragma/
ib ad

Es importante identificarlos para diferenciar con precisión las anomalías verdaderas senos costofrénicos.
de los artefactos generados técnicamente. • Normalmente existe un «espacio claro» retroesternal en una radiografía lateral
oh ied

• Si la penetración del tórax es la adecuada, debe ser capaz de ver la columna a tra- que puede verse «ocupado» por una masa mediastínica o linfadenopatías, como en
vés del corazón; los estudios poco penetrados (demasiado luminosos) pueden un linfoma.
id
Pr op

oscurecer la base pulmonar izquierda y suelen acentuar falsamente la trama pulmo- • Aunque las arterias pulmonares pueden identificarse normalmente en la proyección
nar; los estudios demasiado penetrados (demasiado oscuros) pueden simular un lateral, la presencia de una masa en el hilio es anormal y debe alertar de la posibili-
Pr

enfisema o un neumotórax. dad de un tumor o linfadenopatías.

• Si el paciente ha realizado una inspiración adecuada, debe ver al menos de ocho • La cisura menor, no así la mayor, generalmente es visible en una radiografía torá-
a nueve costillas posteriores por encima de la altura del diafragma; los esfuerzos cica posteroanterior. En la proyección lateral, normalmente puede observarse tanto
inspiratorios deficientes pueden simular una enfermedad pulmonar basilar y hacer la cisura mayor como la menor. Cuando son visibles, son líneas muy delgadas de ta-
que el corazón parezca más grande. maño uniforme, de un grosor aproximado de 1-2 mm.
• Las apófisis espinosas deben quedar equidistantes entre los extremos mediales de las • En la radiografía lateral, el hemidiafragma izquierdo está oscurecido (silueteado)
clavículas para indicar que el paciente no está rotado. La rotación puede introducir anteriormente por el corazón. El hemidiafragma derecho habitualmente se en-
numerosos artefactos que afectan al contorno del corazón y a la apariencia de los hi- cuentra en una posición más elevada que el izquierdo y puede observarse por com-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

lios y del diafragma. pleto desde la parte anterior a la posterior.

• Las placas anteroposteriores (AP) (la mayoría de las radiografías torácicas portátiles) • Los ángulos costofrénicos normalmente son agudos y de bordes definidos. Los
magnifican ligeramente el corazón en comparación con la radiografía torácica poste- derrames pleurales y la fibrosis producen borramiento de los ángulos costofrénicos.
roanterior (PA) estándar (realizada normalmente en el departamento de radiología). • La TC torácica muestra muchos más detalles que las radiografías convencionales y,
• Las proyecciones posteroanteriores del tórax obtenidas con el paciente semisen- debido a la rápida adquisición de cortes muy finos, puede mostrarse en cualquier
tado en la cama (es decir, inclinado hacia delante) pueden generar imágenes lordó- plano utilizando los datos originales. Los planos que se utilizan con más frecuencia
ticas apicales que distorsionan la anatomía normal. son axial, sagital y coronal.
• La práctica totalidad de la trama pulmonar en las radiografías de tórax se corresponde • Puede observarse la anatomía normal de la tráquea y los bronquios principales.
con vasos sanguíneos pulmonares; la mayoría de los bronquios poseen paredes • Tanto las cisuras mayores como las menores son visibles en la TC, bien como lí-
demasiado delgadas como para ser visibles en las radiografías convencionales. neas blancas finas o bien como bandas avasculares, dependiendo de la orien-
• Los vasos pulmonares normales disminuyen de calibre de forma gradual desde tación de la cisura en relación con el plano mostrado en la TC.
la zona central hasta la periferia y normalmente son de mayor tamaño en la base • El mejor sistema para identificar cualquier anomalía en aquel que se fundamente
que en el vértice en una radiografía torácica en bipedestación. en el conocimiento sólido del aspecto de la anatomía normal y de las desviacio-
• La radiografía torácica lateral puede ofrecer una información de enorme utili- nes de la normalidad más frecuentes.
dad y debe evaluarse siempre que sea posible.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».