Ficha de Anamnese
Nome: ______________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________________ Gênero: _________________ Ocupação: ______________________
Endereço:_________________________________________________________________ CEP: ___________________
Objetivo da Consulta: ______________________________________________________________________________
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Histórico Clínico
Diabetes Hipertensão
Gastrite Triglicérides
Dislipidemia Colite
Doença Renal Crônica Doenças Cardiovasculares
Doenças Respiratórias Problemas de circulação
Hipotireoidismo Hipertireoidismo
Depressão Ansiedade
Transtornos Alimentares Outros: ______________________________________
Restrição alimentar Nunca tive tenho Quais? _____________________________________________
Costume de consumo Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
de industrializados?
Fumante? sim não Frequência: ______________________________________
Bebida alcoólica? sim não Frequência: ______________________________________
Refeições ao dia três Mais de três
Constipação Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Alergias Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Atividade Física? raramente Ocasionalmente Frequentemente
Dificuldade de deglutição? Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Qualidade do sono boa média ruim
mais que 9 horas entre 4 e 7 horas
entre 7 e 9 horas menos que 4 horas
Faz uso de algum medicamento? Se sim quais? não Sim
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Observações:
