CASO CLINICO
CIRUGIA GENERAL MIR I
Jess Gonzales Reyna
CASO CLINICO
Varn de 48 aos que acude por dolor abdominal
ANTECEDENTES Alrgico a AAS Ulcus gstrico Fstula anal. Sndrome depresivo Episodio de clico renal en el 2003.
IQ: Apendicectomizado
Enfermedad Actual
Paciente presenta dolor en flanco derecho tipo clico, acompaado de disuria y polaquiuria. Ayer cuadro de vmito. Ha presentado unos 4 episodios de deposiciones diarreicas sin elementos anormales. No fiebre.
(06/12/08)
Ex. Fsico: Abdomen dolor en hipogastrio y FID, con defensa a ese nivel, peristaltismo disminuido COLICO RENAL Dolor tipo clico en hipogastrio irradiado a flanco derecho que no cede con medicacin pautada. Nauseas y vmitos, diarreas. No tolera ingesta oral. Fiebre.
(08/12/2008)
Examen Fsico: T.A.: 120/75. F.C.: 104 p.m. T: 38,3 C FR: 24rm Consciente y orientado; hidratado y perfundido; con buena coloracin de piel y mucosas. ABDOMEN: Ligeramente distendido. Dolor a la palpacin en hipogastrio y ambos flancos. Defensa. Ruidos intestinales
Exmenes auxiliares:
Analtica: leucos 15.160; Hb 13.7; Neutrofilos: 85%. Amilasa 28 TAC ABDOMINAL(08/XII/08): Engrosamiento mural a nivel del colon sigmoide con imgenes diverticulares que emergen de su luz y cambios inflamatorios de la grasa circundante. Pequea dilatacin de asas de leon con patrn en "miga de pan. Lquido peritoneal y coleccin (de 2 cm. de dimetro aprox.) entre asas de leon plvico y pelvis menor. Burbujas de gas tanto en pelvis como entre asas
JUICIO CLNICO:
DIVERTICULITIS COMPLICADA
Evolucin:
Se instaura tratamiento a base de ayunas, hidratacin parenteral y antibiticos. Sin embargo el cuadro no mejora comenzando con picos febriles y empeoramiento del dolor abdominal. PCR: 237.36 TAC abdominal
(12/XII/2008):
DIAGNSTICO: DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA CON ABSCESO PLVICO DE 10x7cm
Por lo cual se decide la Intervencin Quirrgica urgente.
Intervencin Qx: (12-12-08)
Se realiza en drenaje Laparoscpico del absceso
Hallazgos: Absceso diverticular en pelvis que contiene 100 cc de pus amarillo-verdosa Se realiza despegamiento de asa de leon, despegamiento de mesosigma de pared derecha de pelvis; con salida de pus por orificio de 1 cm. Se aspira y deja drenaje JP.
Paciente evoluciona favorablemente, con desaparicin de dolor abdominal, tolerancia de va oral, Afebril, realiza deposiciones. 18-12-08 se realiza TAC abdominal en el que se aprecian nicamente cambios inflamatorios en la grasa perisigmoidea, sin evidencia de colecciones, PCR: 44,36. Por lo que es dado de alta en tratamiento domiciliario con Flagyl y Tavanic.
Evolucin:
11/01/09 - Acude por dolor abdominal de tipo clico en hemiabdomen inferior desde hace dos das asociado inicialmente a nuseas y vmitos alimentarios. Posteriormente no ha presentado ms vmitos, pero persiste el dolor. Ritmo y caractersticas de las deposiciones sin alteraciones. Niega fiebre. Examen Fsico: Afebril, signos vitales estables. Abdomen blando, depresible, con dolor a la palpacin en hemiabdomen inferior, sin defensa, ni signos de irritacin ECOGRAFIA ABDOMINAL peritoneal. Ruidos presentes. Cambios inflamatorios a nivel de sigma. Coleccin Analtica: Leucocitos: 12.000 ;con contenido areo, sugestiva perisigmoidea de 4,5 cms. Neutro.: 77% de absceso.
TAC ABDOMINAL(15/01/09): Mltiples imgenes diverticulares en sigma, aprecindose 2 colecciones en la grasa mesentrica y en contacto con asas de delgado, que miden 4 x 3.7 cm y 8 x 2.2 cm; sugestivos de abscesos. Actualmente paciente niega dolor abdominal, tolera va oral, Afebril, deposiciones semilquidas. Ex Fsico: Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin defensa ni signos de irritacin peritoneal No leucocitosis ni neutrofilia. PCR: 178 ; Procalcitonina: 0.122
Edema de pared
Aire extraluminal Divertculos
COLECCIN
