ELECTROCARDIOGRAMA EN LA ISQUEMIA
Infarto de Miocardio electrocardiográficamente silencioso
Un IM silencioso o no reconocido se considera en pacientes asintomaticos con cambios especificos en el ECG sin un
SCA reciente o evento de revascularización.
Factores de riesgo: Contribuyen a un gran porcentaje de IM no fatales y aumentan la mortalidad.
Enfermedad Diabetes IR Enfermedad Edad avanzada Masculino
cardiovascular previa Renal Cronica
Varias afectaciones NO ISQUEMICAS también pueden provocar ondas Q: Preexcitación, miocardiopatía, amiloidosis,
bloqueo de rama izquierda, hipertrofia miocardica, miocarditis, cor pulmonale agudo, hiperkalemia.
Bloqueo de rama izquierda Amiloidosis
Hiperkalemia
Los IM silenciosos pueden identificarse por ECG seriados, antecedente de SCA y otras imagenes adicionales. Los
ECG previos sirven para diferenciar eventos agudos de cronicos.
Kreider, D. L. (2022). The ischemic electrocardiogram. Emergency Medicine Clinics of North America, 40(4), 663–678.
https://doi.org/10.1016/j.emc.2022.06.006
ELECTROCARDIOGRAMA EN LA ISQUEMIA
Hallazgos isquemicos adicionales
La isquemia miocardica en el electrocardiograma es un proceso dinamico, con una progresión desde
ondas T hiperagudas hasta inversones de las onda T y ondas Q despues de completarse el infarto.
Hallazgos del ECG sugestivos de isquemia miocardica en ausencia de bloqueo de rama o hipertrofia
ventricular izquierda
Criterios para IAMSEST
Nueva depresión del ST > 0.5 mm en dos derivaciones contiguas
Nueva inversion de la onda T > 1.0 mm en dos derivaciones contiguas con onda R prominente o
relación R/S>1
Elevación del segmento ST (STEMI)
ST E de > 1.0 mm en todas las derivaciones excepto en V2-V3
ST E de > 2-5 mm en V2-V3 en hombres < 40 años
ST E de > 1.5 mm en V2-V3 en mujeres de todas las edades
Aumento de > 1.0 mm ST E en V2-V3 en comparación con el ECG anterior
En pacientes con síntomas persistentes considere electrocardiogramas seriados (15-30 min), los cambios
dinamicos del ECG que aparecen transitoriamente durante episodios sintomaticos pueden implicar
isquemia subyacente y enfermedad coronaria oclusiva grave.
(Arritmias, bloqueos de rama, retrasos de conducción y mala progresión de la R pueden sugerir isquemia)
Pacientes de alto riesgo:
Insuficiencia Cardiaca Biomarcadores elevados
Dolor torácico isquemico Inestabilidad hemodinamica Antecedentes
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Equivalentes de STEMI
No todos los hallazgos electrocardiograficos que sugieren oclusión coronaria e isquemia se encuentran dentro de los
criterios de STEMI.
Patron ST-T Winter
RJ Winter: Describio un nuevo patron de isquemia sin la clasica elevación del segmento ST.
¿En que consiste?
Depresión del segmento ST 1 mm en las derivaciones precordiales (V1-V6)
Suele ir acompañado de una elevación del ST de 0.5 a 1 mm en la derivación aVR.
El patron de Winter se encuentra aproximadamente en el 2% de los IM confirmados angiograficamente, se asocia a
oclusión de la DA.
Importante que los niveles de K esten normales y no haya ensanchamiento significativo del QRS.
Es importante considerar revascularización coronaria inmediata en estos pacientes.
Patron ST-T Winter
Derivaciones
precordiales con
depresión del
segmento ST con Coronariografía izquierda A. Oclusión total de la DA a nivel ostio-proximal
ondas T altas y B.Vista oblicua anterior derecha con inclinación caudal, posterior a la
simetricas angioplastia.
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Otros hallazgos de isquemia en ECG
Criterios AHA/ACC para isquemia miocardica en derivadas suplementarias
ST E > 0.5 mm (1.0 mm en hombres < 40 años) en > 1 derivacion posterior V7-V9
ST E > 0.5 mm (1.0 mm en hombres < 30 años) en V3R y/o V4R
Criterios AHA/ACC para isquemia miocárdica en ausencia de BRI o HVI
Criterios para IM silencioso (en ausencia de causas no isquémicas)
Onda Q > 20 ms o complejo QS en V2-V3
Onda Q > 30 ms y > 1 mm de profundidad o complejo QS en I y aVL, II y aVF, o V4-V6
Onda R > MS en V1-V2 y R/S >1 con onda T concordante positiva
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Sindrome de Wellens
También llamado “Síndrome de la onta T coronaria de la DA”, descrito por primera vez en 1982 por Dr. Hein Wellens.
Representa un patron de reperfusión de una estenosis/lesión de la DA proximal en un paciente con sintomas
angionosos recientes
Hallazgos para el diagnostico
Ondas T bifásicas (Tipo A) o profundamente invertidas (Tipo B) en las derivaciones precodiales medias,
tipicamente V2-V3
Elevación isoelectrica o minima (<1mm) del segmento ST
Sin ondas Q precordiales
Progresión de la onda R precordial preservada
Troponinas normales o mínimamente elevadas
Las ondas T bifásicas (positivas y luego negativas), llamadas Wellens Tipo A, son un hallazgo temprano.
Las ondas T profundamente invertidas, llamadas Wellens Tipo B, son hallazgo posterior y más común
Los hallazgos pueden persistir durante semanas ya que no resuelven hata que se trate la lesión de la DA.
Arteriografia coronaria para evaluar la necesidad de angioplastia temprana vs CABG.
Se deben evitar pruebas de esfuerzo, pueden provocar un IAM o paro cardíaco.
Este patron se asocia con desarrollo de un infarto extenso de pared anterior
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Infarto de Miocardio Posterior
Los IM de posteriores son dificiles de diagnosticas debido a los sutiles hallazgos electrocardiograficos.
Ocurre en el 15-21% de todos los IAM
Más a menudo en IM inferior o lateral, de los cuales 3-5% son IM posteriores aislados diagnosticados por
derivaciones posteriores.
La arteria descendente posterior es rama de la coronaria derecha en el 70% de la población (circulación dominante
derecha), la arteria circunfleja izquierda en el 10% de la población (circulación dominante izquierda) y un 20% se
abastese de ambas (circulación codominante).
Por anatomía coronaria la mayoria de IM posteriores afectan la coronaria derecha y puede estar asociado con
arritmias en el contexto de afección isquemica nodal.
La elevación del ST puede acompañar a un IM posterior con afectación de la distribución coronaria inferior o lateral.
Sin embargo una oclusión aislada de la ciruclación posterior se observa indirectamente a través del ECG como
depresiones del ST en las derivaciones precordiales anteriores.
¿Por que ocurre esto? Las derivaciones anteroseptales se dirigen a la superficie interna del miocardio posterior, debido
a que la actividad eléctrica se registra desde la cara anterior del corazón, el patrón de lesión típico de elevación del ST
y ondas Q se invierte.
La depresión del ST anterior de un IM posterior representa los cambios reciprocos en una elevación del ST del
miocardio posterior.
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Infarto de Miocardio Posterior
Hallazgos en el ECG IM inferobasal o posterior
Depresión del ST > 0.5 mm en las derivaciones V1-V3
Ondas T verticales y ondas R altas en V1-V2
Estos hallazgos contrastan con elevación del ST, ondas T invertidas y ondas Q profundas del ECG posterior.
La isquemia de la pared posterior puede ser eléctricamente silenciosa con un ECG normal.
V7-V9 con supradesnivel > 0.5 mm (elevación del ST > 1.0 mm en hombres < 40 años) en cualquier
derivación.
Ante una alta sospecha clínica de SCA en el contexto de un ECG no diagnóstico, es razonable obtener
derivaciones posteriores V7-V9 para evaluar oclusión aislada de la circulación posterior.
Derivación anterior con R alta, depresión del
segmento ST y onda T verticales (positivas)
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Infarto de Miocardio del Ventriculo Derecho
Este tipo de infarto es raro de forma aislada, pero se asocia con hasta el 50% de los IM de pared inferior.
Ocurre generalmente por oclusión de la ACD proximal
Puede provocar: Disminución del
gasto cardiaco
Disminusión de la
Dilatación del Arritmias
Contractilidad
ventriculo derecho Ventriculares
cardiaca
Shock cardiogenico
Afectación de auricular derecha (AD)
Puede complciar aún más la disfunción del VD mdiante taquiarritmias auriculares,
bradiarritmias y bloqueos AV.
La disincronia AV causa un menor gasto cardiaco lo que requiere mayor soporte inotropico
y revascularización más temprana.
Es fundamental evitar la hipotensión optimizando la precarga con líquidos endoenosos y evitando vasodilatadores.
Tratar las arritmias (sobre todo aquellas que causan disincronia AV y disminución del gasto cardiaco)
Debido a las complicaciones hemodinamicas y arritmogenicas, la afectación del VD se asocia con aumento de
morbimortalidad a corto plazo vs infarto inferior aislado.
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Infarto de Ventriculo Derecho
Hallazgos que sugieren Infarto de Miocardio de Ventriculo Derecho
Elevacion del ST en V1 y aVR
Elevación del ST en DIII > DII
Depresion recíproca del ST en DI y aVL
Considere obtener derivaciones en el torax derecho.
Criterios diagnostico
ST E > 0.5 mm en V3R-V4R (> 1.0 mm en hombres <30 años=
Depresión reciproca del ST en aVL muestra una alta sensibilidad y especificadad
La falta de elevación del ST en derivadas derechas no exlcuye el infarto del ventriculo derecho y puede ser
util uso de imagenes cardiacas.
Elevación del ST en DIII > DII
Elevación del ST en V1 y aVR
Depresiones del ST en DI y aVL
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Elevación en aVR con depresiones difusas del ST
La importancia clínica del patrón de elevación del ST en la derivación aVR/V1 con depresiones difusas del ST, es
controvertido por su amplio diagnostico diferencial. Un estudio encontró que aproximadamente 1/3 de los pacientes
con este patrón tenían IM.
La cuarta definición de IM 2018 reconoce que este patrón de ECG puede sugerir enfermedad multivaso.
Cuando este patrón se asocia con SCA, la elevación del ST en aVR tiene implicación pronostica.
Mayor mortalidad a los 30 días cuando hay elevación del ST en aVR > 1 mm con IM anterior e inferior.
La elevación del ST en aVR/V1 con depresiones difusas del ST es altamente sugestivo de insuficiencia del tronco de la
coronaria izquierda, DA proximal o de los tres vasos y justifica la arteriografía coronaria inmediata.
Diferenciales que afectan el ST y la onda T:
HVI, repolarización temprana, miocardiopatia de
Takotsubo, miopericarditis y la hiperkalemia.
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Inversión de la onda T en la derivación aVL
¨Este hallazgo puede ser un indicador potencial sutil de IM inferior inminente ante la clínica de isquemia.
La derivación de aVL es la única derivación con vector opuesto al de las derivaciones inferiores.
Los cambios recíprocos del ST (Inversión de la onda T y depresión del ST) están presentes en IM inferiores.
Estudios han demostrado que en muchas ocasiones la depresión del ST en aVL fue el único hallazgo
electrocardiográfico inicial de isquemia inferior.
En el contexto de IM inferior, también se encontró la depresión del ST en aVL como hallazgo sensible y especifico
que sugiere afectación del ventrículo derecho.
También se han descrito inversiones de la onda T en aVL en oclusión de la DA.
Ondas T hiperagudas
No hay definición universal para onda T hiperaguda, pero se describen como altas, de base ancha, simétricas y con
amplitud potencialmente mayor que el complejo QRS asociado.
Pueden ser un hallazgo temprano en el ECG en un evento isquémico que
precede a las elevaciones y/o depresiones del segmento ST.
son significativas cuando aparecen en dos derivaciones continuas.
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Reconocimiento de la Isquemia en el Bloqueo de Rama Izquierda
Indentificar evidencia electrocardiográfica para diagnosticar con precisión STEMI en BRI es un desafío debido a los
cambios de la repolarización característicos en pacientes asintomaticos.
Anteriormente la AHA/ACC recomendaban PCI de emergencia en pacientes con sospecha de IM y BRI nuevo o
presuntamente nuevo (A), estudios recientes han desmotrado que de los pacientes con dolor torácico, con un BRI
tenía un IAM. Otro estudio demostro que solo el 7.3% fue IAM confirmado con troponinas.
Se demostro que se realizaron muchos procedimientos invasivos innecesarios (CTC).
Nueva recomendación el BRI nuevo o presuntivamente nuevo “no debe considerarse diagnóstico de infarto agudo
de miocardio de forma aislada”
Directrices Europeas: el BRI no predice necesariamente isquemia miocardica, pero se recomienda que ante la
clínica se trate de manera similar a un paciente con STEMI.
Criterios Sgarbossa para IM en BRI
Elevación concordante del ST > 1 mm en 1 o más derivaciones Puntuación 5
Depresión ST concordante en > 1 mm en V1-V2 o V3 Puntuación 3
Elevación discordante del ST > 5 mm en 1 o más derivaciones Puntuación 2
Puntuación > 3 puntos : Sensibilidad 36% y Especificidad 96% Es imporante recordar que la desviación concordante
del ST es especifica de IM, mientras que la discordancia excesiva tiene probabiliadd moderada-alta de IM.
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Reconocimiento de la Isquemia en el Bloqueo de Rama Izquierda
Se intentaron mejorar estos criterios remplazando el límite fijo de 5 mm para elevación del ST discordante por el valor
absoluto de la relación entre la elevación del ST y la profundidad de la S.
Se cumple cuando la relación ST/S es > 0.25 mm con elevación del ST > 1 mm y discordante con el QRS.
Sensibilidad: 91% Especificidad: 90%
Los criterios de Sgarbossa modificados no son obligatorios en las directrices acutales de STEMI.
En 2020, volvieron a modificar los criterios.
Depresión corcondante del ST > 1 mm en cualquier derivación, mejorando la sensibilidad sin comprometer la
especificidad.
Se cambio la tercera regla: desviación discordante del ST > 1 mm con un QRS dominante de 6 mm. (complejo RrS)
RrS: R en derivaciones con QRS predominantemente positivo y Q o S en derivaciones con QRS predominantemente
negativo.
Estos cambios generan los criterios de Barcerlona. Sensibilidad 93% y Especificidad 94%
Criterios de Barcelona para IM en BRI
Elevación concordante del ST > 1 mm en 1 o más derivaciones Puntuación 5
Depresión ST concordante en > 1 mm en 1 o más derivaciones Puntuación 3
Elevación discordante del ST > 1 mm en 1 o más derivaciones con (RrS) Puntuación 2
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