Fecha:___________________
Nombre de la escuela secundaria:
SEÑORES PADRE DE FAMILIA Y/O TUTORES.
Se les informa que en el mes de septiembre 2023 se iniciará la aplicación de la vacuna contra el Virus
del Papiloma Humano (VPH-4) a todas las niñas de 1° y 2° grado de secundaria con la finalidad de
prevenir la infección de este virus, con una efectividad estimada superior al 80% contra el cáncer de
cuello uterino (matriz).
Entre 1° y 5° día después de la aplicación, algunas niñas vacunadas, con baja frecuencia, podrían
presentar dolor, enrojecimiento e hinchazón ligera en el sitio de aplicación, dolor de cabeza, fatiga y
malestar genital. Síntomas que se resuelven en forma espontánea, pero de presentarse, se recomienda
acudir a la unidad de salud más cercana a su domicilio para su evaluación y tratamiento de ser necesario.
Por tal motivo, se solicita su autorización para la aplicación de la vacuna de su hija.
SÍ, ACEPTO NO ACEPTO
SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA CONTRA VPH A SU HIJA, FAVOR DE ANOTAR EL
NOMBRE (S), APELLIDOS, PARENTESCO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE LO AUTORIZA.
NOMBRE DE LA NIÑA: GRADO ESCOLAR:
CURP:
NOMBRE DE QUIEN LO AUTORIZA:
PARENTESCO (MADE, PADRE O TUTOR):
FECHA DE NACIMIENTO :_____________________________________________________________
NUMERO DE SEGURO SOCIAL :___________________CLINICA CORRESPONDIENTE __________
FIRMA:
En caso de aceptar, por favor presentar la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis aplicada, en caso
contrario se le proporcionará un comprobante de vacunación provisional.
Vacuna contra VPH-4 (CUADRIVALENTE). Protege contra los 4 principales tipos de virus que provocan cáncer
(tipo 6, 11, 16 y 18).