HOJA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.

Nombre del paciente: ____________________________________________________ Edad: _______________ Sexo: ________________

Fecha de nacimiento: _____________________ Ocupación: __________________________________ Núm. Expediente: ______________

Alergias: ____________________________________________________________________ Grupo sanguíneo: _____________________

Diagnóstico: _________________________________________________________________________________
Hora:________________

Fecha: _____ /_______ / ________ Elaboro: __________________________________________ Servicio: _____________________

Valoración Inicial Valoración subsecuente

HOJA DE VALORACIÓNDE ENFERMERIA DE ACUERDO A LOS 13 DOMINIOS DE LA NANDA F2

DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD
Escolaridad_________________________

Vivienda: Propia Rentada Prestada Tipo de vivienda: Adobe Cartón Ladrillo Lámina

Servicios con los que cuenta: Agua Luz Drenaje

Fauna: Perro Gato Pájaros Peces Tortugas Otros ¿Cuál?__________________________

Frecuencia de cepillado de dientes: ___________________________ Baño: __________________________________________________

Hábitos tóxicos: Tabaco Frecuencia__________ Alcohol Frecuencia ___________ Otras drogas Frecuencia_______

Inmunizaciones completas: Si No Faltantes:

_____________________________________________________________

Hospitalizaciones previas: Si No Cuenta con Tx. Farmacológico: Si No Se apega al Tx. Si No

Especificar tx. Frecuencia y dosis: ____________________________________________________________________________________

Antecedentes quirúrgicos: Si No Especifique: ______________________________________________________________

Tansfuciones previas: Si No Fecha y tipo de hemoderivado: ______________________________________________

DOMINIO II. NUTRICIÓN

Peso: ___________Talla: ___________ IMC: _________ Circunferencia abdominal: ___________

Dieta habitual: Carnes: Verduras: Frutas Cereales Lácteos

Cantidad de: sal __________________ azúcar: ________________ tortillas _____________ pan _______________

Consumo semanal de embotellados ____________ Café ________________ Agua _____________ Otro ¿Cuál?_____________________

Adoncia: Total Parcial Pzas. Dentales: __________________________________________________________

Mucosas orales: Hidratadas Semihidratadas Deshidratadas

Alteraciones: Masticación Deglución Intolerancia Nauseas Vómito

Sonda de alimentación: Si No ¿Cuál? ______________________ Núm. De comidas en 24 hrs. _____________________
 DOMINIO III ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO
PATRON URINARIO.

Frecuencia: ______ veces al día Anuria Oliguria Poliuria Disuria Nicturia Tenesmo

Incontinencia Color: Hematúrica Coliurica Otros: _____________________________________________________

Diuréticos: Si No Suplencia parcial: Acompañamiento al sanitario Proporciona cómodo/orinal Pañal

Suplencia total: Sonda vesical Diálisis peritoneal Hemodiálisis

PATRON INTESTINAL

Frecuencia: ______ veces al día Estreñimiento Diarrea Incontinencia Aspecto: Acolia Melena

Mucoide Pastosa líquida fétida Otros: ____________________________________________________________________

Suplencia parcial: Acompañante al sanitario Proporciona cómodo Pañal Suplencia total Estoma

Uso de laxantes: Si No ¿Cuál? _______________________________________________________________________

TEGUMENTARIA

Temperatura: _______________ Normotermia Hipotermia Hipertermia Diaforesis: Si No

DOMINIO IV. ACTIVIDAD / REPOSO

REPOSO/SUEÑO

Duerme bien: Si No En caso negativo, ¿Por qué? ___________________________________Núm. De Horas: __________

Requiere de medicamento: Si No Tipo de medicamento: ______________________________________________

Duerme durante el día: Si No Duración: ________________

ACTIVIDAD/EJERCICIO

Deambulación: Independiente Silla de ruedas Muletas Andadera Bastón

Movilización en cama: Se mueve solo Parcial Total

Realiza alguna actividad en su tiempo libre: Si No ¿Cual? __________________________ Frecuencia: _________________

Su estado de salud ha modificado su forma de divertirse: Si No

CARDIOVACULARES/RESPIRATORIOS

FC: ______ latidos x min. Presión arterial: _________ Pulso: N: normal D: débil P: paradójico A: ausente

N D P A N D P A N D P A
Carotideo: Humeral: Radial:

N D P A N D P A N D P A
Popitleo: Femoral: Pedio:

Ruidos cardiacos: _________________________________________________________________________________________________

Llenado capilar: extremidades superiores izquierda: __________________________________ derecha_____________________________

Llenado capilar: extremidades inferiores izquierda: ___________________________________ derecha_____________________________

Ingurgitación yugular: Si No Hepatomegalias: Si No

Edema: Si No Ubicación: _____________________________________ + ++ +++ ++++

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dolor precordial:

Marcapaso: Si No Temporal Definitivo Parámetros: ______________________________________________

FR: ____ rpm. Dificultad para respirar: Apnea Disnea Esfuerzo Reposo Polipnea

Estado respiratorio: _____________________________ Secreciones bronquiales: Si No Características: ______________

Dificultad para expectorar: Si No Epistaxis:

RUIDOS RESPIRATORIOS:

Normales: Vesicular Bronco vesicular Localización: ___________________________________________________________

Anormales: Estertores Sibilancias Roce Pleural Hipoventilaciòn Localización: _________________________

Otros: __________________________________________________________________________________________________________

Suplemento de oxígeno: _________ lts. X min SO2: _______ Puntas nasales Mascarilla Mascarilla/reservorio

Nebulizador

Ventilación mecánica: No invasiva Invasiva Núm. y tipo de cánula: _____________________Modalidad: ________________

Vol. Corriente: __________ Fio2: __________ Flujo: _________ Presión soporte: _________ PEEP: _________ Sensibilidad: __________

Relación I: E: __________ Frecuencia respiratoria: __________ Otras: ______________________________________________________

Gasometría: Arterial Venosa Hora: __________ PO2 ___________ PCO2 __________ pH __________ HCO3 __________

Otros datos: _____________________________________________________________________________________________________

Color de piel: Palidez Cianosis central Cianosis periférica Otros: __________________________________________

Requiere apoyo para su autocuidado para: Bañarse: Si No Vestirse: Si No Comer: Si No

Ir al baño Si No Otros: ____________________________________________________________________________

DOMINIO V. PERCEPCIÒN/COGNITIVO

Estado de orientación: Alerta Orientado Persona Tiempo Lugar Somnoliento Estuporoso

Comatoso Sedación: Si No Medicamento: __________________________________________Glasgow: ______ ptos.

Ramsay: __________ ptos. Su comunicación es: Clara Confusa Afásica Incapaz

Se expresa en otra lengua: Si No ¿Cual?___________________ Manifiesta: Emociones y sentimientos Si No

Problemas sociales y/o económicos: Si No Cuenta con alguna discapacidad: Si No ¿Cuál? ________________

Conoce el motivo de su ingreso: Si No Conoce su padecimiento Si No

Conoce su tratamiento: Si No Tiene inquietudes sobre su salud: Si No ¿Cuáles?_______________________

 DOMINIO VI. AUTOPERCEPCIÒN

Estado de ánimo: __________________________ Percepción de autoestima: Baja Media Alta

¿Cuál es la opinión que tiene de su situación en este momento? ____________________________________________________________

DOMINIO VII. ROL/RELACIONES

Estado Civil: _______________ Vive con: Padres Hijos Conyugue Hermanos Otros: _________________

Rol familiar que desempeña: _____________________________________ Dinámica familiar: ____________________________________

Persona (s) que lo acompaña durante la hospitalización: __________________________________________________________________

DOMINIO VIII. SEXUALIDAD

♀ Menarca: ____________ FUM: ____________ Menopausia: ______________ Ciclos: ___________ Núm. de parejas sexuales: _______

IVSA: Si No ¿Edad? __________________ Dismenorrea: Si No

Método de planificación familiar: Si No ¿Cuál? ____________________________________________________________

Embarazos: ________ Partos: _________ Cesáreas: __________ Abortos: ___________ Ultimo parto: ____________________________

Fecha de último Papanicolaou: ___________________ Fecha de última autoexploración mamaria: ________________________________

Resultados: _____________________________________________________________________________________________________

♂ Vida sexual activa: Si No Núm. de parejas sexuales: _______ IVSA: Sí No ¿Edad? ___________

Método de planificación familiar: Sí No ¿Cuál? _________________________________________________________

Andropausia: Si No Problemas sexuales: Sí No ¿Cuál? ________________________________________

DOMINIO IX. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÈS

Actitud ante el ingreso: Colaborador Confiado Reticente Agresivo Negativo Ansioso

Indiferente Presencia de: Irritabilidad Tics Nerviosismo Llanto Palidez Diaforesis

DOMINIO X. SEGURIDAD/PROTECCIÒN

Práctica alguna religión: Si No ¿Cuál? ___________________________________________________________

Asiste a actividades religiosas: Si No Frecuencia: __________________________________________________________

Sus creencias interfieren en su tratamiento: Si No ¿Por qué? _________________________________________________

Solicita apoyo religioso: Si No De que tipo: _______________________________________________________________

DOMINIO XI. SEGURIDAD Y PROTECCIÒN

Coloración de la piel: Pálida Rubicunda Marmórea Ictericia Equimosis Hematoma

Estado de la piel: Hidratada Deshidratada Integra Con lesión Petequias

Tipo de lesión: Quirúrgica En cicatrización Infectada Dehiscente

1 2 3 4
Ulcera por presión: En cicatrización Infectada Localización __________________________

Ulcera venosa: 1 2 3 4 En cicatrización Infectada Localización __________________________

1 2 3 4
Ulcera diabética: En cicatrización Infectada Localización
__________________________

Otra ¿Cuál?_________________________ En cicatrización Infectada Localización __________________________

Escala Braden: _______________________ ptos. Escala Newman: ________________ ptos.

Catéter periférico Fecha de Instalación: ________________________________ Ubicación: ______________________________

Catéter largo Fecha de Instalación: ________________________________ Ubicación: ______________________________

Catéter central Fecha de Instalación: ________________________________ Ubicación: ______________________________

Sonda Foley Fecha de Instalación: ________________________________ Ubicación: ______________________________

Drenaje pleural Fecha de Instalación: ________________________________ Ubicación: ______________________________

Otro: _________________ Fecha de Instalación: ________________________________ Ubicación: ______________________________

DOMINIO XII. CONFORT

Presencia de dolor: Si No Leve Agudo Crónico Tipo de dolor: ______________________________

Características: __________________________________________________________________________________________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Localización: ___________________ Intensidad

DOMINIO XIII. CRECIMIENTO/DESARROLLO

Edad: _______________________ Talla: ______________________ Peso: ______________________ IMC: _______________________

Desnutrición Peso bajo

Sobrepeso Obesidad
IMC < 16 Desnutrición
IMC = 17 - 20 Peso bajo
Obesidad Mórbida
IMC = 21 - 25 Peso Normal
Trastorno Alimenticio IMC = 26 - 30 Sobrepeso
IMC = 31 - 35 Obesidad
¿Cuál? ____________________________________________________________ IMC > 35 Obesidad mórbida
Dificultad para realizar actividades: Si No
Motoras Sociales Expresivas