TEMA 2: PATOLOGÍA NASOSINUSAL I:
RINITIS, RINOSINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA
ÍNDICE
1. Rinitis
1.1. Rinitis alérgica
1.2. Rinitis infecciosa
1.3 Rinitis crónicas no alérgicas
1.3.1. Rinitis ocupacional
1.3.2. Rinitis inducida por fármacos
1.3.3. Rinitis hormonal
1.3.4. Rinitis eosinofílica no alérgica
1.3.5. Rinitis inducida por alimentos
1.3.6. Rinitis atrófica
1.3.7. Rinitis del anciano
1.3.8. Rinitis idiopática
4. Rinosinusitis Aguda (RSA)
5.Rinosinusitis Crónica (RSC)
1. RINITIS
El término rinitis engloba a un grupo de enfermedades que se caracterizan por la
presencia de inflamación de la mucosa de las fosas nasales y se definen clínicamente
por dos o más de los siguientes síntomas:
- bloqueo/obstrucción nasal
- rinorrea anterior o posterior
- estornudos
- picor/prurito nasal
Durante 2 días consecutivos o más y más de 1h la mayoría de los días. Se trata de un
síndrome tremendamente prevalente, que afecta al:
- 100% de la población al menos dos veces al año en su forma de rinitis
infecciosa aguda
- hasta al 30% si se trata de rinitis alérgica
- a un 15% como rinitis no alérgica.
De la misma manera, las rinitis también causan un impacto socioeconómico
importante: en pacientes diagnosticados de rinitis alérgica se ha demostrado que la
enfermedad provoca un gasto elevado (casi tres mil euros por paciente y año en los
más graves) derivado de costes directos y sobre todo indirectos. Estos costes son
mayores que en otras enfermedades potencialmente más graves como el asma o la
hipertensión.
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Para una estandarización más sencilla de esta entidad se han propuesto 3 fenotipos
principales: rinitis alérgica, rinitis infecciosa y rinitis no alérgica no infecciosa.
1.1. RINITIS ALÉRGICA:
La rinitis alérgica se define clínicamente como el conjunto de síntomas nasales que aparecen
tras la exposición a un alérgeno por una respuesta inflamatoria mediada por inmunoglobulina
E (IgE) debida a una reacción de hipersensibilidad tipo I por la exposición a alérgenos externos,
ambientales, en pacientes genéticamente predispuestos con una alteración en la respuesta de
su sistema inmunitario.
Dentro de los alérgenos más frecuentes tenemos: pólenes, ácaros, epitelios de animales y
moho.
La reacción inflamatoria alérgica conlleva tres tiempos:
1. Sensibilización
2. Mecanismos que median la reacción inmunitaria a los alérgenos
3. Cascada de fenómenos responsables de la generación de los síntomas de la rinitis
alérgica.
En un nuevo contacto con estos alérgenos, las
células efectoras de la mucosa (mastocitos y
basófilos principalmente), por acción de la
unión del alérgeno con dos moléculas de IgE,
liberan y sintetizan de novo una gran cantidad
de mediadores neuroactivos y vasoactivos,
algunos de forma inmediata (histamina,
proteasas, prostaglandinas) y otros más
retardada (leucotrienos, citocinas) que provocan
diferentes efectos que se traducirán en síntomas
nasales.
Se subdivide la rinitis alérgica según su duración y gravedad:
● Según duración: no es un sinónimo ni reemplaza a los términos clásicamente
utilizados, perenne y estacional.
○ Intermitente
○ Persistente
● Según gravedad: depende del impacto de la sintomatología en las actividades sociales,
escolares y laborales.
○ En leve
○ Moderada
○ Grave
La rinitis alérgica es la más frecuente de las rinitis no infecciosas, con una prevalencia en
población general en torno al 21,5% (edad media de 31,3 años). Afecta a pacientes en todo el
mundo, todos los grupos étnicos, todas las condiciones socioeconómicas y todas las edades.
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1.2. RINITIS INFECCIOSA:
Las rinitis infecciosas habitualmente coexisten con sinusitis, por lo que se
prefiere el término rinosinusitis. Generalmente se trata de un cuadro
agudo de menos de 12 semanas de duración.
Suelen tener un origen viral, reconocidas habitualmente bajo el término
de resfriado común (rinovirus). En ocasiones se pueden complicar por una
sobreinfección bacteriana. Aunque poco frecuentes, también se deben
considerar las rinosinusitis fúngicas tanto en sus formas invasivas como no
invasivas.
Se debe a una reacción inflamatoria normalmente aguda como respuesta a la infección por un
microorganismo (bacteria o más frecuentemente virus).
La rinitis más frecuente es la rinosinusitis infecciosa de etiología vírica (catarro común), con una
incidencia de 2-5 episodios/año en adultos y 7-10 en niños. Se desconoce la incidencia precisa
de las rinosinusitis bacterianas; se considera que aproximadamente 0,5-2% de las infecciones
virales se complican con una infección bacteriana.
1.3. RINITIS NO ALÉRGICA NO INFECCIOSA:
Bajo el diagnóstico de rinitis no alérgica no infecciosa se encuentra un grupo heterogéneo de
pacientes que sufren una rinitis sin signos clínicos de infección y con pruebas alérgicas
negativas.
Es difícil establecer la prevalencia y la incidencia de las rinitis no alérgicas no infecciosas debido
a los diferentes criterios utilizados para su clasificación, el conflicto con la terminología y la
falta de consenso en los criterios diagnósticos, por eso se reporta una prevalencia muy variable
del 20-70% en población adulta.
La rinitis no alérgica es un diagnóstico de exclusión y engloba todas aquellas rinitis en las cuales
no es posible demostrar una inflamación mediada por IgE.
1.3.1. Rinitis ocupacional:
La rinitis ocupacional se puede generar como una reacción alérgica o como una respuesta
irritativa.
Es más frecuente en pacientes expuestos a animales de laboratorio, polvo de madera, ácaros,
látex, enzimas y químicos. Se debe sospechar en este fenotipo si la clínica se presenta o
empeora en el entorno laboral.
La prevalencia de la rinitis ocupacional también ha sido difícil de establecer. Existen estudios en
relación con desencadenantes específicos, algunos ejemplos podrían ser: animales de
laboratorio: 10-33%, harina: 18-29%, látex: 5-10%, anhidratos: 10-60%.
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1.3.2. Rinitis inducida por fármacos:
En la rinitis inducida por fármacos, los más frecuentes corresponden al grupo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ácido acetilsalicílico, generalmente en el contexto de
una entidad conocida como enfermedad respiratoria exacerbada por AINE (EREA).
1.3.2. Rinitis hormonal:
Los subtipos de rinitis hormonal incluyen rinitis del embarazo (tercer trimestre) y rinitis
asociada al ciclo menstrual. Otros tipos de rinitis hormonal podrían incluir la secundaria a
hipotiroidismo y acromegalia.
La rinitis del embarazo afecta a un 20-30% de embarazadas.
1.3.4. Rinitis eosinofílica no alérgica:
La rinitis eosinofílica no alérgica (NARES), como su nombre indica, corresponde a una entidad
compatible con clínica de rinitis y eosinofilia nasal (> 20% de eosinófilos en un frotis nasal) en
ausencia de una alergia demostrable.
1.3.5. Rinitis inducida por alimentos:
La rinitis inducida por alimentos se define como la aparición de rinorrea clara abundante
inmediatamente tras la ingesta de comida picante, aunque puede generarse por el propio acto
de la ingesta en general.
1.3.6. Rinitis atrófica:
La rinitis atrófica se caracteriza por una atrofia progresiva de la mucosa nasal y del tejido óseo
subyacente.
La clínica incluye costras nasales, rinorrea purulenta, obstrucción nasal y halitosis.
Esta entidad puede ser:
- Primaria
- Secundaria a cirugías nasales, radiación, traumatismo o enfermedades
granulomatosas crónicas.
1.3.7. Rinitis del anciano:
La rinitis del anciano se caracteriza clínicamente por una rinorrea clara no asociada a
desencadenantes específicos y se considera resultado de una hiperreactividad colinérgica.
Suele responder al tratamiento anticolinérgico (con bromuro de ipratropio).
1.3.8. Rinitis idiopática:
La rinitis idiopática es el subfenotipo más prevalente dentro de las rinitis no alérgicas no
infecciosas, su diagnóstico es de exclusión. Se corresponde con una hiperrespuesta nasal a
desencadenantes ambientales inespecíficos (temperatura, humo de tabaco, humedad, olores
intensos).
Otros posibles términos utilizados en la literatura para hacer referencia a este subfenotipo son
rinitis intrínseca, rinitis vasomotora y rinopatía no alérgica.
La rinitis idiopática representa alrededor del 70% de las rinitis no alérgicas no infecciosas.
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1.4. TRATAMIENTO DE LA RINITIS:
A. Tratamiento médico:
En la rinitis alérgica y patología ocupacional, el cese de la exposición puede mejorar los
síntomas o incluso los hace desaparecer. Reducir la carga de alérgenos de exterior resulta en
ocasiones difícil o imposible, y las medidas de evitación de alérgenos de interior no parecen
reducir significativamente los síntomas ni la evolución de la enfermedad.
B. Antihistamínicos orales:
Los antihistamínicos orales mejoran los síntomas de la rinitis, tanto en adultos como en niños,
incluyendo la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los síntomas oculares, aunque son
menos efectivos en la obstrucción nasal.
Los antihistamínicos de nueva generación (bilastina, ebastina, rupatidina, loratadina,
desloratadina, fexofenadina, cetirizina, levocetirizina) son altamente selectivos para el receptor
H1, lipofóbico y tienen una penetración limitada a través de la barrera hematoencefálica.
Reducen el prurito nasal, los estornudos, la rinorrea y la obstrucción nasal.
C. Antihistamínicos tópicos intranasales:
Los antihistamínicos intranasales (azelastina, epinastina, levocabastina, olopatidina) también
han resultado eficaces en la rinitis.
- Tienen un inicio de acción más rápido, aproximadamente 15 min tras su
administración.
- Son más efectivos para la congestión nasal que los antihistamínicos orales.
- Más efectivos para los síntomas oculares que los corticoesteroides tópicos intranasales.
La asociación de un corticoesteroide intranasal (propionato de fluticasona) y un antihistamínico
(azelastina), ha demostrado una eficacia superior a la utilización de cada uno de estos fármacos
por separado, y se considera actualmente una de las primeras líneas de actuación para la rinitis
moderada-grave.
D. Corticosteroides tópicos intranasales:
Los corticoesteroides tópicos intranasales (budesónida, fluticasona, mometasona,
triamcinolona) son los fármacos más eficaces y potentes en el tratamiento de la rinitis.
- Proporciona una elevada concentración del fármaco en la mucosa nasal, con un
mínimo riesgo de efectos adversos sistémicos.
- Mejora todos los síntomas de la rinitis alérgica incluidos la congestión nasal y los
síntomas oculares.
Son el tratamiento de elección en la rinitis alérgica moderada-grave.
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E. Corticosteroides sistémicos:
Los corticoesteroides orales (prednisona, metilprednisolona, deflazacort) se pueden utilizar, en
pautas cortas, en el tratamiento de rinitis graves, que no respondan a otros tratamientos.
F. Descongestivos tópicos:
Los descongestivos tópicos (fenilefrina, oximetazolina, tramazolina, xilomatazolina) se pueden
utilizar en períodos cortos, en pacientes con obstrucción nasal severa.
Su uso prolongado puede desencadenar una rinitis medicamentosa.
G. Anticolinérgicos intranasales:
El bromuro de ipratropio disminuye la secreción nasal acuosa de las glándulas seromucosas y
puede mejorar la rinorrea.
- Tienen un inicio de acción rápido, pero una vida media muy corta, por lo que es
necesario administrarlos varias veces al día.
- Presenta menor efectividad que los corticoesteroides tópicos intranasales.
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H. Inmunoterapia:
La inmunoterapia con alérgenos implica la administración subcutánea de cantidades
gradualmente crecientes de los alérgenos relevantes del paciente hasta que se alcance una
dosis que sea efectiva para inducir tolerancia inmunitaria al alérgeno.
La efectividad de la inmunoterapia se mide a través del control de los síntomas y la disminución
de la utilización de medicación de rescate. Es eficaz y coste-efectiva tanto en adultos como en
niños administrada por vía oral o subcutánea.
Precisa una correcta valoración de la naturaleza alérgica de la rinitis. Puede variar la evolución
de la enfermedad alérgica, disminuir la aparición de asma y prevenir nuevas sensibilizaciones.
Está indicada en rinitis alérgica intermitente moderada/grave y rinitis persistente.
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2. RINOSINUSITIS AGUDA (RSA)
Lo que habitualmente conocemos como un resfriado común, es una rinosinusitis aguda de
origen viral.
La RSA en adultos se define como un cuadro de inicio súbito y duración menor de 12 semanas
de al menos dos de este conjunto de síntomas:
- Bloqueo/obstrucción/congestión nasal
- Rinorrea (anterior o posterior)
- Dolor/presión facial
- Hiposmia/anosmia.
Para que el problema se considere recurrente deben existir períodos libres de síntomas.
La RSA tiene una prevalencia en 1 año del 6-15% y usualmente es de origen viral y
autolimitada, aunque puede presentar complicaciones muy serias.
Se reconocen 3 categorías:
1. Rinosinusitis aguda viral (RSAV) o resfriado común: una RSA con una duración de los
síntomas de menos de 10 días. Su incidencia es muy elevada, pero difícil de estimar
(6-10 %).
2. Rinosinusitis aguda posviral (RSAPV): una RSA que presenta un aumento de los
síntomas después de 5 días de evolución, o en la que la sintomatología persiste 10 días
o más, pero menos de 12 semanas.
3. Rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB): La afectación de esta rinosinusitis tiene un
predominio unilateral y cursa con un cuadro de RSA con al menos tres de los siguientes
síntomas o signos:
a. Rinorrea purulenta
b. Dolor local severo (facial)
c. Fiebre de más de 38 ºC
d. Elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o proteína C
reactiva (PCR)
e. Patrón de doble enfermedad: evolución bifásica en la gravedad o intensidad de
los síntomas, en el que hay un empeoramiento después de un período de
mejoría.
La RSAB es una complicación infrecuente de un resfriado común por sobreinfección o
infección secundaria por bacterias. La alteración de la función mucociliar producida por
la infección viral es probablemente la causa principal.
Las bacterias más frecuentemente encontradas en esta entidad son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis; también Staphylococcus
aureus y, menos frecuente, Streptococcus pyogenes.
Desde 2007, en las diferentes publicaciones EPOS no se hace referencia a una
incidencia específica de RSAB y se describe que el 0,5-2% de todas las infecciones
virales se complican con una bacteriana.
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La fisiopatología de la RSA se desarrolla en base a 3 factores:
1. edema de la mucosa sinusal
2. obstrucción del ostium sinusal
3. actividad mucociliar disminuida.
Los factores de riesgo que favorecen la aparición de las RSA son:
- la alergia
- la exposición ambiental
- factores anatómicos
- infecciones odontógenas
- alteraciones de la función ciliar.
Factores que predisponen a padecer RSA de repetición:
- Alergia
- Anormalidades anatómicas: celdas infraorbitarias, conchas bullosas, crestas septales,
pólipos nasales e hipertrofia adenoidea
- Focos odontógenos
- Inmunodeficiencias subyacentes: déficit de IgA e inmunodeficiencia variable común
- Hábito tabáquico.
2.1. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la RSA no complicada puede basarse en la presencia de los criterios clínicos
que definen la enfermedad, y no precisa estudios diagnósticos instrumentales (endoscopia) o
de imagen complementarios.
- La endoscopia nasal flexible o rígida es un elemento diagnóstico de gran valor y debe
hacerse siempre que esté disponible, como ocurre en la práctica habitual de la
consulta especializada. La identificación de edema, pus y/o pólipos en la cavidad nasal,
meato medio, receso esfenoetmoidal o rinofaringe, permite confirmar el diagnóstico.
- La rinoscopia anterior puede ayudar al diagnóstico de la RSA en un ámbito donde no
se dispone de endoscopia nasal. En estos casos, en la rinoscopia se puede observar
inflamación de la mucosa y/o rinorrea purulenta, siendo este último hallazgo más
sugerente de RSA.
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- Pruebas de imagen: la TC de fosas nasales y senos paranasales es considerada la de
elección. No se aconseja su uso en el diagnóstico habitual de los pacientes no
complicados. Se reserva para los casos resistentes al tratamiento, dudosos y en
aquellos en que aparezcan síntomas que hagan sospechar una complicación, así como
siempre que se vaya a proceder a un tratamiento quirúrgico. No se recomienda el uso
de la radiología simple de senos por su alta tasa de falsos positivos y falsos negativos.
En la RSA aguda debe evaluarse la presencia de los síntomas, pero también su intensidad o
gravedad. El método más utilizado y recomendado en las últimas guías europeas es la Escala
visual analógica (EVA) de 10 cm. Así, la RSA puede dividirse en:
- Leve (EVA 0-3)
- Moderada (EVA > 3-7)
- Severa (EVA > 7-10).
Una EVA > 5 se considera que afecta a la calidad de vida del paciente.
2.2. TRATAMIENTO: médico
El tratamiento de la RSAPV: tratamiento sintomático y de la inflamación nasosinusal.
A. Corticoesteroides tópicos nasales:
- tratamiento de elección en muchas rinosinusitis crónicas.
- en las agudas (posvirales y bacterianas) las evidencias son menores.
B. Lavados nasales con suero salino: estos lavados son beneficiosos en las RSA
- mejoran la congestión, el drenaje mucociliar y la calidad de vida.
C. Corticoesteroides orales: solo en caso de complicaciones
D. Otros tratamientos:
a. Los descongestionantes tópicos nasales: son útiles para mejorar el drenaje
sinusal y la sintomatología si se utilizan durante un breve período de tiempo,
hasta 5 días.
b. Los analgésicos (ej.: paracetamol): serán beneficiosos y necesarios si la
sintomatología clínica lo indica.
En las RSAPV existen amplias evidencias de que los antibióticos no aportan beneficios.
Tratamiento de la RSAB: antibiótico.
1. Amoxicilina/ácido clavulánico es la más adecuada como tratamiento inicial.
2. Las cefalosporinas (cefuroxima, cefditoreno) constituyen alternativas válidas.
3. Las fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino)
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El tratamiento quirúrgico solo se realizará de manera excepcional y en casos muy concretos:
- En las complicaciones de las RSA puede ser necesario.
- En las sinusitis odontógenas será necesario tratar la causa.
- En las RSAR buscaremos alguna alteración anatómica o una patología
nasal o sinusal que puedan ser la causa, al interferir con la fisiología
nasosinusal, y precise tratamiento quirúrgico.
- En algunas RSA que no se resuelven con el tratamiento médico podrá
ser necesario un tratamiento quirúrgico, que consistirá en la
restauración del drenaje mucociliar.
2.3. COMPLICACIONES
Las complicaciones de las RSAB son poco frecuentes, y su incidencia se ha reducido con el uso
adecuado de antibióticos, y diagnósticos y tratamientos precoces.
- Las complicaciones orbitarias son las más frecuentes tras una RSAB (60-80%).
- Las complicaciones intracraneales ocurren en un 15-20% de las RSAB y generalmente
se asocian con rinosinusitis frontoetmoidales o esfenoidales, que pueden extenderse
por contigüidad o por vía hematógena.
- Las complicaciones óseas se desarrollan en el 3-10% de RSAB, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos, con antecedentes de traumatismo craneal o facial, o tratados con
radioterapia.
3. RINOSINUSITIS CRONICA
La RSC es más un síndrome que una enfermedad
concreta, caracterizado por una inflamación sintomática
y persistente de la mucosa nasal y de los senos
paranasales durante más de 12 semanas.
En una pequeña parte de los pacientes la RSC se asocia a
un proceso local o a un trastorno sistémico conocidos,
pero en la gran mayoría de casos la etiología sigue
siendo desconocida, aunque se ha implicado a múltiples
factores tanto ambientales como dependientes del
huésped.
La prevalencia general de RSC según criterios EPOS fue
del 10,9%.
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3.1. DIAGNÓSTICO
La rinosinusitis crónica (RSC) en el adulto como la presencia de dos o más síntomas por un
período igual o superior a 12 semanas:
- obstrucción/congestión nasal
- rinorrea (anterior o posterior)
- +- dolor/presión facial
- +- hiposmia/anosmia
Exploración endoscópica nasal (herramienta fundamental): Se han desarrollado varios
sistemas de puntuación endoscópica para poder estandarizar y comparar el grado de
afectación de la poliposis nasal en la RSCcPN. Se observan hallazgos característicos:
- existencia de pólipos
- secreción mucopurulenta proveniente del meato medio
- edema/congestión mucosa de esta área.
Tomografía computarizada (TAC): se utilizan para corroborar los síntomas clínicos y los
hallazgos endoscópicos, evaluar la anatomía y sus variantes, valorar comorbilidades, contribuir
en el diagnóstico en casos dificultosos y comprobar la extensión de la enfermedad. Se puede
observar:
- cambios en el complejo osteomeatal
- engrosamiento mucoso de los senos
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3.2. CLASIFICACIÓN
Históricamente se ha clasificado la RSC de forma fenotípica: en
- RSC con pólipos nasales (RSCcPN)
- RSC sin pólipos nasales (RSCsPN).
La mayoría de los pacientes con RSCcPN tienen un patrón de inflamación de tipo 2,
caracterizado por eosinofilia y niveles elevados de citocinas: IL-4, IL-5 e IL-13.
Los pacientes con RSCsPN suelen presentar un patrón inflamatorio con mayor presencia de
neutrofilia y fibrosis.
Existe un considerable solapamiento entre los síntomas asociados a la RSCcPN y a la RSCsPN.
- RSCcPN: mayor frecuencia y magnitud en las escalas de síntomas como la rinorrea, la
obstrucción nasal y la pérdida de olfato (el síntoma más diferenciador)
- RSCsPN: refieren con mayor frecuencia dolor facial.
Se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con RSCcPN tiene asma comórbida
que empeora la gravedad de la enfermedad. Un subgrupo de ellos es además intolerante a los
medicamentos que inhiben la COX-1. A estos sujetos con esa tríada clínica se les ha nombrado
como pacientes con enfermedad o tríada de Samter, tríada de Widal, EREA o enfermedad
respiratoria exacerbada por antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
3.3. TRATAMIENTO
A. Tratamiento médico: debe basarse en la aplicación diaria de corticoesteroides
intranasales a largo plazo, en conjunto con la irrigación salina.
B. Corticoesteroides nasales: Se recomienda el uso prolongado de corticoesteroides
tópicos nasales en RSCcPN y RSCsPN por su eficacia y seguridad, especialmente en el
período postoperatorio.
C. Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) es una opción de tratamiento para pacientes
seleccionados, con persistencia de síntomas a pesar de una terapia médica adecuada.
La terapia médica es la piedra angular del tratamiento a largo plazo en el control de la
enfermedad y aproximadamente el 40% de los pacientes continúa presentando síntomas tras la
cirugía.
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