𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
Martes, 10 de noviembre de 2020
CLASE #20: 𝔼𝕃𝔼ℂ𝕋ℝ𝕆ℂ𝔸ℝ𝔻𝕀𝕆𝔾ℝ𝔸𝔽Í𝔸 𝕀𝕀: 𝕀𝕊ℚ𝕌𝔼𝕄𝕀𝔸, 𝕃𝔼𝕊𝕀Óℕ 𝕐 ℕ𝔼ℂℝ𝕆𝕊𝕀𝕊
(𝔻ℝ. 𝕄𝕌Ñ𝕆ℤ)
*Síndromes Coronarios Agudos
-Es un estudio fundamental en la práctica clínica médica
-Permite clasificar el tipo de evento coronario
-Dirige las medidas terapéuticas a iniciar
-Permite un diagnóstico diferencial clínico y electrocardiográfico amplio
-El EKG debe tomarse e interpretarse en los primeros 10 minutos de la atención
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
*Ventrículo izquierdo:
-Cara inferior: Arteria Coronaria Derecha o Arteria Circunfleja
-Cara lateral: Arteria Coronaria Izquierda (Circunfleja y Descendente Anterior)
-Cara septal: Arteria Descendente Anterior
-Cara anterior: Arteria Circunfleja o Arteria Descendente Anterior
-Cuando hay compromiso de la cara inferior, hay que sospechar del Ventrículo derecho
(se deben hacer las precordiales derechas, sobre todo V4R)
-Cuando hay compromiso de la cara ínferobasal (mal llamada como posterior), se debe Comentado [fp1]: -Infradesnivel en V1, V2 o V3
-Onda R alta en V1
hacer una extensión de las precordiales, esto es, V7, V8 y V9; representa compromiso
de la Arteria Descendente Posterior, como rama de la Arteria Coronaria Derecha
(dominancia derecha), o de la Arteria Circunfleja (dominancia izquierda)
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
-Cuando hay compromiso del tronco proximal izquierdo o de la Arteria Descendente
Anterior proximal, se deben observar las alteraciones en V1 y en aVR, sobre todo en aVR
-Na+ y Ca2+ → despolarización (se da del endocardio hacia el epicardio)
-K+ → repolarización (se da del epicardio hacia el endocardio)
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
-Despolarización (entrada de cargas positivas): se observa en el intervalo QRS; la
mayoría son positivos
-Repolarización (salida de cargas positivas): se observa en la onda T
*Como van en direcciones opuestas, por eso es que gráficamente se ven en un mismo
sentido
-La posición de las ondas, también tiene que ver con los tiempos que se presentan en
las diferentes capas del corazón:
+Endocardio: de por sí maneja una isquemia fisiológica, ya que a esta zona le
llega menor irrigación, y es metabólicamente más activo
-Los tiempos de despolarización y de repolarización del epicardio, son más rápidos que
los tiempos del endocardio
-Hacia arriba (+) endocardio; Hacia abajo (-) epicardio
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
*Isquemia:
-Los cambios en el, EKG dependen de la zona isquémica
+Subendocardio: T amplias y picudas
+Subepicardio: T planas o negativas
-Los cambios se acompañan de prolongación del intervalo QT
-Cuando hay disminución del flujo sanguíneo, lo primero en afectarse es el endocardio;
después, puede afectarse el epicardio también. No se puede afectar el epicardio sin
afectarse el endocardio. Cuando se afecta el epicardio, sus afecciones destacan por
encima del resto porque son más “escandalosas”
-Isquemia subendocárdica: el PA se vuelve más lento aún, generando que se
prolongue; lo que pasa es que se produce una Onda T más alta y picuda
-Isquemia subepicárdica: la prolongación del PA del endocardio no es tan marcada,
generando que se puedan igualar ambos PA, dando lugar a una Onda T plana; o que el
PA del epicardio se prolongue, generando así una Onda T negativa
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
Las isquemias se reflejan por modificaciones de la Onda T (altas y picudas, planas, o
negativas)
EKG propias de las isquemias (ondas T altas y picudas en el EKG de abajo)
Las Ondas T altas y picudas NO son exclusivas de las isquemias subendocárdicas
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
ECV: enfermedad cardiovascular
Presencia de Ondas T planas y negativas (propias de la isquemia subepicárdica); entre
más negativa sea la onda, mayor es el compromiso isquémico
*Lesión:
*Los EKG NO son específicos a la hora de diagnosticar una isquemia, se necesita de
otras herramientas diagnósticas
-La isquemia sostenida en el tiempo, genera lesión miocárdica; esa prolongación
depende del caso específico
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
-Obstrucción parcial de la arteria coronaria → Afecta al subendocardio → Infradesnivel
del Segmento ST
-Obstrucción total de la arteria coronaria → Afecta al subepicardio → Supradesnivel del
Segmento ST
-Cuando empiezan a morir células por prolongación de la isquemia por cierto tiempo, el
PA se vuelve más lento y bajo, lo que conlleva a que llegue un momento en el que el
epicardio sobrepasa al endocardio, generando así un infradesnivel del Segmento ST Comentado [fp2]: Se da cuando hay una obstrucción parcial del
flujo coronario
-Cuando hay un compromiso de todo el endocardio y de todo el epicardio, se genera una
disminución celular de ambos, pero predomina el endocardio sobre el epicardio (por la
tolerancia del primero a la isquemia), generando así una elevación del Segmento ST Comentado [fp3]: Es el cambio más comprometedor e indicativo
de isquemia; se da cuando hay obstrucción completa del flujo
-Eventualmente, puede que haya una prolongación de la isquemia, pero que el coronario
endocardio tolere por completo dicha afección, generando que NO haya
modificaciones del segmento ST
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
-Siempre que hay isquemia epicárdica, también hay isquemia endocárdica
-Casi todas las cardiopatías (como la HTA) producen infradesnivel del Segmento ST
Infradesniveles del Segmento ST
-Línea de base de los EKG: Segmento PR
-Punto J: termina el Segmento QRS e inicia el Segmento ST
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
Supradesniveles/Elevaciones del Segmento ST; aquí se deben tomar las VR porque el
Ventrículo derecho se puede infartar. Este signo del EKG, SÍ es propio y exclusivo de un
compromiso de la región/territorio implicados (dependiendo de la derivación en donde se
encuentre la alteración)
-SCA: Síndrome Coronario Agudo, que puede ser con o sin elevación del Segmento ST
+Obstrucción incompleta (lesión isquémica subendocárdica): ondas T
hiperagudas, planas o negativas, infradesnivel del Segmento ST; incluso, podría
llegar a ser normal
+Obstrucción completa (lesión isquémica subepicárdica): elevación del
Segmento ST
-Si hay una obstrucción completa del vaso, se debe tratar de destapar el vaso
(reperfusión)
-Si hay una obstrucción parcial del vaso, se debe tratar con medicamentos que
posibiliten disminuir la obstrucción que hay; no se trata con ejercicio, ya que antes debe
reducirse los requerimientos (sin embargo, si es algo crónico, un ejercicio dirigido en el
contexto de rehabilitación cardíaca, SÍ puede ayudar)
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
*Solo cuando hay elevación del ST se puede definir el territorio afectado
*La elevación del ST es significativa cuando:
-Hombre > 40 años: elevación > 2 mm (en V1, V2 y V3); cuando son más jóvenes: > 2.5
mm
-Mujer: elevación > 1.5 mm (en V1, V2 y V3)
-En el resto de las derivaciones: 1 mm
-En derivaciones derechas y posteriores: > 0.5 mm
Elevación del ST: aVF, DII y DIII → compromiso de la cara inferior → precordiales
derechas
Cambios en espejo/recíprocos: cuando se tiene elevación del ST en un territorio, en el
opuesto habría una infradesnivelación; son muy indicativo de isquemia
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
Elevación del ST:
aVF, DII y DIII → compromiso de la cara inferior → precordiales derechas
V5, V6 → compromiso de la cara lateral baja
Compromiso arterial: Arteria Circunfleja (dominancia izquierda)
Elevación del ST: aVL, DI, V2, V3, V4, V5 → compromiso de las caras septal, anterior,
lateral alta, lateral baja
Compromiso arterial: Arteria Descendente Anterior
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
Infradesnivel del ST en V1, V2 y V3 → derivaciones posteriores con elevación (V7, V8
y V9) → Infarto en la cara ínferobasal/posterior
Elevación del ST: V1, aVR
Compromiso arterial: Arteria Descendente Anterior proximal, Tronco Proximal izquierdo
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
-La elevación del ST se da por una obstrucción completa, y son cambios secuenciales
según el tiempo de la isquemia
-Es necesario hacer EKGs de seguimiento
-La aparición de Ondas Q patológicas, es indicativo de necrosis (cicatriz miocárdica)
-Las Ondas T negativas postinfarto, pueden durar hasta 4-8 semanas
Los bloqueos de rama, pueden producir elevación e infradesnivel del Segmento ST,
en donde casi la mitad de los casos, NO está relacionado con obstrucción coronaria
-Si se le hace trombolisis a un paciente con bloqueo de rama izquierda, sin estar
seguro de que sea un IAM, puede generarle daños al paciente
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
*Estos criterios de Sgarbossa, realmente no han dado los mejores resultados en
términos de rendimiento; si no aparecen, no quiere decir que no sea un bloqueo de rama
Criterios verdaderos para establecer la necesidad de revascularización
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
-Angina vasoespástica (de Prinzmetal): obstrucción total del flujo coronario como
consecuencia de un vasoespasmo (contracción muscular); suele ser parcial y de corta
duración
-Síndrome de Takotsubo/Cardiomiopatía de estrés: alteración en la que se produce
una disfunción miocárdica transitoria (disminución de la función ventricular izquierda)
-Aneurismas ventriculares: saco que queda en el ventrículo después de un infarto; es
persistente en el tiempo
-Pericarditis aguda: la elevación se da en TODOS los territorios; no hay cambios
recíprocos/en espejo
Otras causas de la elevación del Segmento ST
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
-Cuando las Ondas T negativas son de ramas simétricas, es más probable que sea por
isquemia
-Las Ondas T pseudonormales (son negativas, pero frente al dolor del pecho, se
vuelven positivas; sin embargo, como sigue habiendo un cambio de posición, sigue siendo
sospecha de isquemia)
-Infradesnivel ascendente: es considerablemente normal en taquicardia
-Infradesnivel horizontal/descendente: isquemia
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
Otras causas del infradesnivel del Segmento ST y de las Ondas T negativas
*Necrosis:
Se da por persistencia extrema de la isquemia
-Se generan Ondas Q
-La zona infartada permite ver lo que está pasando al otro lado del miocardio
𝐃𝐈𝐄𝐆𝐎 𝐀𝐋𝐄𝐉𝐀𝐍𝐃𝐑𝐎 𝐏𝐄Ñ𝐀 𝐂𝐀𝐋𝐋𝐄 - 𝐂𝐀𝐑𝐃𝐈𝐎𝐑𝐑𝐄𝐒𝐏𝐈𝐑𝐀𝐓𝐎𝐑𝐈𝐎
El infarto ocurrió en el área derecha (la cual ya no produce corriente eléctrica, por lo que
se dice que es un territorio eléctricamente inerte), entonces, el electrodo de ese lado,
está proyectando el fenómeno eléctrico del lado contrario (una despolarización, por lo
que se genera la Onda Q)
