TENDINOPATIAS
DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN
Presentación clínica
En pacientes con tendinopatía, el dolor y la rigidez por la mañana o después de
estar inmóvil durante un período prolongado son comunes. Una queja típica de
las personas con tendinopatía de Aquiles es tener dificultad para caminar
debido al dolor y la rigidez después de períodos prolongados de estar sentado.
En la etapa temprana de la tendinopatía, una persona a menudo puede
continuar con su deporte, trabajo o actividad, ya que a menudo no siente
síntomas una vez que se calienta. Además, los pacientes a menudo describen
una serie de síntomas iniciales tempranos (dolor y rigidez asociados solo con el
inicio de las actividades), que luego pueden progresar a un dolor debilitante
constante durante las actividades.
Diagnóstico
Un nuevo estudio de consenso determinó que la tendinopatía es la terminología
preferida para el dolor tendinoso persistente y la pérdida de función
relacionada con la carga mecánica107. El diagnóstico de tendinopatía se basa
en los síntomas clínicos y el historial del paciente de dolor y rigidez localizados
en el tendón provocados por la actividad.
Un examen clínico detallado que confirme un historial informado por el paciente
de dolor en el tendón relacionado con la carga y un examen físico son clave
para el diagnóstico. Para aquellos tendones que son fácilmente palpables, a
menudo se usa la sensibilidad a la palpación para confirmar el diagnóstico. La
palpación también es útil para diferenciar entre otras estructuras, como la grasa
dolorosa en la tendinopatía rotuliana o la bursitis en la tendinopatía de Aquiles,
que pueden estar involucradas en la manifestación de los síntomas108. Además,
puede haber hinchazón localizada en el área de la sensibilidad.
Las pruebas que provocan dolor están disponibles para ayudar a confirmar un
diagnóstico dependiendo del tendón involucrado (Tabla 1). Las pruebas que
provocan dolor, como el salto con una sola pierna para la tendinopatía de
Aquiles, las sentadillas con una sola pierna para la tendinopatía rotuliana y la
extensión resistida de la muñeca, el dedo índice o medio o agarrar un objeto
para la tendinopatía del codo, son útiles para ayudar a confirmar el
diagnóstico109. También se ha demostrado que la agrupación de pruebas que
provocan dolor tiene utilidad clínica para confirmar el diagnóstico de
tendinopatía glútea110. En los tendones ubicados más profundamente, como
los tendones del manguito de los rotadores, la confirmación del diagnóstico solo
con la palpación se vuelve más difícil. En el caso de la tendinopatía del
manguito rotador, es común una historia clínica de dolor en el hombro junto con
debilidad con rotación externa y abducción. El manguito rotador presenta un
desafío diagnóstico, ya que las estructuras no tendinosas pueden contribuir a la
presentación del dolor; por este motivo, la tendinopatía del manguito rotador
es una de las posibles fuentes de dolor de hombro relacionado con el manguito
rotador107. El uso de diferentes pruebas de provocación de dolor (tabla 2)
puede ser útil para establecer un diagnóstico109. Sin embargo, las pruebas
especiales del hombro, de las que hay muchas, ya no se consideran útiles ni
válidas para establecer el diagnóstico de estructuras específicas, ya que estas
pruebas no pueden aislar entidades estructurales únicas111,112 y su uso como
pruebas que provocan dolor es más apropiado112.
Imágenes.
La imagen no se considera necesaria para el diagnóstico clínico de
tendinopatía107. La ecografía es beneficiosa en el punto de atención para el
diagnóstico diferencial (Tabla 2) y para descartar otras causas de dolor. Otras
modalidades de imagen, como la radiografía simple y la resonancia
magnética, también pueden ser beneficiosas para confirmar o descartar
diagnósticos diferenciales. Los hallazgos en la ecografía asociados con la
tendinopatía incluyen engrosamiento del tendón, regiones hipoecoicas,
pérdida de la organización o alineación del colágeno y posible
neovascularización113. A menudo, el término "tendinosis" todavía se usa para
describir la presencia de alteraciones en la microestructura que se observan en
las imágenes. Sin embargo, la tendinosis puede estar presente en ausencia de
dolor y, por lo tanto, debe interpretarse junto con un examen clínico; se requiere
la presencia de dolor en el tendón relacionado con la actividad o pérdida de
la función para cumplir con los criterios para un diagnóstico de tendinopatía.
Evaluación
La detección de factores de riesgo es importante para comprender la causa de
la lesión y diseñar el mejor plan de tratamiento, personalizado para cada
paciente. La detección temprana de la tendinopatía es fundamental para
lograr una recuperación completa, especialmente en la población deportista.
Los atletas han informado que los primeros síntomas (es decir, rigidez y dolor al
inicio de una actividad pero que desaparecen durante la actividad) aún
afectan su rendimiento. Cabe destacar que generalmente no hay dolor en
reposo en las etapas iniciales de la tendinopatía y, por lo tanto, la lesión a
menudo se percibe como benigna114. Sin embargo, la detección temprana es
importante para evitar que un atleta con una lesión practique un deporte o
actividad durante un período prolongado. La detección temprana puede
incluir la evaluación de síntomas sutiles, como rigidez o alteración del
rendimiento en personas atléticas. En la población atlética, el cuestionario de
lesiones por uso excesivo del Oslo Sports Trauma Research Center (OSTRC)115
puede ser útil para detectar síntomas tempranos y la progresión de los síntomas.
Las alteraciones en las propiedades de los tendones, como el aumento del
grosor del tendón y los cambios degenerativos observados durante la ecografía,
también son factores de riesgo para desarrollar síntomas de tendinopatía,
mientras que las alteraciones en las propiedades de los tendones sin síntomas
clínicos pueden provocar una alteración del control del sistema nervioso central
y una activación muscular adaptada116. Por lo tanto, se recomienda una
estrecha vigilancia de aquellos atletas con cambios en la estructura del tendón
para permitir una intervención temprana si hay un cambio en la función o
estado sintomático. La recuperación de la tendinopatía puede llevar de 6 a 12
meses o más, con tiempos de recuperación más cortos en aquellos con síntomas
menos graves y cambios estructurales en los tendones.
Prevención
Muy pocos estudios han investigado el efecto de las estrategias preventivas en
la tendinopatía. Sin embargo, los estudios han demostrado que el dolor de
hombro117 e ingle118 en atletas asociado con tendinopatía se puede prevenir
mediante la introducción de regímenes de ejercicio específicos destinados a
mejorar la fuerza y la coordinación de las unidades músculo-tendinosas en la
región del hombro y la cadera. De hecho, el régimen de ejercicio ha ayudado
a reducir la prevalencia de la tendinopatía de hombro y cadera en un 30-40 %
durante la temporada en balonmano117 y futbolistas118. Sin embargo, los
programas de carga deben introducirse con cuidado; por ejemplo, la
introducción de ejercicios de carga pesada para atletas, incluidos futbolistas y
jugadores de voleibol con tendinopatía rotuliana y tendinopatía de Aquiles
durante la temporada, resultó en síntomas de tendinopatía exacerbados
(dolor), ya que la carga alta ya estaba en curso119,253. En trabajadores (por
ejemplo, técnicos industriales), los programas de entrenamiento de fuerza
específicos para hombro, cuello y brazo redujeron los síntomas del antebrazo y
la incapacidad laboral, aunque solo disminuyendo los síntomas en un grado
mínimo122,254. Por lo tanto, se requiere más investigación para identificar
estrategias preventivas que puedan aplicarse a todas las áreas anatómicas.
Gestión
Se han recomendado múltiples estrategias de rehabilitación para su uso en
pacientes con tendinopatía. Aunque estos enfoques actúan a través de
mecanismos divergentes, el objetivo de la terapia es reducir los síntomas, en
particular, el dolor , promover la curación del tendón y mejorar la función del
paciente. Los regímenes terapéuticos se pueden dividir en modalidades pasivas,
que incluyen tratamientos farmacológicos123, terapia de inyecciones, terapia
de ondas de choque extracorpóreas (ESWT), ultrasonografía terapéutica y láser
de bajo nivel, y modalidades activas, como ejercicios de carga del tendón,
educación del paciente y manejo de la carga124. Diferentes estudios han
investigado la eficacia de estas diferentes estrategias de tratamiento tanto de
forma aislada como en combinación. En general, la eficacia de un tratamiento
debe estar determinada por la reversión de la patología de la tendinopatía y
no solo por la resolución de la sintomatología.
Estrategias basado en el ejercicio
Actualmente, los regímenes de ejercicio, denominados programas de carga del
tendón , siguen siendo el enfoque conservador más efectivo en el tratamiento
de la tendinopatía. Los ejercicios de carga del tendón han mostrado efectos
beneficiosos en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles y tendinopatía
rotuliana120,125. Los estudios de tendinopatías de las extremidades superiores
han respaldado aún más el entrenamiento con ejercicios específicamente para
la tendinopatía del manguito rotador y extensor común126,127
El entrenamiento excéntrico en el tratamiento de la tendinopatía se exploró en
la década de 1980128 y se popularizó en la década de 1990 en función de los
resultados exitosos129. El beneficio del ejercicio excéntrico redirigió el
tratamiento de la tendinopatía lejos de los medicamentos antiinflamatorios y las
estrategias de tratamiento pasivo, hacia una rehabilitación activa de la
tendinopatía en un intento por restaurar la capacidad del tendón. El éxito del
ejercicio excéntrico condujo a la presunción de que los programas de
contracciones musculares excéntricas aisladas siguen siendo una opción de
tratamiento, la decisión de cuál es el mejor programa de carga del tendón para
prescribir debe ser una decisión individual entre el profesional de la salud que
prescribe y el paciente. Una prescripción dogmática de ejercicio excéntrico
para todos los pacientes con tendinopatía ahora debería ser reemplazada por
opciones y principios de carga, en lugar de protocolos de carga.
Comprometerse con los pacientes y presentar las opciones de tratamiento
mejorará la alianza de trabajo médico-paciente y optimizará la adherencia al
programa seleccionado , y esta práctica puede desempeñar un papel
importante en el éxito o el fracaso del programa de carga prescrito135. El
programa óptimo podría ser simplemente el que es más probable que el
paciente realice
Se ha demostrado que los tendones responden favorablemente a la carga
mediante la mejora de sus propiedades materiales, mecánicas y morfológicas.
Sin embargo, la mayoría de los estudios que investigaron el efecto de la carga
sobre las propiedades del tendón se realizaron en participantes sanos136. Hay
una relativa escasez de datos sobre los mecanismos que sustentan la respuesta
a la carga en la tendinopatía, y pocos estudios han investigado este aspecto y
la mayoría de ellos se han centrado en la respuesta clínica. Aunque la evidencia
ha confirmado el efecto beneficioso de los programas de carga en el
tratamiento de la tendinopatía, el ejercicio no es una panacea. Por lo tanto,
aún deben aclararse varios problemas relacionados con los detalles de los
programas de ejercicios de carga de tendones.
En la última década, los estudios han explorado el efecto de los ejercicios
isométricos en el tratamiento de la tendinopatía, en particular, su papel
analgésico agudo. El estudio pionero que investigó los efectos analgésicos de
los ejercicios isométricos reveló una reducción drástica del dolor en la
tendinopatía rotuliana y encabezó más investigaciones sobre las contracciones
isométricas137. Sin embargo, estudios posteriores que investigaron la respuesta
aguda a los ejercicios isométricos en pacientes con tendinopatía rotuliana138,
tendinopatía aquílea139 y dolor en la fascia plantar140 no lograron reproducir
estos resultados. Por lo tanto, se necesita más investigación para comprender si
y cuándo aplicar contracciones isométricas como parte esencial de los
regímenes de ejercicio para la tendinopatía.
Un estudio comparó el entrenamiento de resistencia lenta pesada (HSR)
utilizando el dispositivo Bromsman con el protocolo de ejercicio excéntrico de
Alfredson en pacientes con tendinopatía rotuliana y analizó las mejoras en la
puntuación analógica visual (para calificar la intensidad del dolor) y el Victorian
Institute of Sport Assessment - Patellar (VISA-P). ) puntuaciones (una medida de
la gravedad de la tendinopatía rotuliana); no se observaron diferencias
significativas en el alivio de los síntomas entre los dos grupos142. Un estudio
adicional de HSR131 comparó su efecto con el de las inyecciones de
corticosteroides (CSI) y el entrenamiento excéntrico de sentadillas en declive en
pacientes con tendinopatía rotuliana, con resultados similares en todos los
grupos hasta la semana 12, pero a los 6 meses los dos grupos de ejercicio (HSR y
excéntrico entrenamiento) mantuvo las mejoras mientras que el grupo de
corticosteroides se deterioró. La HSR también se ha estudiado en pacientes con
tendinopatía de Aquiles y se demostró que produce resultados similares a los
que se producen después de los ejercicios excéntricos. Curiosamente, los grupos
HSR informaron una mayor satisfacción que los del grupo excéntrico, lo que
sugiere que es posible que las opciones deban adaptarse a las necesidades
individuales para garantizar el cumplimiento y un efecto beneficioso del
tratamiento. Se informó un hallazgo positivo adicional que acompaña a la
mejoría clínica después de la HSR, incluido su impacto en el cambio de la
morfología de las fibrillas hacia una apariencia casi normal.
Realizar ejercicios de carga del tendón a menudo puede inducir dolor, y los
pacientes informan que temen causar más daño cuando los ejercicios causan
dolor. A su vez, este temor podría impedir que el paciente cargue
suficientemente el tendón, lo que podría ser necesario para provocar cambios
clínicos significativos. Por lo tanto, informar al paciente sobre la importancia de
la carga adecuada del tendón y hacerle consciente de que el dolor está
permitido tanto durante como después de realizar los ejercicios es una parte
crucial de la educación del paciente. El modelo de monitorización del dolor se
puede utilizar para facilitar la comprensión del paciente de la cantidad de dolor
permitida durante y después del ejercicio130. El modelo de monitorización del
dolor es una herramienta útil para el paciente y también para el médico para
determinar la progresión del ejercicio y planificar los próximos pasos. Los ensayos
clínicos aleatorizados (ECA) han empleado con éxito el modelo de
monitorización del dolor en el tratamiento de pacientes con tendinopatía de
Aquiles130,144 y tendinopatía rotuliana142. Discutir la respuesta al ejercicio y
resaltar los posibles efectos secundarios es un componente crucial para el éxito,
y forjar una alianza terapéutica y educar a los pacientes sobre la naturaleza de
su condición junto con plazos realistas puede ser fundamental para la
adherencia y, en última instancia, aumentar el éxito de la intervención que se
prescribe. .
En los ensayos clínicos sobre el uso del ejercicio para la tendinopatía, la duración
de las intervenciones suele ser de ~12 semanas. En una revisión sistemática del
ejercicio como tratamiento para la tendinopatía de Aquiles, los 14 ECA
encontraron mejoras significativas en las medidas de resultado informadas por
los pacientes (como el dolor, las actividades cotidianas y el regreso al
deporte)145. Sin embargo, a las 12 semanas, las puntuaciones medias de VISA-
A (Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva–Achilles) oscilaron entre 69 y 80
(100 se recuperó por completo), lo que indica que incluso con el tratamiento
más efectivo, después de 12 semanas, las personas siguen teniendo síntomas,
como dolor o falta de retorno a la función completa. Los estudios con períodos
de seguimiento más largos también han mostrado mejoras continuas hasta 1
año146–149. Dado que la recuperación y curación de los tendones puede
demorar de 6 a 12 meses, no debería sorprender que muchos pacientes no se
hayan recuperado por completo a las 12 semanas. Además, un estudio
encontró que la recuperación estructural del tendón no ocurre hasta después
de las 24 semanas150. También se ha informado que el éxito y la tasa de
recuperación se correlacionan con el grado inicial de anomalía estructural del
tendón151. Por lo tanto, es posible que el tratamiento con ejercicios deba
continuarse durante más de 12 semanas, y la paciencia es de gran importancia
para lograr una recuperación completa en pacientes con tendinopatía.
En la actualidad, los médicos deben estar seguros de recetar un fortalecimiento
individualizado progresivo que incorpore los principios actuales basados en la
evidencia de carga y progresión del ejercicio durante más de 12 semanas
cuando se trata la tendinopatía. Sin embargo, dado que no todos los pacientes
responden favorablemente a las intervenciones de carga, se deben explorar
otras opciones de tratamiento como complementos o alternativas a los
programas de carga del tendón .
Calidad de vida
La tendinopatía, como todas las enfermedades musculoesqueléticas, produce
dolor y puede impactar negativamente en la salud mental, la calidad de vida,
el trabajo, el deporte y la participación social213,214. La mayor parte de la
investigación sobre la tendinopatía se ha centrado en mejorar las deficiencias
físicas de la enfermedad215; sin embargo, hay escasez de investigaciones que
investiguen la calidad de vida y el impacto psicosocial de la tendinopatía. Esta
escasez va en contra de la creciente concienciación sobre la importancia de
estos factores en el manejo óptimo de las condiciones
musculoesqueléticas135,216. Además de estar asociadas con el dolor, se ha
demostrado que las tendinopatías afectan negativamente la calidad de vida,
la participación en deportes, recreación y trabajo, y están asociadas con estrés
psicológico, depresión y ansiedad en los pacientes. El impacto de gran alcance
de la actividad física reducida como consecuencia de la tendinopatía y su
impacto en la salud general pueden ser sustanciales. Como se ha demostrado
que la depresión y la ansiedad se correlacionan con el dolor217,218, no abordar
estos problemas podría afectar negativamente la recuperación y dar lugar a
resultados subóptimos en pacientes con tendinopatía1
Los informes actuales han destacado el impacto de la tendinopatía de Aquiles
en el bienestar físico, emocional y social y en la calidad de vida215. En aquellos
con tendinopatía rotuliana, que generalmente se asocia con deportes que
involucran saltos repetitivos, el efecto de la tendinopatía rotuliana va más allá
de los deportes y afecta negativamente la capacidad para trabajar y la
productividad, particularmente en aquellos que tienen una ocupación
físicamente exigente219. Los estudios que investigan la tendinopatía glútea han
revelado que los pacientes experimentan una intensidad de dolor severa y
discapacidad, y una calidad de vida de moderada a mala. Los pacientes con
tendinopatía glútea también tienen menos probabilidades de participar en el
trabajo en comparación con sus contrapartes sanas213. De hecho, estudios
holandeses se han hecho eco de este hallazgo, mostrando que solo el 40% de
los pacientes con síndrome de dolor trocantérico mayor realizaban actividades
laborales2
Hallazgos similares de dolor y alteración de la función, además de depresión y
ansiedad, se han encontrado en pacientes con tendinopatía lateral del
codo221. Aproximadamente el 25% de los pacientes con tendinopatía lateral
del codo reportaron dificultad con las actividades diarias simples como vestirse,
transportar objetos, conducir y dormir, con ausentismo laboral también
relacionado con la tendinopatía lateral del codo. Un estudio también destacó
la reducción de la salud mental y la calidad de vida física en pacientes con
tendinopatía del manguito rotador
Panorama
A pesar de varios avances en la investigación de la tendinopatía, tanto clínica
como en el laboratorio, queda mucho por dilucidar. Esta brecha es
particularmente cierta en relación con el desarrollo de nuevos fármacos y
agentes que pueden mejorar la enfermedad en aquellos pacientes que no
responden a los programas de carga o regímenes de ejercicio. Dada la
patogenia compleja de la tendinopatía, los conocimientos detallados sobre la
regulación molecular, la adaptación estructural y las propiedades mecánicas
posteriores del tendón son de suma importancia para comprender la disparidad
entre los pacientes. Los programas de carga mejoran los síntomas en ciertos
pacientes, mientras que hasta en un 30 % de los pacientes los programas de
carga solos sin terapias adyuvantes no logran resolver los síntomas. Corresponde
a los involucrados en el manejo de la tendinopatía ( fisioterapeutas, médicos
deportivos y cirujanos por igual) trabajar juntos para identificar cómo se puede
tratar mejor a estos pacientes en la era molecular moderna en la que ha
entrado la medicina. De hecho, se requiere una comprensión más profunda de
cómo varios programas de carga se traducen en una mejora o resolución de
los síntomas.
