o = Colsanitas Medisanitas Ciudad y fecha: Sefiores COLSANITAS S.A.- MEDISANITAS S.A. Ciudad ‘Asunto: Tramite Solicitud No. Apreciados sefiores: De manera atenta solicito tramitar mi afiliacién al servicio de COLSANITAS__ MEDISANITAS__ PLAN. = ODONTOLOGICO___ PLAN MEDICO DOMICILIARIO__ mediante la solicitud en asunto. Direccién: Ciudad: Teléfono Fijo: Celular: Correo Electrénico: Para tal efecto, suministro mis datos y los de mi grupo familiar, ast: cults a que licenciaré ef uesionaro sal [mee] a : - ato ee pocuwento] ,gFESHA,, [panentzsco | ers acTUAL Essetaeee) 2 3 4 8 Conozco y autorizo cambio de tarifa a 1° de enero de cada afio. Cordial saludo, Firma dei titular Anexo: Fotocopia documentos de identidad ‘Adjunto: Cuestionario médico (No aplica para Plan Médico Domiciliario Plus y Colsanitas Dental)rd = Colsanitas Medisani ‘CUESTIONARIO DESALUD tas. fa ep oma T NTT [comune oa cn or oie pon ESS ial ao sean feces atmo acoerat Eitoenredi ganas eo nei ei a a To oR PT T ES ence oe Ga FSi ost oar festa imorecbaned Fisanesersenba = oe Saas SS OTT ETT SS binreoee FSsnaPaat i esr laps Bes od oT pve eee eo frame oe TT free aa ar So ecco breton piae eoemeeeearses T Eee [Sees weeps t [73 corsin Inferno ans re aero) T feta ban waaay sie i Estcectec sora SS aoe 1 [Sauce nenaanay Lien eer ome aoa eee i ferries oh stained teaAutorizacién de tratamiento de dates personales Teniendo en cuenta lo establecido en la normatividad de proteccién de datos vigente, outorizo de manera expresa y voluntaria a Colsanitas S.A 6 Medisanias S.A. para para trator mi informacién personal y [a de los beneficiarios afliades en mi conirato {sequin lo establecido en los articulos 7 y 20 del Decreto 1377 de 2013 en lo relacionado con Ia estipulacién a favor de otro 0 para otro) de ‘acuerdo con Ie poltica de tratamiento de datos personales y aviso de privacidad disponible ‘en: www.colsanitas.com., con los siguientes fines: (® Afliacién, evaluacién de mi estado de salud previa y posterior, en las etapas pre contractual, contractual y post contractucl con Colsanitas S.A. 0 Mecisaritas S.A.; (i) Realizar el tratamiento de mis datos personeles incluyendo datos sensibies, relacionados con mi estado de salud y biométricos, para las actividades propias del Sistema de Seguridad Social en Salud, del cumplimiento de los normas que lo reguicn, es como para reolizar actividades administrotives, verificacién de identidad, autenticacién de informacién, comercializacién, peticién, recaudo, cobranza entre otros; (i) Gestionar trdmites, realizer anéiiss de rlesgo, efeciuar encuestas ce satisfaccién respecto de los bienes y servicios de Colsanitas $,A. 6 Medisanitas S.A; (Iv) Dar a conocer, mis datos personales dentro y fuera del pais, 2 cualquier empresa o miembro de la Orgcnizacién Sanitas, grupo del cual forma parte Cokoritas 5.4. 6 Mecisanitas S.A., asi como a terceros a consecuencia de un contrato, ley 0 Vinculo Icito que asi lo requiera pare actividades propias de la prestacién del servicio de salud, o para implementar servicios de computacién en la nube; (v) Solicitar a cualquier médico o persona: jurdica para que en el momento en que Colsanitas S.A. 6 Medisanitas S.A. lo requiero, pueda jacceder a [a informacién sobre mi estado de salud u otros datos personales; (vi) Contactar y enviar informacién sobre la prestacién del servicio y mi estado de salud, asi como cambios o mejoras en el esquema de prestacién de los servicics, fidelizacién o publicidad sobre sus productos o servicios de acuerdo con Ia legisiacién oplicable, a través de medios telefonicos, electrénicos, (SMS, chat, correo electrénico y demés medios considerados electrénicos). fsicos y/o personoles. (vil) Suministrar informacién de contacto y documentos pertinentes a Ia fuea comercicl y/o red de distribucién, telemercadeo, y cuciquier tercero con el cual Colsanitas 6 Medisanitos posea un vinculo contractual propio de su objeto social, Mis derechos como titular del dato son los previstos en Ia Constitucién y Ia ley, por lo tanto mis datos serén tratades por Colsanitas 5. 6 Medisanitas S.A actuando come el Responsable del Tratamiento de mis datos personales, Gnicamente para las finclidades seficiadas, durante el periodo que subsist Ia relacién con Colsanitas S.A. 6 Mecisanitas S.A. y dos aftos mas, a menos que exista cigtin deber legal o contractual de permanecer en la base de datos por un periodo adicional y ha puesto a mi disposicién Ia linea de atencién en Bogoté en el némero de teléfcno 4871920 o fuera de Bogoté, D.C. en el 018000979020, Defensoria del Usuario, para cuaiquier requerimiento relacionado con este tema. Firma Nombre Identificacién i FechaDECLARACION DE AFILIACION A UNA EPS CIUDAD Y FECHA Seftores COLSANITAS S.A. 6 MEDISANITAS S.A. Ciudad, REF: REQUERIMIENTO DEL DECRETO 806 DE 1998 identificado(a) como aparece al pie de mi firma, Geriifico que las personas relacionadas en la Solicitud de Contratacién 0 Contrato de Medicina Prepagada No. . nos encontramos afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de una EPS, o nos encontramos afiliados a una entidad que pertenece al Régimen de Excepcién al SGSSS, Documento identidad EPS_actual Nombres Apellidos Tipo Nimero Nombre | Fecha Af Mes [_Afo Asi mismo, declaro que conozco Ia obligacién legal de permanecer afiliados a una E.P.S. para efectos de Ia renovacién del contrato de Medicina Prepagada y me comprometo a ello.ANEXO AL CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA PLAN INTEGRAL N° Mediante el presente anexo, se modifica el numeral noveno (9) da la cléusula segunda del contrato, con el siguiente texto: “CLAUSULA SEGUNDA.- DISPOSICIONES COMUNES (...) 9. Clasificacién de Usuarios: Pera efecios de determiner el valor de la cuota de afliacién por cada usuario, se establece la siguiente clasificaci6n: 9.1. Usuarios del grupo basico familiar: 9.1.1 Titular menor de sesenta y cuatro (64) afios 9.1.2 Cényuge 0 compafiera (o) permanente del titular, menor de sesenta y cuatro (64) attos. 9.1.3. Bijos solteros del titular y/o de su ednyuge 0 compatiero (a) permanente, menores de veinticinco (25) ailos en la fecha de apiliacién. 9.14 Padres del Titular, menores de sesenta y cuatro (64) afi, siempre y cuando en el respectivo grupo (familiar no estén tnscritos en calidad de usuarios del grupo bésico familiar cualesguiera de las ‘personas descritas en los mumerales 9.1.2 y 9.1.3 anteriores; porque estando ast inscritas tales ‘personas, fos padres del titular se clasificardn en el grupo “Otros Usuarios”. Si el presente contrato se celebra sustingyendo a un contrato anterior, en el cual la composicién del Grupo Basico Familiar fuere diferente, COLSANITAS S.A. mantendrd las condiciones de conformacién del Grupo Basico familiar antertor. 9.2 Otros usuarios: Personas no comprendidas en el grupo anterior, menores de sesenta y cuatro (64) aftos, que tengan con el Titular algin parentesco por consanguinidad o por afinidad, o sean dependientes econémicos de él 9.3 Personas mayores de sesenta y cuatro (64) affos en la fecha de affliacién a COLSANITAS S.A. 0 personas que cumplan sesenta y cuatro (64) afios durante [a ejecucién del contrato: “Estos usuarios continuaran con las mismas condiciones del presente conirato, pero con wna tarifa superior”. ‘Se deja expresa constancia que la modificacién contenida en el presente anexo aplicaré tinicamente para usuarios que se vinculen con posterioridad al treinta y uno ($1) de diciembre de 2002. Para constancia se firma en dos ejemplares, a los dias de! mes de del afio. EL CONTRATANTE/ TITULAR COLSANITAS S.A. cen inal-TITULAR Copia ARCHIVO CONTRATO