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La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI) es un sindrome caracterizado por la inflamación secundaria a la

infección en cualquier elemento del tracto genital superior y estructuras adyacentes, es decir, endometrio,
miometrio, trompas, ovarios, tejido celular pelviano, parametrios, peritoneo y vasos pelvianos. Los
microorganismos responsables pueden ser transmitidos sexualmente o provenir de la microbiota vagina.

El término EPI ha venido a reemplazar en los últimos años a la denominación de salpingitis o salpingoovaritis,
intentan do abarcar un número mayor de estructuras afectadas por la acción de diferentes
microorganismos. Al no tener una localización anatómica precisa ni-un agente etiológico identificado, no
puede ser definida como una enfermedad sino como un síndrome. [Definición del gori idem consenso]

(Gori)

Se debe considerar empíricamente las ITGS como de etiología polimicrobiana, en la cual un agente
etiológico conocido (p.ej., C. trachomatis o gonococo) puede estar solo, asociado a otros microorganismos,
o bien no recuperarse por diversos motivos, generalmente técnicos. Esto es importante desde el punto de
vista terapéutico ya que, ante un diagnóstico presuntivo de ITGS, previa obtención de cultivos, debe
instituirse un esquema de tratamiento para infecciones polimicrobianas o multimicrobianas,
independientemente del posible origen endógeno o exógeno de la infección.

Infecciones Endógenas

Son aquellas ocasionadas por microorganismos provenientes de la flora endógena normal o patológica del
tracto genital inferior:

 Gardnerella vaginalis
Asociación con microorganismos
 Mycoplasma hominis
endógenos (consenso)
 Peptostreptococcus
 Vaginosis bacteriana
De órganos vecinos como el apéndice o el intestino:  Patógenos entéricos
 Patógenos respiratorios
 Escherichia coli
 Bacteroides fragilis
 Enterococos

O de órganos distantes: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae

Las pacientes con vaginosis bacteriana (VB) presentan una alteración del ecosistema vaginal que favorece
el ascenso de microorganismos a través del moco endocervical y la posterior infección del tracto genital
superior.

Infecciones Exógenas

Son las ocasionadas por microorganismos que ingresaron en los genitales femeninos desde el exterior, ya sea
por medio de maniobras instrumentales (histerometrías, histerografías, raspados, colocación de DIU, etc.), o
a través de la actividad sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis). Del 30 al 50% de los casos
son atribuibles a uno o ambos microorganismos.
Asociación con microorganismos
exógenos (consenso)

 C. trachomatis
 N. gonorrhoeae
 M. genitalium
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(Consenso)

Relacionados a factores socioeconómicos y demográficos

 Edad
 Nivel educacional
 Nivel socioeconómico
 Estado marital
 Raza

Relacionados con el comportamiento sexual

 Múltiples parejas sexuales

 Pareja nueva en los últimos 3 meses
 Historia previa de ITS o EPI

Relaciones sexuales no protegidas

 Coito durante la menstruación

 Frecuencia de relaciones sexuales

Relacionados a enfermedad actual

 Dolor pelviano
 Flujo genital
 Presencia de alguna de las siguientes infecciones cervicovaginales: C. trachomatis, N. gonorrhoeae,
M. genitalium y vaginosis bacteriana

Relacionado a hábitos personales

 Duchas vaginales
 Tabaquismo
 Drogadependencia

Relacionados a maniobras instrumentales

 Inserción de DIU
 Histerosalpingografía o histeroscopía
 Punción-aspiración de ovocitos en fertilización asistida

(Gori)

Si se exceptúa el 10 a 15% de los casos en que son secundarias a infecciones de órganos abdominopelvianos
(apéndice, intestino, abscesos entre asas, etc.), la propagación sigue las vías habituales de progresión de
las enfermedades del tracto genital.

Los microorganismos exógenos y endógenos,

aerobios y anaerobios, ingresan en el tracto genital
superior a través del conducto endocervical,
produciendo inflamación, edema y alteración en la
microcirculación de la mucosa endometrial, tubaria
y por último en los tejidos adyacentes. Estos tejidos
dañados son propicios para la replicación de
microorganismos, que formarán microabscesos,
afectarán las mucosas y serosas y favorecerán la
producción de adherencias.
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(Gori)

Existen dos grandes grupos de EPI (ITGS): crónica y aguda (cuadro 20-1). La crónica es causada por agentes
específicos como tuberculosis, parásitos o micosis. La aguda
reconoce como agentes etiológicos a microorganismos
exógenos (ITS y iatrogénicos) o provenientes de la flora
endógena.

También se pueden clasificar en EPI transmitida sexualmente

(gonococo, Chlamydia trachomatis, especies de
Mycoplasma, T. vaginalis, espermatozoides) e ITGS o EPI no
transmitida sexualmente (resto de microorganismos
aerobios y anaerobios, grampositivos y gramnegativos). Con
ello se quiere enfatizar que las ITGS son ETS hasta demostrar
lo contrario.

Por último, según su vía de propagación, pueden clasificarse

en primarias o ascendentes, cuando la infección se inicia en
el tracto genital inferior (TGI), asciende por el conducto
endocervical a la cavidad uterina y se propaga a los anexos
y estructuras adyacentes, y secundarias o por contigüidad, cuando se infecta el aparato genital
secundariamente a la infección de órganos vecinos (apendicitis, diverticulitis, etc.)

(Gori)

El síntoma capital es el dolor pelviano persistente y de variable intensidad, que puede ser espontáneo y/o
provocado, con reacción peritoneal o sin ella. Es habitual el dolor que despierta la movilización lateral o
anteroposterior del cuello uterino.)

Otras Manifestaciones Clínicas:

 La exploración digital (primero unimanual y luego bimanual), vaginal y rectovaginal puede evidenciar
la presencia de empastamiento anexial o francamente de tumor inflamatorio pelviano.
 Secreción purulenta, mucopurulenta o hemopurulenta, proveniente del endocervix, la vagina o la uretra.
 Síntomas sistémicos: náuseas, vómitos, distensión o dolor abdominal generalizado pueden indicar
propagación peritoneal de la inflamación y diseminación de la enfermedad.
 Dolor en el hipocondrio derecho, como manifestación de perihepatitis, configurando el síndrome de Fitz
Hugh-Curtis (fiebre, dolor en hipocondrio derecho, salpingitis y vesícula normal), asociado
habitualmente a C. trachomatis, o a otros microorganismos (N. gonorrhoeae).
 Síndrome febril (hipertermia, taquicardia, sudoración, decaimiento) es casi constante, pero de magnitud
diversa. La hipertermia puede ser elevada (mayor de 38 °C), a veces con escalofríos, o limitarse a
febrículas imperceptibles (este último caso, habitual en la infección por Chlamydia trachomatis).

Cervicitis Secreción purulenta o mucopurulenta en el exo o endo-

cervix
Endometritis Flujo serohematico, hematopurulento, o hemático
Miometritis o Endomiometritis Dolor hipogástrico espontáneo, continuo y/o cólico.
Tumefacción dolorosa con reblandecimiento del
miometrio. Fiebre, taquicardia, sudoración, escalofríos,
astenia
En el ligamento ancho Flemón. Empastamiento difuso y doloroso. Puede
evolucionar a un absceso
Celulitis Pelviana Flemón. Hipertermia. Escalofríos. Taquicardia. Dolor
pelviano
Salpingoovaritis o Anexisits Tríada clasifica: dolor espontaneo y provocado en la
región anexial; palpación de los anexos
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agrandados/tumefactos; signos de infección (fiebre,

leucocitosis, ESD acelerada)
Peritonitis
Tromboflebitis Sme febril prolongado. Dolor localizado s/territorio
afectado

Criterios Diagnósticos (Consenso)

Criterios Mínimos:

 Dolor o sensibilidad uterina y/o anexial

 Dolor o sensibilidad a la movilización cervical

Se sugiere que con los criterios mínimos se inicie la terapia empírica para EPI. El retraso en el tratamiento
aumentaría el riesgo de secuelas a largo plazo (el embarazo ectópico, trastornos en la fertilidad o dolor
pelviano crónico).

Criterios adicionales que aumentan la especificidad diagnostica:

 Temperatura > 38,3 ºC

 Flujo anormal mucopurulento cervical o vaginal
 Hallazgo de abundantes leucocitos en la observación de secreciones vaginales
 Eritrosedimentación elevada
 Proteína C reactiva elevada
 Estudio microbiológico positivo para C. trachomatis y/ó N. Gonorrhoeae

Criterios Diagnósticos (Gori)

Hasta el año 2002, el CDC recomendaba utilizar los criterios diagnósticos de Westrom:

 Criterios mayores: dolor abdominal inferior, dolor anexial bilateral y signos de infección del TGI (leucorrea,
etc.)
 Criterios menores: fiebre, inflamación anexial objetivable por la palpación, VSD o PCR elevadas,
leucocitosis, pruebas positivas para N. gonorrhoeae o C. trachomatis.
 Criterios mínimos: dolor o sensibilidad uterina/anexial, dolor o sensibilidad a la movilización cervical.

De la suma de un criterio mayor y uno menor, se logra una especificidad de un 78%. Con un criterio mayor y
dos menores ascienden al 90%, y con uno mayor y tres menores, al 96%.

Desde el 2006, el CDC propone que esos criterios no sean tan rigurosos y sugiere que, con los criterios
mínimos, se inicie la terapia empírica en mujeres sexualmente activas o con factores de riesgo para ITS.
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Exámenes Complementarios (Gori)

Laboratorio General

 Eritrosedimentación (VSG) es la prueba de laboratorio más económica y fácil de realizar. Los valores
superiores a los 20 mm en la primera hora ofrecen una sensibilidad del 75 a 80%. Su elevación no es
temprana, a veces puede evidenciarse 7 a 15 días después de la iniciación del cuadro clínico.
 Proteína C reactiva (PCR) puede tener gran utilidad, pues se eleva en el 80% de los casos de EPI, pero el
ascenso es más temprano que el de la VSG y el descenso es manifiesto al tercer día de un tratamiento
exitoso. De todos modos, se la llama irónicamente "eritrosedimentación de lujo", pues sus ventajas no son
concluyentes y su uso solo se justifica en medios en los que su costo no es significativo.
 La fórmula leucocitaria es útil cuando aparece leucocitosis con valores mayores de 10 000/mm³ y
neutrofilia, pero ello solo sucede en el 50% de los casos. Por tal motivo, un recuento de glóbulos blancos
con valores normales no descarta una ITGS.
 El CA 125 no se ha incluido en la rutina diagnóstica de la EPI por su baja especificidad, aunque sus valores
elevados han demostrado que es un marcador fiable para EPI o ITGS aguda.

Laboratorio Microbiológico

 Endocervix. Este estudio microbiológico es limitado puesto que tanto la presencia como la no
recuperación o demostración de un determinado microorganismo no aseguran su presencia o ausencia
en el tracto genital superior. Sin embargo es de gran utilidad la investigación de clamidias y gonococos,
el método de elección para el estudio de N. gonorrhoeae es el cultivo del moco cervical y para C.
trachomatis las técnicas biomoleculares (PCR).
 Hemocultivo. El grupo de Farinatti y Tilli en la Argentina obtuvo un 14% de hemocultivos positivos en
pacientes con ITGS y algunos de ellos fueron útiles para el manejo de casos graves.
 Urocultivo podría ser de utilidad en los casos en que se establezcan dudas diagnósticas con infecciones
urinarias.
 Serología para Chlamydia trachomatis (IgG, IgM) tiene un valor relativo para el diagnóstico de la EPI o
ITGS aguda. Puede tener mucha utilidad en los casos en que deba evaluarse la evolución de las
secuelas.

Diagnóstico por Imágenes

Radiología

 Radiografía simple de tórax, a fin de descartar patología pleural o pulmonar primaria o secundaria
al proceso investigado y como parte de los estudios preoperatorios para una eventual cirugía
laparotómica o laparoscópica.
 Radiografía de abdomen (en posición de pie y acostada) podrá mostrar niveles líquidos o "signo de
revoque", indicando una peritonitis. Las imágenes gaseosas (neumoperitoneo) alertarán sobre una
posible rotura o perforación de víscera hueca.

Ecografía. La ecografía, sobre todo la transvaginal, puede aportar datos de sumo interés, especialmente
para el control evolutivo de las ITGS. Las imágenes normales son valiosas para descartar colecciones
supuradas, pero no indican ausencia de ITGS. Las imágenes positivas para tumor anexial (trompa alargada,
voluminosa, de pared muscular gruesa, edematosa y luz distendida) y abscesos uniloculares o multiloculares
pueden ser engañosas.

Laparoscopia. Permite confirmar o descartar el diagnóstico clínico de EPI o ITGS, tomar muestras
microbiológicas directamente del foco, evaluar la gravedad de la enfermedad, el compromiso de los
anexos y estructuras ve cinas y, por último, hacer un pronóstico sobre las posibilidades de fertilidad futura.
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Cuando se realiza la laparoscopia deben examinarse prolijamente los órganos pelvianos y abdominales,
incluido el espacio perihepático. Se tomarán muestras microbiológicas de los lugares sospechosos o
patológicos y se terminará con un minucioso examen de las trompas, buscando signos de inflamación
(hiperemia y edema de la pared tubaria), exudados, estado de las fimbrias, adherencias y movilidad. Sobre
la base de estos elementos, la EPI ha sido graduada de diversas maneras por autores de la jerarquia de
Hager, Eschenba ch, Westrom, etc., pudiendo agruparse dicha graduación en leve, moderada y grave
(cuadro 20-3).

(consenso)

Objetivos generales:

 Mejorar el cuadro inflamatorio agudo

 Prevenir las secuelas reproductivas a largo plazo
∆ ESTADIOS I y II: preservar la fertilidad
∆ ESTADIO III: preservar la funcionalidad ovárica
∆ ESTADIO IV: preservar la vida

Tratamiento Médico Ambulatorio

Esquemas:

1. Ceftriaxona 500mg en dosis única (IM) + Doxiciclina 100 mg c/12 horas (VO) por 10-14 días + Metronidazol
500mg c/12 horas (VO) por 10-14 días

2. AMP/IBL 1 gr cada 12 hs (VO) + Doxiciclina 100 mg cada 12 hs (VO) durante 10-14 días (la doxiciclina
puede ser reemplazada por Azitromicina 500 mg, luego 250 mg del día 2º al 7º (VO)) + Ceftriaxona
500mg (IM) monodosis

3. Azitromicina 500mg, luego 250 mg del día 2º al 7º (VO) + Metronidazol 500mg c/8 horas (VO) por 10-
14 días

Tratamiento Hospitalario

Criterios de Internación:

 Cuando no se descarta una emergencia quirúrgica (p.ej., apendicitis).

 Embarazo.
 No respuesta a tratamiento ambulatorio oral.
 Paciente incapaz de mantener un régimen oral o dificultad de seguimiento.
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 Paciente con enfermedad severa, náuseas, vómitos o fiebre alta.

 Absceso tuboovárico.
 Adolescentes; no hay datos disponibles que sugieran beneficios de la hospitalización.

Esquemas:

1. CLINDAMICINA 900 mg cada 8 hs EV + GENTAMICINA (dosis de carga 2 mg/kg, luego de dosis de

mantenimiento 1,5 mg/kg) cada 8 hs EV + METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs EV hasta las 24/48 hs de
lograr mejoría clínica.
Mantenimiento: CLINDAMICINA 450mg cada 6 hs VO // DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO +
METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs VO hasta completar 14 días de tratamiento

2. CEFTRIAXONA 1 g / día IM ó EV + METRONIDAZOL 500 mg EV cada 8 hs + DOXICICLINA 100 mg c/12 horas

VO hasta las 24/48 hs de lograr mejoría clínica.
Mantenimiento: DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO + METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs hasta
completar 14 días

3. AMPICILINA/SULBACTAM 3 g c/6 horas + DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO hasta las 24/48 hs de lograr
mejoría clínica.
Mantenimiento: DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO + AMP/IBL VO hasta completar 14 días.

Tratamiento Quirúrgico

Cuando el tratamiento médico adecuado no ha tenido éxito y se presume la presencia de un absceso

pelviano, o cuando la paciente se presenta originariamente con signos de absceso pélvico (piosalpinx,
pioovario, absceso tuboovárico, complejo tuboovárico, absceso del Douglas, absceso parametrial, absceso
entre asas), o de peritonitis difusa, es necesario recurrir a la cirugía para su extirpación o drenaje.

Otras Medidas

 Se recomienda reposo en aquellas pacientes con enfermedad severa.

 Realizar BHCG en aquellas pacientes que tengan posibilidad de embarazo
 Indicar analgésicos en casos necesarios.
 Recomendar evitar las relaciones sexuales sin protección hasta que la paciente y su pareja hayan
recibido el alta médica.
 Se debe ofrecer a todas las pacientes estudios de pesquisa de ITS, incluyendo serología para VIH

(Consenso)

Se recomienda realizar un control a las 72 hs del alta médica, especialmente en aquellos casos moderados
o severos

Criterios de Curación (Gori)

Los criterios pueden ser clínicos, biológicos y/o laparoscópicos.

 Los criterios clínicos (desaparición de la fiebre, de los dolores espontáneos y provocados, de las masas
o empastamientos pelvianos, etc.) son necesarios pero no descartan la presencia de una infección
silente después de curarse la EPI aguda.
 Los criterios biológicos son la normalización del recuento y fórmula leucocitaria, de la VSD y/o PCR y del
Ca 125 si había sido evaluado.
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(Consenso)

Conducta frente a la Pareja Sexual

Se debería citar a la/las parejas sexuales actuales y aquellas que haya tenido hasta 6 meses antes de la
aparición de los síntomas para evaluación clínica y tamizaje de C. trachomatis o N. gonorrhoeae.

Si no hay disponibilidad de tamizaje para N. gonorrhoeae y C. trachomatis se deberían indicar antibióticos

específicos para dichos patógenos (Ej. Ceftriaxona 250 mg IM monodosis + Azitromicina 1g VO monodosis

Conducta frente a px usuaria de DIU

La remoción del dispositivo intrauterino en pacientes con EPI no acelera la resolución clínica (y hasta puede
demorarla)y en la mayoría de los casos se aconseja no remoción. Se debería considerar su remoción en
caso de evolución desfavorable o vencimiento del tiempo de uso.

Conducta ante px con VIH/SIDA

Si bien las pacientes HIV positivas pueden presentarse con formas clínicas más severas se recomienda utilizar
los mismos esquemas antimicrobianos que los utilizados en las mujeres no infectadas

(Gori)

Son frecuentes por depender de una suma de factores que las propician: la gravedad original de la EPI
(ITGS), los tratamientos incompletos en los casos no graves (habitualmente ambulatorios) y la dificultad para
cumplir con rigor los criterios de curación, especialmente en las infecciones silentes por Chlamydia
trachomatis. Secuelas más importantes:

 Esterilidad
 Embarazo Ectópico
 Dolor pelviano crónico
 Recurrencias
 Mortalidad

Las medidas de prevención de la EPI pretenden evitar la infección, su diseminación y las secuelas.

 La prevención primaria intenta evitar la infección mediante una tarea fundamentalmente educativa. La
educación debe propender a modificar los hábitos sexuales riesgosos, impulsando un retraso de la edad
de comienzo de las relaciones sexuales, disminución del número de parejas, elección de parejas con
bajo riesgo de ITS y utilización de métodos anticonceptivos de barrera, especialmente el preservativo.
 La prevención secundaria pretende realizar el diagnóstico y tratamiento precoz de la infección, a fin de
evitar no solo las secuelas, sino también la propagación.

Las pruebas (tests) diagnósticas pueden realizarse en pacientes con síntomas, mientras que las pruebas para
tamizaje (screening) en pacientes asintomáticas. El objetivo de las pruebas diagnósticas y de tamizaje es
lograr la identificación temprana de las infecciones del TGI para prevenir las infecciones del TGS y la
transmisión a los compañeros sexuales.