UNIVERSIDAD NAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ENFERMERIA
MEDICO QUIRURGICO
SESION INFORMATIVA
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
INTERNA: Ambar V. Hoyos Rojas
DOCENTE: Lic. Ana María Careaga
DOC. AISTENCIAL: Lic. Cinthia Camacho
HOSPITAL: Clínico Viedma
SERVICIO: Medicina Mujeres
FECHA DE ROTACION: 01 de mayo – 31 de mayo del 2021
CBBA – BOLIVIA
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
INTRODUCCION
La infección por Clostridium difficile (ICD) es la principal causa de diarrea infecciosa en
pacientes hospitalizados. Su incidencia ha cambiado durante las últimas décadas, con un
alarmante aumento tanto de la incidencia como de la severidad de presentación del
cuadro clínico. Los pacientes pueden ser portadores asintomáticos o presentar desde una
diarrea leve a una colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico, sepsis y muerte. El
enfrentamiento de la ICD sigue presentando puntos de controversia, tanto en la elección
del mejor método diagnóstico como en el tratamiento. El objetivo de esta revisión es
entregar una información actualizada sobre la patogénesis, diagnóstico y estrategias
terapéuticas sobre el manejo de la ICD.
1.- GENERALIDADES
Clostridium difficile (C. difficile) fue descubierto y descrito por Hall y O`Toole en 1935,
aislándose por primera vez en las heces de recién nacidos sanos. Aunque fue más tarde
cuando se confirmó la relación existente entre las citotoxinas secretadas por el
microorganismo y la colitis pseudomembranosa inducida por los antibióticos. Desde
entonces la incidencia de la infección por C. difficile se ha incrementado dramáticamente y
en la actualidad se considera la primera causa de diarrea infecciosa nosocomial en los
países desarrollados. A pesar de que los conocimientos sobre la epidemiología,
patogénesis y tratamiento de la enfermedad son elevados, ésto no ha permitido una
disminución sustancial en su frecuencia. En la actualidad se considera un creciente
problema de salud y constituye un reto diagnóstico y de tratamiento, al que se dedican
numerosos estudios de investigación.
2. ETIOLOGÍA
C. difficile debe su nombre a la dificultad que representaba su aislamiento debido a su
lento crecimiento en cultivo, y se obtuvo de pacientes con colitis pseudomembranosa
asociada al tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Es un bacilo Gram positivo,
anaerobio obligado y formador de esporas, gracias a las cuales es capaz de sobrevivir en
condiciones medioambientales extremas. Es responsable de casi todos los casos de
colitis pseudomembranosa y de un alto porcentaje de los cuadros de diarrea asociada a
antibióticos, pudiendo ocasionar un conjunto de síndromes mediados por toxinas que van
desde la diarrea leve asociada a antibióticos hasta la colitis grave con pseudomembranas.
La producción de la enfermedad se relaciona con la acción que las dos toxinas producidas
por el microorganismo, ejercen sobre el huésped: la toxina A (enterotoxina) y la toxina B
(citotoxina). Existen cepas no toxigénicas (no patógenas) y otras que producen
exclusivamente una de las dos toxinas.
La secuencia de eventos que se producen en individuos susceptibles como consecuencia
de la infección es la siguiente:
1º- Alteración de la microflora habitual del colon. El principal factor que predispone a
la infección por C. difficile es la alteración de la microflora normal del colon, causada
generalmente por la antibióticoterapia. El efecto protector que ejerce la flora intestinal
habitual se conoce como resistencia a la colonización y la ruptura de esta barrera,
ocasionada por los antibióticos, es la que favorece la posterior infección. Casi todos los
antibióticos han sido implicados en la diarrea por C. difficile, incluyendo vancomicina y
metronidazol, aunque los más frecuentemente relacionados son clindamicina,
cefalosporinas, ampicilina y amoxicilina.
2º- Exposición y posterior colonización por C. difficile. El medio ambiente hospitalario
es la principal fuente de C. difficile. En adultos, las tasas de portadores de C. difficile en
población general son bajas (alrededor de un 3% en población americana y europea), y no
queda claro si el estado de portador es transitorio o permanente, pero lo cierto es que tras
el ingreso hospitalario y el tratamiento con antibióticos, cerca de un 20% de estos
pacientes son colonizados por C. difficile. Tanto los pacientes infectados, como los objetos
y superficies del interior hospitalario, así como las manos de los trabajadores sanitarios,
son fuentes potenciales de C. difficile. Es raro que los portadores asintomáticos
desarrollen diarrea asociada a C. difficile, pero pueden contaminar el medio hospitalario y
han sido implicados como fuente de cepas de C. difficile que causan diarrea en otros
pacientes hospitalizados.
3º- Producción de toxinas que lesionan e inflaman el intestino. La diarrea por C.
difficile es una enfermedad mediada por toxinas. Las cepas patogénicas de C. difficile
producen 2 potentes exotoxinas proteicas, estructuralmente similares, la toxina A y la
toxina B. La toxina A es una enterotoxina que induce por una parte la excreción de
líquidos al intestino con gran componente inflamatorio, y por otra, el incremento de la
permeabilidad de la mucosa intestinal. La toxina B (citotóxica) produce la desintegración
de los filamentos de actina que conlleva el colapso del citoesqueleto microfilamentoso
celular. Las lesiones del colon producidas por estas toxinas tienen como resultado la
alteración del citoesqueleto del enterocito, desencadenando una marcada reacción
inflamatoria a nivel de la lámina propia intestinal.
3. EPIDEMIOLOGÍA
La infección por C. difficile es principalmente nosocomial, y ocasiona anualmente unos 3
millones de casos de diarrea y colitis en Estados Unidos. De ellos, solo 20.000 son
diagnosticados en pacientes no hospitalizados. Diversos estudios han demostrado que la
tasa de colonización en pacientes hospitalizados es de alrededor de un 20 %,
incrementándose esta cifra a medida que aumenta el tiempo de hospitalización. El
microorganismo está ampliamente distribuido en el medio ambiente. Se encuentra en la
flora intestinal del 2-4% de los adultos sanos en la comunidad y hasta en un 80% de los
recién nacidos y lactantes sanos. Muchas de las cepas responsables de esta colonización
producen toxinas y es característica la rareza con la que el C. difficile y sus toxinas,
producen efectos patógenos en los recién nacidos y niños pequeños. Se cree que la
ausencia de receptores específicos para las toxinas en los enterocitos de los recién
nacidos y lactantes justifica esta situación. Las esporas de C. difficile se adquieren por
transmisión fecal-oral a partir de personas colonizadas. Por esta razón, el lavado de
manos, y las medidas de prevención entéricas y de contacto son fundamentales para
evitar su diseminación. Los portadores asintomáticos no corren más riesgos de enfermar,
excepto si tomaran antibióticos. La duración del estado de portador después de un
episodio de diarrea por C. difficile no está determinada, pero es posible que persista entre
3 y 6 semanas.
4. MODO DETRANSMISION
En general, las bacterias C. difficile se encuentran en el medio ambiente, pero las
personas comúnmente solo se infectan con C. difficile cuando están tomando antibióticos.
Esto se debe a que los antibióticos no solo eliminan los gérmenes dañinos, sino que
también matan a los gérmenes buenos que protegen su cuerpo contra las infecciones. El
efecto de los antibióticos puede durar por varios meses. Si entra en contacto con bacterias
de C. difficile durante este tiempo, puede enfermarse. Es más probable que se infecte con
C. difficile si toma antibióticos durante más de una semana.
La infección por C. difficile se propaga cuando las personas tocan alimentos, superficies u
objetos contaminados con heces de una persona con la bacteria
5. FACTORES DE RIESGO
Es más probable que tenga C. difficile si:
Está tomando antibióticos
Tiene 65 años o más
Recientemente estuvo hospitalizado o se quedó en una residencia para personas
mayores
Tiene un sistema inmunitario debilitado
Ha tenido una infección previa con C. difficile o ha estado expuesto a ella
6. SÍNTOMAS
Algunas personas portan la bacteria C. difficile en los intestinos pero nunca se enferman,
aunque rara vez pueden propagar la infección. Los signos y síntomas generalmente se
desarrollan dentro de los cinco a 10 días después de comenzar un tratamiento con
antibióticos, pero pueden ocurrir tan pronto como el primer día o hasta dos meses
después.
Infección leve a moderada
Los signos y síntomas más comunes de la infección por C. difficile leve a moderada son
los siguientes:
Diarrea líquida tres o más veces al día durante dos o más días
Dolor a la palpación y calambres abdominales leves
Infección grave
Las personas que tienen una infección grave por C. difficile tienden a deshidratarse y es
posible que necesiten ser hospitalizadas. La bacteria C. difficile puede causar que el colon
se inflame y algunas veces formar parches de tejido crudo que pueden sangrar o producir
pus. Los signos y síntomas de infección grave incluyen los siguientes:
Diarrea acuosa de 10 a 15 veces al día
Dolor y cólicos abdominales, que pueden ser intensos
Frecuencia cardíaca acelerada
Fiebre
Sangre o pus en las heces
Náuseas
Deshidratación
Pérdida de apetito
Pérdida de peso
Inflamación del abdomen
Insuficiencia renal
Aumento del conteo de glóbulos blancos
La infección grave por C. difficile también puede causar inflamación intestinal grave,
agrandamiento del colon (también llamado megacolon tóxico) y septicemia. Las personas
que tienen estas afecciones a menudo ingresan a la unidad de cuidados intensivos.
7. DIAGNOSTICO
Hay que tener presente el diagnóstico de diarrea por C. difficile en cualquier paciente que
haya recibido tratamiento antibiótico durante los 3 meses previos o en aquellos en los que
la diarrea aparece 72 h después de ser hospitalizados.
El diagnóstico definitivo se obtiena con la demostración de la presencia de citotóxinas
de C. difficile en las muestras de heces. El método de referencia es el test de citotoxicidad
de la toxina B en cultivos celulares («patrón oro»), que es capaz de detectar una pequeña
cantidad de toxina (10 pg) en las heces, con una sensibilidad (94-100%) y una
especificidad (99%) elevadas. Los principales inconvenientes son la necesidad de cultivos
celulares no disponibles en todos los laboratorios de microbiología y que precisa un
período de incubación de 48-72 h. Por rapidez (de 2-6 h) y por motivos económicos, el
método más utilizado en la clínica es el enzimoinmunoanálisis (ELISA) para la toxina A o
B, que tiene una sensibilidad de 71-94% (detecta cantidades de toxina superiores a 100-
1.000 pg) y una especificidad de 92-98%32-34. Ante un paciente con diarrea y sospecha
de C. difficile se realiza el diagnóstico con sólo una muestra fecal positiva y se descarta su
presencia con, al menos, 3 muestras negativas. Entre el 5 y el 20% de los pacientes
pueden requerir más de una muestra para detectar la toxina, por lo que en situaciones con
elevado grado de sospecha clínica debe repetirse la prueba y comenzar tratamiento
empírico. Si la sospecha clínica sigue siendo alta y la detección de toxina en heces (al
menos 3) sigue siendo negativa, es necesario proseguir el diagnóstico con la realización
de una colonoscopia.
8. TRATAMIENTO
La primera medida, esencial para el tratamiento, es la suspensión del tratamiento
antibiótico, siempre que la situación del enfermo lo permita. La diarrea se resuelve en un
15-25 % de los casos sin necesidad de un tratamiento específico anti-C. difficile. Junto a
esto, la reposición de líquidos y electrolitos suele ser suficiente. Estas medidas
conservadoras por sí solas no estarían indicadas en pacientes gravemente enfermos o en
aquellos con múltiples problemas médicos, ya que es difícil predecir que pacientes
mejorarán y cuales seguirán con diarrea. En el caso de que no fuera posible suspender el
tratamiento antibiótico, se debe sustituir dicho régimen antibiótico por otros agentes
antimicrobianos con menos posibilidades de exacerbar la diarrea por C. difficile.
El tratamiento específico para erradicar el C. difficile debe instaurarse en aquellos
pacientes con sintomatología inicial grave, en aquellos cuyos síntomas persisten tras la
suspensión del tratamiento antibiótico o en los que no pudiera interrumpirse el tratamiento
antimicrobiano. Los antibióticos más ampliamente aceptados para el tratamiento de la
diarrea por C. difficile son el metronidazol (250-500 mg 4 veces al día ó 30 mg/Kg./día,
durante 10-14 días) y la vancomicina (125-500 mg, 4 veces al día ó 40 mg/Kg./día durante
10-14 días). También se han utilizado bacitracina, teicoplanina, acido fusídico y colestipol
pero sin ventajas respecto a los dos primeros. El fármaco de elección para el tratamiento
inicial en la mayoría de los pacientes es el metronidazol oral, siendo más barato y con una
respuesta excelente. La vancomicina oral es un fármaco alternativo en pacientes que no
respondan al metronidazol aunque su uso debe ser restringido, por la posible aparición de
enterococos resistentes, aspecto importante en pacientes hospitalizados o acogidos en
instituciones. Se deben evitar los agentes antiperistálticos y analgésicos opioides por el
retraso que ocasionan en la eliminación de las toxinas.
En los casos de diarrea recurrente (15-20% de los pacientes) con test positivo para C.
difficile, la terapéutica más comúnmente utilizada es la administración de una segunda
tanda del mismo antibiótico utilizado en el primer episodio. Otros tratamientos utilizados
han sido las resinas de intercambio aniónico como la colestiramina, la bioterapia (terapia
con microorganismos o probióticos) con Saccharomyces boulardii administrado en forma
de cápsulas o la terapia con gamma globulina intravenosa con resultados desiguales. La
colitis pseudomembranosa severa ocurre únicamente en el 3-5 % de los pacientes con
enfermedad asociada a C. difficile, pero se asocia con una alta tasa de mortalidad (65%).
Muchos de estos pacientes están previamente afectados por una grave enfermedad. En
estos casos se recomienda el inicio del tratamiento con vancomicina, pudiéndose utilizar
combinaciones de fármacos con vancomicina oral, metronidazol intravenoso y enemas
con vancomicina. Para los casos críticos Se han utilizado también inmunización pasiva
con inmunoglobulina humana. La cirugía urgente con colectomía subtotal e ileostomía se
reserva para casos de extrema gravedad, en los que la mortalidad es muy elevada.
9. MEDIDAS PREVENTIVAS
Para prevenir el problema de forma eficaz es importante incidir en que los pacientes no
mantengan los factores de riesgo más allá de lo necesario y que los hospitales no
favorezcan el establecimiento de la infección.
Es imprescindible que los hospitales cuenten con una clara política de antibióticos, que
debe incluir reglas para su utilización, un informe apropiado de las sensibilidades
antimicrobianas desde el laboratorio de microbiología, programas de formación
continuada para el personal facultativo, fechas de finalización de tratamientos
automáticas, necesidad de consulta al microbiólogo en situaciones especiales, evitar el
uso innecesario de antibióticos de amplio espectro cuando sea posible, y revisar con
regularidad la prescripción para asegurar la suspensión del tratamiento lo más
rápidamente posible.
Otro factor importante es el lavado de manos por el personal hospitalario. La ausencia del
lavado de manos o su realización con baja frecuencia desempeña un papel importante en
la dispersión de la infección en los hospitales. El lavado con agua y jabón parece reducir
de forma significativa la carga microbiana de las manos; sin embargo, la utilización de
sustancias como la clorhexidina o soluciones alcohólicas aumenta la eficacia de la
descontaminación. El uso de guantes es eficaz para reducir la incidencia de la diarrea
por C. difficile, siempre y cuando sean recambiados con cada paciente.
Es obligada la recomendación de aplicar medidas de aislamiento para los pacientes
infectados, así la higiene meticulosa del medio ambiente hospitalario del paciente. Se ha
aislado con frecuencia C. difficile en diferentes superficies de la habitación o incluso del
instrumental médico (termómetros, estetoscopios) La desinfección de las habitaciones y
del material utilizado con los pacientes es fundamental. Es muy importante, para el control
de la enfermedad, la información y la educación, tanto del personal sanitario como de los
pacientes y sus familias, de la enfermedad y de sus mecanismos de transmisión.
BIBLIOGRAFIA
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infeccion-causada-13078897
PLAN DE SESION INFORMATIVA
Tema: Clostridium Difficile Fecha: Sábado 22 de mayo de 2021 Hora: 11:00 a.m. Participantes: Pacientes
Responsable: Interna Ambar V. Hoyos Rojas Lugar: Servicio de medicina mujeres del Hospital Clínico Viedma Nº participantes: 10 personas
Justificación: Se brinda la sesión informativa debido a que existen pacientes diagnosticados con clostridium difficile y no tienen conocimiento suficiente
sobre la patología.
Objetivo general: Ampliar y reforzar conocimientos sobre el tema clostridium difficile en pacientes internados en el servicio de medicina mujeres del Hospital
Clínico Viedma a través de una sesión informativa por la interna de la UMSS de la Facultad de Enfermería Ambar Hoyos, el día sábado 22 de mayo de 2021
a horas 11 a.m.
OBJETIVO ESPECIFICO IDEAS CLAVE (contenido) METODOLOGIA TIEMPO MATERIAL EVALUACION
Al finalizar la sesión informativa los Explicativa y participativa Papelografo
pacientes serán capaces de: 1. Es la principal causa de y trípticos
diarrea infecciosa en
pacientes hospitalizados 1. Presentarse y presentar
1. Definir en sus palabras el tema. 15 seg.
clostridium difficile 2. La infección por C.
difficile se propaga
2. Explicar el modo de cuando las personas 2. Realizar lluvia de ideas. 2 min.
transmisión de clostriduim tocan alimentos,
difficile. superficies u objetos
contaminados con heces 3. Exponer el tema de 5 min.
de una persona con la manera dialogada.
bacteria
3. Mencionar 2 factores de 3. Uso de antibióticos, ha 4. Resumen del tema. 2 min.
riesgo de clostridium difficile tenido una infección
previa con C. difficile o
ha estado expuesto a
ella. 5. Evaluación y aclaración 2 min.
de dudas.
4. Mencionar 3 síntomas de la 4. Diarrea acuosa de 10 a
infección grave por 15 veces al día, dolor y
clostridum difficile cólicos abdominales, que
pueden ser intensos, 6. Retroalimentación 2 min.
fiebre
5. Mencionar 2 métodos 5. Standard de oro para la
diagnósticos para la infección identificación de toxinas
del clostridium difficile C, prueba PCR para la
detección de toxinas A y
B, Colonoscopia.
6. Mencionar 2 medidas 6. Lavado de manos, el uso
preventivas contra la de guantes para
infección por clostridium manipular, aislamiento
difficile de pacientes.
