Sistema de Gestión de Seguridad, Salud en el Trabajo,
Medio Ambiente y Calidad
Codigo: FT-HSEQ-WE-002-04
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Fecha: 7-May-24
Version: 3
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EN CASO DE EMERGENCIA ESTE PERMISO QUEDA ANULADO
1. Datos básicos de la operación (Diligencie en letra legible con lapicero todas las preguntas sin excepción)
FECHA DE APERTURA Día Mes Año HORA DE INICIO: H.H SITIO O LUGAR:
FECHA DE CIERRE Día Mes Año HORA DE FINALIZACION: H.H INSTALACION INTERVENIDA:
1.2 Permiso concedido a:
Nombre y Apellidos Trabajadores Autorizados T.D. # Documento Identidad Firma Trabajador Auto reporte condición Certificado en sitio?
Salud.
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
BUENA MALA SI NO
Se verifico afiliación SSI vigente a los trabajadores: SI NO Nombre y apellido de quien verifico:
Se verifico certificado de competencia o formación en
alturas de acuerdo a exposición del riesgo (Res 4272 de SI NO Nombre y apellido de quien verifico:
2021)
1.3 V° B° del trabajo a realizar
Nombre y Apellidos N° Documento Proceso/Area
Responsable de autorizar permiso (Jefe o Supervisor
responsable del Area)
1.4. Autorización de permisos de trabajo
Certifico que inspeccioné el sitio de trabajo y verifiqué las normas de seguridad, procedimientos seguros requeridos para la aprobación y realización del trabajo.
Nombre Coordinador de trabajo en Alturas #D.I. Firma Coordinador de trabajo en Alturas
Nombre Técnico Lider Autorizado. #D.I. Firma Técnico Lider Autorizado
Nombre Encargado de activar plan de emergencia #D.I. Firma encargado activar plan
emergencia
Nombre Supervisor/Ingeniero Responsable #D.I. Firma Supervisor/Ingeniero
Contratista Responsable Contratista
2. Tipo de trabajo a realizar
2.1 Descripción de la tarea o trabajo a realizar
2.2 Localización Exacta
2.3 Altura a aprox., a la cual se va a desarrollar la actividad METROS 2.4 Duración de la Operación
Inspección Limpieza Mantenimiento Preventivo
2.5 Clasificación de la tarea Mantenimiento Correctivo Montaje e instalación Mantenimiento Locativo
Otra labor (especifique):
FECHA DE APERTURA Día Mes Año HORA DE INICIO: H.H SITIO O LUGAR:
FECHA DE CIERRE Día Mes Año HORA DE FINALIZACION: H.H INSTALACION INTERVENIDA:
3. Identificación de Riesgos asociados a trabajos en alturas
SI NO SI NO SI NO Revalidado
Golpeado por objeto en movimiento Contacto con elementos a altas temperaturas Derrames y/o fugas
Golpeado por carga suspendida Exposición a atmosferas con Sustanc. Tóxicas Sobre esfuerzo
y/o Gases
Golpeado contra un objeto o estructura Contacto con fluidos a presión Derrumbes,Deslizamieto
Caída al mismo nivel Atrapamiento del cuerpo/partes de él Accidente de Tránsito
Caída a distinto nivel Proyección de Partículas Emergencias
Contacto con energía eléctrica Explosión Condiciones Atmosf.
Las superficies de trabajo se
Contacto con equipos energizados Intoxicación encuentran, sin desniveles, huecos,
etc.
Otros (especifique):
4. Equipos de seguridad y elementos de protección personal básicos
SI NO SI NO SI NO Revalidado
Casco y barbuquejo de 3 puntos mínimo Respirador cara completa o Full Face Traje para sust. Qcas
Protección auditiva Mascarilla para material particulado Autocontenido
Protección visual Guantes (de acuerdo al riesgo) Protección facial
Mascara plena visión con flujo de aire continuo Chaleco Reflectivo Botas de seguridad
Respirador de media cara EPP para trabajos de corte y soldadura Ropa de trabajo
Otros (especifique):
5. Sistema de protección Anticaídas - Equipos, sistemas de acceso para trabajos en alturas
5.1. Sistemas de Acceso SI NO Linea de horizontal SI NO Revalidado
Andamios Sistemas Certificados Eslinga de 1 ramal de restricción
Escaleras Otros (especifique): Ascendedores
Elevadores de personal, ¿Cuál? 5.3. EPCC SI NO Descendedores
Otros (especifique): Arnés cuerpo entero(De acuerdo a la Cuerdas certificadas
tarea)
Sistemas de Acceso Certificados Bloqueadores Anticaídas EPCC certificados
5.2. Sistemas de restricción y posicionamiento SI NO Conectores (Mosquetones, Ganchos) Dispositivo anticaida retráctil
Punto de anclaje Fijo Eslinga en Y con absorbedor de choque
Punto de anclajes móviles Eslinga en Y sin absorbedor de choque
Otros(Especifique)
Linea de vida Vertical Eslinga de1 ramal con absorbedor de
choque
6. Aspectos Generales SI NO Observación
6.1 El personal del área ( Supervisor, jefe de area , operadores) fue notificado y se coordino el trabajo a realizar
6.2 Fueron comunicadas las responsabilidades y normas de seguridad por el responsable de programar el trabajo
6.3 Se le informaron al ejecutor del trabajo las condiciones para interrumpir el permiso (no uso del EPP, condiciones atmosféricas, otras actividades no incluidas en le
permiso, etc.)
6.4 Se le informaron al ejecutor del trabajo los cambios que afectan o que podrían modificar el nivel de seguridad para realizar el trabajo (Fugas, mayor altura, presencia de
vapores, etc.)
6.5 El trabajo objeto de este permiso requiere de otro permiso adicional para riesgos especiales
6.6 El área donde se realizará el trabajo está ordenada y con accesos o medios libres para evacuar en caso de emergencia
6.7 El área de trabajo dispone de la ventilación requerida por la tarea
6.8 Las instalaciones eléctricas portátiles se encuentran en buen estado y verificadas en Lista Preuso
6.9 Está delimitada y señalizada la zona de trabajo y movimiento de equipos
6.10 Se verificaron los puntos de anclaje por cada trabajador
6.11 Se verificaron los sistemas de prevención contra caídas ( Ver Inspección)
6.12 Se verificó el correcto estado de las herramientas a utilizar ( Ver Inspección)
6.13 Se ha realizado el ARO o ATS de actividad a Realizar
6.14 Se realiza inspección de los sistemas de acceso
6.15 Se realiza inspección de los sistemas de restricción y posicionamiento
6.16 Se realiza inspección de los EPCC
6.17 Se realiza inspección de los EPP
Observaciones:
FECHA DE APERTURA Día Mes Año HORA DE INICIO: H.H SITIO O LUGAR:
FECHA DE CIERRE Día Mes Año HORA DE FINALIZACION: H.H INSTALACION INTERVENIDA:
7. Energías peligrosas SI NO REVALIDACION*
7.1 El trabajo en alturas implica intervenir líneas de tuberías que transportan sustancias liquidas, vapor, gases o líneas eléctricas?
7.2 Se ha realizado bloqueo de las líneas de tuberías que se van a intervenir?
7.3 Se han purgado las líneas que transportan sustancias químicas? (líquidos o gaseosas)
7.4 El coloco tarjeta para etiquetar el bloqueo? N° de la tarjeta:
8. Plan de emergencias SI NO REVALIDACION*
8.1 Se tiene en sitio plan de rescate en alturas aplicable al tipo de trabajo a realizar? (en escaleras, andamio, manlift, cubiertas)
8.2 El personal que va desarrollar el trabajo conoce el plan de respuesta a emergencia del area?
8.3 Se conocen los procedimientos de emergencia, las rutas de evacuación, puntos de encuentro y equipos de emergencia
8.4 Se cuenta en el sitio con el plan de rescate aplicable a la labor que van a realizar?
8.5 Se tiene en el area equipos y personal para eventos de rescate en alturas. ( Verificar inspección y equipos de emergencia en sitio)
8.6 Tiene en sitio el equipo para rescate en alturas?
9. Calculo de claridad
Formula Requerimiento de claridad Evaluación del requerimiento de claridad por escenarios en planta
RC= DC+DEA+DD+HT+FS
DC: Distancia de claridad
DEA: Distancia elongación arnés(Aprox. 0.35 Mtrs)
DD: Distancia de desaceleración
HT: Altura de trabajador
FS: Factor de seguridad( Se recomienda Aprox. 1 Mtr)
Observaciones Evaluación de requerimiento de claridad con los equipos ideales para el cumplimiento RC.
1. Tener en cuenta los factores de caída.
2. La formula del RC, Variaría cuando se este trabajando con Líneas de vida por
temas de elongación de las mismas (promedio es de 0.30 Mtr.) y Dispositivos
antiácidas Retractiles.
3. Valorar las alturas en donde están realizando las actividades.
4. Si no cumple el requerimiento de claridad por los equipos a utilizar inicialmente,
se estructurara en el espacio en blanco con los equipos ideales para dar
cumplimiento al requerimiento de claridad.
El requerimiento de claridad cumple. SI NO
Nota aclaratoria:
Resolución 4272 del 27 de Diciembre del 2021-Titulo 1, Disposición general-Capitulo 1: Objetivo, ámbito de aplicación y definición- Articulo 2: Ámbito de aplicación, Parágrafo 2: Si en el análisis de riesgo que
realice el coordinador de trabajo en alturas o el responsable del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SGSST) de la empresa, se identifican condiciones peligrosas que puedan afectar al trabajador en
el momento de una caída, tales como áreas con obstáculos, bordes peligrosos, elementos salientes, puntiagudos, sistemas energizados, máquinas en movimiento, entre otros, incluso en alturas inferiores a las
establecidas en la presente resolución, se deberán garantizar las medidas de prevención y protección contra caídas necesaria para proteger al trabajador.
10. Seguimiento o Cancelación del trabajo
Primer seguimiento Segundo seguimiento Tercer seguimiento
Hora: Hora: Hora:
Nombre: Nombre: Nombre:
Observaciones: Observaciones: Observaciones:
11. Cierre del Permiso
SI NO SI NO
11.1 El trabajo programado se completó 11.4 El trabajo programado se revisó
El área quedó ordenada y limpia Los avisos de prevención utilizados fueron
11.2 11.5 retirados
11.3 11.6 El responsable del trabajo programado informo la terminación
Se avisó al personal interesado sobre la culminación de las actividades del mismo
Nombre Trabajador Autorizado Líder: # D.I. Firma Trabajador Autorizado Líder:
Nombre SST Contratista responsable del trabajo: # D.I. Firma SST responsable del trabajo:
Nombre Supervisor/ingeniero contratista responsable del # D.I. Firma Supervisor/ingeniero contratista
trabajo: responsable del trabajo:
Con el cierre del permiso se inspecciona el área de trabajo, el orden y el aseo, los equipos en que se realizara el trabajo y se reciben a conformidad.
12. Teléfonos de emergencia
MANTENGA ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE DEL ÁREA DE TRABAJO EN LA QUE DESARROLLA LA OPERACIÓN
