EXPLORACIÓN GENITAL

INFECCIONES VPH
Dra. Mónica García Barrios
Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia
 HALLAZGOS ANOGENITALES ABUSO SEXUAL INFANTIL

• Heger: 4% niños remitidos por sospecha abuso

sexual infantil (ASI) presentan hallazgos diagnósticos
(2.384 casos)
5.5% historia de abuso sexual severo (penetración
vaginal o anal)

• Smith :4,8 % hallazgos de trauma y / o contacto

sexual (3.569 casos)
Prevalencia de hallazgos diagnósticos :
– Edad:
• Adolescentes (12-18 años) vs menores de 12
años (13,9% vs 2.2%)
– Sexo:
• Niñas versus niños (5.7%, vs 1.5%)
– Momento del examen
• Exámenes dentro de las 72 horas para niños
menores de 12 años (14.2% vs 4.5%).

Smith TD .J Pediatr Adolesc Gynecol. 2018

Heger A Child Abuse & Neglect 2002
HALLAZGOS GENITALES EN NIÑAS PREPÚBERES

• Tamaño de apertura del himen no es una prueba útil en

ASI, (varia según posición, método de examen, grado de
relajación, edad y peso).

• Las lesiones genitales generalmente curan el rápidamente

- La curación del himen no deja cicatrices y salvo laceraciones
más profundas no deja evidencia del trauma.

• El borde posterior de himen está siempre presente y al

menos de 1 mm salvo que haya habido trauma. Sin embargo,
un borde posterior estrecho (1-2 mm) descritos en no abusadas
(fotodocumentación).

• La sección completa del himen posterior no se observo en

niñas no abusadas

Pillai, MB. J Pediatr Adolesc Gynecol (2008)

 CONSENSO ENTRE EXPERTOS

• 36 casos
• Medicos expertos

• 67% acuerdo
• 18% acuerdo variable
• 15 % acuerdo pobre o mixto

• Consenso en los casos en hallazgos son claramente normales

y anormales

• La mayor parte de la variabilidad diagnóstica se debe a la

interpretación de los hallazgos , no en la percepción de los
resultados

• Se debe investigar para desarrollar un consenso nacional

sobre la precisión interpretación de los resultados del examen
anogenital

• La calidad de imagen fotográfica juega un un rol importante

Starling, SP Child Abuse & Neglect (2013)

 TÉCNICAS DE EXAMEN

Examen genital . Niño Prepuber Examen anal. Niño Prepuber

Posiciones de examen Rana supina o litotomía Posiciones de examen Supina rodilla-pecho
Genupectoral (preferencia) Genupectoral
Decúbito lateral
Técnica de examen Separación y tracción labial Técnica de examen Separación de glúteos.
Genupectoral con elevación glútea Genupectoral con elevación glútea
Exámenes de espéculo no indicadosa
menos que el niño sea sedado
Técnica confirmatoria Himen flotante con agua o solución salina. Técnica confirmatoria Reevaluar después del movimiento
Genupectoral con elevación glútea intestinal, ambulante, o posición
alternativa

Adams JA Pediatr Adolesc Gynecol. 2016

 TÉCNICAS DE EXAMEN
Examen genital. Niño Puberal Examen anal. Niño Puberal
Posiciones de examen Litotomia supina Posiciones de examen Supina rodilla-pecho
Genupectoral con elevación glútea (preferencia) Genupectoral
Decúbito lateral

Técnica de examen Separación y tracción labial. Técnica de examen Separación lateral de glúteos.
El examen de espéculo se puede hacer si Levantamiento glúteo en genupectoral
Tanner >3

Técnica confirmatoria Rastreo del borde del himen con hisopo Técnica confirmatoria Reevaluar después del movimiento
de algodón intestinal,ambulante, o posición
Soda de foley alternativa
Genupectoral con elevación glútea

Adams JA Pediatr Adolesc Gynecol. 2016

EXPLORACIÓN GENITAL
• . DOCUMENTACIÓN

. 2016

Adams J A. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology . June 2018

 INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN
SOSPECHA ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018

SECCIÓN 1. HALLAZGOS FÍSICOS

A. HALLAZGOS DOCUMENTADOS EN RECIÉN NACIDOS O COMÚNMENTE VISTOS EN NIÑOS NO ABUSADOS

B. HALLAZGOS COMÚNMENTE CAUSADOS POR AFECCIONES MÉDICAS DISTINTAS AL TRAUMA O CONTACTO

SEXUAL

C. HALLAZGOS DEBIDOS A OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN SER CONFUNDIDAS CON ABUSO

D. HALLAZGOS SIN CONSENSO DE EXPERTOS SOBRE SU SIGNIFICADO CON RESPECTO A UN POSIBLE CONTACTO
SEXUAL O TRAUMA

E. HALLAZGOS CAUSADOS POR TRAUMA

SECCIÓN 2 . INFECCIONES

SECCIÓN 3 . HALLAZGOS DIAGNOSTICO DE CONTACTO SEXUAL

Adams J A. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology . June 2018

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN
SOSPECHA ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018
SECCIÓN 1. HALLAZGOS FÍSICOS
A. HALLAZGOS DOCUMENTADOS EN RECIÉN NACIDOS O COMÚNMENTE
VISTOS EN NIÑOS NO ABUSADOS

VARIANTES NORMALES
1. Variaciones normales en la apariencia del himen
a) Himen anular: tejido del himen presente alrededor de la abertura vagina incluida la ubicación de las 12 horarias
b) Himen semilunar: el tejido del himen está ausente en algún punto por encima de las 3-9 horarias
c) Himen imperforado: himen sin apertura
d) Himen microperforado: himen con 1 o más aberturas pequeñas.
e) Himen tabicado: himen con 1 o más septos a través de la abertura
f) Himen redundante: himen con múltiples aletaso lenguetas, plegándose una sobre la otra
g) Himen con una especie de fimbrias o pólipos de tejido en el borde.
h) Himen con montículos o protuberancias en el borde en cualquier ubicaciónç
i) Cualquier muesca o hendidura del himen (independientemente de la profundidad) por encima del 3 y el 9 horarias
j) Una muesca o hendidura en el himen, en o debajo de las 3 o 9 horaria , que no se extiende casi hasta la base del
himen.
k) Borde posterior liso del himen blando que parece ser relativamente estrecho a lo largo de todo el borde; podría dar
la apariencia de un abertura vaginal "agrandada"

Adams J A. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology . June 2018

 Variaciones normales en la apariencia del himen

HIMEN REDUNDANTE HIMEN ANULAR HIMEN SEMILUNAR

Laufer MR. : Pediatric and adolescent Gynecology 2012.

 INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN
SOSPECHA ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018

A. HALLAZGOS DOCUMENTADOS EN RECIÉN NACIDOS O VISTOS COMÚNMENTE EN NIÑOS NO ABUSADOS

VARIANTES NORMALES

2. Banda (s) periuretral o vestibular

3. Cresta (s)o) o columna (s) intravaginal (es)
4. Cresta externa en el himen.
5. Diastasis ano (área lisa)
6. Etiqueta (s)o lenguetas de piel perianal
7. Hiperpigmentación de la piel de los labios menores o tejidos perianales en niños de color
8. Dilatación de la abertura uretral.
9. Características anatómicas normales de la línea media.
a. Surco en la fosa vestibular visto en la adolescencia temprana.
b Defecto de fusión de la línea media (también llamada surco perineal)
c Rafe medial (se ha confundido a veces con una cicatriz)
d Linea vestibularis (área avascular de la línea media)
10. Visualización de la línea pectinada / dentada en la unión del anodermo y mucosa rectal, observada cuando el
ano está totalmente dilatado
11. Dilatación parcial del esfínter anal externo, con el esfínter interno .cerrado, que causa la visualización de la
mucosa anal más allá de la línea pectínea, lo que podría confundirse con laceración anal

Adams J A. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology . June 2018

Fig. 3

12 años

Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 2018

 Fig. 4

NIÑA DE 5 AÑOS

Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 2018 31, 225-231DOI: (10.1016/j.jpag.2017.12.011)

 INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN
SOSPECHA ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018

B. HALLAZGOS COMÚNMENTE CAUSADOS POR AFECCIONES MÉDICAS DISTINTAS AL TRAUMA O

CONTACTO SEXUAL

12. Eritema de los tejidos anales o genitales.

13. Aumento de la vascularización del vestíbulo y el himen.
14. Adherencia labiales
15. Friabilidad de la horquilla posterior.
16. Secreción vaginal que no está asociada con una infección de transmisión sexual
17. Fisuras anales.
18. Congestión venosa o acumulación venosa en el área perianal.
19. Dilatación anal en niños con condiciones predisponentes, como síntomas actuales o
antecedentes de estreñimiento y / o encopresis, o niños que están sedados, bajo anestesia o
con un tono neuromuscular alterado por otras razones, como postmortem

Adams JA Pediatr Adolesc Gynecol. 2018

ADHERENCIAS
LABIALES
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN
SOSPECHA ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018

C. HALLAZGOS DEBIDOS A OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN SER CONFUNDIDAS

CON ABUSO

20. Prolapso uretral.

21. Liquen escleroso y atrófico
22. Úlcera (s) vulvares, como úlceras aftosas o las que se observan en la
enfermedad de Behcet
23. Eritema, inflamación y fisura de los tejidos perianales o vulvares.debido a
una infección con bacterias, hongos, virus, parásitos u otras infecciones que no se
transmiten sexualmente
24. Prolapso rectal.
25. Coloración roja / púrpura de las estructuras genitales (incluido el himen) por
la lividez postmortem, si se confirma por análisis histológico.

Adams JA Pediatr Adolesc Gynecol. 2018

 LIQUEN ESCLEROSO VULVAR INFANTIL
NIÑA DE 4 AÑOS. LIQUEN ESCLEROSO
Congenital dermal melanocytosis (Mongolian spots)
Ulcera vulvar aguda de Lipschutz
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN SOSPECHA
ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018

D. HALLAZGOS SIN CONSENSO DE EXPERTOS SOBRE SU SIGNIFICADO CON

RESPECTO A UN POSIBLE CONTACTO SEXUAL O TRAUMA.

26. Dilatación anal completa con relajación de los esfinteres anales internos como externos, en
ausencia de otros factores predisponentes tales como estreñimiento, encopresis, sedación, anestesia y
afecciones neuromusculares

27. Muesca o hendidura en el borde del himen, a la altura o por debajo de las 3-9 horarias, que
se extiende casi hasta la base del himen, pero no es una sección completa Este es un hallazgo muy
infrecuente que debe ser interpretado.con precaución, a menos que se haya documentado una lesión
aguda en el mismo lugar

28. Hendidura completa / sospecha de transección a la base del himen en 3 o el 9 horarias.

Adams JA Pediatr Adolesc Gynecol. 2018

 INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN SOSPECHA
ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018

E. HALLAZGOS CAUSADOS POR TRAUMA

1) Traumatismo agudo en los tejidos genitales / anales

29. Laceración (es) aguda (s) o hematomas de labios, pene, escroto o perine
30. Laceración aguda de la horquilla posterior o vestíbulo, que no afectan al himen
31. Hematomas, petequias o abrasiones en el himen
32. Laceración aguda del himen, de cualquier profundidad; parcial o completa
33. Laceración vaginal
34. Laceración perianal con exposición de tejidos debajo de la dermis.

2) Lesiones residuales (cicatrices) en los tejidos genitales / anales

35. Cicatriz perianal (un hallazgo muy raro que es difícil de diagnosticar a menos que se haya documentado
previamente previamente una lesión aguda en el mismo lugar)
36. Cicatriz de la horquilla o fosa posterior (otro hallazgo muy raro que es difícil de
diagnosticar a menos que haya documentado previamente previamente una lesión aguda en el mismo lugar
37. Sección completa curada / hendidura completa , debajo de las 3 a las 9 horarias que se extiende hacia o a
traves de la base del himen, sin tejido himenal discernible en esa ubicación
38. Signos de FGM o incisiones, como la pérdida parcia o la total del prepucio (capuchon del clítoris ), clítoris,
labios menores o labios mayores, o cicatriz lineal vertical adyacente al clítoris (tipo 4 FGM)

Adams JA Pediatr Adolesc Gynecol. 2018

 Fig. 1
37. Sección completa curada , debajo de las 3 a las 9 horarias que se extiende hacia o a traves de
la base del himen, sin tejido himenal discernible en esa ubicación

Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 2018

4.. INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN
SOSPECHA ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018

SECCION 3 . HALLAZGOS DIAGNOSTICO DE CONTACTO SEXUAL

49. Embarazo

50. Semen identificado en muestras forenses

tomadas directamente del cuerpo de un niño

Adams JA Pediatr Adolesc Gynecol. 2018

INFECCIÓN VPH
 ¿QUÉ ES EL VPH?
¿ES TAN FRECUENTE?
¿QUIÉN LO CONTRAE?

EL VPH ES LA ITS MAS FRECUENTE

• Mas de 290 millones de mujeres están infectadas

• Al año provoca 530.000 canceres de cérvix y 270.000
defunciones

90% y 80% DE LOS HOMBRES Y MUJERES SEXUALMENTE ACTIVOS SERÁN

INFECTADOS POR VPH EN ALGÚN MOMENTO DE SU VIDA

LA MAYORÍA DE LAS INFECCIONES VPH ARO SON ASINTOMÁTICAS,

DESAPARECEN EN 1-2 AÑOS (NO SABEN QUE ESTÁN INFECTADOS)
Chesson HW. The estimated lifetime probability of acquiring human papillomavirus
in the United States. Sexually Transmitted Diseases 2014
El Virus del Papiloma Humano causa enfermedades
diferentes. TIPOS DE VPH

Tipos Tipos virales Enfermedades relacionadas a los

virales muy menos genotipos
prevalentes comunes

VPH Bajo
Riesgo 6 - 11 40, 42, 43, 44, 54, 90% de verrugas genitales
61,70,72,81, cp6108 Papilomatosis respiratoria recurrente
Oncogénico

VPH Alto 31, 33, 45,

Riesgo 16 – 18 35, 39, 51,52, 56, 58, 59, 70% del cáncer de cuello de útero
68,73,82
Carcinoma de pene, vulva, vagina, ano
Oncogénico orofaringe.

Lowy DR, Schiller JT. Reducing HPV-associated cancer globally. Cancer Prevention Research (Philadelphia) 2012
.Centers for Disease Control and Prevention. Human papillomavirus-associated cancers—United States, 2004-2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 2012
 Formas clínicas

Verrugas genitales,
asociadas a VPH 6/11. Cancer de vulva
positivo para el VPH 16.

Cáncer de cuello de útero,

positivo para el VPH 16.
Cómo la infección por Papilomavirus conduce a un cáncer de cérvix

Infección local Lesiones cervicales Cáncer de cérvix

10 años o más

Lesión de 1er Lesiones de Cáncer

de cérvix
grado (CIN 1 ) 2º y 3er grado
Infección (CIN 2 y 3)
invasivo
inicial con
VPH
Infección
persistente

Infección por
HPV resuelta ACLARAMIENTO (90-75 %)
1. Adaptado de Z. Hausen y col., 2012
2. CIN: Neoplasia Intraepitelial Cervical – LSIL: Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo – HSIL: Lesión intraepitelial escamosa de grado alto.
 ¿QUÉ CÁNCERES CAUSA EL VPH?

>99%

95%
65 %
60 %

50 %

35,6%

Martel C. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: A review and synthetic analysis. Lancet Oncology 2012
 Prevalencia de infección VPH
en población general en España

Equivale a
1,6 millones
de mujeres

14,3%

Castellsagué X, et al. J Med Virol 2012

 Verrugas genitales
Incidencia y prevalencia estimada de VG en España en la
población entre 14-64 años en 2005

Nuevos Casos Casos resistentes Prevalencia global

casos recurrentes
Varones no. de casos/año 21 397 7 313 3 123 31 833
Tasa por 100 000 136.58 46.68 19.93 203.19
Mujeres no. de casos / año 15 168 5 872 3 573 24 613
Tasa por 100 000 99.59 38.55 23.46 161.60
Total no. de casos / año 36 565 13 185 6 696 56 446
Tasa por 100 000 117.86 42.57 21.72 182.14

Estudio retrospectivo realizado en España (Andalucía, Cataluña, Valencia, País Vasco, Madrid,
Galicia (68% población española)) entre ginecólogos, dermatólogos y urólogos. Castellsague X et al. ESPH 2009
VACUNAS VPH
 El Virus del Papiloma Humano
es el agente causal del Cáncer
de Cuello de útero ( 1983)

Premio Nobel de Medicina 2008

HARALD ZUR HAUSEN

La asociación causal con el HPV es la más potente jamás

descrita por la epidemiología oncológica.
 Para diseñar una vacuna profiláctica antígenos diana: proteínas de la cápside viral
Tipo 18

Partícula “Virus-Like” (VLP) Tipo 16

Seudovirales

Proteína L1 L1 Capsómero
L1 L2
(Ag mayor de la cápside) Tipo 11
72
5 x L1 Capsómeros

Tipo 6

5 x L1
(Imagen de un solo VLP con un microscopio electrónico))

HPV virus : Producción en levaduras o baculovirus Vacuna

L1 = proteína externa
L2 = proteína interna
Realizadas a partir de VLPs, partículas similares a proteínas de los virus, estructuras
proteicas tridimensionales vacías, exentos de material genético (no infecciosa).
TIPO DE VACUNAS VPH
Contra serotipos 16-18-6-11
9-13 años: 0-6 meses
JUNIO 2006 SET 2006
A partir de 14 años: 0-2-6
Merck and Co., Inc.

Contra serotipos 16-18

9-14 años: 0-6 meses
A partir de 15 años: 0-1-6 OCT 2009 SEP 2007
GlaxoSmithKline

Contra serotipos 16-18-6-11-31-33-45-52-58

9-14 años: 0-6 meses
A partir de 15 años: 0-2-6 OCT 2014 MARZO 2015
Merck and Co., Inc.
 ¿SON SEGURAS LAS VACUNAS VPH?

 Se han administrado mas de 300 MILLONES dosis en el mundo

 En junio de 2009, la OMS reafirmó su adecuado perfil de seguridad, los efectos adversos más
frecuentes son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado
 Esto ha sido ratificado, de nuevo, el 12 de marzo de 2014, por el Global Advisory Committee on
Vaccine Safety de la OMS
 Toda persona que reciba una vacuna debe permanecer sentada o acostada y ser vigilada durante 15
minutos
Organización Mundial de la Salud. Update on human papillomavirus vaccines. WHO Weekly
Epidemiological Record on 19 July 2013
 VACUNACIÓN EN VARONES

• El hombre actúa como el principal transmisor a las

mujeres.
• Prevalencia en el hombre (18 -70 años) 65 %.
• En España incidencia 35 %

• El VPH es el responsable cáncer de pene, cáncer

de ano y del área ORL

• La vacuna tetravalente está aprobada para

varones e incluida en calendario oficial en 27
países como EEUU(desde 2010), Australia (2013),
Canadá (2012), Austria, Suiza , algunas regiones
italianas….
Preferencia VPH 9 y VPH4 sobre VPH 2
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS MÉDICOS EN
SOSPECHA ABUSO SEXUAL INFANTIL. ACTUALIZACIÓN 2018

SECCION 2 . INFECCIONES
A. Infecciones no relacionadas con el contacto sexual.
39. Vaginitis causada por infecciones por hongos como Candida albicans o bacteriana, Infecciones transmitidas por
medios no sexuales, como el estreptococo tipo A,o tipo B, Staphylococcus sp, Escherichia coli, Shigella u otraorganismos
gramnegativo
40. Úlceras genitales causadas por infecciones virales, como el virus de Epstein-Barr u otros virus respiratorios

B. Infecciones que pueden propagarse por transmisión no sexual y sexual.

41. Molusco contagioso en el área genital o anal. En niños pequeños,l a transmisión es muy probable no sexual.
Transmisión desde la piel íntima. se ha descrito en la población adolescente.
42. Condiloma acuminado (VPH) en el área genital o anal. Verrugas aparecer por primera vez después de los 5 años podría
ser más probable que tenga transmitido por contacto sexual
43. Infecciones por HSV tipo 1 o 2 en el área oral, genital o anal

C. Infecciones causadas por contacto sexual

(si se confirman con las pruebas apropiadas, y la transmisión perinatal ha sido descartada.)
44. Neisseria gonorrea genital, rectal o faríngea
45. La sífilis
46. ​Infección genital o rectal por Chlamydia trachomatis
47. Infección por Trichomonas vaginalis.
48. VIH, si se ha descartado la transmisión por sangre o por agujas contaminadas.

Adams JA Pediatr Adolesc Gynecol. 2018

 LA TRANSMISIÓN DE VPH NO ES SOLO SEXUAL

VPH +
37,9% total
– 47,4% adolescentes
47,4% adolescentes sexualmente
sexualmenteactivos
activos
– 28.6% adolescentes no sexualmente
28.6% adolescentes no sexualmente activos
activos
– 34,5% niñas prepúberes.
34,5% niñas prepúberes.
17,3%. VPH Cualquier HPV
12,1 % VPH de alto riesgo
4,8 % VPH 16 y 18
"Debido a la infección genital por VPH antes del inicio RS
parece ser más común de lo que se pensaba , los
clínicos deben tener mucho cuidado cuando sospecha de abuso sexual solo sobre la base de VPH positivo

Bacopoulou J Pediatr Adolesc. Gynecol 2016

Scientific Reports 2017
 INFECCIONES VPH. VACUNAS

• ACIP recomienda la vacunación de los niños que son víctimas de abuso o

agresión sexual a la edad ≥9 años

• No protege contra la progresión de la infección ya adquirida ni promueve la

eliminación de la infección.
• Protege contra los tipos de vacuna que aún no se han adquirido.

-Mujeres de 9 a 26 años
-Hombres de 9 a 21 años
- HSH hasta 26 años de edad.
- La vacuna debe administrarse en el momento del examen
inicial, y 2-6 meses.
Autonomías con vacuna HPV financiada a determinados grupos de riesgo

MSM hasta 26 años

Trabajadores sexuales hasta 26 años
Víctimas de abusos sexuales hasta 26
años
HIV hasta 26 años
 CONCLUSIONES

. La mayoría de los niños evaluados por sospecha de abuso

sexual no tendrán signos físicos de lesión. La lesiones genitales
una vez cicatrizadas son sutiles , ambiguas o desaparecen por
completo

-Es esencial que los profesionales que interpretan los resultados del
examen estén adecuadamente capacitados y familiarizados con el
consenso actual

- Debido a la infección genital por VPH antes del inicio sexual

parece ser más común de lo que se pensaba , los clínicos deben tener
mucho cuidado en estblecer sospecha de abuso sexual solo sobre
la base de VPH positivo

- Las victimas de ASI presenta mayor riesgo de adquisición VPH y

ACIP recomienda la vacunación VPH
GRACIAS POR SU ATENCIÓN

[email protected]