HEMOSTASIA Mg.

Rosana Morales Flores

 HEMOSTASIA
Finalidad 1° barrera para detener la hemorragia:
-Mantener la fluidez sanguínea - Depende de la formación del tapón o trombo
plaquetario, en el que intervienen las plaquetas y
- Mantener la integridad del sistema vascular el endotelio vascular.
para evitar y detener la pérdida de sangre - Simultáneamente, proteínas del plasma inician la
tras una lesión. activación de la coagulación para la generación
Cumplido su objetivo: de fibrina y formación de un trombo estable.

 Se debe asegurar que el tapón hemostático - De manera coordinada, se activan mecanismos

anticoagulantes que previenen la oclusión del
sea eliminado para restablecer el flujo árbol vascular por la propagación del coágulo.
sanguíneo.
- El sistema de la fibrinólisis se encarga de disolver
 Un balance adecuado de este sistema limita el coágulo una vez que la lesión ha sido
tanto el sangrado como la formación de reparada.
trombos patológicos.
 HEMOSTASIA
La hemorragia o el sangrado excesivo pueden
deberse a:
 Enfermedades congénitas ó adquiridas de los vasos,
de las plaquetas o de los factores procoagulantes.
 Si los anticoagulantes fisiológicos están disminuidos
o se altera la fibrinólisis, se puede desarrollar un
trombo patológico.
 La hemostasia tiene dos componentes principales: la
hemostasia primaria y la secundaria.
La primaria depende de las plaquetas y de los
vasos.
La secundaria depende de las proteínas de la
coagulación.
 HEMOSTASIA PRIMARIA: Resultado de interacciones entre proteínas
adhesivas de La pared vascular y las Plaquetas
Que tienen como resultado la generación de un
1. Los vasos y el endotelio trombo blanco rico en plaquetas.

Fisiológicamente, las paredes de los vasos se encuentran en contacto con la sangre a través de una
monocapa continua de células endoteliales que tiene propiedades antitrombóticas para mantener el flujo
sanguíneo.
La superficie luminal del endotelio:
 Sintetiza, acumula y secreta inhibidores de la activación plaquetaria.
Inhibidores de la coagulación y activadores de la fibrinólisis

Cuando el endotelio sufre agresiones externas, las propiedades antitrombóticas se transforman en

protrombóticas.

Este cambio funcional se caracteriza por:

La secreción de factores activadores de las plaquetas
Exposición de fosfolípidos aniónicos en la superficie externa de la membrana.
 2. PLAQUETAS
•Se producen por fragmentación simple del citoplasma de
los megacariocitos.
•Son células anucleadas de forma discoide de 2 – 4 micras
de diámetro y 8 micras de volumen; poseen una vida
media de 7 - 10 días y su rango va de 150,000 a 450,000 x
mmc
•Se renuevan a una velocidad de 35,000/µl/día
•Cada megacariocito produce alrededor de 2000 plaquetas
•La trombopoyetina se produce en: el riñón, el bazo, el
hígado
•La medula ósea no posee reservas de plaquetas.
•El 80% esta en circulación y el 20% en la pulpa roja del
bazo
•La destrucción de la plaqueta ocurre en el sistema
reticuloendotelial
 ESTRUCTURA Y BIOQUÍMICA PLAQUETARIA
Zonas funcionales de las plaquetas:
1. La zona periférica: es asociada con la adhesión y agregación plaquetaria.
2. La zona sol – gel: proporciona el sistema del citoesqueleto para las plaquetas y
el contacto cuando son estimladas.
3. La zona de organelos: contiene tres tipos de granulos: alfa, cuerpos densos y
lisosomas.
4. El sistema de membrana: contiene sistema tubular denso en donde se encuentra
el sistema enzimatico para la producción y sintesis de las prostaglandina.
RECEPTORES EN LA CAPA EXTERNA
V
IX
 FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
1. FASE VASCULAR
La primera respuesta al daño de los vasos es
la vasoconstricción de la luz de las arteriolas,
para minimizar la pérdida de sangre por el
lugar de la lesión.
La vasoconstricción es debida a la secreción
de serotonina y tromboxano A2 (TXA2) por
parte de las plaquetas y del endotelio, que
interaccionan con receptores en la superficie
de las células de la pared vascular.
Respuesta inmediata (1- 3 seg) y pasajera
Puede reiniciarse el sangrado si no actúan
otros mecanismos para asegurar la
hemostasia
 VASOS SANGUÍNEOS

La principal función del endotelio es

evitar la trombosis intravascular que se
logra Inactiva
F V y VIII
Sintetizan factores que regulan la
interacción de la pared vascular con los anticoagulante
componentes plasmáticos, como:
2. FASE PLAQUETARIA
Respuesta que tarda en manifestarse de 3 a 10 segundos
Al contacto con la estructura sub endotelial se libera y activa el ADP que activa a la plaqueta que a su vez el
factor 3 este disponible e iniciar la coagulación.
a. Iniciación (adhesión plaquetaria)
Las plaquetas se adhieren a las áreas del endotelio dañado en las que existe exposición del tejido conectivo
subendotelial.
Las principales proteínas adhesivas involucradas en la hemostasia primaria son:
El FvW,
El colágeno subendotelial
El fibrinógeno.
Las plaquetas se pueden adherir a otros sustratos, como la fibrina y el material aterosclerótico.
Altamente dependiente del flujo sanguíneo.
 ADHESIÓN

ACTIVACIÓN

AGREGACIÓN Y
ACTIVIDAD
PROCOAGULANTE
Gracias por su atención …….

Continua ….
HEMOSTASIA SECUNDARIA
 3. FASE DE COAGULACION DE LA 4. FASE DE LA FIBRINOLISIS
SANGRE

Fenómeno que tarda de uno a tres minutos Se inicia en simultaneo con la

Formación de fibrinógeno (proteína soluble) formación de los del coagulo de la
en fibrina (proteína insoluble). fibrina.
El trombo blanco formado en la fase Un sistema enzimático elimina el
plaquetaria es inestable
coagulo y restaura el flujo sanguíneo
Formación de malla de fibrina alrededor del en el vaso lesionado.
trombo blanco lo que la estabiliza.
1. Factores de la coagulación sanguínea. La fibrinólisis es producida por la
encima plasmina.
2. Proceso de la coagulación sanguínea
3. Regulación de la coagulación
 HEMOSTASIA SECUNDARIA O COAGULACIÓN
Conjunto de reacciones bioquímicas que Las reacciones procoagulantes que conducen a la
conducen a la transformación del formación de fibrina deben estar en un perfecto
fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble), equilibrio con:
lo que da estabilidad al trombo tras la 1. Reacciones limitantes anticoagulantes que
lesión de un vaso. impidan la acción incontrolada de los factores
de coagulación activados y eviten una
En el proceso de la coagulación coagulación generalizada.
intervienen una serie de complejos
enzimáticos en los que, además de la 2. Reacciones fibrinolíticas que se encarguen de
enzima y el sustrato, es necesaria la eliminar la fibrina cuando ya no sea necesaria
presencia de cofactores proteicos, y de restablecer el flujo sanguíneo.
fosfolípidos y calcio, que interaccionan Estos procesos son dinámicos y están estrictamente
entre sí para acelerar la velocidad de la regulados, y su alteración puede ocasionar
reacción y aumentar su eficacia. episodios tanto hemorrágicos como trombóticos.
 FACTORES DE COAGULACIÓN
Los factores de la coagulación excepto el FvW se sintetizan
en el hígado y circulan en la sangre periférica, salvo el
factor tisular, que se encuentra en membranas de ciertas
células.
Los factores V, XI y XIII también se encuentran en
plaquetas.
Los factores II, VII, IX y X, y las proteínas C y S necesitan de
la vitamina K para que sean completamente funcionales.
La vitamina K, participa en la gammacarboxilación de los
residuos de ácido glutámico de estas proenzimas, lo que
permite (a través del calcio) la unión de estos factores a los
fosfolípidos de las superficies celulares.
 FACTORES DE LA COAGULACIÓN
1. Zimógenos o enzimas proteolíticas
La mayor parte de los factores de la coagulación son proteínas que se encuentran en la
sangre como zimógenos inactivos y que pueden ser transformados en enzimas con actividad
serina-proteasa al escindirse péptidos específicos de la molécula inicial (factores II, VII, IX, X,
XI, XII y precalicreína).
Cada enzima activará un zimógeno y producirá una secuencia de reacciones, en las cuales el
producto activado sirve para la activación de la siguiente enzima, lo que aumenta la
velocidad y la eficacia de reacción de manera exponencial.
La función de estas enzimas se ve facilitada por la formación de complejos
macromoleculares, como:
- El complejo tenasa, que activa el factor X.
- El complejo protrombinasa, que produce trombina.
 FACTORES DE LA COAGULACIÓN
2. Cofactores
Proteínas que no tienen actividad por sí mismas, pero que actúan como cofactores en los complejos
enzimáticos, con lo que aumenta la eficiencia de la reacción:
Los factores V y VIII, que tras ser activados por la trombina forman parte de los complejos tenasa
(factor VIIIa-factor IXa-factor X) y protrombinasa (factor Va-factor Xa-factor II).
El calcio y los fosfolípidos presentes en la superficie de la membrana de las plaquetas y, en menor
medida, de las células endoteliales intervienen también en la activación de estos complejos.
El factor tisular (FT) y la trombomodulina (TM) son proteínas de membrana que actúan en los complejos
FVIIa-FT-factor X y trombina-TM-proteína C.
El cininógeno de alto peso molecular (HMWK) transporta la precalicreína y el factor XI, interviniendo en
la formación del complejo enzimático con el factor XII.
La proteína S actúa de cofactor de la proteína C, un inhibidor de la coagulación.
 FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Fibrinógeno Factor XIII
El fibrinógeno, uno de los mayores De esta manera, tiene lugar la formación
constituyentes del plasma, está formado espontánea de polímeros de fibrina,
por tres parejas de cadenas inicialmente unidos por interacciones no
polipeptídicas (alfa, beta y gamma), covalentes que pasan a covalentes por acción
unidas por puentes disulfuro. del factor XIIIa.
Este induce con ello la formación de un coágulo
La trombina hidroliza la molécula de de fibrina con mayor resistencia química y
fibrinógeno en las cadenas alfa y beta, mecánica a la fibrinólisis.
liberándose así los monómeros de fibrina
al lisar los fibrinopéptidos A y B (FPA, El resultado final del proceso es una malla de
FPB). fibrina hemostática y relativamente estable.
 FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Factor de Von Willebrand (FvW)
GP de alto peso molecular sintetizada por las células endoteliales como una
molécula de 220.000 da, de la que se escinde un péptido, quedando reducida a
200.000 dalton, unidad denominada protómero.
En el interior de las células endoteliales, los protómeros se unen por puentes disulfuro
para formar estructuras más complejas, que se denominan multímeros y que llegan a
alcanzar hasta 14.000.000 da.
El FvW es también producido por los megacariocitos y queda almacenado en el
interior de los gránulos alfa-plaquetarios.
Las células endoteliales segregan el FvW tanto al plasma, por efecto de la
vasopresina, como a la pared vascular, donde se deposita inmediatamente en el
subendotelio.
 FUNCIONES DEL FACTOR DE VON
WILLEBRAND
Implicado en la adhesión de las plaquetas al
subendotelio vascular, función que llevan a
cabo exclusivamente los multímeros de alto
peso molecular.
Encargado de mantener los niveles
plasmáticos de factor VIII, el cual circula en el
plasma formando un complejo con el FvW.
Cualquier tipo de multímero puede unirse al
factor VIII y la actividad plasmática
procoagulante de este factor es proporcional
a la cantidad de FvW circulante
 FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
Tradicionalmente, en la cascada de la
coagulación se han considerado dos vías de
activación.
La vía intrínseca se inicia por la exposición de la
sangre a una superficie cargada negativamente
(como caolín o sílice en el tiempo de
tromboplastina parcial activada [TTPA]).
La vía extrínseca se activa por FT expuesto en el
sitio de la lesión (tromboplastina en el tiempo de
protrombina [TP]).
 FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
Aunque la clásica cascada ha sido útil para la interpretación de las pruebas clínicas
de coagulación más empleadas (TP y TTPA), no es fiel ni exacta desde el punto de
vista fisiológico.
Actualmente, se reconoce que la generación o exposición del FT en el sitio de la
lesión, y su interacción con el factor VII, es el episodio fisiológico primario en el
inicio de la coagulación, y que componentes de la vía intrínseca (por ejemplo,
factores VIII, IX y XI) son responsables de la amplificación del proceso solo después
de que una pequeña cantidad de trombina ha sido generada.
El FT no está presente normalmente en la sangre, y solo aparece en componentes
celulares que se exponen al torrente sanguíneo tras la ruptura del vaso, o como
expresión aberrante en monocitos y en células endoteliales activadas por las
citocinas que se generan en los procesos inflamatorios o la sepsis.
 FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
El FT se une a trazas del factor VIIa (un 1-2 % del factor VII se encuentra en forma
activa), formando el complejo FT-factor VIIa, que tiene actividad proteolítica;
además, el complejo FT/factor VII es capaz de autoactivarse a FT-factor VIIa.
Este complejo transforma al factor X en factor Xa y al factor IX en factor IXa (fase
de iniciación).
El factor IXa forma un complejo con el factor VIIIa, fosfolípidos, calcio y el factor X
(complejo tenasa), generando factor Xa de forma 50 veces más eficiente que el
generado por el complejo FT-factor VIIa-factor X.
El factor Xa, producido por cualquiera de las dos fuentes, forma un complejo con el
factor Va, fosfolípidos, calcio y el factor II o protrombina (complejo protrombinasa)
para la generación de trombina (factor IIa).
 FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
Se producen trazas de trombina que causan una retroactivación con la activación de
los factores V, VIII y XI.
Esta es esencial para que los complejos catalíticos tenasa y protrombinasa generen
cantidades suficientes de factor Xa y de trombina, respectivamente, para soportar la
formación del coágulo con la transformación de fibrinógeno (factor I)en fibrina
(factor Ia; fase de propagación.
La generación de trombina es mucho mayor en la superficie plaquetaria; la unión de
los factores VII, IX, X y II a la superficie celular se realiza por la presencia de
complejos de calcio, fosfolípidos y ácido dicarboxiglutámico, siendo este último paso
consecuencia de la acción de la vitamina K sobre los factores dependientes de la
misma.
 FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN

La trombina, además, actúa como un mecanismo amplificador, ya que favorece la

activación de plaquetas, del factor XI y de los cofactores VIII y V.
También esta enzima se encarga de activar el factor XIII, con lo que se ligan
covalentemente los monómeros de fibrina para dar lugar a una retícula insoluble y
resistente a la degradación.
Adicionalmente, la trombina se une a receptores acoplados a proteínas G presentes
en el endotelio, linfocitos, monocitos, macrófagos y neutrófilos, manteniendo así la
hemostasia a nivel local y proporcionando un mecanismo de activación inflamatoria.
 FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
La llamada vía intrínseca de la coagulación:
Tiene un papel menor en la fisiología de la hemostasia, tras el contacto de la sangre con una superficie cargada
negativamente (como el colágeno subendotelial), el factor XII se activa y el XIIa activa la precalicreína.
La calicreína formada junto con el cininógeno de alto peso molecular amplifican la activación del factor XII, que a su vez
activa el factor XI.
Las deficiencias de precalicreína, de cininógeno y de factor XII no provocan problemas hemostáticos, aunque sí conllevan
una prolongación del TTPA.
La mayor parte del factor XI se va a activar por trazas de trombina, y este factor activa el IX, amplificándose así el
proceso.
El descubrimiento de la activación del factor XI de forma independiente del XII ayuda a clarificar el papel de este
factor en la vía intrínseca y explica por qué pacientes con déficit grave de factor XI, a diferencia de otros factores
de contacto, sí sufren diátesis hemorrágica.
La coagulación se iniciaría mediante la exposición del FT, que se uniría al factor VIIa para activar los factores IX y X: a
concentraciones altas de FT, el factor X sería activado principalmente por el complejo FT-factor VIIa; sin embargo, a
concentraciones inferiores de FT, iría adquiriendo importancia la activación del factor X por el complejo tenasa,
originado gracias a la capacidad de la trombina de activar directamente el factor XI, que a su vez activaría el IX.
 2. MECANISMOS DE CONTROL Y FINALIZACIÓN DEL
PROCESO DE LA COAGULACIÓN

Las interacciones entre las plaquetas activadas y la cascada de coagulación ocasionan una
respuesta hemostática rápida y localizada en el sitio de la lesión.
Pero podría ser potencialmente dañina, ya que la capacidad procoagulante de 1 ml de sangre es
suficiente para coagular todo el sistema circulatorio, ocasionando trombosis, inflamación vascular y
lesión tisular.
Para evitarlo, existe un riguroso mecanismo de control que incluye factores como la dilución de los
procoagulantes en el flujo sanguíneo, la retirada de factores activados por el sistema
reticuloendotelial, especialmente en el hígado, y el control de los procoagulantes activados y de
las plaquetas por los mecanismos antitrombóticos naturales.
La fase de finalización del proceso de coagulación incluye dos inhibidores enzimáticos circulantes,
la antitrombina y el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), y un proceso dependiente de la
coagulación, ya que precisa de la trombina, el sistema de la proteína C.
Además, la prostaciclina, el TxA2 y el óxido nítrico (ON) modulan la reactividad vascular y
plaquetaria.
 MECANISMOS DE CONTROL Y FINALIZACIÓN DEL PROCESO DE LA
COAGULACIÓN

Antitrombina (AT)
Principal inactivador fisiológico de las proteasas serínicas generadas durante la activación del
sistema de la coagulación.
Neutraliza la mayor parte de las enzimas en la cascada de la coagulación, especialmente
trombina y factor Xa, aunque también en menor medida inhibe los factores IXa, XIIa, XIa,
calicreína y plasmina.
La unión a la AT de la heparina exógena o de heparinoides endógenos a través de una
secuencia de pentasacáridos produce un cambio conformacional en la molécula de AT, que
acelera la inactivación de los factores en 1.000 a 4.000 veces.
El sistema endotelial recubierto de heparán-sulfato condiciona que la superficie celular esté
cubierta con AT activada, y así inactiva rápidamente cualquier exceso de trombina en la
circulación general, protegiendo de este modo a la pared vascular de la formación del
trombo.
 MECANISMOS DE CONTROL Y FINALIZACIÓN DEL PROCESO DE LA
COAGULACIÓN

Proteínas C y S
A medida que progresa el trombo, la trombina se une a la TM (trombomodulina), una proteína
integral de membrana de la superficie endotelial.
La unión de la trombina a la TM induce un cambio conformacional en la primera, lo que modifica
la especificidad de su sustrato, de manera que adquiere habilidad de activar la proteína C,
serina-proteasa sintetizada en el hígado y dependiente de vitamina K.
La trombina queda así bloqueada para la activación plaquetaria o la escisión del fibrinógeno.
La activación de la proteína C por el complejo trombina-TM se potencia por un receptor endotelial
para la proteína C (REPC).
La proteína C activada, en asociación con la proteína S sobre la superficie fosfolipídica de las
células, inactiva los factores Va y VIIIa, y así inactiva los complejos protrombinasa y tenasa.
El factor V Leiden es un factor V que presenta un cambio aminoacídico que lo hace resistente a la
inactivación por la proteína C, lo que resulta en un estado de hipercoagulabilidad y tendencia a
la trombosis.
 MECANISMOS DE CONTROL Y FINALIZACIÓN DEL PROCESO DE LA
COAGULACIÓN

Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)

El TFPI es un inhibidor con efecto doble: por una parte, se une al complejo FT/factor VIIa para impedir que
actúen sobre sus sustratos los factores IX y X, y por otra, inhibe también directamente el factor Xa.
El complejo TFPI/factor Xa es un inhibidor más eficaz del FT/factor VIIa que el TFPI solo, posiblemente
mediante la formación de un complejo grande que comprende TFPI/factor Xa/FT/factor VIIa.
El factor Xa ejerce un mecanismo de retroalimentación negativa sobre su propia producción.
Así, con la inhibición del complejo FT/factor VIIa solo se puede producir factor IXa y Xa a través de la acción
del XIa, que se generaría por la acción de la trombina sobre el factor XI al final de la cascada.
El TFPI se sintetiza fundamentalmente en el endotelio microvascular.
Su concentración plasmática, a diferencia de la de la AT, es baja, circulando el 20 % en plasma en asociación
a lipoproteínas, mientras que la mayor parte se encuentra asociado a los glicosaminoglicanos de la superficie
endotelial.
 MECANISMOS DE CONTROL Y FINALIZACIÓN DEL
PROCESO DE LA COAGULACIÓN
Óxido nítrico (ON) y prostaciclina
El ON se forma a partir de la L-arginina en células endoteliales, por medio de la
ON-sintasa.
Este agente causa vasodilatación e inhibe la adhesión plaquetaria.
El ON es destruido rápidamente tras su unión a la hemoglobina, por lo que funciona
como una hormona local (paracrina).
Además, la prostaciclina derivada de las células endoteliales próximas al endotelio
dañado también bloquea la agregación plaquetaria y antagoniza la
vasoconstricción mediada por TxA2.