Modulo de epidemiologia
¿Qué es la Epidemiología? La Epidemiología estudia los procesos de Salud y
Enfermedad que afectan a la población. Se interesa por conocer las
características de los grupos que se ven afectados; cómo se distribuyen
geográficamente y en el tiempo los eventos de Salud y Enfermedad; con qué
frecuencia se manifiestan y cuáles son las causas o factores asociados a su
surgimiento.
Contexto histórico
La epidemiología tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace más
de 2000 años por Hipócrates y otros, de que los factores ambientales pueden
influir en la aparición de enfermedad. Sin embargo, hasta el siglo XIX no empezó
a ser relativamente frecuente que se midiera la distribución de la enfermedad en
grupos determinados de la población. Las investigaciones de esa época no solo
marcaron el comienzo formal de la epidemiología, sino que constituyeron
también algunos de sus logros más espectaculares, como es, por ejemplo, el
hallazgo de John Snow de que el riesgo de cólera en Londres se relacionaba,
entre otras cosas, con el consumo de agua suministrada por una determinada
empresa. Los estudios epidemiológicos de Snow ilustran uno de los aspectos de
una amplia gama de investigaciones en las que se estudiaron diversos procesos
físicos, químicos, biológicos, sociológicos y políticos.
El trabajo de Snow sigue recordándonos qué medidas de salud pública como la
mejora del suministro de agua y de los sistemas de alcantarillado han contribuido
en gran medida a la salud de las poblaciones. En muchas ocasiones desde la
segunda mitad del siglo XIX fueron precisamente estudios epidemiológicos los
que indicaron las medidas apropiadas que había que tomar.
A finales del siglo XIX y comienzos del XX empezó a utilizarse cada vez más el
enfoque epidemiológico de comparación de tasas de enfermedad en subgrupos
de población. Su principal aplicación fue a las enfermedades contagiosas. Se
demostró que este método es una poderosa herramienta para revelar
asociaciones entre circunstancias o agentes ambientales y enfermedades
específicas.
El término "Epidemiología" proviene del griego, donde "epi" significa arriba,
"demos" pueblo y "logos": estudio o tratado. Esto implica que la Epidemiología
es el estudio que se efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a
los procesos de Salud y Enfermedad.
La noción de Salud como un concepto positivo, significa algo más que la mera
ausencia de Enfermedad. Salud, tal y como es definida por la Organización
Mundial de la Salud, es el estado de bienestar físico, psíquico y social,
determinado por factores y/o marcadores (sexo, edad, nivel educacional,
empleo, ingreso económico, etc.) que se consideran determinantes del estado
de Salud o de Enfermedad.
Tal vez, la función más importante de la Epidemiología es determinar la
frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores que se
asocian con daño o enfermedad.
Se denominan marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con un
riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden
ser modificados (pues la exposición a los marcadores no puede ser evitada).
En cambio, la presencia de los factores de riesgo puede ser controlada y
prevenida antes del desarrollo de la enfermedad. Cuando una persona estuvo
en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos que estuvo expuesta
a dicho factor. Así, por ejemplo, en la exposición al cigarrillo, el grupo de
fumadores tiene un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón que los no
fumadores; es decir, que el cigarrillo es un factor de riesgo para desarrollar
cáncer de pulmón. Algunos autores consideran que un grupo expuesto a un
determinado factor constituye un grupo de riesgo o población de riesgo. Sin
embargo, otros consideran que además de importar la exposición al factor, se
debe tener en cuenta también la susceptibilidad propia de cada individuo para el
desarrollo de la enfermedad, por lo que prefieren definir la población de riesgo
como aquella que posee un riesgo mayor de presentar una determinada
enfermedad o evento, ya sea por una mayor susceptibilidad a la enfermedad o
por la presencia de un determinado factor, o bien, ambas condiciones. Así, en el
ejemplo de la exposición al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene un riesgo
mayor de padecer cáncer de pulmón que los no fumadores. Sin embargo, no
todos los fumadores lo desarrollarán. En resumen, tres son los determinantes
principales de los procesos de SaludEnfermedad: persona, lugar y tiempo. Sus
atributos o características pueden ser factores o marcadores de riesgo que
"determinan" la aparición de un evento, enfermedad o el estado de Salud. Por
eso cada vez que enfrentamos un hecho de naturaleza desconocida nos
preguntamos quién, dónde y cuándo sucede el evento de Salud o Enfermedad.
A modo de ejemplo, los atributos que pueden comportarse como marcador o
factor de riesgo son en el determinante "persona": sexo, edad, raza, estado de
nutrición, nivel educacional, ingreso económico; en el determinante "lugar":
ubicación geográfica, latitud, clima; y en el determinante "tiempo":
estacionalidad, tiempo de evolución o momento de aparición de un evento. En
síntesis, conocer y comprender los eventos de Salud o Enfermedad que ocurren
en cierta población requiere describir y analizar el contexto en el que éstos se
producen.
Ello permite analizar las causas de las enfermedades y actuar para su
prevención y control.
Clásicamente, la Epidemiología se ocupó del estudio de los factores que causan
o están asociados con la enfermedad, así como también del estudio de la
prevalencia, incidencia y distribución de las enfermedades que afectan a
poblaciones humanas con el objetivo de determinar las formas de prevención y
control de estas enfermedades. Una vez identificados los factores determinantes
de la generación y desarrollo de la enfermedad o de la conservación del estado
de Salud, la Epidemiología puede evaluar las necesidades de atención y
recursos para satisfacer dichas necesidades y medir la eficacia de las medidas
implementadas. Si se concibe a la Salud, tal como lo expresa la OMS, "como un
estado de completo bienestar físico, psíquico y social (y no sólo como la ausencia
de enfermedad o de deterioro) que permite al organismo adaptarse y funcionar
adecuadamente, habida cuenta de las condiciones endógenas y de los factores
ambientales a los que está sometido" resulta evidente que la elaboración de un
conocimiento sistemático de los procesos de Salud y Enfermedad que afectan a
la población requerirá del aporte de diversas disciplinas (ecología, sociología,
medicina, biología, antropología, etc.). El carácter interdisciplinario de la
Epidemiología está ligado a su intención de construir un conocimiento de todo el
entorno o contexto en el que se desenvuelven los problemas de Salud (no sólo
de Enfermedad) para poder comprenderlos y proporcionar Servicios de Salud
más eficaces, eficientes y equitativos a la población de un determinado lugar.
Debido a la amplitud del concepto de salud pública con sus
determinantes(factores que ejercen influencia sobre la salud de las personas) y
la creciente complejidad epidemiológica de la situación de salud de las
poblaciones, ( el carácter emergente de las enfermedades ,es decir
enfermedades que se han incrementado en los últimos 25 años o bien amenazan
en incrementarse en un futuro cercano, su severidad y potencial diseminación)
la evaluación sistemática de las condiciones de salud y enfermedad requiere de
disponibilidad de datos recolectados por sistemas de vigilancia en salud pública,
mediante métodos de investigación específicos y apropiados. Los cuales nos
permitirán la identificación de factores de riesgo, individuales, y colectivos, que
participan en la ocurrencia de la enfermedad en la población; siendo éstos, la
base para el desarrollo de intervenciones dirigidas a la promoción de salud,
prevención y control de la enfermedad. Es por esto que la salud pública cuenta
con la Epidemiología, (concebida como la herramienta y ciencia que estudia la
distribución de las enfermedades y los determinantes del proceso salud-
enfermedad en las poblaciones humanas), por medio de un método específico
denominado método epidemiológico, el cual se utiliza para conocer las
características y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines que
afectan a la colectividad, con el fin de dominarlas y transformar favorablemente
el estado de salud de la población. Este método epidemiológico, se basa en el
racionamiento y abordaje del estudio que plantea el método científico, por lo que
se puede afirmar que el Método Epidemiológico es una aplicación particular de
Método Científico; en donde a partir de la identificación de un problema
(enfermedad o fenómeno de salud) y la revisión de los conocimientos existentes,
se formula una hipótesis y objetivos, se recogen datos según un diseño de
investigación preestablecido y, una vez analizados e interpretados, se obtienen
conclusiones que permitirán modificar o añadir nuevos conocimientos a los ya
existentes, iniciándose entonces una secuencia circular de etapas o nivele
organizados para el logro de un objetivo. Para conocer mejor el método
Epidemiológico, es necesario recordar inicialmente algunos conceptos y
definiciones indispensables, para su mayor comprensión.
METODO
Se define como la manera de alcanzar organizadamente un objetivo. Es la
manera de reproducir en el pensar el objeto que se estudia. El término
organizado se refiere a que todos los miembros de un equipo investigador siguen
un mismo protocolo de estudio y aplican las mismas definiciones y criterios a
todos los participantes. La palabra objetivo indica que las conclusiones
obtenidas no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han
observado, medido y analizados.
METODO CIENTÍFICO
Es el procedimiento sistemático y riguroso que la lógica estructura como medio
para la adquisición de conocimiento de la naturaleza; que incluye las técnicas de
observación, reglas para el razonamiento y la predicción, ideas sobre la
experimentación planificada y los modos de comunicar los resultados
experimentales y teóricos.
CIENCIA
Conjunto de conocimientos que recurre al método científico para desarrollarse y
dar respuesta a 2 preguntas esenciales para abordar un problema: -Por qué. -
Para qué. Las respuestas a estas preguntas esenciales para abordar un
problema, permite prever y transformar la realidad en beneficio de la sociedad.
El termino Ciencia, equivale literalmente a CONOCIMIENTO.
EPIDEMIOLOGÌA
Herramienta y ciencia que estudia la distribución de las enfermedades y los
determinantes del proceso salud-enfermedad en las poblaciones humanas
METODO EPIDEMIOLOGICO
Definición
Sucesión de etapas que permite realizar una investigación, con la característica
de que una etapa sucede a la otra y no puede cambiarse el orden y sucesión. El
fracaso de una etapa supone el fracaso del estudio, pues se rompe la continuidad
en el trabajo.
Fases del método epidemiológico
Las fases del método epidemiológico determinan la profundidad del
conocimiento del fenómeno de salud-enfermedad estudiado.
Se distinguen:
1. Fase de la Epidemiología descriptiva,
2. Fase de la Epidemiologia analítica
1. Fase de la epidemiologia descriptiva
Se refiere a la descripción detallada de los fenómenos de salud-enfermedad,
basada en la observación cuidadosa y el registro objetivo de los hechos.
Organiza y resume la información de eventos o de los casos de una enfermedad
de acuerdo con las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona. Las
cuales responde las preguntas: ¿qué ocurrió?, ¿quiénes son los afectados?,
dónde ocurrió? Y ¿cuándo ocurrió? Ejemplo:
Variables de tiempo: hora del día, estaciones del año, meses, años, fenómenos
Variables de lugar: características demográficas, zona de residencia, Urbano
rural, lugar de nacimiento, temperatura, humedad, suelo, vegetación, fauna,
población que la habita, etc.
Variables de persona: Constituyen atributos biológicos, sociales o culturales que
influyen en la presencia de enfermedad, tales como el sexo, edad, etnia, nivel de
estudios, nivel socioeconómico, estado civil, características familiares o
genéticas, características endógenas, estilos de vida etc.
Planteamiento de una hipótesis
La descripción de los fenómenos que realiza la epidemiología descriptiva,
sugieren explicaciones posibles de los factores o variables involucrados en el
proceso causal del fenómeno en estudio (salud o enfermedad). Surge así la
formulación de hipótesis que pueden definirse como una explicación posible
completa o parcial, pero sujeta a confirmación de un fenómeno de salud o
enfermedad. Estas hipótesis surgen de observaciones clínicas, epidemiológicas
y de laboratorio relacionadas con el evento estudiado. Desde el punto de vista
de la Epidemiología, la fase de la epidemiología descriptiva o bien el estudio o la
investigación descriptiva, ha sido la gran proveedora de hipótesis en relación con
los importantes problemas de salud con la que cuenta la epidemiología.
2. Fase de Epidemiología analítica
Esta segunda fase es reconocida en el lenguaje epidemiológico como un estudio
o investigación de carácter "analítico", La tarea fundamental de esta fase es la
comprobación o refutación de las hipótesis formuladas, usando como unidades
de estudio las poblaciones o grupos humanos. Se utiliza para cuantificar la
asociación entre variables de exposición y variables de resultado, así como
probar hipótesis sobre la relación causal. Contesta las preguntas ¿cómo ocurrió
Y ¿por qué ocurrió?
Los principales tipos de diseño de investigación ANALÍTICA que permiten dar
respuesta a las hipótesis formuladas (en la fase de la epidemiología descriptiva)
son los estudios: 1. De prevalencia (transversales) 2. De casos y controles. 3.
De cohorte. 4. Experimentales.
1. De prevalencia (transversales)
¿Cuándo se Utiliza un Estudio de Corte Transversal? Si Ud. desea describir la
ocurrencia de una enfermedad y un factor de exposición en una población en un
determinado momento en el tiempo, entonces, se decidirá por un estudio de corte
transversal. Los estudios de corte transversal analizan datos de un grupo de
sujetos de una población determinada en un momento dado y en un lugar
determinado. Los estudios transversales habitualmente no se hacen en un solo
día, inclusive pueden llevar meses o años para su realización, y durante la
investigación se estudian varios sujetos, pero todos ellos en un momento
determinado de su vida. No se los sigue en el tiempo. Es importante que observe
que el corte transversal representa un momento en la vida de la persona que
está siendo estudiada o entrevistada, no hay un seguimiento de esa persona.
Debido a que los estudios transversales enfocan un punto en el tiempo, se llaman
también estudios de prevalencia. Este tipo de estudios permite calcular la
prevalencia de una enfermedad, no así su incidencia. Por este motivo, tienen
escaso valor para el estudio de enfermedades agudas, ya que ellas se
caracterizan por su corta evolución y su naturaleza rápidamente cambiante. Sin
embargo, los estudios de corte transversal son de gran utilidad para determinar
la prevalencia de enfermedades crónicas, de larga evolución, y esta información
es de gran valor para la planificación sanitaria.
Si por ejemplo, en una población conocemos la prevalencia de pacientes con
artrosis, dado que se trata de una enfermedad de larga evolución, nos permitirá
planificar los recursos a mediano o inclusive a largo plazo. En ocasiones, este
tipo de estudios se utiliza para investigar la frecuencia de una enfermedad en
presencia o en ausencia de un determinado factor de exposición. Por ejemplo,
podría realizarse un estudio de corte transversal para investigar la frecuencia de
enfermedad coronaria en individuos sedentarios y en individuos que no lo son.
En este caso, se seleccionaría una muestra de la población y se investigaría la
frecuencia de la enfermedad (enfermedad coronaria) y la frecuencia del factor de
exposición (sedentarismo). Imagínese que se observara que la prevalencia de
sujetos sedentarios es notablemente mayor en el grupo de personas con
enfermedad coronaria que en el grupo sin esta enfermedad. Esta observación
nos permitiría presumir que ambas condiciones se encuentran asociadas. Sin
embargo, tanto la exposición como la enfermedad se determinan en el mismo
momento en el tiempo. Es muy difícil establecer si la exposición precede la
enfermedad o, si por el contrario, la enfermedad ocurre primero. En nuestro
ejemplo, el dilema estaría en establecer si los individuos sedentarios tienen
mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria, o en realidad, aquellos
individuos que tienen enfermedad coronaria se encuentran limitados para la
actividad por prescripción médica o bien por limitación física, y por ese motivo
son más sedentarios. Este tipo de dudas, que surgen en el ejemplo, nos ayudan
a reflexionar sobre una de las principales desventajas de los estudios
transversales: la dificultad para establecer la relación temporal entre la supuesta
causa (factor de exposición) y la enfermedad. Sin embargo, debido a que son
más económicos y sencillos de realizar se los utiliza a menudo como primera
aproximación para el estudio de una relación causal, y a partir de ellos se
elaboran hipótesis que posteriormente pueden ser testeadas con los estudios
analíticos
2. Estudios de casos y controles: (retrospectivo)
Los estudios de casos y controles son relativamente sencillos y económicos y
cada vez se usan más para investigar las causas de enfermedad, en especial
enfermedades infrecuentes. En este tipo de investigación se estudian un grupo
de personas que tiene la enfermedad u otra característica evolutiva (los
"casos") y un grupo de "controles" o "testigos" adecuados (grupo control, testigo,
de comparación o de referencia) que no tienen la enfermedad o la característica
que se quiere estudiar. Se compara la frecuencia con la que una posible causa
estuvo presente en los casos por una parte y en los controles por otra.
Se han llamado también "estudios retrospectivos", ya que el investigador busca
"hacia atrás", a partir de una enfermedad, la posible causa de la misma.
Así mismo, puede ser tanto retrospectivo, cuando todos los datos se toman del
pasado, como prospectivo, cuando la recogida de datos continúa a medida que
el tiempo va pasando.
Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determinación
del comienzo y de la duración de la exposición, tanto en los casos como en los
controles. Por el diseño de estos estudios, el estado de exposición de los casos
suele determinarse después de que la enfermedad se ha desarrollado (datos
retrospectivos), en general, mediante entrevista directa a la persona en cuestión
o a un familiar o conocido.
3.Estudios de cohorte:
Los estudios de cohorte, también llamados estudios de seguimiento o de
incidencia, se inician con un grupo de personas (una cohorte) que están
inicialmente sanas y que se clasifican en subgrupos según la exposición a una
causa potencial de enfermedad o de otro resultado final.
Los estudios de cohorte se llaman a veces "estudios prospectivos",
denominación que resulta confusa y debe evitarse. Los estudios de cohorte son
los que proporcionan mejor información para estudiar la causación de la
enfermedad y medir directamente el riesgo de desarrollo de la misma.
Conceptualmente son sencillos, pero en la práctica representan una tarea
enorme y a menudo precisan largos periodos de seguimiento, ya que la
enfermedad puede aparecer mucho tiempo después de la exposición.
4. Experimentales:
Una intervención, ensayo o experimento implica un intento de modificación de
una variable en uno o más grupos de personas. Se caracterizan por un intento
activo de modificación de un determinante de la enfermedad, como una
exposición o una conducta, o el progreso de la enfermedad, mediante su
tratamiento. Son similares en cuanto a diseño a los experimentos realizados en
otros campos de la ciencia. Sin embargo, tienen más limitaciones, ya que la salud
de las personas del grupo de estudio puede estar en cuestión. El principal diseño
de estudio experimental es el ensayo controlado aleatorizado con pacientes
como sujetos del estudio. Los ensayos de campo y los ensayos comunitarios son
también diseños experimentales en los que los participantes son,
respectivamente, personas sanas y comunidades.
Con fines didácticos podemos sintetizar el círculo de las fases de investigación
epidemiológica señalando sus etapas: En un primer momento la epidemiología
observa rigurosamente la realidad sin intentar modificarla (Fase descriptivo).
En una segunda etapa, se elaboran hipótesis implicatorias sobre la base de los
paradigmas imperantes (Fase analítica) En un siguiente paso la epidemiología
intenta verificar la validez de su(s) hipótesis sometiéndola a la verificación de
acuerdo con la estrategia escogida para el caso particular (Utilizando diferentes
diseños de investigación).
Luego prosigue la etapa de conclusión, de acuerdo a los resultados obtenidos,
aceptándose o rechazándose la(s) hipótesis original. Con la nueva evidencia la
epidemiología elabora nuevas hipótesis que seguirán el mismo análisis descrito,
alimentando el conocimiento y abriendo un nuevo ciclo de investigación.
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