Tema 5

Hemorragias del primer trimestre

Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. U. Gregorio Marañón (Madrid). Salvador Piris Borregas,
H. U. 12 de Octubre (Madrid).

Alteraciones del aparato genital femenino

Enfoque MIR
• Insuficiencia istmicocervical: primera causa de abortos de
Es muy importante saber hacer el diagnóstico diferencial entre las
repetición, sobre todo tardíos (MIR). Cursa con dilatación
tres entidades (fundamental la tabla que se incluye en el tema), al
cervical y prominencia de la bolsa a través del OCI. Se trata
igual que el manejo y las posibles complicaciones.
mediante cerclaje entre la semana 12 y 16.
• Otras: sinequias, miomas uterinos.
5.1. Aborto
Otras causas
Concepto
• Infecciosas: Toxoplasma, Listeria, infecciones virales.
Mycoplasma está relacionado con abortos de repetición.
El aborto se define como la interrupción de la gestación antes
de que el feto sea viable (capacidad vital para sobrevivir fuera • Endocrinopatías: hipotiroidismo, insuficiencia luteínica, dia-
del útero materno). Puede ser precoz cuando ocurre antes de betes.
la semana 12 o tardío cuando ocurre en la 12 y la 20. A su vez, • Factores ambientales: traumatismos, cirugía, DIU, alcohol,
puede ser espontáneo o inducido. Cuando el aborto espontá- tabaco…
neo ocurre más de tres veces, se habla de aborto de repetición.
Es la complicación más frecuente de la gestación y aunque su • Factores inmunitarios: el síndrome antifosfolípido y el LES se
incidencia es difícil de estimar, se aceptan cifras en torno al relacionan con abortos de repetición.
10-15%. Esta incidencia aumenta con el aumento de edad de
los progenitores, y disminuye según progresa el embarazo (a Formas clínicas
mayor edad de gestación).

Amenaza de aborto
Es la aparición de una metrorragia en la primera mitad de la
gestación acompañada de contracciones más o menos inten-
sas. El cuello uterino está cerrado y el embrión o feto presenta
latido cardiaco positivo comprobado por ecografía.
La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad
abortan.

Aborto en curso (inevitable)

Es la presencia de contracciones uterinas con cuello uterino
Figura 1. Feto de 14 semanas (aborto tardío).
modificado y producto de la concepción todavía en el útero
(MIR).

Etiología Aborto consumado

Consiste en la expulsión de la gestación. Cesan las contrac-
Factores ovulares: ciones uterinas y el dolor. Puede ser completo (expulsión total
de restos) o incompleto (expulsión parcial de restos ovulares,
La causa más frecuente del aborto son las anomalías cromosó- quedan restos intrauterinos).
micas embrionarias (MIR):

• Trisomía de un autosoma (44%). Aborto diferido o retenido

• Monosomía X (24%). Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrión sin
• Triploidía (15%) o tetraploidía (7%). producirse la expulsión del mismo, es decir, tiene un diagnós-
tico ecográfico. El cuello uterino está cerrado.

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Se puede sospechar por: ausencia de síntomas de embarazo, Tratamiento del aborto en curso y diferido con misoprostol
útero menor que amenorrea y disminución del nivel de gona-
El misoprostol (análogo de las prostaglandinas) puede utilizarse
dotrofinas. El diagnóstico definitivo se establece por ecografía
como alternativa al legrado evacuador en el tratamiento de
mediante la visualización de:
abortos incompletos o diferidos de <12 semanas de edad
• Ausencia de actividad cardiaca en un embrión de longitud gestacional. Se administra vía oral o vaginal en dosis única,
cráneo-caudal (CRL) >7 mm. aunque puede repetirse la dosis en caso de fracaso de la pri-
mera administración.
• Saco gestacional con un diámetro medio >25 mm sin
evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior Entre sus contraindicaciones absolutas se encuentran:
(huevo huero o gestación anembrionada).
• Sospecha de embarazo ectópico.
• Signos de infección pélvica.
Existe riesgo de coagulopatías (CID por liberación de trombo-
plastinas placentarias), por lo que se determinan los productos • Inestabilidad hemodinámica.
de degradación del fibrinógeno (MIR).

Aborto recurrente o de repetición

Tiene una frecuencia de aparición del 0,3%. Se define como la
aparición de tres o más abortos consecutivos, o más de cinco
cuando se han tenido embarazos a término entre ellos.
Ante una pareja con aborto habitual o recurrente es recomen-
dable realizar las siguientes pruebas antes de intentar nueva-
mente una gestación, para intentar detectar la causa de dichos
abortos y eliminarla en caso de ser posible:

1. Anamnesis y exploración física.

2. Analítica general con hormonas tiroideas.
3. Determinación de anticuerpos antifosfolípidos.
4. Cariotipo.
5. Valoración uterina con ecografía, RMN y/o histeroscopia. Figura 2. Legras cortantes para legrado uterino.

Tabla 1. Estudio de la pareja con abortos de repetición (MIR 18, 104;

MIR 17, 167). Complicaciones

Diagnóstico • Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopatía

o atonía uterina.

• Ecografía: determina la viabilidad fetal. • Coagulación intravascular diseminada por liberación de

tromboplastina corial o placentaria.
• Tacto bimanual: para verificar que la altura uterina corres-
ponda con la esperada por fecha de la última regla y estado • Aborto séptico: es el que cursa con fiebre de más de 38
del cérvix. ºC, dolor suprapúbico y expulsión de restos malolientes o
purulentos. Los gérmenes implicados más frecuentemente
• Descenso de los niveles de ß HCG. son E. coli, bacteroides y estreptococos.
Su tratamiento es el legrado inmediato asociado a antibió-
Tratamiento ticos intravenosos. Si se detecta Clostridium welchii o la
paciente está en shock séptico se debe realizar histerectomía.
• Amenaza de aborto: se recomienda reposo absoluto y • Síndrome de Asherman: sinequias uterinas poslegrado.
abstinencia de relaciones sexuales. En ocasiones se asocia
• Perforación uterina secundaria al legrado: es más frecuente
progesterona aunque no se ha comprobado su utilidad.
en multíparas y en abortos tardíos.
• Aborto en curso o incompleto: legrado evacuador bajo anes-
tesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la gestante.
5.2. Incompetencia cervical
• Aborto diferido: aspirado o legrado evacuador (MIR). Si la
gestación es mayor de 12 semanas se induce el parto con
prostaglandinas y posteriormente se realiza el legrado (MIR). Durante el segundo trimestre de gestación se produce una
También debe administrarse la gammaglobulina anti-D si la dilatación indolora del cuello uterino con prolapso de las mem-
mujer es Rh negativa. branas, amniorrexis y expulsión del feto inmaduro. Se eviden-
cia generalmente a partir de la semana 16. Suele repetirse en
embarazos subsiguientes.

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Etiología - Enfermedad tubárica documentada.

- Exposición intrauterina a dietilbestrol.
La causa no siempre está clara, se asocia más frecuentemente • Factores de riesgo moderado.
a traumatismos cervicales (conización, dilatación cervical repe-
tida por legrados múltiples anteriores, desgarros cervicales en - Infección genital previa (EIP).
partos previos …) o a un desarrollo cervical anómalo por alte-
- Esterilidad y técnicas de reproducción asistida.
raciones anatómicas del aparato genital (úteros dobles, etc.).
- Uso de dispositivos intrauterinos como método anticon-
ceptivo.
Diagnóstico
• Factores de riesgo bajo.
- Tabaquismo.
• Clínica y exploración: dilatación del OCI de unos 2-3 cm en
gestante a partir de las 16 semanas en ausencia de contrac- - Edad del primer coito por debajo de los 18 años.
ciones uterinas, es decir, descartando parto pretérmino.
- Ducha vaginal.
• Antecedentes de dos o más abortos tardíos.
- Historia de abortos previos.

Tratamiento También debes recordar que se da con más frecuencia en

mujeres multíparas (MIR).
Cerclaje cervical (MIR 14, 184). Tiene las siguientes indicaciones:

• Cerclaje entre las 12-14 semanas en gestantes con historia Localización

de ≥3 pérdidas inexplicadas del segundo trimestre y/o partos
pretérmino.
Trompa (97%): el más frecuente es el ampular (80%), segui-
• Cerclaje antes de la 24 semana en gestantes con historia de do de la ístmica, fimbrias, ovario y abdominal (MIR).
≥1 pérdidas inexplicadas del segundo trimestre y/o partos
pretérmino, si presentan una longitud cervical acortada
(<25 mm).
Abdominal <1%

No se recomienda la realización de un cerclaje ante el hallaz-

go ecográfico casual de un cérvix <25 mm en gestantes sin
historia clínica previa de partos pretérmino o de pérdidas del
segundo trimestre. Tampoco se recomienda en ningún caso
en embarazos gemelares (independientemente de la historia
obstéterica y longitud cervical).
Ampular 78%
El cerclaje se mantiene hasta la semana 37, pero se debe retirar
antes si aparecen signos de infección intrauterina, rotura de Ístmico 12%
membranas, metrorragia o si se desencadena el parto.
Actualmente, el pesario cervical obstétrico es una alternativa
al cerclaje cervical, con las mismas indicaciones que éste.

5.3. Gestación ectópica

Infundibular 5%

Es aquella que se produce fuera de la cavidad endometrial. Su Ovárico 1–2%

frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido aumentando en
Cervical 1%
los últimos años; su mortalidad ha descendido. La coexistencia
de una gestación intrauterina y otra extrauterina se denomina
gestación heterotópica.
Figura 3. Localizaciones más frecuentes de la gestación ectópica.

Etiología
Clínica
Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el
transporte del óvulo hacia la cavidad endometrial ya que la La clínica es inespecífica, varía con la localización y evolución.
implantación se produce el 5.º-7.º día posfecundación y se Suele presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e
produce allí donde se encuentre el blastocisto. intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdomi-
nal. Hasta en un 50% de los casos es asintomático (MIR). Si
• Factores de riesgo elevado.
sangra hacia la cavidad peritoneal se manifiesta como un dolor
- Cirugía tubárica previa. agudo en la fosa ilíaca, Douglas sensible, dolor a la moviliza-
ción cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo).
- Gestación ectópica previa.

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Si se produce una rotura ístmica se presenta como un dolor Quirúrgico

intenso acompañado de hipotensión, palidez y shock.
En pacientes sin indicación para metotrexate. Se realiza prefe-
retemente por vía laparoscópica, a menos que la paciente esté
inestable. Existen dos acciones quirúrgicas:
Diagnóstico
• Tratamiento conservador: salpingotomía o incisión en la
• Exploración: útero de tamaño menor que el esperado por trompa y extracción del contenido (en desuso).
amenorrea, doloroso a la movilización cervical, con masa • Tratamiento radical: salpinguectomía o resección de la
anexial dolorosa. trompa (de elección). La fertilidad queda salvaguardada por
• Determinar la existencia de gestación mediante ß-HCG en la otra trompa.
orina o en sangre y ecografía transvaginal como primer paso
para visualizar la ausencia de gestación intrauterina (MIR).
5.4. Enfermedad trofoblástica gestacional
- ß-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en
meseta de sus valores. Valores superiores a 1.500 UI en
ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente Concepto
sugestivos de gestación ectópica.
- Ecografía transvaginal: es la técnica de elección para el Es un conjunto de enfermedades interrelacionadas y cuyas
diagnóstico de sospecha y en ocasiones de confirmación características comunes incluyen hiperplasia del trofoblasto y
cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. Útero un marcado aumento de ß-HCG.
con reacción decidual, sin vesícula gestacional. El diagnóstico y tratamiento se basan en las características clíni-
cas, la alteración en la regresión de la curva de ß-HCG y datos
• Laparoscopia y anatomía patológica: dan el diagnóstico de ecográficos y radiográficos, aun sin disponer de un diagnóstico
certeza (MIR). Debe practicarse ante dudas diagnósticas. histológico preciso.
En la anatomía patológica del contenido uterino se observa
decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que se
llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo, Clasificación
aunque no patognomónico, de gestación ectópica.

Tratamiento
Enfermedad trofoblástica gestacional

Expectante
Tumor trofoblástico
Se deja a la paciente en observación con ecografías y niveles gestacional o enfermedad Enfermedad
seriados de β-HCG. Es una opción en pacientes asintomáticas Mola trofoblástica persistente trofoblástica
hidatiforme (mola invasiva, coriocarcinoma, metastásica
clínicamente estables, con diagnóstico ecográfico de embara- tumor trofoblástico del sitio
zo ectópico y niveles séricos de β-HCG basales <1000 UI/l y placentario)
posteriormente descendentes.

Mola Mola Alto riesgo Bajo riesgo

Médico completa parcial - B-HCG >40.000 Sin factores
- Duración >4 meses de alto riesgo
Consiste en la administración de metotrexate intramuscular o - Metástasis cerebral
inyección directa en el saco gestacional. Se asocia ácido folíni- o hepática
- Fracaso de
co para prevenir la toxicidad hematológica. Requiere controles quimioterapia
hematológicos, de perfil hepático, de β-HCG y ecografías - Antecedente de
seriadas, así como que no exista contraindicación para el uso embarazo a término
de metotrexate (patología hepática, trombocitopenia, anemia
severa o leucopenia). Figura 4. Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional.

• Indicaciones en gestaciones tubáricas (debe cumplir

todas).
Epidemiología
- Estabilidad hemodinámica.
- Trompa menor de 3-4 cm de diámetro.
• Incidencia: 1/1200-1500 embarazos.
- Ausencia de actividad cardiaca fetal en ecografía.
• Factores de riesgo: edad materna extrema (<15 y >40 años),
- Niveles de β-HCG menores de 5000 UI/l. antecedentes de abortos espontáneos previos, antecedentes
de enfermedad trofoblástica previa.
• Indicaciones en gestaciones no tubáricas (cornual, cervi-
cal…). Se realiza en pacientes estables hemodinámicamente,
aunque no se cumplan todas las condiciones mencionadas El 80% regresan espontáneamente; mientras que un 15%
para las gestaciones tubáricas, ya que la cirugía se intenta evolucionan a tumor trofoblástico gestacional no metastásico
evitar en estos casos por riesgo de hemorragias muy severas. y un 5% a la forma metastásica.

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Mola hidatiforme

Consiste en una hiperplasia del trofoblasto, junto con edema

de las vellosidades coriales que se conoce como degeneración
hidrópica del estroma.

Tipos

• Completa: ausencia de embrión y de vascularización vellosi-

taria (MIR 11, 231; MIR).
• Parcial: es más frecuente. Degeneración focal sobre todo
a expensas del sincitiotrofoblasto y embrión, que muere
precozmente.
Figura 5. Mola hidatiforme. Vesículas múltiples de pequeño tamaño. Imagen
preguntada en el MIR 2020.
Patogenia (MIR 13, 156)
Tratamiento
• Mola completa: fecundación de un óvulo vacío o inerte por
un espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas en la El tratamiento de elección es la evacuación uterina mediante
fecundación, o por dos espermatozoides. Son casi siempre legrado por aspiración (MIR). En mujeres de alto riesgo, mayo-
46XX (ambos cromosomas X son de origen paterno). res de 40 años y con deseos genésicos cumplidos, se puede
practicar histerectomía total con mola in situ. No está indicada
• Mola parcial: fecundación de un óvulo normal por dos
la quimioterapia (MIR).
espermatozoides o por uno anormal con dotación diploide.
Son triploidías 69XXX, 69XXY o 69XYY.
Seguimiento
Clínica (MIR) Es muy importante para detectar a las pacientes que requerirán
un tratamiento adicional. Se realiza mediante:
• Hemorragia indolora (97%) con aspecto de “agua de lavar
carne”. • Titulaciones semanales de ß-HCG hasta remisión completa
(MIR 17, 233): se define por no sintomatología, útero
• Útero de mayor tamaño al que correspondería para la edad involucionado, anejos normales, niveles de HCG normales
gestacional (50%). durante tres semanas (MIR).
• Aparición de síntomas de preeclampsia en el primer trimes- • Evaluación clínica: cada dos semanas hasta la remisión
tre del embarazo (20%). completa.
• Expulsión de vesículas (11%). • Rx de tórax: cuando se ha evacuado la mola.
• Clínica sugestiva de hipertiroidismo (4%): debida a la acción • Tras la remisión completa, controles de ß-HCG cada mes
TSH-like ya que la HCG, LH, FSH y TSH tienen una subunidad durante 6 meses y cada 2 meses durante otros 6 meses más.
alfa común.
• Anticoncepción oral: mantenida durante un año para evitar
• Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparición de embarazo y poder valorar la regresión de la enfermedad
embolismo pulmonar. (MIR 16, 158).
• Hiperemesis gravídica.
• Quistes ováricos tecaluteínicos (30%): por efecto FSH-like de Tumor trofoblástico gestacional
la α-HCG se produce crecimiento de quistes ováricos que se o enfermedad trofoblástica persistente
luteinizan por su efecto LH-like. No requieren tratamiento ya
que regresan espontáneamente al evacuar la mola y cesar el
estímulo hormonal (MIR). Caracterizada por un aumento de ß-HCG o persistencia de
contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuación de la
mola. Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y
Diagnóstico se trate de una enfermedad trofoblástica metastásica. Si queda
limitada al útero puede tratarse de una enfermedad trofoblás-
• Elevación de los niveles de ß-HCG por encima de 100.000 U. tica persistente (limitada a la cavidad uterina), mola invasora
(tejido molar que invade miometrio), coriocarcinoma (neoplasia
• Ecografía: patrón característico de vesículas múltiples de
epitelial derivada de tejido de sincitio y citotrofoblasto sin vello-
pequeño tamaño “imagen en nevada o en copos de
sidades) (MIR) o tumor del sitio placentario (tejido placentario
nieve”, útero mayor que amenorrea, quistes tecaluteínicos.
maduro que secreta HPL en lugar de ß-HCG). Si no existen
No se observa saco gestacional ni feto (MIR 20, 9).
metástasis, estas tres entidades se tratan igual.
• Bioquímica completa que incluya función hepática, tiroidea y
renal.
Tratamiento
• Rx de tórax: para detectar alteraciones pulmonares (edema
pulmonar, metástasis...). • De elección: metotrexate en monoterapia. Se recomienda
asociar ácido folínico para disminuir la toxicidad. Se debe
• Anatomía patológica. Nos da el diagnóstico definitivo.

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evitar el embarazo durante el año posterior al tratamiento. La histerectomía no tiene utilidad.

Otro antineoplásico utilizado es la actinomicina D. Se define como curación la ausencia completa de evidencia
• Legrado: se realiza en el tercer día de quimioterapia. clínica y analítica de la enfermedad durante 5 años.

• Histerectomía: cuando los deseos genésicos estén cumplidos.

Enfermedad trofoblástica metastásica Legrado por aspiración

Determinación de β-HCG (MIR 11, 231):

Se produce cuando existe enfermedad fuera de la cavidad semanal hasta tener tres determinaciones negativas, después
uterina, sea del tipo histológico que sea (mola invasora, corio- mensual 6 meses y bimensual otros 6 meses (hasta cumplir 1 año)
carcinoma o tumor del sitio placentario). El lugar más frecuente Rx de tórax si clínica respiratoria
Anticoncepción durante 1 año
de metástasis es el pulmón (75%) seguido de la vagina (50%),
hígado y cerebro.
Si β-HCG mantenida o en ascenso
Se considera enfermedad metastásica de alto riesgo si:
Rx de tórax + TC craneal + Función hepática + Exploración vaginal
• El título de HCG en orina de 24 h es mayor de 100.000 UI o
en suero es mayor de 40.000 UI.
Sin enfermedad Con enfermedad
• Síntomas de más de 4 meses de duración. metastásica metastásica
• Metástasis en cerebro o hígado. Las de peor pronóstico son
las hepáticas ya que suelen asociar metástasis generalizadas. ET Tumor Bajo riesgo Alto riesgo
persistente trofoblástico
• Fallo de quimioterapia previa.
Metotrexato Histerectomía MonoQT PoliQT
• Antecedentes de embarazo a término. (histerectomía + Metotrexato
si deseos
genésicos
Tratamiento cumplidos)

• Enfermedad trofoblástica metastásica de bajo riesgo: ciclos Figura 6. Enfermedad trofoblástica: tratamiento.
repetidos de monoterapia con metotrexate. Se curan
prácticamente el 100%.
• Enfermedad metastásica de alto riesgo: poliquimioterapia
combinada. Se combinan etopósido, metotrexate, actino-
micina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO). Produce la
remisión en el 75-80% de las pacientes con mal pronóstico.
Si aparecen metástasis cerebrales o hepáticas se asocia
radioterapia.

AMENAZA DE GESTACIÓN MOLA

ABORTO
ABORTO ECTÓPICA HIDATIDIFORME

Náuseas
Vómitos
Metrorragia con Metrorragia y dolor
CLÍNICA Metrorragia sin dolor
dolor hipogástrico Shock hipovolémico
Hipertiroidismo
Sangrado en
racimo de uvas

Dolor a la Útero grande para el

EXPLORACIÓN Cérvix cerrado Cérvix modificado
movilización cervical t de amenorrea

ECOGRAFÍA Con latido embrionario

Sin latido embrionario Útero vacío con
“Copos de nieve”
(MIR 15, 163) o sin embrión endometrio decidualizado

β-HCG Aumenta pero no se Exageradamente alta

En descenso
(MIR 19, 170) duplica cada 48 horas (>100.000U/L)

Tabla 2. Hemorragias del primer trimestre.

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