DOLOR

 ESPINAL:  INDICACIONES  DE  LA  REALIZACIÓN  DE  

RM  DE  COLUMNA  VERTEBRAL.    
 
 
EPIDEMIOLOGÍA    
 
El   dolor   raquídeo   es   un   síntoma   muy   frecuente,   siendo   una   de   las   principales  
causas   de   incapacidad   temporal   y   de   invalidez   permanente.   Debido   al   importante  
consumo  de  recursos  socio-­‐sanitarios  que  supone,  es  necesario  tener  en  cuenta  unas  
pautas  de  actuación  en  el  manejo  de  estos  pacientes.    
 
El   dolor   cervical   (DC)   tiene   una   prevalencia   en   la   población   general   entre   el   30-­‐
50%,  sobre  todo  en  mujeres.  Aunque  la  mayoría  de  los  cuadros  son  autolimitados,  la  
tasa  de  recurrencia  es  muy  alta.  El  30%  de  los  pacientes  sufre  cervicalgia  crónica  (más  
de  6  meses  de  duración)  y  el  5%  acaban  desarrollando  discapacidad  y  disminución  de  
su  calidad  de  vida.    
 
El  dolor  lumbar  (DL)  es  un  término  inespecífico  que  describe  el  dolor  del  tronco  
a   nivel   posterior,   con   rigidez   muscular   o   contractura   y   disminución   del   rango   de  
movimiento.  Es  un  síntoma  de  múltiples  situaciones  patológicas,  muchas  de  las  cuales  
no  están  originadas  en  la  columna  lumbar.  Entre  el  65-­‐80%  de  los  adultos  tendrán  un  
cuadro   de   dolor   lumbar   durante   su   vida,   y   entre   ellos,   en   el   85%   de   los   casos   no   se  
consigue  un  diagnóstico  etiológico  final.  En  más  del  90%  de  los  pacientes  con  DL  éste  
se   resuelve   con   tratamiento   médico   en   3   meses.   Sin   embargo,   es   una   patología  
recidivante  con  una  recurrencia  anual  del  73%.  Es  autolimitada  y  solo  el  5%  desarrollan  
síntomas  crónicos  a  largo  plazo.    
 
Es   importante   realizar   una   anamnesis   y   exploración   física   completa   y  
exhaustiva,  que  ayudará  en  la  orientación  clínica  y  contribuirá  a  determinar  la  actitud  
diagnóstica  y  terapéutica  en  cada  caso.    
 
 
DEFINICIÓN  DEL  DOLOR  LUMBAR.  
 
 
El  dolor  raquídeo  a  nivel  lumbar  (lumbalgia)  se  clasifica  según  su  cronología  en:    
 
• Lumbalgia   aguda:   es   el   síndrome   caracterizado   por   dolor   en   región  
lumbosacra,   generalmente   de   carácter   mecánico,   acompañado   o   no   de   dolor  
referido  o  irradiado,  con  una  duración  menor  a  6  semanas.  
• Lumbalgia  subaguda:  dolor  de  6-­‐12  semanas.  
• Lumbalgia  crónica:  más  de  12  semanas  con  dolor.  
 
 
 
 
Según  sus  características:    
 
• Lumbalgia  con  irradiación:  
  -­‐Lumbalgia  con  irradiación  a  un  miembro  inferior  sin  afectación  neurológica.  
-­‐Lumbalgia   con   irradiación   a   un   miembro   inferior   y   afectación   neurológica   o  
radiculopatía,   con   afectación   de   las   raíces   espinales,   siendo   la   causa   más  
frecuente   la   hernia   discal   y   en   menor   proporción,   la   estenosis   de   canal   con  
claudicación  neurológica,  infecciones  o  tumores.  
• Lumbalgia  recurrente:  lumbalgia  aguda  en  paciente  que  ha  tenido  episodios  
previos  de  dolor  lumbar  en  una  localización  similar,  con  periodos  asintomáticos  
de  más  de  3  meses.  
 
Según  su  etiología:    
 
• Lumbalgia   inespecífica:   En   más   del   85%   de   las   lumbalgias   agudas   no   hay   una  
causa   concreta   o   anomalía   espinal   que   las   ocasione,   siendo   considerado   un  
dolor  lumbar  inespecífico.    
 
• Otras  causas  menos  frecuentes  de  lumbalgia  son  las  ocasionadas  por  lesiones  
más  graves  y  específicas:    
o Fractura-­‐compresión  vertebral:  4%  
o Hernia  discal  sintomática:  4%  
o Estenosis  de  canal:  3%  
o Neoplasia:  0.7%  
o Síndrome  de  cola  de  caballo  por  hernia  discal  masiva:  0.04%  
o Espondilitis  anquilosante:  0.3-­‐5%  
o Infección  espinal:  0.01%  
 
Las  causas  graves  o  específicas  de  dolor  lumbar  se  sospechan  identificando  una  
serie  de  datos  de  alarma  o  RED  FLAGS.  Exponemos  los  datos  de  alarma  según  la  
historia  clínica,  la  exploración  física  y  la  sospecha  del  diagnóstico.    
  
RED  FLAGS  SEGÚN  HISTORIA  CLÍNICA  Y  EXÁMEN  FÍSICO  
HISTORIA  CLÍNICA  
EDAD     • Dolor  lumbar  en  <  18  años  
• Dolor  lumbar  persistente  en  >  55  años  
• Dolor  lumbar  de  aparición  gradual  en  <  40  años  
• Dolor  lumbar  de  inicio  agudo  en  ancianos    
ANTECEDENTES   • Traumatismo  de  alta  energía  
TRAUMÁTICOS   • Caída  desde  altura  
• Accidente  de  tráfico  
ANTECEDENTES   • Tratamiento  con  corticoides  
MÉDICOS   • Diagnóstico  de  osteoporosis  
• Antecedentes  tumorales  
• Traumatismo  reciente  
• Uso  de  drogas  por  vía  parenteral  
• Infección  sistémica  (hepatitis,  HIV)  
• Enfermedad  inflamatoria  
SINTOMAS   • Pérdida  de  peso  no  justificada  
PRESENTES   • Pérdida  de  apetito  
• Dolor  nocturno  
• Dolor  no  mecánico  
• Dolor  torácico  
EXÁMEN  FÍSICO  

SÍNTOMAS   • Debilidad,  déficit  sensorial  o  de  los  reflejos  

NEUROLÓGICOS   • Anestesia  en  silla  de  montar  
• Cambios  en  la  función  vesical  o  intestinal  
• Deformidad  espinal  evidente  
• Síntomas  radiculares  
• Trastornos  de  la  marcha  
SÍNTOMAS   • Pérdida  de  peso  cuantificada  
SISTÉMICOS   • Enfermedad  sistémica  grave  
• Restricción  del  movimiento  persistente  
• Rigidez  matutina  
 
 
 
  
   
RED  FLAGS  SEGÚN  SOSPECHA  DE  DIAGNÓSTICO  
 
SOSPECHA   DATOS     PRUEBA  INICIAL  
  • Edad  mayor  de  70  años    
Sospecha  de  compresión   • Factores  de  riesgo  de                RX  
vertebral   osteoporosis  
• Tratamiento  con  corticoides  
• Antecedente  traumático  
  • Antecedente  personal  de  cáncer   RM  
Sospecha  de  neoplasia  
• Pérdida  de  peso  no  justificada   RX  
• Edad  mayor  de  50  años    
• No  mejora  en  1  mes  
 
• Síndrome  constitucional   RX  o  RM  

  • Dolor  lumbar  y  fiebre  en    

Sospecha  de  patología   paciente  mayor  de  50  años    
infecciosa   • Infección  en  otro  lugar  (urinaria,   RM  
etc.)    
• Uso  de  drogas  i.v.  
• Inmunosupresión  por  fármacos  
o  enfermedades  concomitantes.  
  • Disfunción  vesical  (retención    
Sospecha  de  síndrome  de  cola   urinaria,  incontinencia  por    
de  caballo   rebosamiento).   RM  
• Disfunción  intestinal  (pérdida  
del  tono  del  esfínter  anal,  
incontinencia  fecal)  
• Anestesia  en  “silla  de  montar”  
• Debilidad  motora  
Sospecha  de   • Edad  inferior  a  45  años    
espondiloartropatía   • Dolor  lumbar  inflamatorio    
(espondilitis  anquilosante)   • Rigidez  matutina   RX  AP  DE  
• Mejora  con  el  ejercicio   SACROILIACAS    
• Dolor  de  nalgas  alternante  
• Despierta  por  la  noche,  en  la  
segunda  mitad  
Sospecha  de  hernia  discal   • Dolor  lumbar  con  irradiación   NADA  
radicular  
• En  >  90%  de  los  casos,  la  hernia  
está  localizada  en  el  nivel    L4-­‐L5  
y  L5-­‐S1  
 
 
  
INDICACIÓN  DE  PRUEBAS  RADIOLÓGICAS.  
 
 
En   pacientes   con   dolor   lumbar   inespecífico,   no   es   necesario   realizar   ninguna  
prueba   de   imagen.   La   RX   simple   no   proporciona   mayor   información   que   otra   prueba  
radiológica.   Además   ocasiona   una   radiación   ionizante   innecesaria.   La   RM   o   la   TC  
tampoco  son  útiles  y  pueden  identificar  anomalías  no  relacionada  con  el  dolor  y  que  
generen  intervenciones  innecesarias.    
 
En   pacientes   con   sospecha   de   fractura   vertebral,   la   RX   simple   está   indicada  
como   técnica   inicial   si   además   hay   antecedentes   de   tratamiento   con   esteroides   o  
historia  de  osteoporosis.    
 
En   pacientes   con   DL   y   déficit   neurológico   severo   o   progresivo   o   sospecha   de  
una   causa   grave   con   compresión   de   canal   espinal   (infección,   síndrome   de   cola   de  
caballo  o  neoplasia)  está  recomendado  el  estudio  inicial  con  RM  o  TC,  ya  que  el  retraso  
en   el   tratamiento   está   asociado   con   una   mala   evolución.   La   RM   es   la   técnica   preferida  
de  inicio  porque  visualiza  los  tejidos  blandos,  médula  ósea  y  canal  espinal,  además  de  
no  emplear  radiación  ionizante.    
 
Sin   embargo   no   hay   evidencia   en   las   guías   sobre   qué   técnica   emplear   en  
pacientes  con  factores  de  riesgo  de  neoplasia  sin  signos  de  compresión  medular.    Se  
ha  propuesto  la  realización  de  RX  o  determinación  de  la  VSG,  dejando  la  RM  para  los  
casos   con   anomalías   de   las   pruebas   iniciales.   También   se   puede   realizar   una   RM   inicial  
en   pacientes   con   antecedentes   de   cáncer.   En   pacientes   con   más   de   50   años   sin  
factores   de   riesgo   de   neoplasia,   se   puede   demorar   1   mes   la   realización   de   la   RM   si  
persiste  el  dolor  después  de  haber  seguido  un  tratamiento  adecuado.    
 
En   pacientes   con   lumbalgia   y   signos   de   radiculopatía   o   estenosis   de   canal   está  
indicada   la   RM   o   la   TC   sólo   si   son   candidatos   a   cirugía   o   inyección   de   esteroides  
epidurales.   La   evolución   de   una   hernia   discal   con   radiculopatía   es   a   la   resolución  
espontánea  en  4  semanas.  No  es  necesaria  ninguna  prueba  radiológica  en  este  caso.    
En   los   casos   de   prolapso   discal   con   síntomas   radiculares   persistentes,   además   del  
tratamiento   no   invasivo,   la   discectomía   o   esteroides   epidurales   son   opciones  
potenciales  de  tratamiento.  En  estos  casos,  la  RM  (es  la  prueba  preferida)  o  la  TC  son  
las   técnicas   de   elección   para   los   pacientes   candidatos   a   intervenciones   invasivas.   Sin  
embargo  hay  que  tener  en  cuenta  que  algunos  hallazgos  son  inespecíficos  y  no  están  
relacionados  con  la  clínica.  
 
  Respecto   a   la   enfermedad   degenerativa   cervical,   en   caso   de   dolor   cervical  
agudo,  sin  la  presencia  de  lesión  neurológica  y  en  ausencia  de  otros  signos  de  alarma  
que   sugieran   una   causa   no   mecánica,   se   puede   iniciar   el   tratamiento   médico   sin  
recurrir   a   estudios   de   imagen.   Si   el   dolor   cervical   agudo   se   acompaña   de   alteración  
neurológica,   se   deben   realizar   estudios   de   imagen   iguales   a   los   indicados   en   la  
patología  lumbar.  
 
   
   La   RM   se   ha   convertido   en   la   técnica   de   imagen   de   elección   para   valorar   la  
patología   de   la   columna,   reemplazando   a   la   TC   en   el   estudio   de   la   discopatía  
degenerativa,   de   las   infecciones,   de   los   traumatismos,   neoplasias   y   enfermedades  
medulares   de   la   columna.   La   TC   es   superior   en   la   demostración   de   los   cambios  
anatómicos  óseos,  como  en  la  espondilolistesis,  la  artropatía  facetaria  y  la  estenosis  de  
canal.  En  la  patología  discal,  la  RM  se  considera  superior  a  la  TC.    
 
  Para   la   realización   de   la   RM,   es   importante   conocer   la   situación   clínica   de   los  
pacientes.   Por   ello,   es   necesario   que   el   médico   peticionario   aporte   al   radiólogo   la  
información   clínica   suficiente   que   justifique   la   indicación,   que   le   permita   una  
planificación  e  interpretación  adecuada  del  estudio.    
 
  Esta  información  clínica  deberá  incluir,  al  menos,  información  acerca:  
 
1.-­‐  Existencia  de  raquialgia  
2.-­‐  Tiempo  de  evolución  
3.-­‐  Presencia  de  irradiación,  lateralidad  y  territorio  afectado.  
4.-­‐  Cualquier  otro  dato  o  antecedente  clínico  que  pueda  ser  de  interés.  
5.-­‐  Una  sospecha  diagnóstica  clínica.  
 
 
Se  solicitará  RM  de  columna  ante  la  sospecha  diagnóstica  de:  
 
   
  • Sospecha  de  afectación  tumoral.  
  • Columnas  postoperadas.  
  • Sospecha  de  infección  espinal  (espondilodiscitis).  
  • Sospecha  de  mielopatía.  
Indicaciones  RM  columna   • Espondilolistesis  con  dolor  y/o  afectación  neurológica.  
• Traumatismos:  en  caso  de  sospecha  de  lesión  
neurológica.  
• Fractura   vertebral   no   traumática   subsidiaria   de  
vertebroplastia.  
• Espondiloartropatías  inflamatorias.  
   
  • Sospecha  de  estenosis  de  canal  con  claudicación  de  la  
Indicaciones   RM   columna   marcha.  
en  patología  degenerativa,     • Cervicobraquialgia  o  lumbociatalgia  sin  mejoría  clínica  
  tras  6  semanas  de  tratamiento.  
• Lumbalgia   o   cervicalgia   progresiva   de   6   meses   de  
evolución   (antes   si   existe   afectación   motora  
significativa),  sin  respuesta  a  tratamiento  médico.  
 
 
 
 
 
 
 Rx  lateral  columna  lumbar   Secuencias  T1Tse,  T2Tse  y  STIR  sagitales  
 

Secuencias  Axiales  en  T1Tse  y  T2Tse  

 
 
Varón   de   47   años,   con   dolor   lumbar   al   realizar   un   esfuerzo   sin   traumatismo,   presenta   fractura  
aplastamiento   D12,   con   alteración   de   la   señal   del   cuerpo   vertebral   y   afectación   del   muro   posterior  
(sospecha  fractura  patológica).  Además,  presenta  acuñamiento  vertebral  de  D6  y  D8,  sin  masa  de  partes  
blandas  asociada.  El  diagnóstico  fue  Mieloma  Múltiple  IgA.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Respecto  a  las  secuencias  de  RM  de  columna  deben  incluir  al  menos:  
 
  • Sagital  FSE  potenciada  en  T1  y  FSE  
PROTOCOLO  ESTANDAR  (grosor  corte  menor  a   potenciada  en  T2.    
3mm)   • Axiales  T1  y  T2  en  áreas  de  
interés  
     
  • Lesiones  paravertebrales   • Secuencias  en  plano  coronal  
Según      
sospecha   • Sospecha  de  edema  o   • Secuencias  con  supresión  grasa,  
clínica  y   lesiones  infiltrativas  de   secuencia  Inversión-­‐recuperación  
condiciones   médula   ó sea,   edema   en   (STIR),  habitualmente  en  plano  
paciente   elementos  posteriores.   Sagital.  
 
  • Secuencias  Eco  de  Gradiente  
• Sospecha  de  lesiones   (sensibles  a  artefacto  de  
hemorrágicas   desplazamiento  químico  y  
  susceptibilidad  magnética)  
  • Estudio  columnas    
RM  con   postoperadas.   • FSE  potenciada  en  T1    
CONTRASTE   • Procesos  infecciosos:   (sagital,  axial  y  coronal).    
espondilodiscitis,  abscesos.    
• Tumores  medulares  o  del   • Secuencias   Difusión   o   Supresión  
canal  espinal  (no  necesario   grasa.  
en  metástasis  óseas).  
• Afecciones  inflamatorias  
como  la  artritis  reumatoide  
(evaluación  del  pannus)  o  la  
Espondiloartropatía  axial.  
 
  • Lesiones  tumorales   • Difusión,  perfusión,  fase-­‐fase  
Otras   opuesta  
• Lesiones  vasculares   • RM  angiografía  3D  
 
 
 
 Rx  Lateral  columna  lumbar   Secuencias  T1  TSE  y  STIR  sagitales  
 

Secuencias  Axiales  T2TSE,  T1TSE  y  T1TSE  +Contraste    

  Secuencias  Sagital  T1TSE  Contraste  y  Coronal  T1TSE  Contraste    

 
 
Mujer   de   43   años   con   dolor   lumbar   y   fiebre.   Presenta   pérdida   de   altura   del   espacio   discal   L2-­‐L3   con  
erosión   de   los   platillos   vertebrales,   edema   óseo,   alteración   de   señal   del   disco   y   afectación   de   partes  
blandas.   Captación   de   contraste   de   los   platillos   y   del   disco   intervertebral,   así   como   pequeñas  
colecciones  paravertebrales.  El  resultado  de  la  biopsia  fue  de  espondilodiscitis  L2-­‐L3  por  E.coli.  
 
 
 
 
 
 
 
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