ENTREVISTA CLÍNICA
I. Datos Personales:
Nombre: Nicole Elizabeth Muñoz Castillo Cédula:4-210-354
Fecha de Nacimiento:18 de febrero de 1998 Fecha de la Entrevista: 23 de agosto
2024
Edad: 20 años Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera
Escolaridad: Bachiller ciencias y letras Profesión: Estudiante Universitaria
Lugar de Trabajo o Centro de Estudio: Universidad del istmo Residencia: San
Miguel Religión:Catolica
Asiste a la Consulta con: Sola Referido por: Voluntad propia
II. Motivo de la Consulta:
2.1. Síntomas que presenta: La paciente explica que ha tenido episodios de ansiedad
causados por algunos grupos de la universidad donde involucra estar trabajando con
un grupo en específico, estos episodios de ansiedad están acompañados de
sentimiento de incomodidad, temblores y comportamientos evitativos e indiferentes a
las relaciones sociales. refiere además que hace unas semanas ha frecuentado la casa
de su tia paterna donde sus familiares le han reclamado sobre su actitud de alejamiento
a la familia y sobre el manejo del tiempo después de las clases.
2.2. Fecha de inicio de los síntomas: hace dos cuatrimestres atrás
2.3. Evolución de los síntomas hasta la actualidad: persiste con los síntomas
2.4. Observaciones conductuales: La paciente se mostró poco comunicativa,
desconfiada y ansiosa pero colaboradora ante las indicaciones propuestas por el
evaluador resolvió las pruebas correctamente y bajo las indicaciones dadas.
Durante el primer test psicométrico el evaluado hizo preguntas acerca de la finalidad de
la prueba, seguidamente se le pidió que resolviera el segundo test proyectivo a lo que
el evaluado lo hizo rápidamente.
III. Antecedentes Personales:
3.1. Antecedentes Prenatales (características del embarazo y posibles Complicaciones)
Embarazo o Gestación: La tía de la paciente menciona que fue un embarazo no
planificado pero deseado por ambos padres, para ambas de las dos familias
(maternales y paternales) esperaban el embarazo y no hubo diferencias con el tema del
sexo de la paciente; la actitud emocional de los padres y los parientes al enterarse del
embarazo fue de alegría y satisfacción. Durante la gestación la paciente relata que
existió problemas entre sus padres al momento de instaurarse como familia y donde
vivirían.
Duración del embarazo: 39 semanas
3.2. Antecedentes Perinatales (tipo de parto, duración y posibles
complicaciones):
La paciente relata que la madre tuvo complicaciones durante el desarrollo del
embarazo porque el neonato era muy grande para salir por el canal de parto por lo que
se le programó parto por cesárea a las 39 semanas. la paciente nació por cesárea
planificada a los 9 meses y 20 días en el Hospital Materno Infantil Josè Domingo
de Obaldia 2,000 gramos y 45 cm de talla. Se desconoce la puntuación de APGAR.
Una de las características que menciona la paciente es que al momento de efectuar la
cesárea fue que este estaba enredado en su propio cordón umbilical y que le costó
reaccionar y respirar por lo que tuvo asistencia médica inmediata.
Peso al nacer: 5 libras
APGAR: Se desconoce
SIGNO 0 1 2
Actividad Cardíaca por minuto
Respiración
Reflejos
Tono Muscular
Color de la Piel
3.3. Antecedentes Postnatales (primeros 3 meses): Primer Año: El menor tuvo una
lactancia mixta la cual fue materna hasta los dos años de edad alternando la fórmula
hasta cumplir los 3 años de edad. El vínculo entre madre e hija durante el
amamantamiento fue débil y con poca duración entre la alimentación, ya que la madre
trabajaba dejando al menor solo con su abuela. El menor no utilizó chupón; la
alimentación empezó a los 2 años la cual estuvo supervisada de la abuela quien le
daba papillas caseras en casa y compradas de tiendas, avena, cereales y según la
paciente algunas “comidas chatarra”. Actualmente la paciente tiene una alimentación
poco saludable los cuales se componen de “ comida chatarra” y bebidas gasificadas.
3.4. Desarrollo Psicomotriz (señalar logros obtenidos con una X): El estudiante
refiere que durante el embarazo tenía muchos movimientos dentro de la matriz. El
gateo fue a los 9 meses y empezó a caminar a al año y 1 mes. Actualmente el
estudiante no practica deporte pero sabe jugar básquet, futbol y nadar.
3.5. Historial Clínico Físico de la Niñez y la Infancia:
Intervenciones quirúrgicas: La paciente no ha pasado por intervenciones quirúrgicas
Enfermedades padecidas: La paciente no padece de ninguna enfermedad
Vacunas y posibles complicaciones: -
Ingresos en urgencias u hospitalizaciones:
Tratamientos médicos y psicológicos que ha recibido:
IV. Historia Escolar:
Pre-kinder: No asistio Kinder: 5 años Primaria (I a VI grado): Promedios
obtenidos:la paciente indica que tenia buenas calificaciones
Conducta presentada:La paciente indica que ella era un poco tímida y que su
comportamiento era bueno (tranquila).
Adaptación escolar: Le costó las primeras semanas adaptarse a la escuela
Aceptación social:
Presencia de problemas de aprendizaje o fracaso escolar: No tuvo problemas de
aprendizaje ni fracaso escolar ya que era una niña muy aplicada a sus estudios
Deserción escolar, cambios de colegio y motivos de cambio: no hubo cambio de
colegio.
V. Adolescencia:
Primeros Síntomas (pubertad): Los primeros síntomas fueron el aumento de sus
senos y la aparición de sus vellos púbicos
Menarquia (edad): 12 años
Cómo se sintió: La paciente comenta que tenía muchos cambios emocionales aparte
de eso se sentía muy insegura porque le empezó a salir acné en su rostro y ella se
sentía confundida e incluso con miedo.
Síntomas físicos: Dolores menstruales, dolores en los senos, crecimiento en el vello
corporal y cambios en su cuerpo
Manifestaciones Psicológicas: Durante la adolescencia la paciente experimentaba
diversas manifestaciones psicológicas como cambio de humor, ansiedad y
preocupaciones por su ciclo familiar que estaba disfuncional.
Adaptación social durante la adolescencia: Durante la adolescencia tuvo una
adaptación social buena ya que jugaba solo con sus primos porque no podía hacer
amistades fácilmente y carecía de iniciativa para jugar con otras personas. Según la tía
era muy reservada.
Historial clínico físico de la adolescencia:
Historial escolar (primer ciclo y secundaria): La tía menciona que ingresó al colegio
a los 12 años recién cumplidos, obtuvo muy buenas calificaciones durante su
primer año en secundaria. Según comentan el estuvo en actividades extracurriculares
como fútbol, básquet y vóley. Actualmente los familiares de la paciente se sienten
orgullosos del desempeño académico del estudiante ya que se mantiene en los
estudios y es muy dedicada a estos.
VI. Adultez Temprana:
Etapa de noviazgo: La paciente relata que nunca se enamoró; según ella “me
gustaría esperar a la persona indicada.
Embarazos: Cero embarazo
VII. Adultez Intermedia:
VIII. Adulto Mayor: En su Universidad tiene una relación de amistad con escasos
jóvenes que estudian con él ya que la paciente nos menciona que le provoca mucha
ansiedad estar con varias personas a la vez “me pica todo el cuerpo estar con un grupo
de personas que no conozco”.
IX. Vejez:
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X. Antecedentes Familiares:
Nombre de la madre, edad, nivel de estudios alcanzados y profesión: la madre del
paciente falleció. Maritza Castillo, 35 años, nivel de estudio bachillerato.
Nombre del padre, edad, nivel de estudios alcanzados y profesión: Hector Muñoz.
40 años, nivel de estudio bachillerato.
Otros familiares que conviven en el hogar junto al paciente (nombre, edad y
ocupación): La paciente vive con su:
Tía materna llamada: Yulianis Castillo, edad 33 años y su ocupación es maestra de
primaria.
Abuela materna llamada: Elida Castillo, edad 62 años y su ocupación fue enfermera y
ahora es jubilada.
Primos: Anali santamaria, edad 18 años y su ocupación es estudiante.
Juan Santamaria, edad 17 años y su ocupación es estudiante
Lugar que ocupa entre los hermanos: Hija única
Principales problemáticas en el pasado o en la actualidad dentro de la familia:
Dentro de su personalidad y temperamento la tia refiere que la paciente desde su
nacimiento fue “reservada, tranquila e inteligente” por otro lado su abuela opina que
“era muy tranquila, juguetona y obediente” sin embargo, luego de los problemas que
tuvieron con ella ambos familiares refieren que “la muerte de su madre la afecto a tal
punto que no la pudimos recuperar” lo que provocó en ellos “tristeza y melancolía”,
también explican que desde que empezó la universidad su comportamiento
“cambio” calificándola como “poco comunicativa, solitaria ajena a los demás” además
“no le gusta estar con muchas personas al mismo tiempo, le gusta la soledad y evita a
los demás “como si le quisieran hacer algo”
Antecedentes de enfermedad mental en la familia: Ningún familiar padece de
enfermedad mental en la familia
Antecedentes de enfermedades familiares: Ningún familiar tiene enfermedades
patológicas hasta ahora confirmadas
XI. Actividades de Ocio (qué tipo de actividades realiza en su tiempo libre):
Hobbies:_______________________________________________________________
Deportes:______________________________________________________________
Música:_______________________________________________________________
Cultura:_______________________________________________________________
Otros: Ninguno
XII. Antecedentes de Enfermedades, Hospitalizaciones, Cirugías y Tratamiento:
Enfermedades padecidas: No ha padecido de ninguna enfermedad
Intervenciones quirúrgicas: Ninguna intervenciòn quirúrgica
Tratamientos médicos recibidos:Ninguno
XIII. Impresión Diagnóstica:
La paciente presenta síntomas que pueden indicar un trastorno de ansiedad social,
potencialmente exacerbado por la presión social en el ámbito académico y por las
expectativas familiares. Se recomienda una evaluación psicológica detallada para
explorar estos aspectos y considerar un tratamiento que aborde tanto la ansiedad como
las dinámicas familiares. Esto podría incluir terapia cognitivo-conductual y estrategias
para mejorar la comunicación y las habilidades sociales de la paciente.
XIV. Tratamiento Psicológico (si recibe o no tratamiento): El tratamiento del TPE es
multifacético y debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente. La
combinación de TCC con otras terapias puede ofrecer un enfoque integral que ayude a
los pacientes a superar sus dificultades interpersonales y mejorar su calidad de vida.
XV. Observaciones Generales:
La paciente presenta signos evidentes de ansiedad, manifestados a través de
incomodidad y temblores, además de mostrar evitación de situaciones sociales, lo que
puede resultar en aislamiento y afectar sus relaciones familiares y académicas. La
preocupación de sus familiares sobre su actitud de alejamiento sugiere tensiones en las
relaciones interpersonales, lo que podría influir en su bienestar emocional. La presión
del entorno universitario parece ser un factor desencadenante de su ansiedad, por lo
que se recomienda una intervención terapéutica enfocada en el manejo de la ansiedad
y actividades que fomenten la interacción social, junto con un seguimiento regular para
evaluar su progreso.
Melanie Martez
Firma del Psicólogo(a) Evaluador(a)
