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psicosocial
FUNDACIÓN HOGAR DINA REPETTI
Ficha de Intervención en Psicosocial
Fecha de la visita o intervención: _________________________________
1. Información General del Niño
Nombre completo:
Tipo de documento Numero de documento de
de identidad: identidad:
EPS:
Fecha de nacimiento: Dia: Mes: Año: Edad: Género:
Dirección: Barrio:
Correo electrónico
Teléfono de contacto: (si aplica):
Nombre y apellidos de los padres/tutores:
2. Información Familiar
Colocar la información de las personas que vivan con el niño o niña (empezar por el jefe del hogar. Cónyuge e integrantes de
mayor a menor)
Tipo y numero
de documento Parentesco o Fecha de Genero
de identidad relación con el nacimiento (Femenino /
Nombre y Apellido (RC, TI, CC) niño o niña (DD/MM/AA) Edad masculino) Ocupación
Estado civil de los
padres/tutores:
Ingresos familiares
mensuales (aproximados):
Antecedentes familiares de
enfermedades:
Familiograma
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Mujer Hombre Sujeto Sujeto Mujer Hombre Embarazo Aborto Aborto
principal principal Fallecida Fallecido Espontaneo inducido
mujer hombre
Matrimonio Separados Divorciados Noviazgo o Hijos Adoptados Mellizos Gemelos Viven en el
convivientes hogar
Relación muy estrecha Relación cercana Relación muy estrecha Relación Relación de Relación
pero conflictiva conflictiva quiebre Distante
3. Situación Educativa
Nombre de la escuela:
Grado que cursa:
Rendimiento escolar (notas):
Asistencia a clases:
Relaciones con compañeros
y maestros:
Necesidades educativas
especiales:
4. Situación de Salud
EPS:
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Estado general de salud:
Vacunas al día:
Control de Crecimiento y desarrollo:
Antecedentes médicos:
Enfermedades crónicas o discapacidades:
Acceso a servicios de salud:
Visitas recientes al médico:
5. Situación Psicosocial
Relaciones familiares:
Relaciones con amigos:
Comportamiento en el hogar y en la escuela:
Hábitos y rutinas diarias:
Intereses y actividades extracurriculares:
Existencia de situaciones de violencia, abuso o negligencia:
6. Necesidades y Recursos
Necesidades identificadas (alimentación, vivienda, educación, salud, etc.)
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Recursos disponibles (familiares, comunitarios, institucionales):
Programas o servicios a los que el niño está inscrito:
Redes de apoyo disponibles:
7. Observaciones Adicionales
Comentarios del niño o niña:
Comentarios de los padres/tutores:
Observaciones del Psicosocial
8. Plan de Intervención
Objetivos de la intervención
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Acciones a realizar
Responsables de cada acción
Plazos
Criterios de evaluación del progreso
Consentimiento informado:
Firma del padre/madre/tutor Firma del Psicosocial
Nombre y apellido del padre/madre/tutor Nombre y apellido del Psicosocial
Huella del
padre/madre/tuto
Documento del padre/madre/tutor r Documento del Psicosocial
