DECLARACIÓN JURADA SOBRE LICITUD Y
ORIGEN DE LOS FONDOS (Ley 25.246)
En carácter de DECLARACIÓN JURADA, manifiesto que la información y los datos identificatorios consignados en la presente son exactos y verdaderos,
teniendo conocimiento de la Ley 25.246 y en cumplimiento de lo dispuesto por la Unidad de In formación Financiera (UIF) y el Banco Central de la República
Argentina, por la presente DECLARO BAJO JURAMENTO, que los fondos y valores utilizados para operar con el Banco son provenientes de ACTIVIDADES
LÍCITAS.
Denominación:
Apellido/s: Fernández Molinari Primer Nombre: Javier Segundo Nombre: Ricardo
Fecha de 01 / 05 /
Nacionalidad: Argentino
Nacimiento: 1880
Tipo y Nº de Documento1: DNI 30451563 ☐ C.U.I.T. ☐ C.U.I.L ☐ C.D.I.:2 20-30451563-6
Domicilio.
Calle 48 Nº: 1245 Piso: Depto: Oficina:
Calle:
Localidad C.P
La Plata Provincia: Buenos Aires País: Argentina 1900
: .:
e-
Teléfono3: ( )( ) Celular3: (+54 )(11) 23860954 [email protected]
mail:
Actividad: Ingenieria
INGRESOS ANUALES DECLARADOS 4: $ 3.000.000
PARA DEPÓSITOS EN EFECTIVO MAYORES A $ 280.000.-
MONTO DE LA PRESENTE OPERACIÓN 5: $
Operación realizada con Fondos PROPIOS ☐ DE TERCEROS ☐
En caso de ser Fondos de Terceros, respecto del Propietario de los Fondos indicar:
Apellido/s: Molinari Primer Nombre: Javier Segundo Nombre: Atilio Abel
Razón Social:
Tipo y Nº de Documento: DNI 8702606 ☐ C.U.I.T. ☐ C.U.I.L ☐ C.D.I.: 20-08702606-0
TIPO DE OPERACIÓN
☐ Depósitos en Cuenta Propia o de Terceros ☐ Transferencia Recibida
☐ Giros dentro del País ☐ Plazos Fijos
☐ Transferencia Emitida ☐ Cancelación de Préstamos
Compra/Venta de Moneda Extranjera
☐ (Mayores a $ 300.000.- deberán presentar documentación de respaldo) ☐ Compra/Venta de Títulos
Otros (detallar):
PROVIENEN DE
☐ Ingreso de Haberes ☐ Compra/Venta de Bienes Muebles
☐ Actividad Comercial ☐ Herencia
☐ Operación Inmobiliaria ☐ Donación
☐ Premios de Juegos de Azar ☐ Cesión
Otros (detallar):
OPERACIONES MAYORES A $ 300.000.-
ME COMPROMETO A PRESENTAR DOCUMENTACIÓN QUE RESPALDA EL ORIGEN DE LOS FONDOS PRECEDENTEMENTE DECLARADOS EN UN
PLAZO NO MAYOR A 5 (CINCO) DÍAS HÁBILES.
Firma
1 Adjuntar Fotocopia del Documento.
2 Indicar el que corresponda.
3 Prefijo País / Prefijo Ciudad.
4 Corresponde incorporar todos los ingresos de carácter habitual: relación de dependencia, actividades comerciales/profesionales, jubilaciones y pensiones, rentas, etc. No corresponde
incorporar: ahorros, premios, donaciones, herencia, indemnización. El valor debe ser sin decimales y en número enteros.
5 Importe a consignar cuando la operación se realiza por Caja.
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Aclaración/Carácter6:
Tipo y Nº de Documento: DNI 30451563
Lugar y Fecha: La Plata, 19 de febrero de 2024 Firma y Sello del Funcionario
6 Para Personas Jurídicas señalar el carácter invocado (Ej: Presidente, Apoderado, etc.)
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