APENDICITIS
Proceso inflamatorio del apéndice iniciado por obstrucción de la luz apendicular
CAUSAS
Principal causa: obstrucción luminal. Puede ser por factores luminales, parietales o
extraparietales
Luminal:
o Fecalito: en personas adultas con una dieta escasa en fibras y rica en HDC
o Parásitos: áscaris o enterobius vermicularis
o Cuerpo extraño
Parietal
o Hiperplasia de folículos linfoides: en personas jóvenes, congénita o secundaria
a una enfermedad sistémica
o Tumores primarios del ciego o apéndica
Extraparietal: compresión luminal extrínseca por tumores o metástasis. Ptes mayores
de 60 años
Causas no obstructivas: inmunodeficiencia
FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción apendicular secreción de mucus, acumulación y falta de distensión de las
paredes aumento de la presión intraluminal bloqueo del drenaje linfático
favorecimiento del crecimiento bacteriano hiperplasia linfoidea compresión y trombosis
venosa Edema compresión y oclusión arterial Isquemia parietal necrosis
perforación
CLÍNICA
Dolor abdominal, náuseas y vómitos
Cronología de Murphy:
Dolor en región epigástrica o periumbical: insidioso, difuso, moderada intensidad. Es
un dolor visceral
Estado nauseoso o anorexia: impreciso, siendo principalmente atribuido a un proceso
digestivo
Dolor en fosa iliaca derecha (3-4 hs después): Dolor somático, de mayor intensidad y
localizado. Originado por la irritación del peritoneo parietal posterior
Fiebre hasta 38,5 en algunos casos
Situaciones especiales:
NIÑOS: clínica imprecisa, síntomas atípicos, dolor difuso, NO cronología de Murphy.
Puede haber fiebre, vómitos, irritabilidad y diarrea desde el inicio de la enfermedad.
Diferenciar con infecciones respiratorias agudas.
Embarazo: el dolor puede encontrarse en flanco o hipocondrio derecho por el
desplazamiento del apéndice por el útero grávido.
Ancianos: dolor vago, poca definición de la sintomatología. Dolor abdominal, anorexia
y vómitos de menor intensidad.
Inmunodeprimidos: dolor difuso, intensidad moderada, sin cronología típica. Las
infecciones oportunistas frecuentes en estos pacientes pueden generar síntomas y
signos similares a una apendicitis aguda.
ANAMNESIS
Dolor: forma, comienzo, duración, características, localización, toma de medicamentos
que puedan enmascarar el dolor
Síntomas asociados: anorexia, náuseas vómitos, diarrea, síntomas urinarios
Historia ginecológica: FUM, DIU (EPI), presencia de flujo
Antecedentes personales clínicos y quirúrgicos
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales: temperaturia, TA, FC, FR. Generalmente no se modifican en una
apendicitis no complicada, el aumento de la T° corporal no es mayor a 38 grados
Signos semiológicos: los típicos son el dolor a la palpación y descompresión y defensa
muscular sobre la FID (cuando el apéndice inflamado se ubica en posición anterior)
Signo de Mc Burney: dolor a la palpación del punto de McBurney, localizado
en una línea que va desde la espina ilíaca superior al ombligo, en la unión de
los 2/3 externos con el 1/3 interno.
Blumberg: dolor a la descompresión brusca después de una palpación
profunda del punto de Mc Burney. Indica irritación del peritoneo parietal
En las primeras etapas, la defensa muscular es principalmente voluntaria,
luego la irritación progresa aumentando el espasmo que se vuelve involuntario
Rovsing: palpación profunda en fosa iliaca izquierda y flanco izquierdo,
produce desplazamiento de fases hacia el lado izquierdo provocando
distensión del apéndice inflamado y dolor a la derecha.
Signo del psoas: apéndice en contacto con el músculo psoas, al elevar el
miembro derecho aparece dolor
Signo del obturador: al flexionar y realizar una rotación interna se contrae el
obturador y genera dolor
Síntomas en otras ubicaciones del apéndice:
Apéndice descendente interno: fid
Intrapelviano: hipogastrio
En contacto con la vejiga: polaquiuria o disuria
Retrocecal: dolor lumbar
CRITERIOS DE ALVARADO: EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE FID
Síntomas: náuseas, vómitos, cronología de Murphy o hiporesia
Signos: fiebre, dolor en FID, reacción peritoneal
Laboratorio: leucocitosis >10.500
<4 puntos significa bajo riesgo de tener apendicitis
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
o Leucocitosis >10.000 con neutrofilia. Igualmente es inespecífico
o Sedimento urinario, test de embarazo, hepatograma, amilasemia
Imágenes:
o RX tórax (p descartar procesos respiratorios que comprometan la base
pulmonar derecha, si hay neumoperitoneo pensar en úlcera perforada,
o RX simple de abdomen: gas o fecalito, nivel hidroaéreo, dilatación del íleo
terminal, borramiento de la sombra del psoas, líquido libre.
o (íleo localizado en FID nivel hidroaéreo),
o TAC: Indicada en pacientes obesos,>70 años, sospecha de neoplasia. Especial
para diferenciar entre flemón y absceso en pacientes con una masa palpable
en FID
Apéndice >6mm, signos inflamatorios periapendiculares, flemón o
absceso
o Ecografía: Apéndice >7mm, presencia de fecalito, liquido libre (perforación)
DX diferenciales
Adenitis mesentérica aguda: niños con antecedentes de infección de vías aéreas.
Dolor difuso, acompañado de otros síntomas como cefaleas, mialgias y fotofobia.
En la eco se ven adenopatías aumentadas de tamaño en FID. Leucocitosis en lab.
Observación
Gastroenteritis aguda: dolor difuso de tipo cólico, diarreas líquidas abundantes.
Los cólicos preceden a las diarreas, el abdomen se relaja entre los cólicos y no hay
signos de localización
Diverticulitis de Meckel: síntomas de obstrucción del intestino delgado, dolor más
difuso o localizado en el íleo terminal, tx quirúrgico
Invaginación: niños menores de 2 años. Dolores cólicos de aparición brusca, en los
intervalos entre ataques el paciente está bien, luego hay eliminación de heces
mucosas y sanguinolentas
Neumonía basal: en niños, al producir irritación diafragmática.
Úlcera péptica perforada: dolor intenso, abdomen en tabla, reacción peritoneal
generalizada. Rx se ve neumoperitoneo altamente orientativo
Inflamación apéndices epiploicos: cuerpos de grasa en las paredes del color que
pueden infactarse o infiltrarse
Infección urinaria
Cálculo ureteral derecho: dolor severo con propagación al testículo. En la rx
directa de abdomen o eco de vías urinarias, se ve dilatación del uréter
Trastornos ginecoloógicos: EPI, ruptura de quiste folicular. En la EPI los síntomas
tienen mayor duración, 2-3 días mientras que la apendicitis es de 17 hs. Síntomas
GI poco frecuentes y no hay defensa muscular, al tacto vaginal la movilización del
cuello uterino produce dolor.
Pancreatitis
Colecistitis
COMPLICACIONES EVOLUTIVAS
1. Perforación y pasaje del contenido apendicular a la cavidad peritoneal
2. La obstrucción puede impedir este pasaje, focalizándose en la región periapendicular
FLEMÓN APENDICULAR
3. Si avanza se forma una cavidad de pus bien delimitada ABSCESO APENDICULAR
Sospechar de flemón o absceso en pacientes con antecedentes de cuadro clínico
compatible con apendicitis de varios días de evolución con una masa palpable en FID,
sin dolor a la palpación en el resto del abdomen. Plastrón apendicular
4. Si este mecanismo falla PERITONITIS DIFUSA, principalmente al fondo de saco de
Douglas y el espacio subfrénico derecho
TRATAMIENTO: Quirúrgico apendicectomia convencional o laparóscopica (sobre todo en
peritonitis ya que facilita el lavado de la cavidad)
Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Triple canalización con via central, SNG para
descomprensión, sonda vesical
Apendicitis aguda: prequirúrgico típico, una sola dosis de antibióticos una hora antes
de la cirugía
Flemones: terapia ATB de amplio espectro y suspensión de la alimentación por VO.
Cirugía solo en pacientes en los que falla el tx médico o con complicaciones
secundarias
Absceso apendicular: drenaje percutáneo
Profilaxis antibiótica
No perforado: metronidazol 500 mg o gentamicina 1,5 mg/kg dosis única en inducción
anestésica
Perforado: metronidazol 500 mg/8hs y gentamicina 1,5 mg en la inducción y continuar 3
mg/kg/día por 5 días
COMPLICACIONES
Absceso de infección del sitio quirúrgico: triada de Celso. Abrir la herida y limpiar
profusamente
Abcesos intraabdominales post quirúrgicos: después del 5to día posoperatorio. Taquicardia,
fiebre, anorexia, distensión y diarrea. Eco o tac para determinar tamaño y localización de la
colección generalmente en el fondo de saco de Douglas. Tx con punción percutánea
Fistula cecal: falla en la ligadura o necrosis en la base del apéndice.
Obstrucción intestinal por bridas y eventración (tardías)
