Manual AMIR Reumatología
Las espondiloartritis engloban un grupo muy heterogéneo
de enfermedades con gran diversidad de manifestaciones
clínicas. Existen unos criterios clínicos (criterios ASAS) que
nos permiten clasificar a los pacientes de espondiloartritis.
7.1. Espondiloartritis
Espondilitis anquilosante
Es una enfermedad inflamatoria crónica del raquis, que
afecta en todos los casos a las articulaciones sacroilíacas
y, con menor frecuencia, a las articulaciones periféricas, y
que evoluciona con una acusada tendencia a la anquilosis.
Etiología Figura 1. Entesitis típica en la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo.
Se desconoce su etiología. Se presuponen factores ge-
néticos (HLA B27 y agregación familiar) y ambientales Cuadro clínico (MIR)
(reactividad cruzada con Klebsiella pneumoniae, bacterias
entéricas…). Los portadores de HLA DR4, parecen tener La enfermedad es más frecuente en varones. Suele
mayor frecuencia de afectación periférica. Más del 90% comenzar entre los 15 y 30 años. En más del 80% de los
de los pacientes con espondilitis anquilosante presentan pacientes, el comienzo es insidioso, con síntomas discre-
el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27, mientras que tos, de manera que suele existir un retraso diagnóstico de
en la población general los individuos B27 positivos cons- hasta 8 años.
tituyen el 6-8% (MIR). El número de individuos HLA-B27-
positivos que desarrolla una espondilitis anquilosante es
Manifestaciones articulares (MIR 14, 9; MIR)
del 2%. La prevalencia estimada de la enfermedad es del
0,2% en poblaciones general y del 20% en los familiares de y El dolor lumbar es el síntoma inicial en 3/4 partes de
primer grado de los pacientes afectos. Teniendo en cuenta pacientes, acompañado de sensación de rigidez en nal-
que la enfermedad se manifiesta también en individuos gas y cara posterior de los muslos, que corresponden a
HLA-B27 negativos, es evidente que han de intervenir otros la inflamación de la región lumbar y de las articulaciones
factores genéticos todavía no determinados. sacroilíacas (MIR). Es un dolor de carácter inflamatorio
El HLA B27 no se incluye en los criterios clasificatorios que empeora con el reposo. Con frecuencia, las algias
de Nueva York de espondilitis anquilosante (ver más se manifiestan con mayor intensidad entre las 3 y las 5
adelante) y es independiente de la gravedad del proceso. de la madrugada, de modo que el enfermo tiene que le-
En las restantes enfermedades del grupo, existe también vantarse de la cama y caminar por la habitación unos
una clara correlación entre la afección y positividad del minutos; el dolor puede agravarse con los esfuerzos. La
HLA-B27, aunque dicha correlación no es tan alta como en exploración neurológica generalmente es normal. Este
la espondilitis anquilosante. cuadro se halla presente durante meses y va seguido, en
general, de periodos de remisión de duración variable,
hasta que aparece un nuevo brote sintomático. Con la
Anatomía patológica evolución disminuye el dolor, aumenta la rigidez, la cifo-
sis y la fusión.
La espondilitis anquilosante es una afección de las ente-
sis, que son las zonas de inserción ósea de ligamentos, y Artritis periférica (es oligoarticular asimétrica no ero-
tendones y cápsulas articulares, acompañada de lesiones siva), el 30% tienen artritis de caderas (articulación no
reactivas en el hueso adyacente. El infiltrado inflamatorio axial más frecuentemente afecta) y hombros. La afecta-
está integrado por linfocitos y macrófagos, lo que sugiere ción de otras articulaciones periféricas es mucho más
que la alteración está mediada inmunológicamente. La rara, con síntomas transitorios. La artritis de las caderas
lesión inflamatoria inicial va seguida de una reacción fibro- es crónica, generalmente bilateral, y determina una im-
blástica inmediata, la cual reemplaza progresivamente al portante incapacidad. También hay localizaciones en las
infiltrado inflamatorio; el tejido fibroblástico se organiza articulaciones temporomandibular, manubrioesternal,
y origina cicatrices fibrosas densas, con gran tendencia a condrosternales y condrocostales (siendo por tanto el
calcificarse y a osificarse. En las articulaciones periféricas dolor torácico un síntoma frecuente). La afectación de
hay una sinovitis y, si la evolución es crónica, se forma un otras articulaciones periféricas es más rara, como la de
pannus parecido al de la artritis reumatoide, aunque no rodillas, tobillos, carpos y metacarpofalángicas, que tie-
idéntico: hay menos necrosis del tejido sinovial y raras nen un patrón oligoarticular y asimétrico, suele producir
veces se observan folículos linfoides. síntomas leves y transitorios y es excepcional que sea
erosiva (MIR).
y Osteoporosis: es temprana y frecuente en el raquis y
puede favorecer la aparición de fracturas.
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Tema 7 Espondiloartritis y artritis psoriásica
que cursan con artritis periférica importante y con mani-
festaciones generales (fiebre, adelgazamiento y anemia).
Otras manifestaciones son la insuficiencia cardiaca, la
cardiomegalia y los defectos de conducción.
y Lesiones del SNC y de las raíces: la rigidez vertebral
hace susceptibles a estos enfermos a los traumatismos y
fracturas vertebrales (C5-C6; C7-C8). Por otra parte existe
cierta inestabilidad en C1-C2 que puede determinar una
subluxación atloidoaxoidea y lesiones de la médula
cervical. En raras ocasiones puede establecerse un sín-
drome de la cola de caballo por la aparición de divertí-
culos o quistes aracnoideos. La causa de estos quistes
es desconocida y se atribuye a una aracnoiditis crónica.
y Alteraciones pulmonares: se producen tardíamente.
Lo más característico es una fibrosis apical bilateral,
con patrón quístico que puede ser colonizado por As-
pergillus o Mycobacterium tuberculosis. La afectación de
la mecánica respiratoria puede motivar que las pruebas
funcionales respiratorias estén alteradas en algunos
enfermos; asimismo es posible detectar una hipoxemia
en algunos de ellos.
y Amiloidosis: es poco frecuente. Se produce en las for-
mas de larga evolución (<1% de los casos).
y Alteraciones genitourinarias: fundamentalmente,
prostatitis y la nefropatía IgA.
Regla mnemotécnica
Manifestaciones extraarticulares de la EA
Las 10 A:
Uveitis Anterior Aguda
Insuficiencia Aórtica
Subluxación Atlo-Axoidea
Quistes Aracnoideos
Fibrosis pulmonar Apical
Aspergilosis pulmonar
Figura 2. Afectación articular en la EA. Amiloidosis
Nefropatía por IgA
Colonización por Aspergillus
Manifestaciones extraarticulares
Hipergammaglobulinemia IgA
y Uveítis anterior aguda, no granulomatosa, es la mani-
festación extraarticular más frecuente (25-30%) (MIR) Artritis psoriásica
a veces como síntoma inicial (2%). No guarda relación La Oligoartritis asimétrica se asocia a
con la intensidad de la espondilitis anquilosante, aunque Onicolisis y afectación Ocular
es más frecuente en los enfermos con artritis periférica.
En la mayoría de los enfermos se produce durante los
primeros 10 años de evolución. En general es unilateral,
con tendencia a recidivar. Cursa con dolor, fotofobia y Exploración física
lagrimeo. No suele dejar secuelas. Debemos explorar la movilidad articular, para determinar
el grado de limitación de la movilidad de la columna lum-
bar y torácica y la afectación sacroilíaca:
Regla mnemotécnica
y Test de Schöber: valora la limitación de la movilidad
La espondilitis anquilosante se asocia a uveítis anterior lumbar. Se realiza midiendo 10 cm por encima y 5 cm por
EspondilITIS - UveITIS debajo de la unión lumbosacra en posición firme; con
ANquilosante - ANterior la flexión del tronco se determina la distancia existente
entre las dos marcas (en condiciones normales aumenta
más de 5 cm) (MIR).
y Afectación cardiovascular: la más característica es la y Maniobra de Volkmann: con el paciente en decúbito
insuficiencia aórtica por inflamación de la aorta y de la supino sobre un plano duro, al efectuar la separación
válvula aórtica (MIR). Es más frecuente en la espondilitis forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores apa-
anquilosante de larga duración, especialmente en las rece dolor en una o ambas sacroilíacas.
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y Maniobra de Erichsen: con el paciente en decúbito su- - Cuadratura de cuerpos vertebrales o “squaring”
pino, aparece dolor en sacroilíacas al hacer una aproxi- (más común en vértebras torácicas).
mación forzada de las crestas ilíacas.
- Pérdida de lordosis lumbar fisiológica y aumento de
y Maniobra de Fabere (= f: flexión; ab: abducción; ere: cifosis torácica y cervical.
rotación externa): con el paciente en decúbito supino,
- Osteoporosis.
aparece dolor en la sacroilíaca al colocar el muslo homo-
lateral en flexión, abducción y rotación externa máximas. y RM: sirve para demostrar sacroilitis en fase inicial y
edema de médula ósea.
La cifosis dorsal fisiológica se acentúa, de modo que los y TC: puede ser útil para detectar alteraciones óseas como
hombros y la cabeza se proyectan hacia delante (el signo anquilosis y erosiones, fracturas vertebrales y estenosis
de la flecha de Forestier, que consiste en la distancia entre vertebral. No está indicada para la evaluación sistemá-
el occipital y la pared, con el paciente en bipedestación y tica de la articulación sacroilíaca.
la espalda apoyada en la pared, es útil para controlar la
evolución de la cifosis). La expansión respiratoria está limi-
tada por la alteración de las articulaciones costovertebrales
y costotransversas. La amplitud respiratoria normal (a la
altura del 4.º espacio intercostal en varones o submamario
en mujeres) es superior a 25 mm, pero en estos casos está
disminuida. La región cervical pierde movilidad en todos los
sentidos y puede quedar totalmente anquilosada en actitu-
des variables. Los grados de deformidad varían mucho de
un paciente a otro, según la intensidad de la enfermedad
y también en relación con la correcta terapéutica realizada
en cuanto al tratamiento antiinflamatorio y medidas reha-
bilitadoras. El paciente espondilítico mal tratado adquiere
la clásica actitud cifósica con la cabeza proyectada hacia
delante, en rotación lateral.
Técnicas de imagen
y Radiología simple: las alteraciones que aparecen en las
articulaciones sacroilíacas son fundamentales para el
diagnóstico; se trata de una afectación bilateral y simé- Figura 3. Sacroilitis bilateral en la EA.
trica. Los cambios aparecen inicialmente en la mitad in-
ferior de la articulación, primero afectando al borde
Analítica
ilíaco, y siguen distintos grados en función del grado de
afectación. Los reactantes de fase aguda como la VSG y la PCR pueden
estar elevados en brotes de la actividad de la enfermedad,
principalmente cuando existe afectación periférica aso-
AFECTACIÓN ciada. El que más se suele correlacionar con la actividad de
la enfermedad es la PCR.
GRADO 0 Sacroilíacas normales Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de la IgA.
No es propio de la enfermedad la presencia de ANA ni de
Borramiento del hueso subcondral = FR. El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 se halla
GRADO 1 pseudoensanchamiento del espacio articular presente en más del 90% de los pacientes (MIR 17, 193); su
positividad no es per se diagnóstica de enfermedad (MIR).
Estrechamiento del espacio articular,
GRADO 2 esclerosis por la osteítis reactiva y erosiones
Diagnóstico
GRADO 3 Formación de puentes óseos (fusión parcial)
Criterios clínicos (≥1)
GRADO 4 Anquilosis completa de la articulación y Limitación de movimientos de la región lumbar en los tres
planos (flexión anterior, flexiones laterales y extensión).
y Historia de dolor, o presencia de dolor, en la unión
Tabla 3. Clasificación radiológica de la sacroilitis. dorsolumbar o en la región lumbar.
y Expansión respiratoria igual o inferior a 25 mm, medida en el
cuarto espacio intercostal.
Además aparecen:
Criterios radiológicos (criterio mayor) (MIR)
- Sindesmofitos y osificación de los ligamentos interespi-
y Sacroilitis bilateral grado 2 o superior.
nosos y supraespinoso, así como de los anillos fibrosos
y Sacroilitis unilateral grado 3 o 4.
(imagen en caña de bambú).
- Signo de Romanus: erosión en el ángulo anterior de
dos cuerpos vertebrales contiguos. Tabla 4. Criterios de New York modificados para el diagnóstico de espon-
dilitis anquilosante (1984).
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Tema 7 Espondiloartritis y artritis psoriásica
La primera exploración a realizar es la Rx pelvis (MIR). Se y Tratamiento con FAME: son útiles para las manifestacio-
diagnosticará una espondilitis anquilosante cuando se nes articulares periféricas persistentes (sulfasalazina y me-
cumpla un criterio radiológico y al menos uno clínico. Se totrexato), pero no tienen actividad sobre la clínica axial.
debe realizar el diagnóstico diferencial con la hiperostosis
y Tratamiento biológico: en los pacientes con espon-
anquilosante vertebral idiopática (MIR 18, 170; MIR 11, 89).
diloartritis con afectación axial refractaria a AINEs y/o
periférica refractaria a FAME sintéticos está indicado co-
Recuerda... menzar tratamiento biológico. Los biológicos aprobados
actualmente son los anti-TNF (infliximab, adalimumab,
La hiperostosis anquilosante vertebral idiopática (enfermedad etanercept, certolizumab y golimumab), anti-IL-17 (secu-
de Forestier-Rotes-Querol) no es una espondiloartritis, kinumab e ixekizumab) y JAKi (upadacitinib).
sino que es una entesopatía degenerativa más frecuente
en varones >40 años. El curso de la enfermedad es crónico y Cirugía: en artritis grave de cadera.
y su manifestación clínica más frecuente es la limitación
de la movilidad vertebral, aunque también puede
existir dolor cervico-dorso-lumbar. El daño radiológico es Axial Periférica
más frecuente en la columna dorsal, pero también se
observa en las regiones cervical y lumbar. El tratamiento
1.º AINE Monoarticular Oligo/poliarticular
es conservador con analgesia y rehabilitación.
Sus criterios diagnósticos son: Cambiar 2.º AINE AINEs y/o Sintomático
y Calcificación u osificación anterolateral de al menos cuatro infiltración +
corticoides FAME sintéticos
cuerpos vertebrales contiguos. La osificación del ligamento Añadir biológico
vertebral común anterior es un hallazgo radiológico que debe
FAME sintéticos Biológico
correlacionarse con la enfermedad de Forestier-Rotes-Querol
(MIR 19, 194).
Biológico
y Preservación de la altura de los cuerpos vertebrales sin datos
de discopatía degenerativa.
y Ausencia, en la mayoría de casos, de anquilosis ósea y sacroilitis Figura 4. Tratamiento de la espondilitis anquilosante.
(MIR 12, 69) (al contrario que en la espondilitis anquilosante
donde la sacroilitis es criterio diagnóstico imprescindible).
(Ver figura 5)
Evolución Artritis reactiva (síndrome de Reiter) (MIR 15, 111)
Es muy variable, el dolor suele ser persistente en las prime-
ras fases y luego cursa con periodos de remisión. No suele La artritis reactiva es una inflamación articular aséptica
acortar la supervivencia, a pesar de la cronicidad de la en- que se manifiesta después de un proceso infeccioso en otra
fermedad. La mayoría de los pacientes puede realizar un localización (periodo de latencia de 1 mes). Bajo el término
trabajo normal. Se consideran factores de mal pronóstico de síndrome de Reiter (actualmente en desuso) se tiende
el comienzo precoz, antes de los 16 años, y la afectación a restringir a un grupo de espondiloartritis inflamatorias
persistente de articulaciones periféricas. El problema más que ocurren tras una infección entérica o genitourinaria;
grave e invalidante es la artritis de cadera, que, en la las actividades sexuales de riesgo son por tanto un factor
actualidad, puede solventarse en muchos casos con una predisponente de este tipo de espondiloartritis. Si no hay
artroplastia, la cual permite que el enfermo reanude una antecedente infeccioso previo hablaríamos de espondi-
vida con mayores posibilidades que anteriormente. loartropatía indiferenciada. Se caracteriza clínicamente por
la tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis (MIR 16, 213).
Es una forma clínica de artritis reactiva (MIR). No asocia
Tratamiento déficit de complemento ni uveítis posterior.
y Tratamiento postural y ejercicio físico: el reposo ab-
soluto está contraindicado por la gran tendencia a la an-
quilosis (MIR). Entre las actividades más beneficiosas se Etiología
encuentra la natación.
Se trata de una enfermedad de adultos jóvenes; el 30-50%
y Tratamiento antiinflamatorio con AINE: es el trata- de los pacientes son HLA B27 + (que tienen tendencia a la
miento médico fundamental (MIR) y permite aliviar el dolor. cronicidad y a la afectación de sacroilíacas). Existen dos
Para la clínica axial está indicado usar inicialmente un AINE, formas de artritis reactiva (MIR):
y si después de 4 semanas persiste clínica axial probar con
un AINE diferente; si tras otras 4 semanas el paciente con-
tinúa sintomático, se plantea iniciar tratamiento biológico. ORIGEN ENTÉRICO ORIGEN GENITOURINARIO
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2)
Europa EE.UU. y Reino Unido
tienen una eficacia similar a los AINE convencionales.
Shigella flexneri, Salmonella, Chlamydia trachomatis,
y Tratamiento esteroideo: los corticoides locales intraar- Yersinia y Campylobacter Ureaplasma urealyticum
ticulares pueden ser eficaces para el control de artritis No diferencia sexos Varones
periférica e incluso sacroilíaca. Los corticoides orales en
las espondiloartritis no han demostrado beneficios signi-
ficativos y, por tanto, no deben recomendarse (MIR 14, 10). Tabla 5. Formas etiopatogénicas de síndrome de Reiter.
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