DIRECCIONAMIENTO MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
No. Orden de Direccionamiento: Direccionado sin utilizar Fecha y Hora: 26 Nov 2024 11:30
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BUCARAMANGA Nit: 816001182 Código: 8143
Dirección: Carrera 27 Nº 52 -55 Teléfono: 6942020/6909471
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (001) Bucaramanga
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 13804768
Nombre: LUIS HONORIO MANTILLA MANTILLA Fecha de Nacimiento: 28 Oct 1948
Dirección: CL 42 19 49 AP 301 BRR EL CEN BUCARAMANGA Teléfono: 3125006325
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3125006325 Email:
[email protected]DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Direccionamiento (DP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 26 Feb 2025
Diagnóstico: Z92.1 - I48X - I69.3 DP Anterior: 32984-2459144660
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11262024094717
Origen del servicio: Enfermedad general
SERVICIOS DIRECCIONADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1143 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-RIVAROXABAN MICRONIZADO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 20 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: TOMAR 1 TABLETA AL DIA -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre: Yuneidy Alejandra Becerra Alfonso Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS SOTOMAYOR Teléfono: 607 6438130 607 6438150
Dirección: (Bucaramanga) CALLE 47 No 29 - 56
OBSERVACIONES
DIRECCIONAMIENTO VALIDO PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 27 Ene 2025 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 26 Nov 2024 11:30
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 13804768
Nombre: LUIS HONORIO MANTILLA MANTILLA Fecha de Nacimiento: 28 Oct 1948
Dirección: CL 42 19 49 AP 301 BRR EL CEN BUCARAMANGA Teléfono: 3125006325
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3125006325 Email:
[email protected]INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Direccionamiento (DP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 26 Feb 2025
Diagnóstico: Z92.1 - I48X - I69.3 DP Anterior: 32984-2459144660
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad general
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1143 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-RIVAROXABAN MICRONIZADO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 20 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: TOMAR 1 TABLETA AL DIA -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Yuneidy Alejandra Becerra Alfonso Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1098730263 Registro Medico: 1098730263
OBSERVACIONES
DIRECCIONAMIENTO VALIDO PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 27 Ene 2025 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
DIRECCIONAMIENTO CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
No. Orden de Direccionamiento: Direccionado sin utilizar Fecha y Hora: 26 Nov 2024 11:30
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: VS SOTOMAYOR Nit: 800003765 Código: 32984
Dirección: CALLE 47 No 29 - 56 Teléfono: 607 6438130 607 6438150
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (001) Bucaramanga
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 13804768
Nombre: LUIS HONORIO MANTILLA MANTILLA Fecha de Nacimiento: 28 Oct 1948
Dirección: CL 42 19 49 AP 301 BRR EL CEN BUCARAMANGA Teléfono: 3125006325
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3125006325 Email:
[email protected]DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Direccionamiento (DP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Modelo PGP
Motivo: Fecha Vencimiento: 25 May 2025
Diagnóstico: Z92.1 - I48X - I69.3 DP Anterior: 32984-2459144660
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11262024094717
Origen del servicio: Enfermedad general
SERVICIOS DIRECCIONADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
8903018800 1 CONSULTA EXTERNA - CONSULTA DE CONTROL POR MEDICINA GENERAL PROGRAMA ANTICOAGULACION-
EN FERBERO - (cita asignada para el 25 de Febrero de 2025 a las 11:0 AM en la ips: VS SOTOMAYOR ubicada en: CALLE 47 No 29
- 56)
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre: Yuneidy Alejandra Becerra Alfonso Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS SOTOMAYOR Teléfono: 607 6438130 607 6438150
Dirección: (Bucaramanga) CALLE 47 No 29 - 56
OBSERVACIONES
DIRECCIONAMIENTO CONSULTA GENERAL POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
No. Orden de Direccionamiento: Direccionado sin utilizar Fecha y Hora: 26 Nov 2024 11:30
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: CNTRO INTEGRAL SERVICIOS DE SALUD CISS Nit: 900038024 Código: 32805
Dirección: CR 29 CL 47 56 Teléfono: 6474710
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (001) Bucaramanga
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 13804768
Nombre: LUIS HONORIO MANTILLA MANTILLA Fecha de Nacimiento: 28 Oct 1948
Dirección: CL 42 19 49 AP 301 BRR EL CEN BUCARAMANGA Teléfono: 3125006325
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3125006325 Email:
[email protected]DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Direccionamiento (DP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 25 May 2025
Diagnóstico: Z92.1 - I48X - I69.3 DP Anterior: 32984-2459144660
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11262024094717
Origen del servicio: Enfermedad general
SERVICIOS DIRECCIONADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
8902014400 1 CONSULTA GENERAL - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR LIDER SALUD CARDIOVASCULAR
INGRESO POR ANTECEDENTES DE ACV, SECUELAS DE MOVILIDAD, FA A QUIEN SE LE SUSPENDIO EL SERVICIO
DOMICILIARIO -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre: Yuneidy Alejandra Becerra Alfonso Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS SOTOMAYOR Teléfono: 607 6438130 607 6438150
Dirección: (Bucaramanga) CALLE 47 No 29 - 56
OBSERVACIONES
