DBT. Dialectical Behavioral Therapy/ TCD. Terapia Dialéctico Conductual.
Introducción:
Es una terapia psicológica creada por Marsha Lineham en los años 70, para tratar específicamente los
síntomas y características del trastorno límite de la personalidad: inestabilidad afectiva, dificultades en
las relaciones sociales, trastorno de identidad, impulsividad.
Parte de un modelo biosocial del TLP y combina técnicas cognitivo conductuales con un enfoque zen y
budista basadas en la aceptación de la realidad tal y como se presenta.
El tratamiento consiste en un entrenamiento en habilidades específicas, psicoterapia individual,
coaching telefónico, sesiones familiares y supervisión del profesional. El objetivo es poner en marcha
conductas funcionales y adaptadas.
En la década del 70, un equipo de investigadores dirigidos por Marsha Lineham comenzaron a estudiar
intervenciones psicosociales en consultantes crónicamente suicidas, que eran derivados para
investigación, desde las guardias de emergencias psiquiátricas. El equipo se encontraba con continuas
dificultades clínicas, primero porque no había ninguna teoría o modelo que pudiera explicar el
padecimiento de los pacientes, segundo porque el paciente constantemente se siente rechazado,
invalidado, frustrado y debido a su baja tolerancia quiere dejar la terapia, o cambia de foco
constantemente, lo que vuelve la terapia un caos. Este sentimiento de rechazo y de crítica que sentía el
paciente, hizo necesaria una nueva forma de realizar intervenciones que vayan acompasadas con
frases que expresaran comprensión del sufrimiento, empatía, calidez, dando lugar a nuevas estrategias
de aceptación.
Esta psicoterapia pertenece a la tercera generación es decir que, haciendo énfasis en el contexto y la
función incorporan a los planteamientos conductuales y cognitivos clásicos, nuevos conceptos como
atención plena, valores o aceptación.
Las técnicas empleadas incluyen: exposición, moldeamiento, aprendizaje por modelos, role playing,
instrucciones y autoinstrucciones, refuerzos y feedback. Se trabaja fundamentalmente validando la
experiencia emocional del paciente con una perspectiva no enjuiciadora.
Aspectos básicos de la TDC:
- La perspectiva dialéctica de la realidad, el mundo y la conducta. La realidad está formada por
partes que se interrelacionan y funcionan como un todo. Las conductas del individuo no pueden
entenderse de manera aislada y éste deberá adquirir habilidades para desarrollarse en su
ambiente y a su vez, influir en él. La realidad es un conjunto de fuerzas que se oponen entre sí, y
el sujeto está atrapado en polaridades que le imposibilitan alcanzar una síntesis, una mesura. La
naturaleza fundamental de la realidad es el cambio y el paciente debe ser ayudado para sentirse
cómodo con él.
- Modelo biosocial del TLP. Según este modelo, la disregulación emocional es el resultado de la
interacción entre una predisposición biológica a la vulnerabilidad emocional y un ambiente
invalidante. El niño que ha nacido biológicamente vulnerable crece en un ambiente que
responde de forma errática a sus eventos internos, negando o atribuyéndolos a rasgos negativos
de la personalidad. Las familias invalidantes restringen las demandas del niño, no tienen en
cuenta sus preferencias y utilizan el castigo como forma de controlar la conducta. En este
ambiente, el niño no aprende a poner nombre a sus emociones, modular las, tolerar el malestar
o confiar en sus respuestas emocionales. En la vida adulta estos sujetos tienen mayor
sensibilidad emocional, dificultades para modular el afecto y un lento retorno a la línea de base,
lo que dificulta seriamente su capacidad de adaptación vital.
Estructura:
Es una terapia organizada que incluye trabajo, tareas entre sesiones, requiere de la directividad del
terapeuta para trabajar en cada etapa. Para que se cumplan los objetivos es necesario que tanto el
paciente como el terapeuta estén comprometidos.
Entrenamiento en habilidades: Es el aspecto central. Tiene un encuadre grupal que facilita que el
terapeuta se muestre lo más directivo posible sin dejarse llevar por los problemas urgentes de cada
paciente. El grupo permite observar y trabajar las conductas interpersonales que surgen entre los
pacientes, proporciona apoyo y permite que aprendan unos de otros aumentando las fuentes de
aprendizaje. Es un formato educativo más útil y menos estresante.
Se compone de cuatro módulos de habilidades específicas basadas en las dificultades de regulacion del
paciente:
1) Habilidades básicas de conciencia:
Son las primeras que se enseñan y su entrenamiento se trabaja durante todo el tratamiento por medio
de fichas que el paciente completa semanalmente. Estas habilidades están basadas en técnicas
mindfulness de meditación y van especialmente dirigidas a los sentimientos de vacío y desconocimiento
del yo. El objetivo es aprender a controlar nuestra mente en vez de que la mente nos controle a
nosotros. Controlar y decidir a qué le presto atención y durante cuánto tiempo. Reconoce 3 estados de
la mente: mente racional/emocional/ sabía.
2) Habilidades de eficiencia interpersonal:
Las relaciones suelen ser caóticas, inestables, problemáticas y les causan sufrimiento. Además tienen
dificultades para tolerar el abandono y controlar sus respuestas al mismo. En este módulo el objetivo
que se plantea es “ser eficaz interpersonalmente”, y esto implica obtener ayuda, entendimiento, sin
dañar la relación con la otra persona, ni que se ponga en juego el respeto personal. Primero se analizan
las situaciones y se determinan los objetivos a lograr, luego se analizan los factores que contribuyen o
interfieren a la efectividad interpersonal; luego se analizan los aspectos que hay que considerar antes
de opinar, de pedir, de poner un límite. Por último se trabajan habilidades específicas para mantener
una posición, ser cordial, no agredir, no amenazar. (Role Playing).
3) Habilidades de regulación de las emociones:
Es común que el paciente se sienta abrumado por una serie de emociones intensas, variables y
desagradables como ira, frustración, tristeza, ansiedad; y que encuentre pocos o nulos recursos para
manejar estos estados emocionales intolerables. Algunas conductas disfuncionales como la autolesión,
el consumo excesivo de sustancias o alimentos, pueden ser intentos de solución conductual a esas
emociones.
En este modelos se trabaja validando las emociones que el sujeto quiere excluir. Muchas veces gran
parte del sufrimiento que experimentan tienen origen en las respuestas secundarias, vergüenza, culpa,
ansiedad ante las emociones primarias.
El paciente debe aprender a observar su respuesta emocional de forma consciente y no
sentenciosa .En este módulo se aprende a identificar y nombrar emociones y reconocer la función que
estas cumplen en el entorno. Se adoptan técnicas para reducir la vulnerabilidad, asociada a un estilo de
vida poco saludable, y técnicas para aumentar la conciencia y frecuencia de emociones positivas.
4) Habilidades de tolerancia al malestar:
Lo importante no es evitar el dolor o sufrimiento, sino aprender a manejarlo con habilidad. Desde esta
perspectiva, el dolor es parte de la vida y su aceptación es parte del proceso de cambio.
Las estrategias propuestas en este módulo se dividen en dos bloques:
- Habilidades para la supervivencia en crisis: dirigidas a aprender a tolerar el dolor de una
situación sin recurrir a conductas que mantengan o aumenten el sufrimiento. Las técnicas que se
enseñan se dirigen a aprender a dar una nueva respuesta: distraerse, proporcionarse estímulos,
mejorar el momento por medio de la imaginación, relajación, etc.
- Habilidades de aceptación de la realidad: aceptarse a uno mismo, no enjuiciarse. Aprender a
percibir y experimentarse uno mismo y a su ambiente sin intentar cambiar o modificar algo.
Psicoterapia individual:
Articula el resto de los componentes. Se apoya en gran medida en el vínculo terapéutico. El paciente
debe concebir al terapeuta como alguien en quien se puede contar y el terapeuta debe esforzarse por
no repetir un ambiente patológico invalidante. Se ha de lograr un equilibrio (dialéctica) entre la
aceptación de las emociones y conductas y el esfuerzo por lograr el cambio.
Hay objetivos principales que se encaminan directamente a mantener al paciente a salvo:
- Reducir las conductas que atentan contra la vida del paciente.
- Reducir las conductas que interfieren con el tratamiento.
- Reducir las conductas que interfieren en la calidad de vida.
- Incrementar las estrategias de afrontamiento dedicadas a la regulación emocional: puesta en
marcha de habilidades aprendidas.
Para determinar el foco se comienza evaluando la presencia o ausencia de estas conductas, analizando
los estímulos internos y externos. Descubrir estas variables a su vez determina qué conductas
adaptativas alternativas deben ser integradas en el repertorio del paciente.
Por su parte, los objetivos secundarios están destinados al trabajo sobre los patrones de conducta
asociados a las conductas disfuncionales primarias.
- La vulnerabilidad emocional. Hace referencia a la excesiva respuesta y reactividad hacia los estímulos
del entorno. Los pacientes LP responden al menor contratiempo con un dolor insoportable seguido de
una pérdida de control conductual, por lo que intentan evitar emociones desagradables con la huida o la
agresividad.
- La autoinvalidación. Suelen asumir como propias, las características de un entorno invalidante: inhiben
sus expresiones emocionales, se perciben negativamente, exageran la facilidad de resolución de los
problemas.
El terapeuta trabaja para que los pacientes entiendan que su respuesta tiene un sentido ya que se trata
de un intento por enfrentarse a las emociones experimentadas. Lo importante es el trabajo de validación
por medio de la escucha, el reflejo, aceptando el núcleo de verdad en las emociones del paciente.
Coaching telefónico: Tiene el objetivo de atender en situaciones de crisis. El terapeuta tratará de
promover el uso de técnicas específicas que puedan ser aplicadas para la situación dada; de esta forma
aumenta la generalización de las habilidades aprendidas en los ámbitos cotidianos.
Sesiones familiares: Para estructurar el ambiente en el que vive el consultante y acompañar al sistema
familiar.
Supervisión: una forma de cuidar al profesional. Y para coordinar, establecer objetivos en equipo.
