CLASE N 1.

RADIOTERAPIA
Evolución histórica
● 1895 comienza la radioterapia con rt superficial (equipo de rayos x)
● 1950 aparece el Cobalto 60, los famosos bomba de cobalto que a principio era de
cesio La primera aplicación de la radiación ionizante para tratar una lesión más
profunda fue iniciada en 1896 por Grubbé
● Fue un paciente femenino con un carcinoma en mama izquierda, no hubo efectos
● El primer caso efectivo fue de Skinner tratando un fibrosarcoma maligno, recibió 136
aplicaciones en 2 años y 3 meses.
● 137.
● 1951- 1952 aparece la bomba de cobalto. NO SE PORQUE REPITE.
● 1995 empieza a utilizar equipos multilaminas que son los que se usan en rt
actualmente

La Radioterapia
Disciplina médica que aprovecha los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes para
tratar enfermedades relacionadas a la proliferación anómala de células.

Principios de la Radioterapia:
● Utiliza la radiación ionizante para eliminar células tumorales del organismo donde se
apliquen (tratamiento local).
● La radioterapia actúa sobre las células tumorales, bloqueando el circulo celular
impidiendo que crezcan y se reproduzcan.
● Junto con la cirugía y la quimioterapia son los pilares fundamentales del cancer.
● Evoluciona junto con los avances de la física,, de la oncología y de los sistemas
informáticos.
● Se estima que el 60% de los pacientes necesitará de Radioterapia para el control
tumoral o como terapia paliativa en algún momento de su evolución.

Objetivos de la Radioterapia​:
● Entregar de manera homogénea la dosis prescripta en un volumen tumoral para
aumentar la probabilidad de control local de los tumores (TCP) y mejorar la tasa de
curación por cáncer.
● Proteger los órganos sanos adyacentes al tumor, para disminuir la probabilidad de
toxicidad temprana y tardía (NTCP), mejorando la calidad de vida.

Tipos de Radioterapia utilizados​:

● Braquiterapia​: utiliza fuentes radiactivas encapsuladas en forma de semillas, agujas,
etc dentro o en la proximidad del tumor que puede ser intracavitario o intersticial
(braqui: distancia “corta” entre el volumen a tratar y la fuente radiactiva). Dentro de
esta tenemos baja tasa de dosis o alta tasa de dosis.
● Teleterapia o radiación externa​: la fuente de irradiación está a cierta distancia del
paciente en equipos de grandes dimensiones que son Unidades de cobalto 60 y
Acelerador lineal de electrones.
Proceso de Radioterapia​ grupo multidisciplinario compuesto por:
● Oncologo Radioterapeuta: médico responsable de la prescripción del tratamiento, asi
como la supervisión y vigilancia del paciente.
● Físico-Médico: responsable del área física. Control de calidad y funcionamiento
dosimétrico de los equipos.
● Dosimetristas: auxiliar del físico.
● Lic. Tec. Especialista en Radioterapia: responsable de la ejecución diaria del
tratamiento y del cuidado del paciente en cada una de estas unidades.
● Enfermero: Braquiterapia. Consulta diaria.
● Ingeniero: Responsable del funcionamiento correcto mecánico y electrónicos,
mantención y reparación,
● Auxiliares administrativos.
Tipos de Radioterapia

❖ Según la indicación del tratamiento​: Radioterapia Radical o tratamiento único -

Radioterapia Adyuvante - Radioterapia Paliativa.
Radioterapia Radical​: finalidad curativa en forma exclusiva, sola o asociada a otros
tratamientos. Ofrece la curación con la conservación del órgano irradiado. Permite un
rescate quirúrgico en caso de recidivas. Por ejemplo, Ca de cervix, próstata, laringe,
ano,etc.
Radioterapia adyuvante:​ Luego de la cirugía o QT, finalidad de mayor control local y menor
riesgo de recaída local. Ejemplo Ca de mama, endometrio, gástrico´, gliomas, etc
Radioterapia paliativa:​ Mejora los síntomas causados por enfermedades oncológicas.
Ejemplo dolor por metástasis óseas, síntomas neurológicos por compresión medular,
hemorragias, síndrome de vena cava, etc.
❖ Según el lugar en la secuencia terapéutica​: Radioterapia concurrente o concomitante
- radioterapia pre operatoria, post operatoria, intra operatoria.
Radioterapia Concurrente:​ se realiza en forma simultánea con otro tratamiento,
generalmente QT. Por ejemplo cáncer de pulmón, esofago, canal anal, vejiga, etc.
Radioterapia Preoperatoria: ​ aumentar la resecabilidad de tumores inicialmente
inoperables. Por ejemplo: Ca de recto, páncreas, estómago, etc.
Radioterapia Postoperatoria:​ márgenes positivos, ganglios positivos, riesgo de recaída
local. Por ejemplo, ca de mamá, seminomas, gliomas, sarcomas, etc.

❖ Según la modalidad de RT utilizada​: interna o externa.

Etapas del tratamiento de Radioterapia

1) Recepción del paciente​ que consiste en:

Primera consulta​ ​donde se realiza la HC completa y se le piden estudios de
imágenes.
Evaluar tratamiento oncológico​ ya sea RT, QT o RTQT concomitante.
Definir plan de radioterapia​ que puede ser Estándar-Virtual, Externa (3DRTC - IMRT-
IGRT - T.terap), Braquiterapia.

2) Planificación del tratamiento​, puede ser:

 Simulación convencional (fluoroscopia, placas)​:​ ​se realizan Rx Ortogonales en la
posición en la que se aplicará el tratamiento, quedando definido el campo de radiación.
Simulación Virtual (cortes axiales):​ Se obtienen imágenes tomográficas. favorece al
posicionamiento, gracias a los accesorios de inmovilización, la alineación, espesor de corte,
marcación del isocentro, límites de campo, transferencia de imágenes al planificador,
delimitar volúmenes, etc.

“La principal diferencia entre ambas es que la virtual al tener dimensión tridimensional
permite proteger mejor a los tejidos sanos”.

3) Dosimetría física​ incluye a la planificación virtual ya que con las imágenes de TC se

delimita la zonas a tratar y los órganos críticos. Brinda la posibilidad de fusión de
imágenes con resonancia, pet.

4) Verificación del tratamiento​: Una vez planificado el tratamiento, el paciente acude al

Equipo de Tratamiento (ALE),​ en la misma posición que la TC de planificación, se
realizan desplazamientos en los tres ejes del espacio a partir del punto de origen. Se
realiza una r​ adiografía​ o una imagen portal electrónica (rayos x de alta energía)
verificadora​ y si esta imagen es lo más parecida posible a la R ​ adiografía Digital
Reconstruida (DRR), ​se comienza el tratamiento.
“Validar sobre el paciente real lo simulado sobre el paciente virtual”

5) Tratamiento:​ consiste en ​varias sesiones​ de corta duración, habitualmente diarias de

lunes a viernes. En cada sesión ​se reproduce la misma posición ​en la que se realizó
la TC de planificación y verificación. Durante el tratamiento el paciente ​es
monitorizado​ por cámaras de videos y micrófono, para cualquier incidencia y detener
en el caso de que sea necesario. Periódicamente se pueden realizar radiografías de
control para optimizar el tratamiento.
Del mismo forma parte una f​ icha técnica o virtual​ donde se aclaran todos los datos
importantes para el tratamiento tales como paciente y diagnóstico, haces, dosis
diaria y total, verificación y registro diario.
6) Seguimiento del tratamiento​: Los pacientes suelen tener visitas semanales con el
oncólogo - radioterapeuta en las que se registran los posibles efectos agudos de la
radiación. En el caso de que el paciente tuviera un problema durante el tratamiento,
se lo debe informar al personal antes de recibir la sesión y en ese momento se
valorará si es necesaria una visita médica.

7) Seguimiento una vez finalizado el tratamiento​: es llevado a cabo por el oncólogo que
lo derivó al paciente y es un seguimiento doble; por una parte se valora la ​toxicidad
secundaria a la radioterapia​, que en algunos casos puede aparecer de manera tardía
​ eguimiento oncológico ​de evaluación de su enfermedad que
y por otro lado un s
consiste en hacer controles cada 6 meses durante los 5 años que se dice que el
paciente ya está curado, una vez llegado a esa instancia los controles pasan a ser
anuales. Todo este seguimiento es coordinado con otros especialistas implicados
con el tratamiento del paciente.

Radiaciones
 Radiación Ionizante:​ partículas con o sin carga eléctrica, capaces de causar
ionización y excitación en los átomos de cualquier medio que atraviesan.
Radiación Directamente Ionizante​: está constituida por partículas cargadas
eléctricamente tales como protones, electrones, alfa, etc.
Radiación Indirectamente Ionizante​: está constituida por partículas sin carga
eléctrica, típicamente fotones (ondas electromagnéticas) y neutrones.

“En radioterapia se usa la directa (electrones) y la indirecta (fotones)”

La ​Ionización​ ​es el proceso donde uno o más electrones son liberados de átomos o
moléculas. Si la energía impartida al electrón no es suficiente para arrancarlo del átomo,
pero que alcanza para que adquiera un estado de mayor energía, se dice que se produce la
excitación.

Radiación Ionizante:
★ Alfa: poco penetrantes, no producen problemas de radiación externa, pero
representan alto riesgo de contaminación interna. Se detiene con hoja de papel.
★ Beta: mayor penetración que las partículas alfa. No representan problemas graves
de contaminación externa pero sí representan riesgos como la contaminación
interna. Se genera en una bomba de cobalto.
★ Gamma y Rx: tienen gran poder de penetración, los mejores blindajes son de plomo
y hormigón. Son de alto riesgo de contaminación externa. En radioterapia se
denominan fotones gamma y fotones rx.
★ Neutrones: Son muy penetrantes, pueden ser detenidos por el hidrógeno o
materiales que contengan parafina sólida.

Magnitudes y Unidades:
❏ Grey: es dosis absorbida
❏ Dosis absorbida: energía depositada por cualquier radiación, por unidad de masa de
material irradiado.
D = 1J/KG = 1Gy (Gray)
Dosis iguales de radiaciones de diferentes naturaleza tienen por lo general diferentes
efectos biológicos. La unidad de efecto biológico es el Sievert (Sv)
1Sv = 1Gy . EBR (Sievert)

Fuentes Naturales:​ encontramos a la Radiación Cósmica y Terrestre.

Fuentes Artificiales:​ generadas con material radiactivo, radioisótopos y se pueden emplear
en medicina, agricultura, etc.

I​NTERACCIÓN DE LA RADIACIÓN EN RT

La interacción con la materia puede producir diferentes efectos:

● Efecto fotoeléctrico: ​se produce en las capas internas, cerca del núcleo. Brindan toda
su energía. Predominan las energías bajas.
● Efecto Compton:​ es el que predomina en radioterapia, no depende del número
atómico y se produce en la capa externa. Predominan las energías medias o altas.
 El mecanismo de absorción se produce entre 0,5 y 10 MeV, en radioterapia
generalmente se usa 6, 10, 15, 18 MeV.
● Producción de Pares: ​se obtiene cuando hay 1,200 MeV porque necesitamos una
energía mayor a la de ligadura. Es predominante a partir de energías mayores a 5
MeV

¿Qué son los fotones?

Son radiaciones electromagnéticas sin masa y sin carga (como la luz pero con más
energía). Son muy penetrantes (atraviesan la materia con facilidad) y son poco ionizantes
(en sí mismos producen poco daño al atravesar el tejido).
En radioterapia los más utilizados son f​ otones rayos x ​que son radiación de frenado y
fotones rayos gamma ​que son a través de material radiactivo/radioisótopo.

ATENUACIÓN DE LA RADIACIÓN
La radiación puede ser atenuada por cualquier material que se oponga entre el haz y el
paciente. En radioterapia es atenuada con plomo o cerrobend.

CLASE N 2

TELETERAPIA Y SU EQUIPAMIENTO DE RT EXTERNA:

(Equipo de rx, Bomba de Co, Acelerador lineal de electrones o Linac)
Dentros de los equipos de Rt que tenemos vamos a ver:
- Rx de media y baja energía.
- Radiación Gamma.(fotones gamma o radioisótopo Co60, que se administra por
medio de la Bomba de Co60)
- Acelerador lineal de electrones nos permite hacer energía de fotones de rx de alta
energía.
- IRT (Nos permiten lo mismo que el antes nombrado)
La terapia superficial trata de equipo de de rx, con la diferencia que su ánodo es fijo.
Tenemos dos tipos de máquinas:
1. De terapia superficial:​ Que va a depender del kv que se utiliza (entre 50 a 140 Kv) y
las de Ortovoltaje (150 a 400 Kv) este tipo de terapia se ve suplantada por el
Acelerador lineal de e-
Cuenta con un ​TUBO DE RX​, hecho de molibdeno, tiene diseño especial para soportar
tiempos prologados de generación de rx (haces de fotones de baja energía), un ánodo fijo el
cual necesita precalentamiento, movimientos del tubo de rx (giro rotacional de 360°, giro
pendular). El estativo del soporte del tubo: consta de un soporte vertical para recorrido
vertical del tubo. Estos equipos actualmente se han dejado de utilizar.
La consola:​ Controla la generación de rx, el tiempo de exposición , la energía a ser utilizada,
la parada de emergencia.
Los Filtros:​ son láminas de aluminio o cobre colocados en un cono y de distintos espesores
en una sola pieza. Estos son colocados justo a la salida del haz de rx. Se utilizan para
endurecer el haz (sacar la energía que no seleccionamos), de acuerdo a la distancia a
tratar.
Ej: Para una energía baja de 150, se utilizaban filtros de aluminio.
(Los rayos de menos energía que la seleccionada son detenidos por el filtro)
Aplicadores o conos:​ dirigen al haz de rx desde el tubo hasta la superficie del paciente.
Diámetros:​ desde 1 cm hasta 5 cm, o de 10 cm y de 15 cm. Para campos irregulares se
elaboran colimadores con láminas de plomo (1mm).
2. Bomba de Cobalto Co60:​ Fue hecha en Canada en 1951 por Harnold Johns. Se
utilizan radiación con fotones gamma.
El Co60 es producido en un reactor nuclear a través del bombardeo del Co59 por un
neutrón. Este cobalto 60, es un radioisótopo que debido a su inestabilidad nuclear se
desintegra emitiendo radiación beta y gamma (esta última se desintegra en dos formas, una
en 1,17 MHz y otra en 1,33 MHz; el promedio de estas dos es ​1,25 Mev siendo esta la
energia del Co60
Características mecánicas:
Estativo​: sobre el cual gira el gantry o brazo, se encuentra también un cabezal (llena de
tungsteno y plomo) donde se ubica la fuente radioactiva (2x2cm), un colimador, una camilla,
una contrapantalla que sirve como contrapeso al cabezal y absorbía la radiación que
lograba pasar al paciente.
- Distancia fuente isocentro: 80cm.​ ​(Las nuevas bombas suelen tener hasta 1m)
- Tamaño de campo: 5x5 cm3 a 35x35 cm3.
- Rotación del gantry: 360°
- Rotación del colimador: más/menos 180°
Fuente de Co60: ​Está compuesta por un doble encapsulado de acero inoxidable. tiene un
tamaño de 2x2 y​ una energía del haz monoenergético de 1,25 Mev,​ ​con una vida media
de 5,26 años es decir que a ese tiempo su actividad disminuye a la mitad. A medida que
disminuye (decaimiento de la tasa de dosis) se debe aumentar el tiempo de exposición.
Cabezal:​ Compuesta por: Colimador primario, colimador secundario, telemetro (que nos
permite ver la distancia fuente del paciente),​ ​trimers móviles​ los cuales son accesorios que
se sujetaban en la mordaza del colimador (sirven para achicar el campo y disminuir la
penumbra, osea la parte fea del haz y así lograr mejor concentración del haz en el paciente)
y se pueden mover en forma mecánica o manual.
Funciones básicas:​ Proteger la fuente, exponer la fuente según sea necesario, colimar el
haz de radiación.
Dispositivos de apertura y cierre:
a) Fuente ubicada dentro de un ​drawer​ que se desliza por acción neumática.
b) Fuente alojada en un ​c​ilindro rotatorio​ con giro de 90° que posiciona a la misma
condición de irradiación hacia abajo.
c) Fuente ​fija​ mientras que, quien se desplaza automáticamente es el ​shutter

Actualmente solo se usan los dos primeros.

Penumbra: ​Es a parte fea del haz, la cual está dada por:
El tamaño del campo, por la distancia fuente superficie y por la distancia fuente colimador.
Ej: Tenemos una linterna (Mi haz, luz de campo) e interpongo la palma de la mano y la
proyectó sobre la pared. Cuanto más lejos ponga la mano de la linterna y la acercó a la
superficie, se verá que la forma de la mano estará más nítida.
Colimador:​ delimita y conforma el haz útil. Está formado por bloques de uranio o tungsteno
que se deslizan hacia o desde el centro del haz. Compuesto por mordazas que son las X e
Y.
Luz de Campo​: Localizador visual (luminoso) del campo de irradiación, indica el tamaño y
posición del mismo sobre la superficie del paciente así como el eje central.
Telemetro​: Indicador óptico de distancia fuente-superficie o la distancia fuente-isocentro.
Estos tenían una regla milimetrada que era analogica, que nos permitía ver la DFP.
La consola - Unidades de Co:​ Nos permite..
● Seleccionar el tiempo del tratamiento.
● Seleccionar el tipo de cuña.
● Seleccionar la técnica de tratamiento.
● Conocer la posición de la fuente.
● Detener el tratamiento en caso de emergencia.
También encontramos una serie de cámaras de tv para ver el interior del búnker.
Esquema de movimientos:​ Rotación del gantry 360°, del colimador, del cabezal, de la tabla
de la camilla, del isocentro de la camilla, se desplaza transversalmente, sube y baja la
camilla, y se longitudinalmente.

SAD:​ Distancia fuente- isocentro. En la actualidad pueden ser de 100cm, pero la gran
mayoría son de 80cm.

Procedimientos de emergencia:
Interrupción automática del tratamiento​ cuando:
➢ Se abre la puerta de ingreso a la sala de tratamiento.
➢ Se produce una falla en el sistema de control.
➢ Se produce una falta total o progresiva de presión de aire en el sistema
neumático.(Si el compresor pierde presión se debe interrumpir automáticamente)
➢ Corte automático de la alimentación eléctrica
➢ Cuando es pulsado cualquiera de los botones de emergencia.
➢ La llave del interruptor de potencia en la consola es girada a la posición ​NO
Interrupción automática del tratamiento y alarma:
➢ Se produce una colisión del aro detector con algún objeto.
En este caso se encenderá la luz parpadeante del enclavamiento COLISIÓN. El operador
deberá presionar COLISIÓN, cesará la alarma sonora y dejará de parpadear pero
continuará la luz de enclavamiento. Luego deberá dirigirse al control colgante y mover el
brazo, el cabezal o camilla para sacarlo de la colisión; cuando desaparezca la colisión se
apagará la luz roja que indica el proceso.
➢ Un corte de correa o algún otro desperfecto que interrumpe la rotación del brazo.
➢ Uno de los más graves problemas que puede presentarse durante el uso de esta
máquina es cuando queda la fuente incrustada.
➢ En todos los casos se deberá redactar un acta de lo acontecido incluyendo las
personas involucradas en el evento y deberá ser enviada a la Autoridad Reguladora
Nuclear inmediatamente.
➢ Emergencia de fuente con retorno manual de la fuente a la posición de la Radiación
NO.
Siempre la prioridad si la fuente queda atascada es el PACIENTE.
Emergencia de fuente con retorno de la fuente a posición de radiación Off:
 ➢ Oprimir FUENTE en la consola remota.
➢ Se interrumpirá la alarma y el parpadeo de la luz.
➢ Si la luz de FUENTE se apaga completamente.
➢ Si la luz de FUENTE deja de parpadear pero continúa encendida verificar: pantalla
de video, ventana o espejo, si la barra roja o barra testigo o barra indicadora de
fuente estaba visible.
➢ Si la barra roja está visible, dirigirse de inmediato a la sala de tratamiento con la
barra de retorno manual de la fuente ​(Barra T)​ en mano. Hacer un intento de retorno
de fuente. Si ese intento falla, girar la camilla para sacar al paciente si lo hubiera, del
alcance del haz director y salir inmediatamente de la sala de irradiación. Pero, si la
fuente entra con exito en el primer intento, solo se vera la zona de color verde de la
barra T.
¡IMPORTANTE!
Las personas responsables del manejo del equipo deberán tener pleno conocimiento
de cuáles son las zonas que durante cualquier tratamiento puedan estar expuestas a
radiación directa.. Si se presenta la emergencia que requiere ​retorno manual de la
fuente​, no se contará con el campo luminoso para indicar cuales son las zonas que
deben ser evitadas.
​ 3. ​Acelerador lineal o Linac:​ Al igual que la Bomba de Co60, este posee un estativo,
gantry o brazo, cabezal, colimador, camilla (las cuales son de fibra de carbono), y tienen los
mismos movimientos que la Bomba de Co60.
El Acelerador Lineal, ​emite fotones de Rx y partículas de e- o haces de e-
Tanto el acelerador lineal como la bomba de Co60 sirven para tratamientos de pacientes, la
diferencia radica en que el acelerador no utiliza material radiactivo, sino que por medio de
una corriente eléctrica se genera un filamento el cual produce un haz de e- donde estos
interactúan con un target (ánodo) o blanco, y así se general los Rx.
NOTA:​ Para este tipo de radiación ya sea Rx o Co60, NO se utilizan guardapolvos
plomados ya que no nos servirán porque estamos hablando de energías en Mev.

ISOCENTRO: ​Es el eje de giro del gantry, donde se ponen los campos de tratamiento.
​La distancia desde la Fuente hasta el isocentro es de 1m o 100cm.

​ ayos X de alta energía. (​ Es un equipo

Un acelerador lineal es un equipo que genera R
que se encuentra al vacío)

LINAC: ​Aceleradores lineales de uso clínico.

❏ Aceleran e- entre 4 y 25 MeV. (Energía)
❏ Emplean campos de RF (microondas), generalmente en la banda S (2.8 GHz)
❏ Electrones acelerados en estructuras al vacío, siguiendo trayectorias rectas (Guia de
onda aceleradora)
❏ Campos de RF producidos por desaceleración de e- en MAGNETRONES O
KLYSTRON.
Módulos o componentes de un ALE:
- Gantry o brazo.
- Cabezal.
- Estativo (fija el equipo al suelo)
- Camilla de tratamiento.
Componentes conformadores del Haz:
- Sistema generador de RF. (Klystron, o Magnetron)
- Sistema de inyección.(Encargado de introducir los e- en la guia de onda, osea el
cañón de e-)
- Guía aceleradora: Se aceleran los e- para obtener distintos tipos de energías. Su
longitud varía en función de la energía cinética de los e- y puede ir desde 30 cm a 4
MeV; hasta 150 cm a 25 MeV.
- Sistema de transporte del haz.
- Sistema de colimación y control del haz. (Colimadores y las camaras monitoras)
- Sistema auxiliares (vacio, refrigeracion, etc)
SISTEMA DE RF POWER (MAGNETRON O KLYSTON)
Función: ​Acelerar los e- en la guia de onda hasta la energía deseada.
Componentes:
1. Fuente de RF:​ Magnetron o Klystron; ambos producen RF por aceleracion y
desaceleracion de e- en vacio dependiendo la energía que necesitemos, pero con
principios y diseños diferentes.
2. Modulador:​ Produce los pulsos de alto voltaje ( -100Kv), alta corriente (-100A) y corta
duración (-1 microSeg) requeridos por la fuente de RF. Sus circuitos se ubican en el
panel del modulador, que se puede encontrar en diferentes ubicaciones.
(Genera la corriente que le mandan a la guia de onda para que produzcan diferentes
pulsos de RF, también modula y guía hacia donde se va la corriente eléctrica)

➔ KLYSTRON
Es un sistema que tiene un cátodo, ánodo, colector, genera pulsos de RF los cuales son
introducidos dentro de la guia de onda para asi generar la energia de e- de 4 a 25 MeV,
dependiendo de lo que necesitamos es la cantidad de corriente que se le manda.
El Klyston tiene que estar refrigerado porque genera mucha temperatura, se encuentra
debajo del estativo a diferencia del Magnetron que se lo ubica arriba.
Entonces podemos decir que ​es un amplificador​ de microondas que necesita ser abastecido
por un oscilador de microondas de bajo poder, es decir, recibe del modulador a la entrada
ondas electromagnéticas de alta frecuencia (microondas) y baja potencia (400 W) y da a la
salida microondas de alta potencia (7 MW)

➔ MAGNETRON
Se encuentra en la parte superior de un estativo. ​Es un oscilador​, generador de microondas
con frecuencias de 300 MHz. Los e- que se generan en el cátodo (circular) y viajan hacia el
ánodo que tiene cavidades resonantes una vez generadas estas ondas de RF generadas
son introducidos por un sistema a la guia de onda.

Tanto Klyston como Magnetron son para generar pulsos de RF para así poner en fase los e-
y así ser acelerados en la guía de onda.

➔ MODULADOR
Modula o suministra pulsos de alta tensión que duran unos pocos microsegundos a la fuente
de microondas y al cañón de e-
Requerimientos para la generación de microondas:
a) Alto voltaje.
b) Alta corriente.
 c) Pulsos de corta duración.

SISTEMA DE REFRIGERACIÓN:
Todos los sistemas donde interactúan los e- están refrigerados por ​agua,​ esta sale por
medio del chiller y vuelve a ingresar.

SISTEMA DE INYECCIÓN O CAÑÓN (“Electron Gun”)

Lugar donde se generan los e- que serán acelerados , al igual que en el tubo de rx
convencional. Los e- se generan a partir de un cátodo calentado por el proceso de emisión
termoiónica, es decir, ingresa la corriente, se calienta el filamento y comienza a desprender
e- . De acuerdo a la corriente que le mandamos es la energía que genera.
La emisión termoiónica de e- va desde el cátodo al ánodo perforado, desde donde penetran
a la guía aceleradora o de onda.

GUIA DE ONDA ACELERADORA

Es el componente básico de un acelerador lineal, consiste en un tubo de cobre cuyo interior
está dividido por discos o diafragmas de cobre de diferente apertura y espacio a un alto
vacío.
Se emplea para la transmisión de microondas (facilitan el desenvolvimiento de los e- dentro
de la guia de onda). ​Los e- inyectados son acelerados​ en ella por medio de la energía que
les transfiere el campo de alto potencial de RF.
Tipos:
★ Estructura de onda viajera (traveling). Se utilizan en el sistema Elekla.
Es una guia de onda larga, con un único orificio, tiene doble forma de poder obtener el ciclo
de los e-
★ Estructura de onda estacionaria (standing). Se encuentran en Siemens y Varian
es una guia corta, con doble cavidad.
En ambos sistemas los e- del cañón son introducidos a la sección inicial de la aceleración
(buncher, lugar donde se juntan todos los e- para poder ser acelerados) donde encuentran
una intensa onda de RF. En el primer caso, la onda se propaga a lo largo del eje, y en el
último es estacionaria.
Objetivos de las cavidades:
1. Acoplar y distribuir las microondas entre las cavidades.(Ponen los e- en fase para
poder ser acelerados)
2. Proporcionar campos eléctricos con fases menor a la velocidad de la luz.

SISTEMA DE TRANSPORTE DEL HAZ.

Sirve para evitar la desviación del haz que se aplica en un campo magnético estático a
través de una serie de bobinas de alineación y enfoque colocadas a intervalos y a lo largo
de la guía.
Componentes:
- Tubo al vacío de traslado.
- Imanes detectores (90°, 270°, 112,5°) Imanes de torcimiento.
- Bobinas de alineación y enfoque.
Imanes de Torcimiento: F ​ unción
- Selección y filtro de energía.
- Enfoque del Haz.
- Dirección del haz hacia el paciente.
SISTEMA DE COLIMACIÓN Y CONTROL DEL HAZ.
Se trata del colimador propiamente dicho.
➔ Blanco o target.
➔ Filtros aplanadores para fotones.​(El haz sale en forma de campana, entonces
aplicamos el filtro aplanador en sentido inverso para lograr una planicidad
terapéutica)
➔ Láminas dispersoras para e- (opcional) o carrusel. ​Material:​ cobre. (​Haces de
Electrones:​ Se utiliza una “lámina dispersora” para dispersar, abrir en forma de
abanico el haz de e- )
➔ Colimador primario ​que nos aporta el haz cónico.
➔ Colimador secundario variables (multiláminas o no)
➔ Cámaras monitoras: Se encuentran en el colimador, y son las únicas que pueden
controlar o medir las características del haz de radiación. ​Propósito:
- Dosis que se entrega al paciente.
- Proporción de dosis.
- Verificar si los pulsos de dosis son altos o peligrosos.
- Si la llanura y la simetría del haz está dentro de lo especificado.
Existen dos tipos de cámaras monitoras:​ Monitores 1 y monitora 2, esto nos permite evitar
alguna complicación. Ej: si hay un error en una de las cámaras, la otra será la que corta la
radiación. Esto es un sistema de seguridad.
➔ Lampara para campo luminoso
➔ Telemetro: ​Ubicado dentro del colimador, es un dispositivo óptico de distancia. Sirve
para medir Fuente-Isocentro y Fuente-Superficie el cual está compuesto por una
regla milimetrada
➔ Cuñas retráctiles o automática (opcional)
➔ MCL (Colimadores multiláminas) (Opcional)
➔ Conos de e-

​ stá posicionado hacia el isocentro (Distancia que hay desde la fuente radiactiva
Laser: E
hasta el eje de giro del equipo)
Colimación:
● Sistemas convencionales (Simétricos con 4 Láminas igual x e y, y ambas
coordenadas se mueven igual)
● Colimadores asimétricos.
- Movimiento independiente de colimadores
- Campos asimétricos.
● Colimadores Multihojas (MCL)

EN CONCLUSIÓN:
Las principales partes de un ACE:
1. Cañón de e- (Gun)
2. Guia de onda
3. Llave de energía:​ Que introducía los pulsos de RF, los cuales venían del Klystron o
Magnetron, para poner en fase a los e-
4. Target​: Encargado de producir rx.
5. Iman magnetico o de torcimiento.
 6. Carrusel:​ Donde se encuentran los filtros aplanadores con la lámina dispersora.
7. Camara de Ionizacion o monitora:​ Visualizar la dosis que sale hacia el paciente o
verificar alguna anomalía en el haz.
8. Colimadores:​ X e Y; conforman el tamaño del campo.
9. Haz de e- :​ El cual interactúa con el target, generando así el haz ya sea de e- o de
fotones.

Tamaño de campo de un ACE​:​ 40x40

Rotación del gantry ACE:​ 190°
Rotación de la Bomba de Co60: ​360°

CLASE N 3

MODIFICADORES DEL HAZ

Modificadores del haz: Bloques de protección:
- Estándar:​ ​ Tenían distintas formas, se ajustaban en una bandeja de acrílico y tenían
una medida de 5,5 cm de plomo. Eran perpendiculares al haz.
- Conformados o personalizados:​ ​ Los cuales se diagraman en base a la forma del
tumor. Estos bloques aparecen cuando comenzó la Rt tridimensional (la cual nos
permite ver la forma o la conformación del volumen a irradiar)
Entonces, cada campo va a tener su bloque específicamente, osea que si hay 4 campos
tendré 4 bloques específicos de acuerdo al volumen a ser tratado.​Estos tienen la misma
divergencia que el haz (bordes o forma)
Para realizar estos bloques es importante tener en cuenta: La distancia fuente-bandeja, la
distancia fuente-superficie.

Materiales utilizados:
● Plomo: Densidad p11,36 gcm3. T° de Fusión 327 °C
● Cerrobend: La cual es una aleación que contiene diferentes metales. Densidad p
9,60 gcm3. T° Fusión 70 a 96 °C. Viene en discos, medallones, lingotes, monedas,
etc.

CERROBEND CERROBEND

Bismuto 50% Libre de Cadmio

Plomo 26,7% Bismuto 52%

Estaño 13,3% Plomo 30%

Cadmio 10% Estaño 18%

Espesor de Bloque de Cerrobend:​ ​La función es proteger las estructuras sanas y conformar
el volumen a irradiar.
Va ubicado en la platina de acrílico, sobre la bandeja en el colimador.

Espesor de bloques Cerrobend - Transmisión del 6%

Energía Cobalto Acelerador Lineal ACE

MeV 1,25 5,5 (No 6 15 18 25

hay en el
mercado)

Grosor mm 55 76 70 (Como 66 65 62
mínimo)

Cuanto es el espesor que debe tener el bloque de Cerrobend, para proteger o para
conformar el haz de tto en haces de fotones? Minimamente 7cm o 70 mm.

A medida que aumenta el haz de fotones, va disminuyendo el grosor, porque a mayor

energía, más se frena el haz.

Confección del Bloque:​ U ​ tilizamos materiales como telgopor o polietileno, con un espesor
de 8 a 10cm.La diferencia principal es el costo.
★ Crisol:​ Lugar donde se vierten los medallones y se pone a una T° entre 70° y 96°, y
los medallones en estado sólido, pasan a líquido y posteriormente se vuelcan en el
molde.
★ Enfriador y vibrador a la misma vez: ​Enfriador, ya que enfría la protección lo más
rápido posible para que esta se solidifique. y Vibrador, porque el movimiento que
hace es para que las burbujas de aire se vaya hacia arriba y no quede la protección
con burbujas, ya se si queda con burbujas el espesor no va a ser compacto y por lo
tanto no va a frenar la radiación de óptima manera.
★ Montaje:​ El cual se hace con una cinta doble faz.

Para la confección de los bloques utilizamos diversos materiales como:

- Cortador de bloque:​ Tiene un alambre caliente que va a ir cortando o diagramando,
donde en su mesa simula a un negatoscopio el cual posee una cruz para así poder
centrar la imagen. Cada campo de tto va a tener su bloque. Ya sea en un simulador
o un ACE vamos a poder aplicar el bloque personalizado.
Lo que hay que tener en cuenta es la DFB “Distancia A” (demuestra la penumbra y la
divergencia del haz) y la DFP “Distancia B” (demuestra cuánto fue cortador)
El molde del alambre siempre se saca para abajo ya que el alambre es divergente, ya que la
base es ancha y la superficie es más angosta.
 - Radiografía impresa en el simulador o una plantilla impresa en un planificador:
Donde esta última muestra como tiene que ser la forma que se tiene que hacer el
corte.
Luego de esto, se verifica si está bien el bloque y se procede al montaje.

¡PREGUNTA!​ Si no tengo la DFP, como a qué distancia estaba el tubo de la película

radiográfica, teniendo el valor del tamaño de campo? Tamaño de campo de la imagen en la
rx dividido el tamaño de campo en el isocentro o tamaño de campo de tto (obtenido por el
simulador) ESTO SE LLAMA ​MAGNIFICACIÓN​.

Montaje de bloques de protección:

➔ Tornillos
➔ Cinta doble emulsión
Se debe tener en cuenta tanto la distancia A como la B.

Confección de bloques de protección para e-

Estas confecciones se llaman en el haz de e-, ​Insertos, ​estos tienen una característica, es
que tienen 1 ½ cm, por que los e- son partículas entonces el haz cuando interactúa con esta
protección es absorbido. (​Haz de e- es para irradiación superficial​)
Con 1 ½ cm estamos protegiendo hasta 30 MeV.
Osea que .. Cada 1 mm de plomo, absorben 2 MeV.
NO hay que tener en cuenta NINGUNA DISTANCIA para hacer los bloques conformados de
protección de haz de e-
Solo se tiene en cuenta la forma del lugar donde se quiere irradiar y luego se ubica en el
extremo distal del cono(que le da el tamaño del campo a la zona que queremos irradiar)

EN CONCLUSIÓN PODEMOS DECIR QUE PARA HACER BLOQUES

CONFORMADORES DEL HAZ DEBER HACER:

En el Crisol se calienta el cerrobend, una vez que este se enfría desde el el punto de vista
que ya no quema, lo volcamos hasta que llega al límite en el telgopor hasta que se vaya
solidificando, y una vez que endureció, se procede a romper el telgopor con un martillo de
goma, y obtenemos como resultado el bloque de protección, una vez finalizado el tto del
paciente que utilizaba esta protección, el material se reutiliza, de manera que lo podemos
fundir y usarlo para otra nuevo bloque.

Modificadores del haz: Bolus

1. Se sitúa en contacto con la piel.
2. Densidad semejante a la de los tejidos blandos del cuerpo humano (Densidad cerca
de 1)
3. La utilización de bolus comerciales optimiza la atención diaria de los pacientes y es
más económica que la confección personalizada.
4. Aumentar la dosis en superficie. Eliminando la zona de ​Build Up​ (Es la zona de
construcción del haz de energía para generar el 100% de la dosis)
5. “Bolus planificados” objetivo de homogeneizar la distribución de las dosis.
6. Irradiación de superficies muy irregulares.
Los bolus pueden ser de distintos materiales:
- Silicona.
- Cera de abeja.
- Plastilina.
- Cera odontológica, suele agregarse al bolus ya hecho para aumentar la dosis de
superficie.
Tanto la ceras como la plastilina tienen una característica que se amoldan perfecto a la
superficie.

Confeccion del Bolus:

En el caso de un bolus de cera de abeja, se unta vaselina en la base que servirá de molde
para que la cera no se pegue.
La cera al calentarse, se disuelve y colocamos un poco de agua fría, para poder moldearla
hasta obtener el formato deseado.
Trabajamos en el moldeado de la cera hasta obtener el grosor del bolus que fue definido en
la planificacion, para ello utilizamos un par de placas de espuma de poliestireno como
plantilla. Seguidamente, colocamos y moldeamos el bolus de cera con el espesor
previamente definido sobre la máscara termoplástica.
Si es necesario agregaremos más cera hasta conseguir el espesor definido para este bolus.

Modificadores del haz: Filtros en cuña.

Son aleaciones en forma de filtro que mayormente se utilizan cuando hay irregularidades en
el campo (​La parte más gruesa del filtro se llama:​ Talón o lomo)
➔ Fijas o físicas​:Vienen 4 por cada equipo y son externas.
❖ Filtro de material absorbente de alta densidad, forma de cuña.
❖ Provocan modificación del perfil del haz en forma de cuña.
❖ Su finalidad es compensar la inclinación de la superficie del paciente en
relación a la incidencia del haz.
❖ Compensar la falta de tejido en superficies curvas, así como homogeneizar la
distribución de dosis en el volumen a ser irradiado.
❖ Ángulos que tienen son de: 15°, 30°, 45°, 60°
❖ El filtro físico se posiciona en el cabezal del equipo.(Guías de metal que
tienen los ACE)
❖ La falta del filtro, hará que el paciente reciba un aumento considerable de
dosis(el doble) en el volumen irradiado.
➔ Automáticas o motorizadas: ​Es una única cuña y viene interna al equipo.
❖ Se situan debajo de las camaras monitoras, suelen ser de wolframio y tienen
una ang de 60°.
❖ Es la unica cuña de 60°.
❖ Para conseguir en el haz el efecto de usar cuña de ángulo menor, se
combina irradiacion con un haz abierto, sin cuña, con otro con la cuña de 60°,
en la proporcion que interesa.
➔ Dinamicas o virtual:​ (Las generan el mov. de las laminas)
❖ Filtros no fisicos o electronicos.
 ❖ Son mucho mas practicos que los filtros fisicos para la rutina de un tto.
❖ Este efecto de cuña suele ser alcanzado de manera, consiguiendo la modif
de la distribucion de dosis mediante el movimiento continuo de las mordazas
de los colimadores, mientras se produce la radiacion.
❖ La programacion de la posicion del filtro es realizada por el operador en la
computadora de mando del equipo.

Posicionamiento de las cuñas en el equipo:​ Esta definido por IN (dentro), OUT (fuera),
LEFT (iqz), RIGHT (derecha)
En equipos viejos solo se posicionaba en in y out, si queriamos hacer otra incidencia
teniamos que girar el colimador.
Las cuñas siempre van talon con talon (la parte gruesa van enfrentadas)

¡NOTA!​ Se pueden usar los 4 modificadores de haz juntos, la cuña (cambio la dist de
dosis), el bloque (proteger las estructuras sanas) y el bolus (aumento la dosis de
superficie)

TANTO LA PROGRAMACION DE LOS TTOS CON FILTROS COMO LA INSERCION DE

LOS FILTROS FISICOS EN EL CABEZAL DEBEN SER OBJ DE MUCHA ATENCION,
PUES LA MALA UTILIZACION DE ESTOS ACCESORIOS PUEDE GENERAR
ACCIDENTES EN RT.

PERFIL DEL HAZ: (o característica del haz de fotones)

- Representar la dosis en puntos fuera del eje.
- Tienen la variacion espacial del haz.
- Conocer la distribucion de la dosis en sentido perpendicular al haz.
Sirve para saber la ​PENUMBRA.

PENUMBRA:​ Es la parte fea del haz, que no sirve y está dada entre el 80 y el 20% del perfil
del haz. Siempre queda por fuera del volumen de tratamiento.
La penumbra depende:
1. Tamaño de la fuente: a mayor tamaño, mayor penumbra.
2. Distancia fuente colimador a la superficie:
- Mayor DFS, menor penumbra.
- Menor DFS, mayor penumbra.
3. Energía de fotones: Menor energía, mayor penumbra.
La penumbra del Co60 es de 1,5cm y la de ACE es de 7cm. Esto depende del tamaño de la
fuente y de la energía.

CLASE N 4

Inmovilizadores:​ Son tomados en cuenta en la planificación, simulación y en la

producción del tratamiento, garantizando la efectividad,impidiendo la movilidad del paciente
durante el tratamiento, logrando la posición exacta del paciente en cada sesión de
tratamiento.
Exactitud en el tratamiento, está dada por:
● reproductividad del tratamiento
● facilidad de posicionamiento
● inmovilización de la zona de tto
● comodidad del paciente (es muy imp)
Accesorios utilizados:
➔ soportes de cabeza y cuello:​ adaptación de acrilico, goma eva, telgopor, etc..son
para darle una comodidad a la lordosis cervical, el pte apoya cabeza y cuello. van a
tener diferentes medidas (números). Son construidos con formatos estandarizados e
identificados por letras o números. (buscar la comodidad del paciente, dependiendo
la anatomía del mismo).
➔ máscaras termoplásticas:​ son de materiales sintéticos y usados en tto de cabeza y
cuello. Están fijadas a un molde plástico o de acrílico que le sirve de base. Se le da
la forma anatómica del paciente. Son para INMOVILIZAR la zona a irradiar. Si la
máscara no se corta, se puede reutilizar unas 5 o 6 veces, se pueden dibujar
campos en ella. <La máscara no quema, LO QUE QUEMA ES EL AGUA (hay que
sacudirla después de ponerla en agua caliente, y luego colocarla en el paciente)>
-Controlar que el paciente no se vaya a BRONCOASPIRAR.
➔ baja hombros:​ para descender el macizo de hombros, compuesto por dos asas que
están fijadas a una base de madera. Evitar que los hombros se superpongan a la
región cervical.
➔ plano mama. breast board:​ podemos utilizar dos planos:
Plano inclinado con la paciente en DD( se deforma menos la mama) o un plano en DV
(menos utilizado).
Es un tablón adoptando varios ángulos de inclinación, posee soportes acolchados
almohadilla de soporte para posicionar correctamente el brazo del paciente con el mayor
confort posible durante el tratamiento.
➔ Almohadilla de soporte para la posición DV:​ soporte de acrílico con un orificio en la
parte superior, cuya función es acomodar el tórax del paciente e incrutar su rostro.

➔ Soporte tablas en alas (zona torácica)​ Para posición en DD, tiene la función de
acomodar los brazos por encima de la cabeza liberando la región del tórax del
paciente,​ permitiendo cualquier entrada de los campos de tto​ (PE)
➔ Soporte para abdomen​: para inmovilizar en DV, como en los ttos de tumores
pélvicos, consiste en un tablón con un orificio central para acomodar el abdomen del
pte. por su simplicidad, el mismo puede ser fácilmente confeccionado en un taller de
moldes. (suelen ser muy incómodos los comprados)
➔ Inmovilizador pélvico:​ accesorio formado por una base adaptada a la mesa de tto, y
un molde termoplástico rígido, el cual se amolda directamente el pte. (actualmente
no se usan mucho, ya que se posiciona el pte en DD)
➔ Inmovilizador de cuerpo entero:​ dos opciones:
● Cuñas de polietileno expandido: -planchas de polietileno (tergopol) - materiales
moldeadores: se mezclan dos líquidos que forman una solución viscosa poliestireno
expandido.
 ● Cuñas o bolsas al vacío: están rellenos de pequeñas partículas de poliestireno, son
de diferentes tamaños, son vaciados con una bomba de vacío, poniéndose rígidos
con la forma del pte. son reutilizables (si se pinchan no sirven más).
Los efectos de ambos accesorios al vacío en la dosis de profundidad, son relativamente
pequeños y no son tenidos en cuenta.
➔ soporte para rodillas:​ Para tratamientos de tumores en la pelvis. Se trata de una
estructura de espuma encapada, con la forma adecuada para apoyar las piernas
flexionadas, se posiciona por debajo de las rodillas. Inmoviliza muy bien la pelvis.
➔ inmovilizador para neuroeje:​ Se utiliza en los tto, irradiación del neuroeje de los ptes
(cabeza y médula). Confeccionado con poliespuma o yeso en el taller de moldes.
Paciente en DV y su cabeza es inmovilizada con una máscara termoplástica. Es un
inmovilizador de cuerpo entero o tronco.

Distintos tipos de accesorios:​ cuñas, máscaras, baja lengua, fijador de brazos/pies,

indexadores(para tener bien los ejes de coordenadas), bandas fijadoras para miembros, etc.

SIMULACIÓN EN RADIOTERAPIA:
● Consiste en definir y localizar el volumen de tejido a irradiar, deseando proteger
mayor proporción de los órganos a riesgo. ( En la simulación voy a decir que tipo de
campo voy a utilizar, como lo voy a conformar, y que voy a tratar y que voy a
proteger)
● incluye el posicionamiento del pte, seleccionar el tamaño de campo de tto y las
direcciones de las incidencias del haz.
● la SIMULACIÓN CONVENCIONAL, que se basa en un examen clínico simple a partir
de la adquisición de imágenes Rx.
● la SIMULACIÓN TC, se basa en imágenes 3D generadas por un equipo de
tomografía computarizada (tc). Llamada también simulación virtual.
La simulación es un subproceso dentro del proceso general de RT. (es el inicio del plan de
tto de radioterapia).

OBJETIVOS DE LA SIMULACIÓN:
❖ Establecer la posición y la inmovilización ​adecuadas para el tto. se utilizan los
sistemas de inmovilización​.
❖ obtener imágenes p ​ ara definir el volumen de tto, y los órganos sanos adyacentes.
❖ registrar el conjunto de imágenes empleado por el sistema de planificación
dosimetría para los cálculos de dosis.
❖ diseñar el tto.​ en el caso de la simulación tc, esta fase está integrada en la
denominada <planificación del tto>
❖ crear imágenes ​de referencia para la verificación en la unidad de tt​o.
❖ documentar​ todos los datos de la geometría de simulación necesaria para las fases
posteriores.

El proceso de simulación es dependiente de los recursos disponibles de cada centro.

TIPOS DE SIMULACIÓN​:
-La primera fue mediante placas radiográficas tomadas antes del tto y en la propia unidad de
irradiación, con el pte situado sobre la mesa en posición de tto y utilizando el propio haz de
tto. Suelen tener reglas centimetradas.
- Simulación en la sala de tratamiento.

Simulador convencional:
Se llevan a cabo la localización de la lesión y el diseño de tto. A partir de procedimientos de
radioscopia y rad. rx.
Se basa en pruebas clínicas y conocimientos de anatomía para localizar el tumor. Se
buscaban configuraciones de haces con orientación AP, PA, LD, LI.
Paciente en posición de tto, se obtienen los datos anatómico-geométricos requeridos para el
cálculo dosimétrico.
El delinear el contorno externo del pte en un plano de interés (isocentro). Los datos
adquiridos, proyecciones radiográficas 3D y un único contorno del pte, da lugar a un tipo de
diseño y cálculo de tto en 2D.
El procedimiento de simulación(localización de la lesión, diseño de los haces y adquisición
de placas de verificación y de datos anatómicos) requiere que el pte deba permanecer en la
misma posición, los tiempos de este procedimiento son largos. (el inconveniente es que el
paciente no aguanta tanto tiempo acostado).

SIMULADORES:​ son unidades que simulan los movimientos mecánicos y la geometría de

los haces de tto. No es un equipo de tratamiento, simula a través de imágenes radiográficas.
Son unidades donde se diseña y simula el tto sobre el mismo pte en lo concerniente a las
entradas portales de cada haz, pudiendo obtenerse registros gráficos (radiografías) de los
mismos.
Los procedimientos de la simulación convencional para un paciente:
1. Determinación de la posición de tratamiento ( la más74 correcta)
2. Localización del volumen de tratamiento y órganos de riesgo.
3. Diseño del tratamiento. (con dos, 3,4 o los límites del campo)
4. Definición del sistema de coordenadas del paciente (x, y,z )
5. Formación de imágenes para la verificación del tto. (imagenes radiograficas)
6. Adquisición de datos del paciente. (todos los datos necesarios)
7. Transferencia de datos al sistema de planificación.

EN RESUMEN: simulación convencional:

➢ se determina la posición de tratamiento.
➢ se identifica el volumen blanco
➢ quedan determinados los campos de tto
➢ se adquieren los datos para la planificación del tto (espesores,contornos, DFS, etc)
➢ se realizan marcas sobre el paciente y dispositivos de inmovilización, para el
correcto posicionamiento de los distintos campos de irradiación.

Usa técnicas de radioscopia y radiográficas para identificar y definir los campos de tto.
Los campos de tto son definidos con respecto a estructuras anatómicas (óseas) visibles
sobre simulaciones radiográficas.
Generalmente se utilizan marcadores radio-opacos para identificar estructuras.
Limitaciones de la simulación 2D:
 ● La extensión del volumen clínico (CTV) se determina sólo a través de referencias
anatómicas (por ej. óseas)
● Mala diferenciación de los tejidos blandos
● No es posible la correlación con imágenes funcionales
● No todas las geometrías de tto están disponibles (no hay algo volumétrico)
● No se pueden valorar planificaciones alternativas ( son campos estándar : ant, post,
lat y oblicuas)
● No brinda información sustancial para la realización de cálculos dosimétricos
(heterogeneidades).
VENTAJAS 2D:
● Bajas dosis sobre el pte
● máquina dedicada
● Excelente visualización de estructuras óseas y marcadores radiopacos
● Posibilidad de una simulación dinámica mediante fluoroscopia-

SIMULACIÓN TC (3D)
❖ Simulación anatómica completa (volúmenes)
❖ Datos geométricos y físicos (densidad electrónica)- cálculos Dosim.
❖ Posibilidad de fusión con otras modalidades (RMN,PET,SPECT,TC)
❖ Representación tridimensional de resultados
❖ Optimización de los tiempos de trabajo ( y tiempo del pte en sala)
❖ Ubicación de marcadores de referencia y tatuajes sobre el pte
❖ Determinación de los límites de scan, espesor de slice y separación entre slice
❖ Obtención de los cortes axiales del pte
❖ El pte esta presente solo durante el scan TC, no durante la simulación virtual.
❖ Transferencia de imágenes al planificar mediante formato DICOM
❖ Simulación del tto, está basada solamente en los datos de CT.
❖ Mayor precisión en la identificación del volumen blanco
❖ Libertad en la determinación de la geometría de los campos de tto
❖ Mayor exactitud en la adquisición de los datos (contornos, espesores, etc)
❖ EL GANTRY NO SE ANGULA. CAMILLA PLANA.

Los procedimientos de la simulación TC para un pte:

1. Determinación de la posición de tto
2. Definición del sistema de coordenadas del pte (poner el iso de referencia)
3. Adquisición de datos del pte (hacer cortes tomográficos)
4. Transferencia de datos al sistema de planificación
5. Localización del volumen de tto y órganos de riesgo
6. Diseño del tto y cálculo de dosis
7. Formación de imágenes para la verificación del tto.
CLASE N 5
SIMULACIÓN VIRTUAL /PLANIFICACIÓN

Cuando hablamos de planificación virtual hacemos referencia a dos ejes principales: El

tomógrafo y el planificador​ (software donde vamos a planificar el haz de tratamiento).
Se denomina simulación virtual a este procedimiento porque el paciente es una tomografía
(es virtual) y lo diagramamos dentro de un sistema denominado planificador. En el
planificador vamos a hacer todos los movimientos o todo lo relacionado al equipo que se ha
elegido para el tratamiento, y de acuerdo a la técnica que se vaya a utilizar ( 3D o IMRT).
Es el primer procedimiento que realizamos cuando el paciente llega al servicio de RT.

➢ Colocar al paciente en una posición cómoda y reproducible al momento de aplicar el

tratamiento.
➢ Se extrae el aire del colchón por medio de la bomba al vacío y se moldea a la forma
del paciente. (en el caso que se utilice ese método de inmovilización)
➢ Se alinea al paciente por medio de los láseres y se le colocan marcas con marcador
indeleble, se le colocan al colchón unas cintas adhesivas para pintar entre ellas unas
líneas que servirán para la alineación.
info: ISOTAC: ES EL ISO DE REFERENCIA, EN LA SIMULACIÓN TOMOGRÁFICA.
➢ Sobre las marcas pintadas en la piel del paciente se colocan unos balines (teflón o
cualquier elemento que no haga artefacto) que nos servirán de referencia en el
momento de realizar la planificación y la localización o marcaje del isocentro de
tratamiento.
➢ A la imagen obtenida la enviamos a través del tomógrafo al planificador.

Sistema de coordenadas​:
Z ( AP superior inferior) Y (LONGITUDINAL derecha a izquierda) X (TRANSVERSAL
superior inferior)
La posición y orientación de las imágenes y de los equipos de tto son definidos en sistemas
de coordenadas propios.
Los puntos de referencias sirven de conexión entre los sistemas de coordenadas ya que
ellos son definidos en el paciente y en los equipos.
● MOVIMIENTO LONGITUDINAL de la mesa se realiza horizontalmente desde los
pies hasta la cabeza de la misma, o viceversa, se denomina con la letra Y. siendo el
sentido positivo hacia el gantry.
● MOVIMIENTO TRANSVERSAL que la mesa realiza horizontalmente hacia la
derecha o hacia la izquierda del pte.Se denota con la letra X, siendo el sentido
positivo hacia la derecha, visto desde los pies de la mesa.
● MOVIMIENTO VERTICAL de la mesa es el movimiento vertical de la mesa hacia el
techo o hacia el suelo de la sala de tto, se denota con la letra Z, siendo el sentido
positivo hacia arriba.

MNEMOTECNIA:mano izquierda: dedo pulgar Z (mov vertical) Y (mov longitudinal) X (hacia

la der)

SISTEMA DE PLANIFICACIÓN EN RT:

Sistema computarizado (software) que es capaz de generar distribuciones de dosis
(isodosis) en pacientes. El objetivo es la optimización de la distribución en el tumor,
reduciendo al mínimo la dosis en el tejido normal para disminuir la toxicidad y efectos
adversos.
La idea del planificador es buscar con la tomografía y el planificador proteger las estructuras
sanas.
Definición de volúmenes:
❏ Volumen tumoral grosero (GTV)
❏ Volumen blanco clínico (CTV)
❏ Volumen blanco de planificación (PTV)
❏ Volumen tratado
❏ Volumen irradiado
El GTV​ consiste del tumor primario, nódulos y otras metástasis. Corresponde al volumen
donde la densidad de células es mayor.
La forma, el tamaño y la localización del GTV puede ser determinado por examen clínico o
por técnicas de imagen. (puede ser palpable o no)
La definición del GTV debe estar de acuerdo con el criterio usado por la clasificación TNM (
T: tipo de tumor, N: cantidad de ganglios comprometidos, M: metástasis)
No siempre es posible definir el GTV.
El CTV ​es el tejido que contiene el GTV y/o enfermedad subclínica. (envuelve al GTV)
Hay dos tipos de enfermedad subclínica : la que está alrededor del GTV y a distancia.
El CTV cuando esta al rededor del GTV es denominado CTV1.
Otros CTVs con extensión subclínica presumida también pueden ser considerados para
terapia y son designados CTV II, CTV III, etc.
GTV+0,5 cm------> CTV (ejemplo)
PTV: ​Tiene en cuenta márgenes para incertidumbres y variaciones geométricas:
Distribuciones de dosis representan situaciones estáticas, y no reflejan incertidumbres
inherentes en el posicionamiento del órgano y/o paciente en relación al haz.
Para evitar desvíos en la dosis preescripta en cualquier parte del CTV para variaciones de
posición en el tejido, tamaño y forma, y también para variaciones en el posicionamiento del
paciente y del haz, tanto para intra fraccionamiento e inter fraccionamiento.
CTV + 1cm -----> PTV (Nos asegura que el CTV tenga la dosis que queramos irradiar)
VOLUMEN TRATADO​: Debido a limitaciones en la técnica de irradiación, el volumen
recibiendo la dosis preescripta es generalmente mayor que el PTV. eso lleva al concepto de
volumen tratado. (Es decir, el VT es el volumen que recibe la dosis preescripta)
VOLUMEN IRRADIADO:​ Es el volumen de tejido que recibe una dosis que es considerada
significante en relación al tejido normal de tolerancia.

Volúmenes: Órganos de Riesgo

Su radiosensibilidad puede determinar el cambio de un plan de tto. Nos limita la dosis total
● Tejidos normales en los cuales la sensibilidad a la radiación pueden significar
influencia en el planeamiento del tto y en la dosis preescripta. Pueden ser
considerados seriado, paralelo o seriado-paralelo.
IMP: Dos órganos considerados en serie en RT son el intestino delgado y la Médula Espinal
En serie----- es decir que en cualquier estructura o en cualquier diámetro, produzco una
lesión, de ahí para arriba o para abajo el pte pierde la funcionalidad de ese tejido.

Sistema de planificación en RT:

Objetivo: Distribución uniforme de la dosis en el volumen blanco: +7% y -5% de la dosis
prescripta (ICRU 50) Ej: en una dosis prescrita de 50 Gy le podemos dar hasta 53,5 Gy
(107%) y 47,5 Gy (95%) como mínimo. ESE SERÍA EL MARGEN QUE TENEMOS!!
En el planificador, podemos fusionar imágenes: Con RM, PET, TAC con Mc, etc. (son
imágenes secundarias) son métodos para delimitar el volumen tumoral, no para planificar.
Una Tac con contraste es una imagen secundaria, NO ES una imagen primaria o de
planificación.
La imagen primaria--------- sería la TAC que hacemos para planificar.
ATENCIÓN: La prescripción de la dosis es al PTV.
PTV +penumbra da diferentes tamaños de campo a diferentes ángulos del gantry.

¿Que es una DDR?

Es una RECONSTRUCCIÓN DIGITAL DE LA IMAGEN. Como está visto desde el haz.

Evaluación:​ (del plan de tto)

La evaluación consiste en comprobar si la distribución de un tto particular tiene una
cobertura adecuada de PTV y órganos de riesgos.
Instrumentos:
➔ Curvas isodosis
➔ Planos ortogonales y superficies de isodosis
➔ Datos estadísticos de distribución de dosis
➔ Histograma Dosis Volumen (DVH). PE
La evaluación de la distribución de isodosis se realiza con imágenes transversas. Es una
manera sencilla de estimar la dosis en el pte.
-Evaluación de isodosis ----> El Histograma dosis volumen en su forma más simple
representa la frecuencia de distribución de dosis en un determinado volumen como el PTV u
órganos de riesgo.
El método más utilizado para la evaluación del plan de tto. (1h, 01min reveer este pedazo de
clase).

LA PLANIFICACIÓN NOS PERMITE:

❏ Delimitar contornos de volúmenes de interés sobre cortes Axiales de TAC.
❏ Fusión de imágenes Tac con RMN y PET.
❏ Determinación de los diferentes haces de radiación, de modo que se puede
conseguir una distribución de dosis homogénea sobre el PTV, preservando
estructuras sanas.

Planificación 3D:
Para que un sistema de planificación y cálculo pueda ser considerado como tridimensional
debe disponer de las sig caracteristicas:
● Visualización y expansión 3D
● Perspectiva de vista del haz (BEV)
● Algoritmo 3D de cálculo de dosis y corrección por heterogeneidad.
● Representación de Histograma Dosis Volumen (DVH)
● Re presentación de radiografías reconstruidas digitalmente (DRR)

CUADRITO:
verific- comienzo del tto
Etapas del proceso de planificación:
1) Colocación e inmovilización
● se determina la posición óptima del pte para el tto
● se diseñan y construyen los accesorios necesarios para su inmovilización
● Se establecen marcas en el sistema de referencia del pte.
2) Adquisición de datos del pte y definición de volúmenes
● Se adquieren y transmiten al TPS imágenes u otra información sobre la anatomía
del pte.
● Se definen los contornos de los volúmenes blanco y órganos críticos.
3) Planificación de dosis( tradicionalmente, la planificación del tto)
● Definición de técnicas, energía. Se establece la configuración de Haces. Se generan
las vistas BEV
● Definición de las formas de los campos ( con bloque o MLC) de los modificadores del
haz (cuñas o compensadores) y pesos de los haces. Calculo de dosis
● Selección y metodología de cálculo, ejecución de los cálculos, asignación de dosis
prescripta.
● Evaluación del plan Generación de distribuciones (2D o 3D). Realización de
comparaciones visuales. Análisis de DVH. Empleo de herramientas automatizadas
de optimización
4) Verificación del plan
● Simulación para verificación del plan
● placas portales para comprobación
● Transferencia de información a sistemas de registro y verificación
● verificaciones durante el tto
● placas portales

PERSONAL PROCESO ACTIVIDAD

Radioterapeuta -Volumen Blanco / -Entrenamiento en la

estructuras normales delimitación de GTV, CTV,
-Controles clínicos PTV.
-Seguimiento -Uso de protocolos clínicos
-Manejar toxicidad
-Detectar efectos
colaterales inusual
-Estadísticas-efectividad del
tto.

Fisico-Dosimétrico -Dosimetría del pte -Verificación de

-Dosimetría del equipo protecciones,
-Calculo de dosis, UM o compensadores y de
tiempo. cálculos.
-Optimización. -Calibración, controles
mecánicos
-Comisionamiento y
entrenamiento
-Entrenamiento en
 delimitación de GTV, CTV,
PTV.

Tec, Radioterapia -Adquisicion de imagenes -Posicionamiento

Lic en prod de Bioimagenes -Contornos -Protocolos de adquisición
-Tratamientos -Verificacion de parametros
de tto
-Observar cambios
-Registro de dosis
-Informe al medico- fisico

Clase 6-RT
HACES DE FOTONES:
● Penetran a todas las profundidades
● Se utiliza para tratamientos profundos (PE)
● Mayor energía, más profundo es el máximo y menor es la dosis en superficie
● Dosis máxima ( equilibrio electrónico)
Los fotones más energéticos son más penetrantes y llegan a más profundidad para entregar
su energía en el medio.

DOSIS MÁXIMA:
Es el número de electrones que se frenan (cede su energía) es igual al número de
electrones que se genera a una determinada profundidad.
➔ Rayos X de terapia superficial:
se encuentra en la superficie. (se concentraba toda la dosis en la piel)
➔ Cobalto 60:
Se encuentra a 0,5 cm de profundidad. ( va a estar protegido 0,5 cm de la piel)
➔ Acelerador lineal de fotones, rx de:
18 MeV, se encuentra a 3,2 cm de profundidad
15 MeV , se encuentra a 2,9 cm de profundidad
6 MeV , se encuentra a 1,5 cm de profundidad
A medida que aumenta la energía en el haz, más protegemos el tejido superficial. Cuanto
más profundo tengo un haz, más rendimiento tendrá.

Curvas de rendimiento en profundidad: (13:50 min ver gráfico)

Es una representación gráfica de la dosis medida en función de la profundidad.
Representan la forma en que la radiación se atenúa a medida que penetra en un medio.
Rendimiento en profundidad depende de varios factores:
-Energía del haz
-Distancia fuente superficie (DFS)
-Tamaño del campo.

La zona de infradosificación de la piel se reduce cuando la radiación no incide

perpendicularmente.
Si la radiación incide tangente a la piel, el máximo ocurre virtualmente en la superficie.

PERFIL DEL HAZ: característica física del haz

● Manera de representar la dosis en puntos fuera del eje
 ● Tienen en consideración la variación espacial del haz
● Permite conocer la distribución de la dosis en sentido perpendicular al haz
● Da información sobre Simetría y Homogeneidad del haz.

Curvas de isodosis​: PE
Son líneas que unen puntos de igual dosis en un plano de interés. Se representan en algún
plano paralelo al haz y que pase por su eje.
Permite modelizar la distribución de dosis en el interior de un pte.
Conjunto de curvas, se denomina distribución de dosis.
ES LA FORMA DE PODER VER O DE PODER SABER COMO ES LA DISTRIBUCIÓN DE
DOSIS DENTRO DEL PACIENTE. LA ÚNICA FORMA DE VERLO ES A TRAVÉS DE LAS
CURVAS.

Modificadores de un haz? (repasar las funciones de c/u)

-Bloques o protecciones
-Bolus
-Cuñas
EL BOLUS en haces de fotones sirve para aumentar la dosis en superficie eliminando la
zona de build up. PE

HACES DE ELECTRONES:
● Para tratamientos superficiales. Depositan toda su energía en un espesor netamente
delimitado.
● Penetran hasta cierta profundidad, dosis en profundidad cae en forma abrupta en la
profundidad.
● El rango terapéutico es entre el 80% y el 90%.
● La práctica requiere que conozcamos siempre el comportamiento de la curva del
50% de dosis y su profundidad.
● La energía a utilizarse multiplicando por tres la profundidad deseada.

Concepto del rango:

-Rango terapéutico:​ La profundidad útil del haz y corresponde a un valor de dosis entre el
80% y 90% de la dosis máxima. (ESTE es el que tenemos que saber)
-Rango máximo: La profundidad que la cola del eje de profundidad de la curva dosis se
encuentra el fondo del bremsstrahlung.
-Rango práctico: Profundidad a tangente trazada, se corta con la línea de la extrapolación
del fondo debido al bremsstrahlung.
-R50: Profundidad del 50% de la dosis, en la práctica conozcamos siempre el
comportamiento.
 Clase 7

Braquiterapia

“Braquiterapia es una palabra procedente del griego brachys y significa cerca.”

Es una técnica de tratamiento donde se utilizan ​fuentes radiactivas encapsuladas ​(semillas,

tubos, hilos) en las inmediaciones del tumor o dentro de ellos.

A partir del año 1950-1960 se utilizaba un tipo de dispositivos llamados “aplicadores” para
llevar a cabo esta técnica, hoy en día se utilizan todo “sistema de planificación
tridimensional”.

DATO: ​Toda sala de braquiterapia debe contar con detector de radiación con un semáforo,
uno dentro y uno fuera, donde la luz verde significa que no se está irradiando y por lo tanto
se puede entrar a la sala, mientras que la luz roja indica que si hay irradiación; una alarma
que suena mientras hay irradiación.
Un contenedor de fuente radiactiva por si hay que sacarla por algún motivo, el equipo.

Tipos de Braquiterapia:

Según su localización:
● Intracavitaria​: el material radiactivo encapsulado se encuentra dentro de una cavidad
anatómica natural. Por ejemplo, el cuello uterino, el recto, etc.
● Intersticial:​ se aplican directamente en el tejido intersticial, agujas, catéteres o
semillas.
● Superficial​:​ en contacto con la piel.
● Intraluminal o endoluminal: se colocan dentro de órganos tubulares, por ejemplo
esofágo, bronquios, arterias, etc.
● Intraoperatoria​: se aplica dentro del paciente en la región expuesta en el acto
quirúrgico.

Según tasa de dosis:

● Permanente: <30 cGy/h (centigrey por hora).
● Baja tasa de dosis (LDR): 30 - 200 cGy/h.
● Media tasa de dosis (MDR): 200 - 1200 cGy/h. Esta se dejó de utilizar por los
problemas radiobiologicos que causaba.
● Alta tasa de dosis (HDR): > 12 cGy/h.
● Pulsada: muchas pequeñas fracciones de alta dosis simulando baja dosis.

Ventajas:
Baja Tasa Alta Tasa
 No tiene. Tratamiento ambulatorio (evita la
internación y sus riesgos)

Sin anestesia total y en muy pocos casos

anestesia local.

Se realiza planificación 3D.

El radioterapeuta evalúa en cada aplicación

la respuesta del tumor.

No se irradia el personal sanitario.

Desventajas:
Baja Dosis Alta Dosis

Internación prolongada de 2 a 4 días. Alto costo.

Anestesia general.

Irradiación del personal sanitario.

Según su forma de carga:

● Manual​: carga en el quirófano.
● Carga diferida manual:​ aplicador en el quirófano y después manualmente las
fuentes.
● Carga diferida remota​: fuente controlada por una máquina. Este tipo utiliza HDR.

Fuentes Radiactivas utilizadas en Braquiterapia

Características:
❖ La energía emitida debe ser suficiente para penetrar todo el volumen de tratamiento,
produciendo una distribución de dosis homogénea, tratando de proteger a los tejidos
sanos y a los profesionales implicados.
❖ La fuente debe ser encapsulada para evitar dispersión y contaminación en caso de
algún accidente.
❖ El precio debe ser lo más bajo posible.
❖ Debe tener una alta actividad específica y deben ser de diámetro pequeño para tener
menor penumbra y ganar mayor precisión geométrica.
❖ El período de semidesintegración debe ser lo más grande posible para que pueda
reutilizarse en pacientes.

Fuentes radiactivas de Baja dosis (LDR):​ entre 0,4 Gy/h a 2 Gy/h. El tratamiento puede
durar varios días por lo que necesita internación hospitalaria. El ​isótopo ​más utilizado es
Iridio(Ir)192 y Cesio(Cs) 137,​ excepto en los implantes prostáticos que se utiliza semilla de
Yodo 125 ​que se inserta en la próstata de manera permanente.
Fuentes radiactivas de alta dosis (HDR):​ ​ por encima de 12 Gy/h.El tratamiento puede durar
unos minutos, así que puede ser ambulatorio. El ​isótopo ​más utilizado es ​Iridio 192 y
Cobalto 60 ​en la actualidad se utiliza más el cobalto.

Isótopos utilizados en Braquiterapia:

Nombre Isótopo Vida 1/2 Energía

Cobalto 60 60Co 5,3 años 1,25 MeV

Estroncio 90 90Sr 28,2 años 196 MeV

Paladio 103 103Pd 17 días 21 MeV

Rutenio 106 106Ru 373,6 días 10 MeV

Iodo 135 135I 60,2 días 28 MeV

Cesio 137 137Cs 30,2 días 662 MeV

Iridio 192 192Ir 73,83 días 380 MeV

Oro 198 198Au 2,7 días 416 MeV

Radio 226​ no se usa 226Ra 1.600 años 830 MeV

Equipos utilizados en Braquiterapia:

❏ Equipos de tratamiento.
❏ Accesorios utilizados (aplicadores)​: es donde se ubica el material radiactivo, facilita
la entrada del mismo y permite separar la zona de tratamiento de alguna estructura
como por ejemplo el recto o la vejiga.
Los aplicadores están compuestos de material metálico o plástico, éstos últimos tienen la
ventaja de no producir artefactos en los estudios de imagen para la planificación dosimétrica
de los tratamientos y poder utilizarse en el caso de que sea necesaria una imagen de
resonancia.
Aplicadores ​intracavitarios​:​ distribución de dosis de forma c
​ ilíndrica​, especialmente
orientado al tratamiento de cúpula vaginal y también en el recto.
➔ Aplicadores tipo ​Flecher​:​ de plástico, compuestos por un tubo( tándem) que se
introduce en el interior del endometrio y dos ovoides que se apoyan sobre la cúpula
vaginal. Los ovoides en su punta tienen blindaje para proteger al recto. Estos
aplicadores están orientados al tratamiento de cuello uterino, endometrio. Y tienen 3
canales por donde ingresa el material radiactivo. Distribuye la dosis en forma de
pera.
➔ Aplicadores de ​anillo​: ​de plástico. Se sustituyen los ovoides por un anillo (ring).
Posee dos canales por donde ingresa el material radiactivo. Distribución de dosis en
forma de pera.

Aplicadores​ intraluminales:
 ➔ Aplicadores de ​Fritz​: ​es diseñado para tratamientos esofágicos o endobronquiales.
Es un tubo flexible que puede curvarse en el interior del paciente.

Aplicadores ​intersticiales​:
➔ Aplicadores Mupit (Martinez Universal Perineal Intersticial Template): ​diseñado
especialmente para transperineales, vaginales y rectales. Tiene forma de cilindro y
se introduce en la cavidad correspondiente (vagina o recto) y posee unas agujas que
es donde se introduce el material radiactivo.
➔ Conjuntos de plantillas y agujas: ​son diseñados para tratamiento de mama. Posee un
tornillo que permite la compresión de la mama y las plantillas plásticas contienen
orificios que permiten la entrada y salida de las agujas. Este tipo de implantes
permite emplear el sistema dosimétrico de París.

Aplicadores ​superficial e intraoperatoria: ​Los tratamientos de la piel se pueden hacer con

moldes personalizados de material termoplástico, dentro de los cuáles se insertan unos
tubos flexibles que en su interior llevarán el material radiactivo.
➔ Aplicador Lepizig (braqui superficial): ​tiene un diámetro que varía entre 10 a 45
mm.Su principal desventaja es que no proporciona distribución de dosis plana sino
que es no homogenea., su penumbra es relativamente grande y no debe prescribirse
a más de 4 mm
➔ Aplicador de Valencia (braqui superficial): ​contiene un f​ iltro aplanador ​que
homogeniza la distribución de dosis. Mejora el haz y disminuye la penumbra, viene
de dos tamaños 20 y 30 mm. El tamaño de la lesión a tratar debe ser menor a 20
mm y la profundidad menor a 3 - 4 mm. Su principal desventaja es que el uso del
filtro aumenta el tiempo de tratamiento.
“Tanto el Lepizig como el de valencia poseen una tapa de plástico que evita que lleguen los
electrones secundarios a la superficie de la piel”.
Dato​: Si no se utilizara la tapa plástica, el de valencia aumentaría 2,5 veces más la dosis y
el de Lepizig unas 10 veces más.

➔ Aplicadores intraoperatorios: ​“malla de plástico”. Se introducen durante el acto

quirúrgico, luego se realiza la dosimetría y luego se introduce el material radiactivo
mediante un ​sistema de carga diferida automática (alta tasa).
Equipos de Tratamiento: ​Todos se conectan con un catéter, los cuáles vienen enumerados
exclusivos para cada equipo.
● Microselectron (Nucletron):​ 18 canales.
● GammaMed (MDS Nordion)​: 24 canales.
● Varisource (Varian):​ 20 canales.
● MultiSource (Bebig):​ 20 canales de Cobalto 60.
● Flexitron: ​de Cobalto también.

Braquiterapia 2D
Se realizan imágenes ortogonales, anterior, posterior y laterales, luego se ponían los
aplicadores, se los dibujaba y se realizaban cálculos dosimétricos.

Braquiterapia 3D o Planificación 3D.

Se realiza una tomografía con los aplicadores ya introducidos y a partir de ahí se planifica el
tratamiento.
Y en el caso de hacer con resonancia utilizar aplicadores de plástico y no metálicos.
Planificación Virtual: ​consiste en importar la imagen tomográfica, el médico dibuja las
zonas a irradiar y las que desea proteger; y así poder orientar la posición de los aplicadores
en los ejes tridimensionales de la tomografía. Luego se procede a cargar la fuente.

Control de Fuente Radiactiva:​ Desde el control de mando del equipo de braquiterapia, se

ingresa al sistema de control de mando del equipo de braquiterapia de alta tasa, se
enciende la cámara (todo búnker tiene un monitor y cámara).
Al encender el equipo, se prende la cámara para monitorear el área. Al activar el control, se
controla la permeabilidad de la fuente, se controla si se detiene a donde se debe detener en
cuanto a cm y segundos, con una regla se controla si la fuente se detiene correctamente.

EN CONCLUSIÓN: en el control vamos visualizando y realizando todo correctamente desde

que comienza hasta que termina.

DATO!​ una vez que el estudio finaliza, ingresamos con un geiger (dispositivo) que
colocamos en la parte del equipo donde se almacena la fuente radiactiva para corroborar
que esté en el lugar adecuado y no se haya salido.

Como resumen final:

El procedimiento consiste en​: Anestesia (en el caso que lleve) - colocación de los
cilindros/ovoides - Rx o Tac - Dosimetría o planificación - Tratamiento y Hospitalización (si
es necesaria).

Consiste en una etapa clínica, una etapa dosimétrica y una etapa de tratamiento.

En el caso de la ​clínica: ​Tenemos instrumentales como lubricante, paño esteril, medio de

contraste, espéculo, sonda foley, aplicadores, etc

La etapa ​Dosimétrica: ​contiene los accesorios para radiografías ortogonales que son unos
acrílicos “parados” con unas cruces para obtener parámetros semi ortogonales que se
utilizan en la planificación después.

La etapa de ​Tratamiento​ incluye a los equipamientos que serían el contenedor y el equipo

de braquiterapia de alta dosis con los canales necesarios para introducirlos dentro de los
aplicadores quedando un extremo conectado al equipo. La fuente va por el canal 1 irradia lo
programado, sale y vuelve a entrar por el canal 2, hace lo mismo que antes y así
sucesivamente. Cuando se termina, se saca todo y se mide con el geiger la radiación.

El Rol del Licenciado consiste en​:

● Poner en marcha diariamente el equipo.
● Comprobar el correcto funcionamiento de los dispositivos de seguridad.
● Ante cualquier cosa avisar al supervisor de la instalación.
● Conocer las normas de actuación en caso de emergencia.
● Realizar, antes de iniciar el tratamiento, las verificaciones apropiadas.
● Realizar la dosimetría 3D.
 ● Cumplimentar correctamente el diario de operaciones.

CLASE N 8
CÁNCER DE MAMA:
Es una neoplasia maligna, que tiene su origen en la proliferación acelerada e incontrolada
de células que tapizan, en un noventa por ciento de los casos, el interior de los conductos
que; este cáncer de mama se conoce como carcinoma ductal. En el diez por ciento de los
casos restantes el cáncer tiene su origen en los propios acinos glandulares y se le llama
carcinoma lobulillar.
La primer fase del cáncer de mama es la de hiperplasia, que es cuando las células tienen
características potenciales para formar un cáncer y se denominan células de hiperplasia
atípica; si la misma sigue evolucionando aparece un cáncer que será inicialmente in situ, es
decir que se mantendrá dentro de los límites anatómicos de la estructura normal de la mama
sin invadir los tejidos vecinos, en esta fase, el cáncer es potencialmente curable si se extirpa
en su totalidad; por el contrario si su proliferación es en demasía puede romper la llamada
membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a ductos y acinos y
entonces reciben nombres como carcinoma ductal infiltrante o carcinoma lobulillar infiltrante.
Es más frecuente en mujeres a cualquier edad, pero comúnmente se da en mujeres adultas;
aunque su incidencia ha aumentado progresivamente en las últimas décadas apareciendo
cada vez en edades más tempranas; solo el 1% se presenta en hombres.

Factores de Riesgo: ​Historia familiar de cáncer de mama, menarquía precoz, menopausia

tardía, mujeres sin hijos, edad avanzada en el primer parto, anticonceptivos orales,
infertilidad, vida sedentaria, ausencia de lactancia, etc.

Diagnóstico:​ El diagnóstico de certeza del cáncer de mama requiere el examen

microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso (biopsia). La biopsia, sin
embargo, es tan sólo el último escalón en una cadena de procedimientos. El primer paso
para identificar si hay indicios de la enfermedad es la anamnesis (interrogatorio), seguida del
examen físico o exploración física de la mama.
A continuación, si se encuentra algún indicio de la enfermedad se pueden realizar estudios
de diagnóstico como: mamografías (es la más importante y específica), ecografías,
resonancia magnética o PET. Según la estadificación del cáncer es el tratamiento que se va
a realizar.

Sistema TNM: ​Es el sistema internacional de clasificación de tumores, en su estadificación

y extensión​. (P.E)
T=​ Tipo de tumor.​ Puede ser de estadio:

ESTADIO I: Tumor de menos de 2 cm.

ESTADIO II: Tumor de más de 2 cm y menor a 5 cm.
ESTADÍO III: Tumor de más de 5 cm.
ESTADÍO IV: Cualquier volumen tumoral con extensión a la pared torácica o pie.
M= ​Metástasis.
N = ​Cantidad de ganglios comprometidos.
-La suma de números a estos tres componentes indica la extensión de la enfermedad
maligna.
-T0, T1, T2, T3, T4.
-N0, N1, N2, N3.
-M0, M1.

Datos:
-La mamografía se realiza a partir de los 40 años y el 10% del cáncer de mama es
momográficamente oculto.
-Las lesiones mamográficas se clasifican en BI-RADS en donde se obtienen valores que van
de 0 al 6, siendo el 4 un valor sospechoso de malignidad y el 6 una malignidad demostrada
por biopsia.
-El screening disminuye al 20-30% la mortalidad por Ca, sobre todo en pacientes de 50 a 69
años.
TRATAMIENTO RADIOTERAPÉUTICO​:​ El objetivo de la RT es entregar de manera
homogénea la dosis (Gy) prescripta en un volumen tumoral determinado, protegiendo los
tejidos sanos para mejorar la calidad de vida y la sobrevida del paciente
Se espera disminuir el avance de la enfermedad y la metástasis a distancia aumentando así
la SV (sobrevida) del paciente.
Así mismo se puede aumentar la mortalidad cardiovascular, la incidencia de cáncer de
pulmón y de esófago; por lo que es esencial una buena planificación en donde se cubran
estos órganos a riesgo (OR) y todos los tejidos sanos, para ello es necesario conocer y
determinar el volumen a irradiar, los órganos a proteger y elegir la técnica apropiada.
La radioterapia puede ser:
•Adyuvante
•Neoadyuvante
•Radioterapia Radical​: Se utiliza para tratamiento de tumores loco-regionales avanzados o
en recidivas en la pared costal o áreas ganglionares.
•Radioterapia Complementaria​: Puede serlo de la cirugía clásica o de la cirugía
conservadora. Su finalidad es la disminución de recidivas loco-regionales.
•Paliativa:​ para aliviar los síntomas en casos de metástasis, siendo más frecuentes las
metástasis óseas y cerebrales, así como también las recidivas loco-regionales
incontrolables (ganglios, pared torácica, etc.)
El tratamiento básico o fase I consta de irradiaciones externas de 60Co o acelerador lineal
de 4-6 MeV, se trata mediante dos haces tangenciales a la pared torácica, paralelos y
opuestos, con técnica isocéntrica o distancia foco-piel fija. La dosis óptima es de 18-20
Gy/día.
Sobreimpresión / boost o fase II: a partir de dosis anteriores debe procederse a una
reducción del volumen de tratamiento y cambio de técnica en caso de administrar dosis más
altas. Puede hacerse mediante haces tangenciales reducidos o utilizando un campo directo
limitado de e-, es adecuada cuando se requieren boost de 10-14 Gy. Siempre que sea
necesario llegar a 25-35 Gy es mejor la realización de radioterapia intersticial mediante
implante de hilos de Iridio-192, es el único método que permite realizar una alta dosis al
tumor residual o el lecho quirúrgico con óptima protección de piel y pulmón.
•Radioterapia preoperatoria: ​finalidad de posibilitar la cirugía en tumores localmente
avanzados y disminuir las recidivas posteriores
 PLANIFICACIÓN​: Se realiza siempre de acuerdo al equipamiento que se tenga en el
servicio. Este equipamiento está compuesto por un sistema de imagen (simulador y
tomógrafo); sistema de planificación [TAC y un planificador (software)]; equipo de
tratamiento.
-Pasos de la planificación: ​El paciente se posiciona igual tanto en la simulación como en el
tratamiento en DD con el MMSS del lado afectado elevado hacia la cabeza y la cabeza
mirando hacia el lado contralateral, en un plano inclinado. En algunos casos se puede
realizar con el paciente en DV, pero generalmente se realizan en DD. En ambos casos se
utilizan los mismos accesorios e inmovilizadores.
En una primera instancia se realiza la simulación virtual para obtener en diferentes cortes
tomográficos de la zona a estudiar para que el médico dibuje los órganos a proteger (OR),
ej. Silueta cardíaca, ambos pulmones, médula espinal, esófago y cualquier órgano que esté
dentro del campo de tratamiento.
1. PLANIFICACIÓN 2D:​ Este procedimiento se realizaba antes de la tomografía, el paciente
se colocaba en DD con el brazo del lado afectado elevado y la cabeza mirando hacia el lado
contralateral, se utilizaba un campo tangencial interno y uno externo, el cual era marcado
sobre el paciente con el contorno, el cual se utilizaba para realizar los planos en una hoja y
poder delimitar los campos y todos los parámetros de órganos a proteger. Luego se
corroboraba con una Rx simuladora.
Otra forma de realizar la planificación 2D era mediante radioscopia en donde se marcaban
todos los parámetros en vivo y en directo en la sala de simulación.
1.1 PLANIFICACIÓN 3D CRT​ (conformada): Es una técnica 3D en donde se conforman
campos tangenciales para irradiar el volumen a estudiar y proteger los OR colocando límites
de dosis en estos tejidos sanos. Ofrece mejor CL (calidad de vida) y una disminución de la
morbi-mortalidad post-tratamiento.
1.2 PLANIFICACIÓN IMRT​: En esta técnica se realiza una intensidad modulada en RT, en
donde se utiliza una terapia de arco en donde se va angulando el gantry para irradiar al
paciente. Ofrece mejor homogeneidad en las dosis ya que son dosis curvas, y menor
toxicidad en la piel y OR.
Se utilizan cuñas para compensar la falta de tejido en la zona a tratar y para homogeneizar
la curva de isodosis.
Datos:
Requiere de múltiples campos.
Al ser un equipo de múltiples láminas, permite abrir y cerrar dichas láminas para enfriar las
zonas calientes y homogeneizar la distribución de la dosis.
1.3 FIELD and FIELD:​ Es una técnica 3D mejorada o IMRT simplificada, en la que se utiliza
un acelerador multilamina, en donde se utilizan distintos tamaños de campo de tratamiento,
con el objetivo de disminuir las zonas calientes.
ACCESORIOS​: Se utilizan planos inclinados, el paciente apoya ahí la espalda y eso permite
que los haces de radiación pasen tangenciales a pulmón y para que mama no vaya a cuello.
Deben usarse cuñas, estos filtros son para lograr una distribución de dosis uniforme dentro
del pecho de la base al vértice del pecho.
Se puede utilizar inmovilizadores de mama (como corpiños) pero aumentan la dosis en piel
IRRADIACIÓN​:
Se irradia por medio de los puertos tangenciales, en donde se debe incluir todo el volumen
tratado (el pecho entero), siendo el límite superior del campo el 1er o 2do espacio intercostal
y si no se usa la irradiación de la mamaria interna se usa un margen medial de 1 o 2 cm de
la línea media.

Volumen mamario​: sólo mama, campos tangenciales a la pared torácica, paralelos y

opuestos (tangencial interno y externo con técnica isocéntrica)
Mastectomía (pared torácica): campo tangencial 50 Gy sin boost, E* de 6 MeV. Se puede
usar bolus.
Mama completa:​ volumen mamario más cadenas ganglionares
○Mama: campo tangencial interno y externo.
○Ganglios supraclaviculares: campo anterior con una angulación de 15º.
○Ganglio axilar: campo posterior.
○Ganglios mamarios internos: con electrones en un campo directo.

CAMPOS:
-Tangenciales:​ de 18 cm x 20 cm
➔ Límite superior: 1° espacio intercostal
➔ Límite Interno: Línea medio sagital
➔ Límite externo: Línea medio axilar
➔ Límite inferior: 1,5 cm inferior a surco mamario
-Mamarios internos:
➔ Límite superior: 1° espacio intercostal
➔ Límite interno: 6 cm de ancho desde la línea media axilar
➔ Límite inferior: a nivel de xifoides, 5to arco costal

Supraclaviculares​: colocar protección para piel, angular 15° para proteger médula y vía
aérea
➔ Límite superior: piel
➔ Límite interno: 1 cm de línea media a lo largo de ECM
➔ Límite externo: Clavícula más externa
➔ Límite inferior: 1° espacio intercostal (unido con tangenciales)

Axilares: ​Campo posterior

➔ Límite superior: Clavícula
➔ Límite externo: pliegue axilar posterior
➔ Límite interno: primer espacio intercostal

Boost: ​Campo directo limitado de electrones.

Boost concomitante:​ Se aplica en conjunto con la radioterapia de la mama 2.9 Gy por día
en 25 días.

DOSIS:​ El tumor mínimo dosifica en el rango de 45 a 50 Gy y se entrega en 5 a 6 semanas.

Con CO60 o con energía de 4 a 6 MeV se trata el pecho. El uso de fotón de energía mayor
que 6 MV puede producir una baja de la dosis a los tejidos superficiales.
Se deben usar cuñas, que sirven para lograr una distribución de dosis uniforme dentro del
pecho (10% o menos variación de dosis) de la base al vértice del pecho.

-Mama y pared torácica ​2 Gy por día por 25 días, hasta 50 Gy. Con una energía de 6 MeV.
-Áreas Ganglionares​ ​(Mamaria interna, axilar y supraclaviculares): 2 Gy por día por 25
días, hasta 45-50 Gy.
-Boost: ​10-16 Gy

Dato​: Actualmente con el protocolo de Covid-19, se utiliza el hipofraccionamiento de dosis

en donde se usan 2,56 Gy por día, en 16 días (fracciones) hasta 42,4 Gy. Se utiliza un boost
integrado con una dosis de 5,6 Gy. Da como resultado el mismo comportamiento biológico,
pero en menos días; el riesgo es que hay mayor toxicidad y se deben tener en cuenta otros
valores para los OR.

ÓRGANOS A RIESGO​: En el Ca. De mama los órganos a riesgo son principalmente el

pulmón y el corazón; también se debe considerar la médula espinal.
Para proteger los pulmones, en la simulación estándar nunca puede superar una superficie
de 2 cm en pulmón; en la simulación virtual en mama el V20 (volumen de órgano a evaluar,
pulmón) debe ser menor al 15% de pulmón para ser aprobado (si es solo mama) y si es
mama completa (con ganglios) porcentaje menor al 35%.
El uso de la planificación virtual-3D sirve para reducir volúmenes de tejido normal e IMRT
para reducir las zonas calientes.

IRRADIACIÓN PARCIAL DE MAMA:

1. Radioterapia Intraoperatoria: ​Se realiza con la técnica de electrones, en donde usa un
solo haz de electrones con una dosis única que va entre los 2 y los 20 Gy, con una energía
que varía según la profundidad que necesite irradiar.
2. Braquiterapia Intersticial o Braquiterapia mamaria:​ Esta técnica se realiza en el
quirófano, se utilizan agujas que luego van a ser fijadas por dos tándem, se conectan los
canales de la Braquiterapia y se irradia.

- Radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama en Cirugía Conservadora:

Técnica Dosis/Fraccionamiento

Mama y Pared torácica

Fotones 4-6 Mev, Co60. 45- 50 Gy
Campos tangenciales.
2 Gy en 5 semanas

Supraclavicular
Fotones , Campo directo 45- 50 Gy
anterior
2 Gy en 5 semanas

Axilar
Fotones. Campo posterior 45- 50 Gy

2 Gy en 5 semanas
 Mamaria interna ​Electrones
Campo directo 45- 50 Gy

2 Gy en 5 semanas

EFECTOS AGUDOS DE LA RT​: Puede producir un edema de mama, eritema, descamación

húmeda y fatiga. Estos efectos se pueden manejar colocando aloe vera, crema con vitamina
A o paños de manzanilla.

Clase Nº 9

CÁNCER DE CÉRVIX:​ El cáncer cervicouterino es la segunda causa de muerte en las

mujeres y consiste en una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas
(malignas) en los tejidos del cuello uterino.
El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida. El cuello o cérvix uterino es una
abertura que conecta el útero con la vagina (canal de nacimiento). El cáncer cervicouterino
empieza creciendo lentamente. Antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello
uterino, los tejidos normales del cuello pasan por un proceso conocido como displasia,
durante el cual empiezan a aparecer células anormales. Una citología con tinción de
Papanicolaou generalmente encontrará estas células pre-malignas. Posteriormente, las
células cancerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello
uterino y en las áreas circundantes.
-Manifestaciones clínicas:​ Sangrado vaginal postcoital, secreciones vaginales, dolor
lumbar, hematuria, estreñimiento.
-Causas:​ VPH (Virus del papiloma humano), Herpes virus II, VIH.
-Metodología Diagnóstica:​ Se diagnostica mediante la citología, colposcopia e
histopatología. Los estudios radiológicos que se realizan son Rx de Tx, TAC y enema de
bario en adenocarcinomas.
En este tipo de cáncer no solo se irradia el cuello del útero, sino que también se irradian con
ganglios de la pelvis.

-Diseminación Linfática:
•Parametriales. 77%
•Ilíacos comunes. 31%
•Hipogástricos. 31%
•Ilíacos externos.27%
•Obturatrices. 27%
•Para-aórticos: Se encuentran en la región lumbo-aortica entre la vena cava y la aorta.
27%
•Presacros. 23%
•Iliacos internos.
Dato:​ El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios iliacos internos y externos,
hacia los paraaórticos.

ESTADIFICACIÓN:​ Definir la estadificación del cáncer, nos permite elegir el abordaje

terapéutico
-Estadio 0:​ Carcinoma in situ (intraepitelial). Es el de mejor pronóstico.
-Estadio I​: Limita únicamente al cuello uterino. Se clasifica en:
“IA” ​en donde la Invasión estromal máxima es de 5 mm, en profundidad y
no más de 7 mm de extensión.
“IA1” ​en donde la profundidad de la invasión estromal es de 3 mm; y en
“IA2”​ en donde la profundidad de la invasión estromal es de 3-5 mm sin
exceder los 7 mm de extensión.
-Estadio I B:​ Excede los 5 mm de profundidad y los 7 mm de extensión. Se clasifica
en:
​“IB1”:​ en donde el tumor es menor a 4cm y en IB2: mayor a 4 cm.
DATO​:: Hasta este punto de estadificación, si se realiza un control
pelviano adecuado la recuperación puede ser del 100%
-​Estadio II:​ Afección de vagina respetando si 1/3 inferior y de parametrios sin llegar
a la pared pélvica. Se clasifica en:
“IIA” ​en donde la afección es en la vagina y no hay afección parametrial.
“IIB”​ en donde​ se afectan los parametrios ​pero no la pared pélvica.
-Estadio III:​ Afección de la vagina incluyendo su tercio inferior y de parametrios
llegando a la pared lateral de la pelvis. Se clasifica en ​“III A”​ que afecta solo el tercio
inferior y en​ “III B”​ que afecta los parametrios y llega a la pared pélvica.
-​Estadio IV: ​Metástasis fuera del tracto reproductor. Se clasifica en “IV A” en donde
se afecta la mucosa de la vejiga o recto; y en “IV B” que indica metástasis a distancia
o enfermedad fuera de la pelvis verdadera.

Dato:​ ​El estadio temprano corresponde al IB1; IB2 y IIA; tienen mejor pronóstico dada su
extensión.
El estadio avanzado corresponde al IIB; IIIA; IIIB y todo el estadio IV; tienen menor
pronóstico ya que hay menos control de la enfermedad.
TRATAMIENTO:
1. Posicionamiento del Paciente​: En pacientes NO operadas se coloca en DD con los
brazos sobre el pecho y se debe centrar bien a la paciente.
En pacientes con histerectomía se coloca preferentemente en DV para disminuir la cantidad
de intestino en el campo de radiación ya que al no tener útero las asas intestinales
descienden; en estos casos se pueden colocar inmovilizadores como la bolsa de vacío
inclinada hacia adelante justamente para hacer que ascienda el intestino; los brazos van
colocados hacia la cabeza.
Dato:​ En pacientes operadas lo ideal es la posición en DV, pero como requiere de
inmovilizadores que en algunos no servicios no están disponibles, en ese caso se puede
realizar en DD.
-El procedimiento estándar para cáncer de cuello uterino consta de realizar la técnica de la
pelvis (4 campos) + la braquiterapia. Si la enfermedad está avanzada se realiza el
procedimiento estándar y se le agregan las técnicas de los parametrios en caso de tener
una estadificación de ​II B o IIIB;​ si es más avanzado se le agrega también la técnica
lumbo-aórtica y si la paciente llega con sangrado se realiza la técnica hemostática. Por lo
tanto, de acuerdo a la estadificación del tumor son las técnicas que se van a realiza, pero
siempre se realiza el procedimiento estándar.”

-TÉCNICA DE IRRADIACIÓN DE LA PELVIS:​ (irradiación externa) Se utiliza la técnica de

“box” o caja, que es de 4 lados (Anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo), por lo
tanto esta técnica tiene 4 CAMPOS.
-Límites de campos anteriores y posteriores​. (P.E)
Superior: Entre L4-L5.
Inferior: Tuberosidad isquiática.
Laterales: De 2 a 2.5 cm por fuera de la pelvis menor o a la mitad de la articulación
coxo-femoral.
-Límites de los campos laterales:
Superior: Entre L4-L5.
Inferior: Tuberosidad isquiática.
Laterales:
-Anterior: 1 cm por delante de la sínfisis del pubis o por la sínfisis.
-Posterior: Entre de S2 y S3.

Dato​: En estas técnicas 2D, la posición del útero limitaba mucho el estudio ya que si el
mismo estaba en anteversoflexion el límite anterior no cubría el fondo uterino y el límite
posterior a veces no involucraba todo el volumen tumoral. Todo esto dependía de la
posición del útero y del tamaño del tumor, pero no estaba exento a fallas.
Con la aparición de la técnicas 3D en donde se puede estudiar el volumen se irradia todo el
tumor y se deja margen.

-TÉCNICA DE IRRADIACIÓN DE LOS PARAMETRIOS​:(antero-posterior) Cuando la

enfermedad se extiende en los parametrios, es decir en estadios II B o III B se debe realizar
un boost como complemento para poder irradiar esta zona. La posición del paciente es la
misma que en la pelvis, pero en esta técnica se utilizan 2 CAMPOS, uno anterior y otro
posterior (opuestos paralelos), en donde se aplican 10 Gy.
Dato: ​La dosis “total” en parametrios es de 60 Gy porque se suma la dosis de la pelvis
(50Gy) y los 10 de los parametrios. ​P.E
Límite superior: base de articulación sacroilíaca (S1).
Límite inferior: base de obturadores
Límites laterales: Igual a pelvis 4 campos.
Se debe proteger con un bloque de protección de 4 cm en línea media sagital para
proteger el recto y la vejiga.

-TÉCNICA LUMBO-AÓRTICA​: Esta técnica se realiza junto con la irradiación de la pelvis,

los parametrios y la braquiterapia cuando la enfermedad está avanzada y tomó los ganglios
lumbo-aórticos o para-aórticos que son retroperitoneales y están ubicados entre la vena
cava y la aorta.
Generalmente en esta técnica se utilizan dos campos (anterior y posterior), pero si el
paciente tiene mucho espesor o hay muchas zonas calientes se puede realizar la técnica de
4 campos, agregando los dos laterales.
Se irradian en total 45 Gy, siendo 1.8 Gy la dosis diaria aplicada en 25 días.
Límite superior: D11
 Límite inferior: L4-L5 o L5-S1, dependiendo del límite superior que se usó para la
irradiación de la pelvis.
Dato:​ Los OR en esta técnica son los riñones y la médula espinal (soporta hasta 50 Gy).

-HEMOSTASIA: ​(antero-posterior): Es la irradiación con una dosis única de 4 a 5 Gy con

técnica antero-posterior con un tamaño de campo de 8x8 o 10x10 centrado en la sínfisis del
pubis a nivel del útero. Se la considera como una técnica de emergencia que se aplica
cuando la paciente tiene el tumor sangrante para detener de esta forma el sangrado y luego
se procede a realizar el tratamiento normalmente.
Límites Laterales: a la mitad de los agujeros obturadores a 1 cm de los parametrios.
Límite inferior: Si la paciente tiene infiltrada la vagina se ubica por debajo de los
isquiones.
-​BRAQUITERAPIA GINECOLÓGICA o RADIOTERAPIA INTERNA:​ Se clasifica en:

-BAJA TASA:​ Se aplican dosis menores a 2 Gy/min, la radiación administrada es muy baja
por lo tanto el tratamiento dura entre 2 o 3 días en el que paciente permanece aislado.
Ventajas​: Larga experiencia mundialmente y los efectos biológicos son conocidos.
Desventajas​: Internación prolongada, anestesia general, irradiación al personal sanitario.
-​ALTA TASA: ​Se aplican dosis mayores a 12 Gy/min, generalmente se usa Ir-192, cada
sesión dura aproximadamente 15 min. 4 aplicaciones de 7 Gy.
Ventajas: ​Es un tratamiento ambulatorio, es decir que el paciente no queda internado, no se
necesita anestesia, la planificación es 3D, el radioterapeuta puede evaluar en cada
aplicación la respuesta del tumor y no se irradia el personal sanitario.
Desventajas:​ Alto costo de equipamiento al ser de alta complejidad y requiere un
mantenimiento estricto.

PROCEDIMIENTO​: Paciente en posición ginecológica, se puede colocar o no anestesia, se

deben colocar los elementos y materiales como el espéculo, se mide el tándem, se colocan
los ovoides o protecciones, los 3 aplicadores por donde se ingresan los canales en
braquiterapias de alta tasa; se coloca una fuente falsa para tomar Rx anteriores y laterales y
ver el correcto posicionamiento de los elementos, en las mismas se deben marcar los
órganos como la vejiga y el recto.
El tiempo total de tratamiento es no mayor de 8 semanas.

IMRT:​ Nos permite la estalación de la dosis en el GTV-CTV, esto significa que se le puede
dar mayor dosis al útero y menos a los tejidos blandos; aprovecha la Inhomogeneidad de
dosis y la disminución de la dosis en los OR.
La desventaja de esta técnica es que utiliza múltiples campos (6-8-9 campos)

Dosis en órganos críticos​: Vejiga menor o igual a 80 Gy. Recto, menor o igual a 75 Gy.
Intestino delgado menor a 50Gy

DOSIS:​ La distribución de la dosis por día debe ser divida por 4, es decir, que la a los 2 Gy
diarios se lo divide en los 4 campos.
-Pelvis (Cérvix y cadena ganglionar): 50 Gy – 2 Gy diarios por 25 días.
-Pelvis y parametrios: 60 Gy​ total​.
-Parametrios: 10 Gy – 2 Gy por 5 días.
-Lumboaórticos: 45 Gy – 1.8 Gy diarios por 25 días.
 -Hemostasia y Pelvis: 54 Gy ​total.
-Braquiterapia: de 20 a 30 Gy.

“​La dosis total del estudio estándar incluye la dosis de radioterapia externa (irradiación de la
pelvis. 50 Gy) + los 20/30 Gy de la braquiterapia dando un resultado de: ​70 a 80 Gy total.”

ÓRGANOS A RIESGO:​ Recto, vejiga, intestinos delgado (menor a 50 Gy) y cabezas

femorales (para evitar las fracturas post radiación. Las mismas deben recibir menos de 50
Gy).

CLASE Nº 10

CÁNCER DE RECTO:​ Aproximadamente el 90% de los tumores malignos colonrectales son

adenocarcinomas, producidos en células glandulares que recubren el interior del colon y
recto. Otro tipo menos frecuente son los tumores carcinoides y estromaticos, los primeros de
células productoras de hormonas del intestino y los segundos en el tejido conectivo en
capas musculares.
El objetivo de la radioterapia y la quimioterapia es disminuir la recurrencia local (RL) en las
áreas ganglionares y aumentar la sobrevida del paciente. Se utilizan energías bajas de 4 a 6
MeV.
Técnica de Irradiación:​ Hay diferentes técnicas pero la más utilizada es la técnica de 3
campos, uno posterior y 2 campos laterales con cuñas para homogeneizar la curva. ​(P.E)
Puede ser:
1. RT preoperatoria: ​En donde se realiza una radioterapia pelviana, limitada de acuerdo a
la localización tumoral, aplicando 50 Gy de dosis total en 2 Gy por día. En la primera y en la
quinta semana se realiza QT concomitante.
2. RT postoperatoria​:
Campo posterior (preoperatorio)
-Límite superior: L5-S1
-Límite inferior: borde inferior del isquion.
-Límite lateral: de cada lado a nivel de la mitad de la articulación coxo femoral o a 2,5
cm a cada lado de la pelvis ósea. Se deben colocar protecciones en ilíacos y en
partes blandas.

Campo posterior (postoperatorio)

-Límite superior: L5-S1
-Límite inferior: variable según la situación. Se coloca una marca metálica en el
margen anal para incluirlo correctamente. Se debe dejar un margen de 1-2 cm de
donde quedo la cicatriz perianal y ano.
-Límite lateral: de cada lado a nivel de la mitad de la articulación coxo femoral o a 2,5
cm a cada lado de la pelvis ósea. Se deben colocar protecciones en ilíacos y en
partes blandas.
Campos Laterales:
Límite superior e inferior: Igual al campo posterior.
Límite anterior: mitad de las cabezas femorales o por la cara posterior del pubis.
 Límite posterior: debe incluir todo el sacro, el canal anal y se deben proteger las
partes blandas.

Posicionamiento del paciente:​ Se coloca en DV con un plano inclinado realizando

compresión abdominal; los brazos hacia arriba para no interferir con los campos laterales,
se colocan debajo de los pies un inmovilizador para permitir la comodidad del paciente.

DOSIS:
-Dosis total preoperatorio: Es de 45 a 50 Gy + boost (refuerzo) de 20 Gy.
-Dosis total postoperatoria: De 45 a 50 Gy, sin boost. ​(P.E)
-Dosis diaria en ambos es de 1.8 a 2 Gy, según el fraccionamiento estándar.

Técnica Tridimensional:​ Se puede ver el posicionamiento, se realiza la TAC con un

planificador 3D, se puede hacer radioterapia 3D conformada (3DCRT) o IMRT (intensidad
modulada) que se realiza con un acelerador lineal. Se pueden realizar múltiples campos, se
puede definir el CTV (GTV + áreas ganglionares).
El planificador 3D dibuja el volumen tumoral, los subsitios, los OR

Delineación de los CTV en todos los casos​: Subsistió mesorectal, subsistió pelviano
posterior, subsistió pelviano lateral.
Los ganglios incluidos en el CTV en todos los pacientes son los linfáticos del mesorecto y
laterales

SEMINOMA o CÁNCER DE TESTÍCULO: ​Es un tipo de cáncer de buen pronóstico, que

afecta generalmente a una población etaria joven de entre 19-30 años; se origina en un 3%
de los casos en el cordón estromal; y en el 95% en las células germinales en donde se
clasifica en:
-Seminoma:
Clásico.
Espermatocítico.
-Nódulo intratubular.
-No seminoma.

-Factores de riesgo: ​Historia familiar; baja fertilidad- anormalidad en el semen; alteración

cromosómica; inmunosupresión; alteración intrauterina hormonal; hernia inguinal en
pacientes menores de 15 años.
-Diagnóstico:​ clínicamente se presenta como dolor o masa palpable, dolor abdominal (por
los ganglios retroperitoneales). Imagenologicamente se puede evaluar mediante ecografía
testicular, Rx de Tx, TAC abdominal y pelvis, PET (para evaluar enfermedad residual)
-Importante: ​“En este tipo de tumores se irradian las áreas ganglionares y no el tumor
propiamente dicho porque el testículo se extirpa quirúrgicamente (orquiectomía). En primera
instancia se irradian las áreas ganglionares retroperitoneales, si la enfermedad está más
avanzada se irradian los ganglios retroperitoneales + los ganglios iliacos e inguinales.”
Los nodos interaortocaval se encuentran entre la VCI y la aorta.
Los nodos pre aórtico o paraaórtico son anteriores o laterales.
Importante: La zona de desembarco primaria para un tumor testicular derecho queda en los
nodos interaortocaval, y la distribución ipsilateral incluye el paracaval, el preaórtico e ilíaco
común derecho.
La zona de desembarco primaria para un tumor testicular izquierdo queda en los nodos
para-aórticos, y la distribución ipsilateral incluye el para aórtico, preaórtico y el nodo ilíaco
común izquierdo
-Diseminación:
I.Linfática: ​Afecta a las áreas ganglionares retroperitoneales, al conducto torácico
(mediastino-fosa supraclavicular izquierda-axila izquierda), la piel a nivel del escroto.
II. Hidatógena:​ Pulmón; hueso, generalmente huesos largos; hígado; cerebro.
TÉCNICA DE TRATAMIENTO:​ Técnica de 2 campos (anterior y posterior). Puede ser una
técnica estándar o con planificación virtual; en ambos el paciente se coloca en DD, con los
brazos extendidos hacia arriba o hacia los costados (siempre cuando no se realice una
técnica A-P)
La planificación virtual puede ser conformada o tridimensional, de conformación de
cerrobend o multihoja para proteger sobre todo los riñones.
Dato:​ Se puede realizar una técnica de 4 campos, pero la estándar es la de 2 campos.
Puede o no llevar cuñas, dependiendo de la anatomía del paciente
CAMPOS​:
-Paraaórtico:
Límite Superior: D10-D11.
Límite Inferior: L5-S1.
-Paraaórticos e inguinales:
Límite Superior; D10-D11.
Límite inferior: Borde superior del agujero obturador. Lateralmente a la mitad de L4.
Se debe utilizar una protección testicular.

Dosis​ ​Dosis total de 20 Gy, aproximadamente 2 Gy por día.

OR:​ Riñones, soportan hasta 28 Gy.

CLASE N° 11

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO.

EL PRINCIPAL ÓRGANO A PROTEGER ES LA MÉDULA ESPINAL

Epidemiología:
- Virales
- Alcohol.
- Tabaco
- Factores genéticos.
- Tx crónico dental o protesico.
- Exposición solar (cáncer de labios).
- Edad avanzada.
- Déficit nutricional.
- Mala higiene bucal.
- Marihuana.
- Trabajadores de industrias de metales.
Síntomas según la localización:
- Cavidad oral:​ odinofagia, úlcera, otalgia.
- Hipofaringe:​ odinofagia, difagia, otalgia.
- Laringe: ​disfonía, otalgia, estridor.
- Nasofaringe:​ obstrucción nasal, hipoacusia de conducción, epistaxis, parálisis de
pares craneales.
- Fosas Nasales y SPN:​ obstrucción nasal, dolor facial.
- Ganglios del cuello:​ agrandamiento, dolor.

Métodos de estadificación
1. Exámen Clínico:
- Examen directo.
- Palpación.
- Fibroscopia.
2. Rx de Tórax.
3. Tac y RMN​ (macizo facial y cuello con tórax)
4. Eco o Tc abdominal​ (sólo con síntomas o laboratorio).
5. Centellograma óseo​ (en tumores de cavum y si hay síntomas en otros).
6. Laringoscopia​: directo con anestesia.

Patrones de Diseminación:
- Invasión directa.
- Ganglios Linfáticos.
- Hemática.

Anatomía
Cavidad Oral:
● Nasofaringe.
● Orofaringe.
● Hipofaringe.
● Laringe.

Diseminación Locorregional

Niveles de Ganglios cervicales:

❖ Submentoniano o submandibular​: contiene ganglios submaxilares y sub
mandibulares. Está delimitado hacia abajo por el vientre anterior y posterior del
músculo digástrico y el hueso hioides; hacia arriba por el cuerpo de la mandíbula.
❖ Yugulodigástrico superior​: contiene a los ganglios yugulares superiores y se extiende
por arriba desde la base del cráneo hasta el hueso hioides por debajo.
❖ Yugulodigástrico medio: ​Contiene a los ganglios en el triángulo posterior, limitado
hacia atrás por el borde anterior del músculo trapecio, por delante por el borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo y por abajo por la clavícula.
❖ Yugulodigástrico inferior:​ contiene los músculos yugulares bajos, se extiende hacia
arriba desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta la clavícula por debajo.
❖ Cervical Posterior:​ contiene los ganglios del compartimento central. Se extiende
desde el hueso hioides por arriba hasta el hueco supraesternal por debajo.
❖ DATO: EL ÓRGANO MÁS AFECTADO ES LA MÉDULA ESPINAL.
Consideraciones Técnicas
● Profundas: podemos hacer con fotones (cobalto 60 hasta 10 MeV).
● Superficiales: electrones (boost) como tratamiento primario de ganglios.
● Se pueden combinar.
El cuello es una zona muy irregular por lo que tenemos que usar accesorios como cuñas,
bolus, compensadores, etc.

Consideraciones clínicas
- Posición de elección: ​Hiperextensión, normal, hiperflexión.
- Inmovilizar al paciente: ​mediante apoya cabeza, máscara termoplástica.

Factores de Riesgo
- Tabaco y alcohol: efecto sinérgico.
- Edad avanzada.
- Hombre > mujeres.
- Predisposición genética.
- Síndromes genéticos.

Cáncer en la cavidad oral​, afecta:

- Labios.
- Paladar duro.
- mucosa bucal.
- Trígono retromolar.
- Piso de la boca.
- Reborde alveolar.

Orofaringe: ​se extiende desde el paladar blando hasta el hueso hioides e incluye al tercio
posterior de la lengua. Sus partes de arriba hacia abajo son: paladar blando, úvula, pilar
anterior y base de la lengua.
Rinofaringe, naso o cavum: ​detrás de la nariz y por encima del paladar duro; se comunica
hacia abajo con la orofaringe. Es la única que permanece permeable, es decir abierta al
aire.
Hipofaringe: ​es la parte baja de la faringe y encontramos de arriba hacia abajo los senos
piriformes, la pared faríngea posterior y la región postcricoidea.
Laringe: ​lugar donde suceden los cáncer de glotis. Está situada en la parte superior del
sistema respiratorio, permitiendo la inspiración y la expiración. tiene 3 funciones, fonación,
respiración y deglución. y se divide en 3 partes: supraglotis donde ocurren 1 de 3 cáncer,
glotis donde ocurren 2 de 3 y subglotis donde ocurre un 2% de cáncer.
En el caso de un cáncer de glotis grado 1 se irradia únicamente la glotis y en estadio 3 y 4
se invaden las áreas ganglionares.
La ​dosis​ es 50 Gy + 20 Boost Gy (excluyendo médula 46 Gy) = 70 Gy.

Sitio del tumor como factor pronóstico

Control locorregional a los 5 años:
 - Glotis 76%
- Supraglotis: 56%
- Faringe: 51%
- Cavidad Oral: 39%
Metástasis a distancia:
- Pulmón.
- Hueso.
- Hígado.
- Aumenta el riesgo si aumenta el TNM (tamaño, nivel ganglionar, metástasis).

Clasificación Histológica.
-Epidermoide > 90%
Otros:
- Ca de adenoide quística (+ glándulas salivales)
- Adenocarcinoma.
- melanoma
- Linfoma.
- Sarcoma (Kaposi + HIV).

Tratamiento:
- Quimioterapia​: neo, concomitante, adyuvante. Actúa sobre la repoblación tumoral,
apoptosis radioinducida, micrometástasis, masas tumorales y reoxigenación,
reparación del daño subletal. Aumenta la radio sensibilidad.
- Cirugía: p​ uede ser conservadora, radical o paliativa.
- Radioterapia: s​ e utilizan técnicas:
● CRT: Radioterapia convencional (Standard)
● 3DCRT: Radioterapia conformada tridimensional (3D)
● IMRT: Radioterapia de intensidad modulada.
● La idea de la RT es disminuir la masa tumoral y aumentar la reoxigenación y
la llegada de la droga en la quimioterapia. También inhibe reparación daño
subletal de la droga

Técnica Básica del TTO.

Un pequeño bloque puede ser usado en los campos laterales donde ocurre la
sobreexposición. Para evitar la sobreexposición los campos son rotados hasta quedar
paralelos. En general son 2 campos laterales y uno anteroposterior.

En la mayoría de los tumores de cabeza y cuello es necesaria la irradiación de las regiones

ganglionares (los más difíciles son los ganglios cervicales por la laringe).
cuando hay campos asimétricos y hay divergencia hay que poner un bloque o protección en
la línea media para proteger a la médula.
La forma de poner angulación para evitar la superposición del campo es: TANG-1= 0,5 Y /
SSD (DISTANCIA FUENTE SUPERFICIE)
Antes se usaba GAP debido a que había colimador simétrico. Hoy en día se utilizan campos
asimétricos con un solo isocentro y así se evita la superposición de los campos.

Simulación Virtual
 - Posición:​ de cubito supino con la cabeza recta o hiperextendida y una máscara
inmovilizadora.
- Referencia anatómica:​ Línea media y a la altura de los hombros.
- Cortes -​ Límites: 5mm desde la parte superior del cráneo hasta la parte superior de
las órbitas. 3 mm desde las órbitas hasta la parte superior de los hombros y 5mm
desde los hombros hasta 3 cm por debajo de la clavícula.
- Contraste​: puede ser con o sin.
Isotac: es para producir el desplazamiento del eje de coordenadas ( x y z).

Radioterapia conformada Tridimensional.

- Simulación virtual asistida por Tac.
- Planificación 3D.
- Ingreso al acelerador.

¡ Tener en cuenta !
● Inmovilización.
● Soporte de cabeza y cuerpo.
● Posicionamiento.
● Baja lengua
● Prótesis dental.
● Máscaras cortas 3DCRT o largas IMRT
Posicionamiento del Paciente:
● DD
● Alineado de cabeza a pie.
● Brazos al costado del cuerpo.
● Accesorios para despejar los macizos de los hombros.
● Soporte de cabeza y cuello.
● Utilización de máscaras termoplásticas.
● Baja lengua (tumor de lengua móvil)

Tratamiento - Técnicas actuales

Estadio 1 y 2 : cirugía conservadora o RT
RT fraccionamiento alterado
- Radioquimioterapia concomitante
- Cirugía + RT QT postoperatoria.
- Radioterapia + Ac monoclonales.

Radioterapia: Fraccionamiento convencional vs Alterado o Modificado.

Fraccionamiento - Definició​n= 2Gy por 5 días hasta completar 75 Gy

Alterado o Modificado​= Hiperfraccionamiento; 2 fracciones en el día esperando 6 hs en las
fracciones (2,4 Gy por día) en 7 u 8 semanas

Rol de Radioterapia en el esquema asociado​ :

- indicar esquema óptimo de RT.
- Dosis menores con QT más intensivas . No igualan resultados
- Elección QT implica considerar toxicidad que podría provocar interrupción de RT.
Cirugía vs RTQT: se basa en preservar el órgano y función.
Objetivo de la RTQT: preservar la función pero no quiere decir que evite la cirugía.

Objetivos de la RT - 3DCRT.
- Intensificar dosis en el volumen tumoral para mejorar la tasa de control local.
- Disminuir toxicidad de los tejidos sanos para mejorar calidad de vida.

Volúmenes de Planificación
● GTV: volumen tumoral macroscópico.
● CTV: Tumor manifiesto, cuando exista y vol de enfermedad subclínica.
● PTV: concepto geométrico.
● OR: tejido normal cuya sensibilidad a la radiación puede influir en la planificación del
tratamiento y / o en la dosis prescripta.

Dosis prescripción
CTV : Dt 50 Gy
GTV primario: DT 70 Gy
ADP (menopatía 15 mm): DT 70 Gy
ADP ( menor a 15 mm): DT 60 Gy
CTV quirúrgico: DT 66 Gy
En conclusión la dosis total para cabeza y cuello es igual o mayor a 70 Gy (50 a los
ganglios y 70 GTV que sería el origen primario.)

Órganos de riesgo (or) - ICRU 62

- Médula espinal dosis máxima 45 Gy
- Glándulas salivales en su 100% pueden recibir 30 Gy
- Nervios ópticos/quiasma en su 100% pueden recibir 50 Gy
- Ojos en su 100% 45 Gy
- Oídos en su 100% 30 Gy
- Lóbulo Temporal en su 100% 45 Gy

Si irradió de más puede producir:

Nervio óptico Ceguera

Quiasma Ceguera

Médula Mielitis

Tronco Cerebral + de 55 Gy Problemas neurológicos

CAI + de 60 Gy Sordera

Cristalino + de 10 Gy Cataratas

Retina-Conjuntiva y Glándula lacrimal + de Retinitis

55 Gy

Córnea + de 55 Gy Keratitis
 Hipófisis + de 55 Gy Problemas endocrinos

Músculo pterigoideo y atm + de 70 Gy Trismus

Xerostomía ​es dado en las glándulas salivales cuando irradiamos de más

- Altera actividad normal del individuo tales como la deglución, masticación, gusto,
comunicación
- Produce una disminución del PH y flujo de saliva-
- Predispone a caries, pérdida de dientes, osteonecrosis.

Los tejidos blandos también deben protegerse para evitar mucositis, edema, fibrosis,
necrosis, xerostomía.

Diferencias entre técnicas:

IMRT 3DCRT

Homogeneidad no tiene

Preserva los órganos No preserva

Boost integrado (todo volumen irradiado de Secuencial

una vez)

IMRT en cabeza y cuello: son de múltiples campos (5,7 o 9) girando sobre el paciente,
irradiando con diferentes campos, cambiando la intensidad del haz y generando una
distribución homogénea de acuerdo a la prioridad en la planificación.

En el caso de de rinofaringe o cavum, boost en cavidad oral se puede realizar braquiterapia.

CLASE Nº12

CÁNCER DE PRÓSTATA
Es la 2° causa de muerte en los hombres, su aparición es aproximadamente a los 68 años
de edad promedio.
Más del 70% se desarrolla en la zona periférica; los que se encuentran localizados en la
zona de transición , tienen menor frecuencia de extensión extracapsular.
Conocer los niveles de PSA (Antígeno Prostático) inicial, el GLEASON, y su estadio, ayuda
a predecir el compromiso de las vesículas seminales.
-Diagnóstico:
● Tacto rectal que permite reconocer cualquier área irregular que pudiera corresponder
a un cáncer.
● Antígeno Prostático Específico (PSA): Se mide en la concentración de la sangre y
sirve para evaluar el riesgo a padecer cáncer. Mientras más alto sea el nivel de PSA
en sangre, mayor es el riesgo de cáncer. El valor normal es de 0-4 ng/dl.
Estadificación:​ Se realizan muestras para biopsia con aguja fina sobre el tejido prostático,
guiándose por ultrasonido transrectal.
El sistema que se utiliza para clasificar la diferenciación de las glándulas se llama ​sistema
de Gleason​, el cual asigna grados que van del 1 al 5 para cada uno (en las muestras
histológicas), cuanto más parecidas son las células analizadas a una célula normal, más
bajo es el número.
Dato:​ El gleason en muestras histológicas va de 1 a 5. Pero el gleason según el grupo de
riesgo va de 1 a 10
-Grupos de Riesgo:​ (P.E)
➔ Bajo: ​Gleason ≤ (menor o igual) a 6
PSA ≤ a 10 ng/ml
T1 - T2
➔ Intermedio​: Gleason 7
ó PSA 10-19.9 ng/ml
➔ Alto: ​Gleason 8-10
PSA > (mayor) 20 ng/ml
> (mayor) T3

-Preparación del paciente​: El paciente debe vaciar el recto mediante una dieta especial y
tener una retención de orina de aproximadamente 1 horas para liberar el campo de
tratamiento.
-Tratamiento:​ Tiene como objetivo el control clínico, prolongar la sobrevida libre de
enfermedad bioquímica, preservar la calidad de vida y prolongar la sobrevida global.
-Riesgo bajo:​ Se puede realizar: braquiterapia de baja tasa de dosis exclusiva. Radioterapia
externa exclusiva. Radioterapia externa + braquiterapia de alta tasa de dosis.Prostatectomía
radical.
-Riesgo intermedio y alto:​ Se puede realizar: Radioterapia externa exclusiva. Radioterapia
externa + braquiterapia de alta tasa de dosis. Radioterapia externa + braquiterapia de baja
tasa de dosis (como boost). Bloqueo hormonal corto o prolongado.

Radioterapia Externa o Teleterapia​: puede ser:

➔ Convencional:​ En donde los campos de tratamiento son localizados por medio de
fluoroscopia y toma de películas radiográficas; una vez delimitados los mismos son
pintados sobre la piel para tomar Rx ortogonales y sobre estas se dibuja el área a
proteger. (Ya no se usa esta técnica)
➔ Conformada 3D o 3D-CRT:​ Esta técnica permite delimitar el haz de radiación
alrededor del área a ser tratada; la planificación se realiza por TC; permite mayor
incidencia de haces, conformado al volumen y su objetivo es brindar mayor
concentración de radiación local.
Dato: ​3D-CRT significa entregar dosis homogénea conformando los haces de
irradiación por medio de protecciones de cerrobend colimado multihoja, protegiendo
así los OAR como el recto y la vejiga
Simulación virtual:​ La posición del paciente puede ser en DD o DV (se recomienda
DD), el paciente se coloca sobre el inmovilizador previamente elegido y diseñado,
realiza la TC y se reconstruyen las imágenes obtenidas sobre las cuales se
contornean los diferentes volúmenes
Planificación del tratamiento:​ Se obtienen cortes en planos axiales, sagitales,
coronales y la reconstrucción 3DD.
 ➔ IMRT: ​En esta técnica se pueden modular los haces de irradiación de manera que
cada segmento de la próstata reciba la dosis adecuada y no uniforme; se utiliza un
colimador multihojas; permite una mayor escalación de dosis y mayor índice
terapéutico; tiene mayor capacidad de contornear estructuras de interés. Puede
utilizar una terapia de arco; puede utilizar 5, 7 o hasta 9 campos en donde uno es
posterior y los otros oblicuos.
La diferencia entre la IMRT y la 3DCRT es que la primera puede generar curva
cóncavas, protegiendo aun mas los órganos sanos.

-Volúmenes de Irradiación:
➔ Grupo de Riesgo Bajo:​ Se irradia la próstata sola.​ (P.E)
➔ Grupo de Riesgo Intermedio:​ Próstata + vesículas seminales proximales (1-2 cm).
Tiene 2 GTV
➔ Grupo de Riesgo Alto: Pelvis + próstata + vesículas distales. Tiene 3 GTV
-Simulación:​ Se puede realizar una TAC con o sin contraste y una RM para poder visualizar
partes blandas. Ambas imágenes se fusionan para generar una imágenes más específicas.
DOSIS:
Radioterapia conformada 3D:
-Bajo Riesgo:
● PRÓSTATA:​ 23.4 Gy totales, aplicados en 1.8 Gy por día con una técnica
conformada de 6 campos.
-Riesgo Intermedio:
● PRÓSTATA + VESÍCULAS SEMINALES:
-54 Gy aplicado en 1.8 Gy por día (si no se irradia la pelvis)
-Si se irradia la pelvis se aplican 7.2 Gy en 1.8 Gy por día; siendo la dosis ​TOTAL​ de
53.2 Gy (46 Gy de pelvis + 7.2 de próstata y vs = 53.2)
Se utiliza la técnica conformada con 4 campos
-Alto Riesgo:
● PELVIS​: 45 o 46 Gy aplicado en 2 o 1.8 Gy por día. Se utiliza la técnica de caja o
box (4 campos) con los mismos límites que en pelvis femenina pero el límite superior
es L5-S1.
DOSIS TOTAL PRÓSTATA:​ 77.4 o 76.6 Gy
Braquiterapia de Baja Tasa: ​Se implantan en la próstata semillas de I125 (vida media de
60 días), de manera permanente, utilizando una plantilla. En caso de realizarlo como boost
se utilizan agujas para implantar las semillas.

OR:​ vejiga (debe estar llena para que se aleje del campo de tratamiento), recto (debe estar
vacío), bulbo peneano y cabezas femorales.
Dato: El bulbo peneano se debe proteger ya que puede causar disfunción eréctil de por vida.

CLASE Nº 13
RT- TÓRAX
Anatomía general:
El tórax es la parte del cuerpo humano que se encuentra entre la base del cuello y
diafragma.
Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular y su pared está formada por las
costillas (12 pares) y los músculos intercostales por los lados, que se unen por delante al
hueso esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral
dorsal.
● Pulmones
● Pleura ( mesotelioma CA de pleura)
● Corazón (OR)
● Esofago
● Timo
● Vasos sanguíneos y linfáticos (linfoma)
● Estructuras óseas
● Músculos

ANATOMIA DE LOS PULMONES:

➔ Los pulmones son órganos esenciales del aparato respiratorio, es el sitio en que se
realizan las importantes funciones de la hematosis.
➔ Sus dimensiones promedio son : Altura 25cm, diámetro AP 16 cm, diámetro
transverso de la base 10 cm el der y 7 cm el izq.
➔ Forma de semicono, de eje mayor vertical, superficie convexa con la pared torácica,
tiene caras y bordes: cara ext, cara int, borde post, borde ant5, vértice y base.
➔ El pulmón derecho consta de tres lóbulos, sup, med e inf.
➔ El pulmón izquierdo consta de dos lóbulos, superior e inferior.
Ambos se encuentran recubiertos por la pleura visceral, que se extiende en las cisuras que
separan los lóbulos.
➔ El hilio pulmonar contiene los bronquios, arterias y venas pulmonares, los pulmones
contienen una rica red de vasos linfáticos que pueden ser divididos en los sig grupos:
● Intrapulmonares
● Broncopulmonares
● Ganglios del mediastino: superiores e inferiores
● Supraclaviculares

CANCER DE PULMON:
❏ En todo el mundo representa el 13% (1,6 millones) del total de casos de cáncer y el
18% (1,4 millones) de muertes relacionadas a Ca.
❏ Entre los hombres es el cáncer más comúnmente diagnosticado y principal causa de
muerte por Cáncer. Entre las mujeres, es el cuarto cáncer más comúnmente
diagnosticado y la segunda causa de muerte por cáncer.
❏ La tasa general de sobrevida a 5 años es de 16%
❏ La incidencia y la tasa de mortalidad aumentaron desde 30 hasta máximo 90, con
descenso en incidencia y mortalidad en hombres. en los últimos 10 años demuestra
aumento de incidencia en mujeres.
❏ El retraso en la tendencia de las tasas entre los sexos se explica porque el
tabaquismo en la mujer alcanzó un máximo de 20 años más tarde.
❏ El Ca de pulmón es la principal causa de mortalidad en los varones a partir de los 35
años y en las mujeres entre los 55 y 74 años de edad.
❏ A pesar de la investigación y los esfuerzos en educación pública, su incidencia y
mortalidad sigue aumentando.
 ❏ La mortalidad por cáncer pulmonar en la población femenina se ha disparado mas de
400% en los últimos 30 años.
FACTORES DE RIESGO​:
● Tabaquismo
● Contaminación ambiental
● Raza y situación socioeconómica
● Geografía
● Industria
● Antecedentes familiares y personales
El principal factor de riesgo de exposición a carcinógenos es el TABAQUISMO.
La exposición voluntaria o involuntaria al cigarrillo representa del 80% al 90% de todos los
casos de cáncer de pulmón.
-Otros factores de riesgo exposición a carcinógenos ocupacionales y ambientales como en
AMIANTO, EL ARSÉNICO Y LOS HIDROCARBUROS aromaticos policiclicos.

Clasificación TNM
- ESTADIFICACIÓN:
➢ ESTADIO I : Tumor solo (mejor pronóstico) se suele hacer LOBECTOMÍA.
➢ ESTADIO II:tumor ( 2 y 7 cm) y metástasis o no en ganglio linfático.
➢ ESTADIO III: Tumor más grande e invade las regiones mediastinales.
➢ ESTADIO IV: En ambos pulmones o METÁSTASIS en otras regiones.

Sintomatología:
● Tos
● Disnea
● Pérdida de peso mayor a 5%
● Dolor costal
● Síndromes paraneoplásicos

Dentro de cancer de pulmon lo dividimos anatomopatológicamente:

❖ Tumores no células pequeñas:
No Small cell lung cancer ( NSCLC) Carcinoma no microcítico de pulmón.
Los subtipos más frecuentes histológico son:
➔ Adenocarcinoma: 40-50%, localización periférica y con alta diseminación al SNC.
➔ Carcinoma de células grandes: Localización periférica y alta mtts SNC.
➔ Carcinoma escamoso o epidermoide: Localización central y baja mtts al SNC.
➔ Otros: Carcinoma pleomórfico, tumor carcinoide pulmonar y carcinoma del tipo
glándula salival.

El principal factor de riesgo de este tipo de cáncer (NSCLC) es el hábito tabáquico.Otros

agentes.
La clínica dependerá de la histología, la invasión locorregional, la localización y mtts.
● Los tumores periféricos​: Pueden ser asintomáticos o debutar como dolor torácico tipo
pleurítico o disnea.
● Los tumores apicales​: Producen el síndrome de pancoast (dolor de hombro),
Parálisis de horner (ptosis, miosis y anhidrosis ipsilateral) y Plexopatía braquial por
compresión del plexo braquial.
 ● Los tumores centrales​ pueden producir tos persistente, sibilancias o esputo
hemoptoico.
● Otra​ presentación puede ser sindrome de vena cava superior, ya sea por compresión
extrínseca o trombosis de la vena cava.
DIAGNOSTICO:​ Citologico e histologico.
-Citología de esputo
-Fibrobroncoscopia
-Biopsia transtorácica con aguja bajo control radiológico : Para lesiones periféricas.
-Mediastinoscopia y toracotomía.
Una vez diagnosticado, se realiza el ​DIAGNÓSTICO DE MALIGNIDAD​:
-Rx de tórax
-IC torácica
-Tomografia por emision de positrones - TC (TEP-TC)
-Mediastinoscopia
-Resonancia magnética craneal
-Videotoracoscopia.
​MODALIDADES DEL TRATAMIENTO:
➔ Cirugía: La lobectomía sigue siendo el tto de elección. I, II.
➔ Radioterapia:
-Radioterapia radical exclusiva: 60-75 Gy, 2,8 Gy día. (SBRT) dosis biológica efectiva alta
(BED >100 Gy.
-Radioquimioterapia radical: Estadio III no susceptible de rescate quirúrgico, ™ primario y A
ganglionares afectadas. 60 a 70 Gy. con 1,8-2 Gy/día, 3DCRT, IMRT.
-Radioquimioterapia neoadyuvante
-Radioterapia post operatoria
-Radioterapia paliativa
➔ Quimioterapia

❖ Tumores células pequeñas:

Small cell lung cancer (SCLC) o Carcinoma microcítico de pulmón
➔ Normalmente clasificado como TERMINAL.
➔ Epidemiología:
SCLC constituye el 12% de todos los casos nuevos de cáncer en el mundo, y el 13% de
todos los nuevos casos del cáncer de pulmón.
➔ Etiología y factores de riesgo:
+90% de los pacientes son grandes fumadores.
Disminuir el consumo de tabaco se asocia con disminución SCLC.
➔ Diagnóstico: ​frecuente masa hiliar con adenopatía bulky en el mediastino. Los
síntomas : tos, disnea, hemoptisis, síndrome de la VCS y disfagia. el 70% de los
pacientes presentan metástasis al diagnóstico.
➔ Diseminación: cerebro, hígado, glándulas adrenales, hueso y médula ósea.

TRATAMIENTO:
● Cirugía: Pacientes con enfermedad limitada.
● Quimioterapia: Adyuvante tras cirugía. En la enf limitada de forma concomitante con
la irradiación.
● Radioterapia:
-Radioterapia torácica enfermedad limitada: Aumenta la sobrevida global entre 5% y 7% con
respecto a Qx exclusiva. Dosis 45 Gy a 1,5 Gy/dos veces al día ó 60-70 Gy administrada de
forma convencional.
-Radioterapia torácica en la enfermedad extensa:
Dosis de 54-45 Gy en dos fracciones diarias de 1,5 Gy, 40 Gy en 15 sesiones diarias de
2,66 Gy, 30 Gy en 10 sesiones diarias de 3 Gy.
-Irradiación holocraneal profiláctica (ICP): Aumentar la SG y disminuir la mtts cerebral. Dosis
es de 25 Gy en 10 sesiones de 2,5 Gy por día.

Estadio en Ca de pulmon:
● Estadio I y II: cirugía o sin condiciones clínicas: RT/QT exclusiva.
● Estadio III: QT/RT preoperatorio mas Qx vs RT/QT exclusiva.
● Estadio IV: QT con o sin RT.

CANCER DE PULMON- RT PALIATIVA:

❏ Paliacion efectiva de mtts oseas ( dolor, sme comp med.), en SNC, y enfermedad
pulmonar (Sme de VCS, hemoptisis, tos, disnea, dolor).
❏ No se está intentando erradicar todo el tumor.
❏ Fraccionamientos equivalentes:
- 40 Gy / 2 Gy / 4 semanas
- 30 Gy / 3 Gy / 2 semanas. más utilizado.
- 20 Gy / 4 Gy / 1 semana
- 18 Gy / 6 Gy

SCLC:
➢ 20%
➢ Agresivos, rápido crecimiento, SV media de 12 meses.
➢ ⅓ ptes presentan enfermedad localizada
➢ Rapida diseminacion hematogena
➢ Grandes masas hiliares, bulky mediastinal
➢ Alto riesgo de metástasis cerebrales
➢ Tratamiento estándar RT-QT
➢ Radioterapia profiláctica craneal en enfermedad controlada, mejora sobrevida.
➢ Dt en tórax 60 Gy - cerebro 25Gy

NSCLC:
➢ Tratamiento estándar en estadios tempranos es la cirugía.
➢ Pacientes no candidatos a cirugía por comorbilidades: (SBRT)
➢ Márgenes comprometidos o enfermedad residual post cx RT
➢ Estadios más avanzados inoperables, tratamientos de elección RT-QT
➢ Dosis de 60-70 Gy

SBRT:
● Administración en pocas fracciones gran dosis para minimizar la repoblación del
tumor
● Se requiere dosis biológica equivalente (BED) de 100 Gy para ofrecer control local
con complicaciones bajas.
 ● La toxicidad aguda es rara
● La toxicidad tardías pueden ocurrir un año o más después del tto (Fístula, sangrado,
fibrosis, neumonitis, neumonía, plexopatía braquial por lesiones apicales y toxicidad
hepática por lesiones basales).
● Otras: fractura de la costilla y la fibrosis de los tejidos blandos. (por fijador o
inmovilizador)
● Es una técnica específica para pulmón. Físico y médico al momento del tto.

​TÉCNICA DE RADIACIÓN:
❖ TC de simulación:
- Posición en supino con los brazos sobre la cabeza
- Inmovilización con apoyabrazos o alitas
- Cortes de 5mm desde la glotis hasta por debajo del diafragma
Se utilizan inmovilización.

Simulación virtual:​ Sobre las marcas pintadas en la piel del pte se colocan unos balines que
nos servirán de ISO de referencia en el momento de realizar la planeación y la localización o
el isocentro del tto
Volúmenes de RT:
- GTV: tumor visible ( TAC- PET-TC) - ADP
- CTV: enfermedad microscópica (5-6 mm)
- ITV: CTV con movimiento (tac) como se mueve el volumen tumoral cuando respira el
pte.
- PTV
- El movimiento puede minimizarse con bolsas vac-loc, compresión del diafragma, o
ser controlado con técnicas de retención de la respiración, o dispositivos de rastreo
activos.

PET:
➔ PET tiene gran influencia de la delimitación del GTV
➔ GTV con PET principalmente en ptes con atelectasia.
➔ GTV con PET POR > Identificación de gg comprometidos
➔ Disminuye la variación interpersonal en la delimitación del GTV
Problema: definición del GTV puede ser difícil con TAC sola ( por eso se usa el pet)

OAR- TOXICIDADES
❏ Esofago: esofaguitis ( ⅓ 60 Gy - 3/3 50 Gy) fístula ( >75 Gy)
❏ Corazón: Miocarditis ( V40<50%).
❏ Pulmón: Neumonitis (V20<25%).

TÉCNICAS DE RT:
● Evaluación de escalada de dosis. ( ES EL AUMENTO DE DOSIS A UN
FRACCIONAMIENTO 2,15 GY POR DÍA A LA MÁXIMA DOSIS PERMITIDA DE
ACUERDO A LAS ESTRUCTURAS CRÍTICAS) Dosis fx 2,15 Gy, escalada de dosis
con técnica 3DC en NSCLC.
● 3 grupos: - V20 < 25% dosis e/70.9 y 90.3 Gy
-V20 2/25 y 36% dosis e/70,9 y 77.4 Gy
- V20 >= 37% dosis e/64.5 y 77.4 GY
 ● Ptes con escaso volumen tumoral es seguro el escalamiento de dosis con técnica
3DC
● Pero.. en ptes con gran volumen de enfermedad es casi imposible aumentar las
dosis sin complicaciones en tej. sanos.
● IMRT permite aumentar la dosis entre 20-35% comparado con 3DC.
● Requisito para un buen tto: Adquisición de imagenes
● Debido a movimientos respiratorios producen artefactos y la dificultad de los ptes con
ca. pulmón de contener la respiración durante un tiempo adecuado; se desarrollaron
imágenes que se obtienen en una misma fase del ciclo respiratorio.

TÉCNICA DE RT IGRT:
➔ Se pueden registrar mov del tumor >2cm
➔ Pueden realizarse correcciones durante el tto.
➔ alta precisión
Gated RT
Breath-hold
Tumor tracking
Menor irradiación de tej. normales
TÉCNICA DE RT ART:
● Rt adaptativa, individualización del tto.
● GTV del 40% comparado con 3DCRT.
● Esto resulta en una disminución del vol. pulmonar que recibe 20 Gy y disminución de
la dosis pulmonar media. Permitiendo una segura escalada de dosis mejorando las
probabilidades de control tumoral y SVG.

En Ca de pulmón, lo que vamos a irradiar es específicamente el volumen tumoral.

LINFOMA DE HODGKIN: Técnica de manto: se irradian ganglios hiliares del pulmón,

mediastínicos, infra y supraclaviculares, axilares y cervicales.
Técnica Y invertida: Ganglios paraaórticos, retroperitoneales, iliacos, originales y femorales.

CLASE Nº 14
RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGEN (IGRT)

Las técnicas especiales como:

- Radioterapia de densidad modulada (IMRT) o la rt estereotáxica intra y extra craneal
(SRT o radiocirugía extracraneal, SBRT)
- Estas técnicas exigen sistemas de localización muy precisos y adecuados a la región
anatómica y condiciones fisiológicas del tumor.
- De igual modo, se deben conocer y estimar los errores de colocación que se pueden
producir en el proceso radioterápico, y disponer de equipos que detectan estos
errores y software que permita gestionarlos y minimizar su impacto.
- Sistemas basados en la imagen, utilizando imágenes obtenidas con el mismo haz de
tto o con equipos de rayos x externos, imágenes volumétricas obtenidas con técnicas
 de tomografía de haz cónico, pasando por sistemas basados en ultrasonidos,
marcadores electromagnéticos o técnicas de sincronización.
- Rt guiada por la imagen. IGRT. Imágenes portales. Imágenes volumétricas.
Imágenes 4D. Tomografía computarizada de haz cónico. Dispositivo electrónico de
imagen portal. Sincronización con la respiración. Imagen con ultrasonidos.

¿Que es IGRT?
Cualquier uso de imágenes utilizadas en rt, con el objetivo de aumentar la precisión en la
administración de rt.
● En el diagnóstico (estadificación)
● En la definición de CTV (volúmenes)
● En la colocación diaria del paciente.
● En el control del movimiento fisiológico.

DIAGNÓSTICO:
❖ La incertidumbre en la definición espacial y temporal del CTV y los tejidos sanos es
el principal problema en la aplicación de la rt.
❖ Se han realizado experiencias de reproducibilidad en muchas localizaciones, incluso
dentro de RCT’s con protocolos bien definidos, en muchas patologías y
localizaciones, con resultados poco satisfactorios.

EL “BIOLUMEN” TUMOR. HACIA UN MODELO BIOLÓGICO Y DINÁMICO.

➢ La localización con técnicas bioquímicas in vivo e imagen funcional (PET-MRSI)
permitirá una definición más biológica de los volúmenes tumorales.
- Hipoxia.
- Hipersensibilidad.
➢ La imagen multimodal y el corregistro nos permite aunar lo mejor de cada técnica.
(Se están desarrollando algoritmos capaces de optimizar un plan de tto, atendiendo la
importancia biológica derivada de estos métodos de diagnóstico)

MECANISMOS DE REPRODUCIBILIDAD DEL POSICIONADO

➔ La reproducción de las condiciones previstas para el tto es una de las fuentes de
variabilidad que más atención ha recibido tradicionalmente.
➔ Marcas externas y sistemas de alineación pasivos (láseres), soportes y fijaciones,
imagen portal, indexación.
➔ En la actualidad todos los fabricantes ofrecen un sistema de acelerador lineal
aportan en su producto algún sistema de imagen y coordenadas incorporado, al
sistema de tto.
➔ Y siguen apareciendo novedades, cada día.
Alternativas comerciales:
1. Cone Beam
- Kv/CBCT
- Mv/CBCT
2. In Room CT/MRI/US
3. Sistemas ópticos
- Marcadores
- superficie corporal
4. Electromagnéticos
 5. Sistemas específicos.
- Ciberknyfe
- tomoterapia (Tomógrafo, adosado a un acelerador lineal)

Cone Beam CT
Chasis digital o detector plano de ​Silicio Amorfo​ en la propia unidad que permite reconstruir
imágenes volumétricas a partir de un gran número de imágenes planas. Este hace un giro
de 200 a 360°, en cada angulación se obtiene una imagen plana, generando una
Tomografía de haz cónico de ahí proviene su nombre “Tomografía realizada por el propio
equipo” si este es Mv, si es Kv es Un tomógrafo adosado a un acelerador lineal.
Sobre el volumen reconstruido (alto contraste de tejido blando, especialmente en Kv) es
posible localizar el isocentro actual y marcar el isocentro planificado. El propio sistema
calcula los desplazamiento necesarios para corregir la posición. Algunos sistemas permiten
correcciones de ángulo, generalmente necesarias.
En el caso Kv, la correlación entre los sistemas de coordenadas es crítica.

Sistemas ópticos
❏ Mediante cámaras estereográficas que determina la posición de reflectores
infrarrojos unidos rígidamente al paciente, lo que permite ubicarlo en el sistema de
referencia de la sala.
❏ Otros sistemas obtienen una imagen de la superficie corporal y la comparan con la
imagen proveniente de la planificación.
Movimiento fisiológico
❏ Los movimientos fisiológicos son muy importantes en ttos torácicos y abdominales.
❏ El control del movimiento fisiológico implica acciones durante la definición del CTV y
durante la irradiación.
❏ La imagen 4D (CT, PET, RM) nos ayuda a conocer la variabilidad anatómica durante
cada irradiación y a definir de forma precisa el margen de extensión CTV → PTV e
incluso a reducirlo mediante terapia dinámica o sincronizada (Triggering)
Sincronización respiratoria:​ Sirve para mejorar la irradiación del paciente y poder
administrar mayor dosis.
❏ Existen muchos métodos
- Espirometría
- medida mecánica de expansión
- sistemas ópticos
❏ Monitorización del ciclo y “gating”
❏ Al menos 10 etapas → equivalente a 10 exposiciones completas o más (hasta 3000
cortes)
❏ Sistemas inteligentes para combinar información procedente de cada etapa,
permitirán reducir el tiempo, ruido y dosis.

Los sistemas de sincronización son muy sensibles a irregularidades en el ciclo, las cuales
pueden causar importantes artefactos. Para evitarlos se puede recurrir al control activo de la
respiración (inspiración asistida o limitada).
Algunos sistemas trabajan ignorando la fase y concentrándose directamente en la amplitud
de la expansión torácica. Pero la medida externa de la amplitud puede no estar bien
correlacionada (cambios de amplitud respecto al desplazamiento de tumores pulmonares y
desfases en el movimiento abdominal inducido)
La solución definitiva parece pasar por el desarrollo de modelos dinámicos que permitan
proyectar la información de todas las secciones mejorando la calidad.

In Room US (Ultrasonido)
- Especialmente útil en algunas patologías en las que se utiliza con éxito (próstata)
- La calidad de imagen ha mejorado mucho pero sigue siendo pobre y en otras
localizaciones no ha demostrado utilidad.
Cyberknife
- El sistema cuenta con visión Rx estereoscópica plana fija en el espacio para localizar
marcadores metálicos radiopacos implantados en el turmo.
- El sistema muestra con frecuencia suficiente para “predecir” el movimiento de los
marcadores.
- Un brazo robótico recibe esa información y sigue la variacion de posicion detectada .
- Su colimación fija y su pequeño tamaño de campo, limitan mucho su aplicación.
Tomoterapia
- El equipo se compone por un gantry adosado a un acelerador lineal de 6 MeV
- El sistema integra en un solo equipo la unidad de irradiación y capacidad de imagen
tomográfica de megavoltaje.
- Esto facilita la adquisición de imagen volumétrica de control antes y después de la
irradiación.
- La irradiación es helicoidal, conjuntamente con el movimiento de la camilla.
CBCT o Tomografia computada de Haz Cónico
- Técnica que permite reconstruir imágenes tomográficas a partir de un gran número
de imágenes adquiridas girando alrededor del paciente un haz de rx.
- Pueden ser: MVCB o KVCM
KVCM - Imágenes de haz cónico de Kilovoltaje:​ Consta de una fuente de rx de baja
energía y un detector bidimensional montado en el brazo del acelerador con el eje del
sistema de imagen de Kv perpendicular al haz de radiación.
Exa Trac - Equipos independientes de la unidad de tto
Consiste en utilizar detectores que están en el techo. este equipo de imágenes está a 40° y
obtenemos imágenes oblicuas.
- Tiene dos tubos de rx empotrados en el suelo de la sala de tratamiento (40°)
- Dos detectores de aSi colgados del techo, con muy buena resolucion (2.5 pl/mm)
- Los ejes de los haces de rx son perpendiculares y se cortan en el isocentro.
- Dos imágenes estereotáxicas (radiografía y fluoroscopia) de muy alta resolución.
- Proyecciones oblicuas difíciles de interpretar.
- El equipo de imagen se liga al acelerador a partir de unos marcadores externos y
unas cámaras emisoras y detectoras de infrarrojos.
Se puede hacer fusión con las imágenes estereoscópicas de planificación mediante:
♦ Fusión mediante el hueso para radiocirugía craneal.
♦ Elección entre marcadores implantados, anatomía ósea o un isocentro virtual para SBRT.
Marcadores
- Esferas de aluminio (Exa trac 8 mm) que se posiciona sobre el paciente, cubierta de
pintura reflectante a los infrarrojos.
- Se ven en el TC y son detectados por las cámaras de infrarrojos ubicadas en los
techos.
- Precisión del marcador 0.3 +/- 0.1mm
Características de Exa Trac
 - Fusión con las DRB, marcas óseas o marcadores internos radiopacos.
- Corrección automática de errores de traslación y de rotación ( 6° de libertad,
depende de la mesa)
- Complemento con marcadores externos detectados por infrarrojos.
- Instalación complicada
- Ventaja:​ Rapidez y precisión.
- Desventaja:​ No imágenes en 3D

Entonces podemos decir que:

​En un mismo equipo podemos hacer varios sistemas de posicionamiento por ej: Exa
Trac y Cone Beam y así trabajar en conjunto. El Extra Trac lo que va a hacer es
pre-posicionar al paciente viendo así los reparos anatómicos, mientras que el que da el
final es el Cone Beam el cual permite visualizar los órganos de tejidos blandos.

MATCH: ​Fusión de las imágenes de Cone Beam con las obtenidas en la tomografía de
simulación

LINFOMA

Es una neoplasia del sistema linfático.

Transporta la linfa al corazón, compuesto por vasos linfáticos, órganos linfáticos primarios
(médula ósea y timo) y secundarios (ganglios, bazo, tejidos linfáticos: amígdalas, placas de
Peyer, tejido linfoide asociado a mucosas)
Los linfomas se dividen en dos tipos según su origen celular, evolución, tratamiento y
pronóstico:
-LINFOMA HODGKIN (LH) (1832)E ​ stá asociado al virus de epstein barr, al VIH o por
antecedentes familiares. Tiene mayor incidencia mayor en hombres que en mujeres, a partir
de los 25-30 y mayores a 55 años.
-LINFOMA NO HODGKIN (LNH): S ​ on un conjunto de linfomas diferentes al del Hodgkin del
que existen múltiples clasificaciones; incluye más de 30 linfomas diferentes.
Tienen un aumento de la incidencia en personas con edades entre los 60-65 años.
Está asociado a deficiencias congénita o adquiridas, enfermedades autoinmune, causas
ambientales o químicas, viral [EBU- HTLV-1 (virus linfotrópico 1)], de origen bacteriano
(​helicobacter pylori​); por la radiación o por agentes alquilantes.

- La mayoría de los linfomas en mediastino son secundarios, como parte de

enfermedades diseminadas.
- Los linfomas primarios son muy raros.
- Los más frecuentes son los LH.
ESTADIOS DEL LINFOMA DE HODGKIN Y NO HODKING

Principios para la estadificación del Linfoma de Hodgkin

1. Una región ganglionar o zona - “A” Asintomático

intralinfática.

2. Dos o más grupos - “B” Síntomas: Fiebre (mayor

ganglionares del mismo lado 38°), sudoración nocturna,
del diafragma o afección de pérdida de peso (mayor al 10%)
un órgano extraganglionar y en los últimos 6 meses
una región ganglionar a una
lado del diafragma

3. A ambos lados del diafragma,

puede acompañarse del bazo,
un órgano extraganglionar, o
+ - “X” Masa mayor de 10 cm o
ensanchamiento del mediastino
mayor de un tercio del tx.
ambos.
- Hilios esplénicos,
ganglios celíacos o
postales.
- Paraaórticos, iliacos y
mesentéricos.

4. Difusa o diseminada de uno o

más órganos
extraganglionares con o sin
diseminación ganglionar

Estadio de LInfoma No Hodgkin

Indolente Agresivo

Estadios I-II Estadios III-IV Estadios I-II Estadios III-IV

Rt de campo Observación, Quimioterapia 3-8 Quimioterapia 6-8

afectado 30-36 Gy quimioterapia o rt si ciclos seguidos de rt ciclos, seguido de rt
hay enfermedad 30-40 Gy enfermedad de
sintomática. Bulky 30-40 Gy.

¡NOTA! : cualquier tipo de linfoma recibe dosis de radiación de no más de entre 30-40 Gy.

-​Tratamiento:​ QT → RT. El tratamiento se aplica para minimizar las complicaciones a largo

plazo y en RT es importante la reducción de los campos de tratamiento para no producir
daños en otros órganos; esto se lo denomina: IFRT Radioterapia dirigida al campo afectado.

Campos:
● Cuello unilateral.
● Mediastino (ambos lados)
● Axila (Incluye ganglios supra e infraclaviculares)
 ● Bazo y los ganglios para-aórticos.
● Ganglios inguinales (incluir gl femoral e ilíacos)
Es necesario determinar los campos de irradiación con los estudios pre- quimioterapia, salvo
el mediastino y Gl paraaórtico que se utiliza el status post QT.
Los Gla supraclaviculares, son considerados parte de la región cervical y aunque esta sea la
unica manifestacion debe irradiarse todo el cuello, salvo que sea una extensión del
mediastino u otra área ganglionar, comprobando con imágenes en la región cervical, por
encima de la laringe. Los estudios pre y post quimioterapia son IMPRESCINDIBLES para la
planificación de los diferentes campos.
DOSIS:​ 30-40 Gy. No debe pasar los 40 Gy.

● Técnica de MANTO:
- Límite inferior : Diafragma
- Límite superior: Mastoides.
- Límite lateral: Involucrar a las clavículas y proteger la cabeza del Húmero.

Irradiación:​ Ganglios cervicales, supraclaviculares, axilares, y mediastinales.

Se protege:​ las articulaciones, laringe, el maxilar y los campos pulmonares.
Técnica de campo:​ AP, irradiamos con 30 Gy. (La médula soporta hasta 50 Gy)

● Técnica de Campo Y invertida:

- Límite superior: D10-D11
- Límite inferior: A nivel de los trocánter menor.
Irradiación:​ regiones lumboaortica , inguinales e ilíacos
Técnica de campo:​ AP y P.

● Region cervical/supraclavicular unilateral:

- Límite superior: 1-2 cm arriba del punto bajo de la mastoides y mentón. (En bilateral,
el limite seria mastoides)
- Límite inferior: 2 cm debajo del botón clavicular. (En bilateral, el límite es la art.
esternoclavicular)
- Límite lateral: Incluye ⅔ clavícula. (En bilateral el límite es, 3/3 de las clavículas)
- Límite interno: apófisis transversas contralateral, protegiendo los cuerpos vertebrales
y laringe en E I
Se debe proteger con un plomo cervical posterior, si la médula recibe más de 40 Gy
en especial si el centro es en el mediastino.
Técnica de campo:​ AP
Se protege:​ Campos pulmonares y laringe.

● Region Axilar:
- Límite superior: Interespacio C5-C6
- Límite inferior:
1. Punta de la escápula.
2. 2cm por debajo del último ganglio axilar.
- Límite interno: Incluye el cuerpo vertebral si hay Gl supra. +
Irradiación:​ Región supraclavicular, subclavicular, y regiones axilares.
Técnica de campo:​ AP
 ● Bazo:​ Solo se trata si hay imágenes sospechosas y con la TC post QT con 1.5cm de
margen.

● Mediastino:​ el campo debe incluir la FS aunque no haya ganglios.

- Límite superior: Espacio intervertebral C5-C6
Si hay Gl supraclavicular + el campo debe extenderse hasta el borde superior de la
laringe.
- Límite inferior:
➔ 5cm debajo de carina.
➔ 2cm debajo de las imágenes pre QT.
- Límite lateral: Volumen post QT con 1.5cm de margen. Se deben incluir hilios.
Se protege: ​ cuello, y campos pulmonares.
Técnica de campo:​ AP

● Ganglios paraaórticos:
- Límite superior: Borde superior de D11, o 2 cm por encima de volumen pre
QT.
- Límite inferior: Borde superior L4 o trocánter menor del fémur o 2 cm del
volumen pre QT.
- Límite lateral: Parte externa de las apófisis transversas o 2 cm por fuera del
volumen post QT
Irradiación:​ Región lumboaórtica, inguinales e iliacas.
Técnica de campo:​ AP

CANCER ESFOFAGO
Anatomía del Esofago: U ​ bicado dentro de lo que es la cavidad tx, tiene forma de tubo que
forma parte del aparato digestivo. Mide aproximadamente 20cm de largo
Se divide en cuatro porciones:
a) Esofago Cervical: Comienza a nivel del borde inferior del cartílago cricoides
(cartílago de la laringe) y termina a nivel de la apertura torácica (18cm de la arcada
dental superior o del incisivo superior)
b) Esofago toracico superior: Se extiende entre la apertura torácica hasta Carina (24cm
de la arcada dental superior) ​C7-D3
c) Esofago tercio medio: Se extiende entre 24 y 32 cm de la arcada dental. ​D3-D7
d) Esofago toracico inferior: Se extiende entre 32 y 40 cm de la arcada dental (unión
gastroesofágica)​ D7-D10,11

Regiones ganglionares: ​El 60% de los ganglios afectados son los peritraqueales y
periesofagicos.

Sistema linfático:​ Tiene una disposición longitudinal, es extensa y está interconectado.

Conecta: mucosa → submucosa →muscular.
Los linfaticos viajan a lo largo del esófago antes de drenar en ganglios: riesgo potencial en
todo el esófago.
Los linfáticos drenan en ganglios que siguen a: Art. tiroidea inf, bronquial, esofágicas,
gástricas izq (eje celiaco)
El Ca de esofago puede generar micromestatasis a 8 cm del tumor.
CLASIFICACIÓN:
→ Los canceres de esofago son tipicamente carcionomas, que se presentan en el epitelio, o
en la superficie que recubre el esófago.
→ La mayoría de estos cánceres son de dos tipos: ​Carcinoma de células escamosas y
Adenocarcinomas.
- Menos del 15% se curan.
- Más del 50% son una enfermedad inrrescatable o producen metastasis.
- Pacientes con muy pobre PS (performance status)

TRATAMIENTOS:
- Resecables​: Se puede hacer Cx
- No resecables:​ Modalidad combinada

IMPORTANCIA DE LA RT EN EL TTO:​ Las opciones terapéuticas van a depender de la

localización del tumor, así como el grado de extensión.
➢ Tumores resecables:​ Cirugía.
➢ Esofago cervical:​ RT + QT
➢ Esofago toracico:​ Cirugía + RT + QT
➢ Paliativos: ​RT

DOSIS EN FUNCIÓN AL TTO. (Este cuadro dijo que era preg de ex)

Función del tto. Dosis y fraccionamiento

Radical 60-70 Gy (1,8-2 Gy/frac)

Radical + QT 54-61,2 Gy (1,8-2Gy/frac)

Adyuvante a cirugía 40-45-50 Gy (1,8-2 Gy/frac)

Paliativo 30-40 Gy (2-3 Gy/frac)

La Rt define los volúmenes:

➔ En general el ​PTV. GTA + 5 cm sup e inf y 2 cm lateral.
➔ Localización cervical​: incluye a los ganglios supraclaviculares.
➔ Torácicos medios: ​incluir a los ganglios mediastinales posterior, traqueo
bronquiales y buscarinales.
➔ Tercio distal: ​incluir ganglios mediastínicos inferior y el tronco celíaco.

TÉCNICA DE TRATAMIENTO:
Utiliza fotones
RTC 3D “Radioterapia combinada 3D”: El tratamiento puede realizarse en dos etapas:
- 1° Campos anterior y posterior.
- 2° combinación de campos oblicuos, laterales o anterior y posterior
IMRT: entre 5-7 entradas equiespaciadas.
INMOVILIZADORES:​ Podemos ubicar al px con los brazos hacia arriba, o abajo
dependiendo la zona a irradiar. Ej: Si irradiamos región esofágica cervical, los brazos se
ubican hacia arriba.
TÉCNICA DE IRRADIACIÓN CERVICAL:
- Tratamiento radical:​ El volumen a tratar abarca adecuadamente el tumor y un
margen de tejido normal. Los márgenes son de 5cm, sobre y debajo de la magnitud
conocida de tumor
​ olo es para el alivio de síntomas, sobre todo el dolor y la
- Tratamiento paliativo: S
disfagia. Los regímenes del tto paliativo entre 30-40 Gy.

ÓRGANOS DE RIESGO:
- Pulmones: 20-25
- Médula: menor 45 Gy
- Corazón: 100% menor a 30 Gy - 33% menor a 60 Gy.
- Hígado: 60% menor a 30 Gy
- Riñones: 33% menor a 33 Gy - 100% menor a 18 Gy.

La incidencia de la planificación, va a depender de:​ los órganos de riesgos y la dosis que

le administremos al tumor.

Clase Nº 15

Sistema Nervioso Central:​ Está formado por ambos hemisferios cerebrales y el cuerpo
calloso Los cánceres del SNC pueden ser causados por la exposición a ciertos químicos,
causado por virus Epstein Barr, radiación X y por factores hereditarios. Afecta más a los
hombres que a las mujeres
Se clasifican en :
● Tumores Benignos: Tienen la característica de que producen compresión en los
tejidos del SNC y producen sintomatología por compresión.
● Tumores malignos: Pueden ser primarios, que afectan a la mitad de los casos y el
resto son metásticos.
Dato: Ambos dos pueden ser tratados con RT.
I. Tumores Neuroepiteliales:​ ​Son gliomas, es decir tumores encefálicos primarios, difíciles
de tratar con cirugía.
-Astrocitoma: ​Son los tumores cerebrales primarios más comunes en adultos; pueden ser
tratados con resección quirúrgica, QT y RT, su supervivencia es menor a 1 año. Se divide
en 4 grados:
➢ Grado I: Astrocitoma de bajo grado.
➢ Grado II: Astrocitoma propiamente dicho.
➢ Grado III: Astrocitoma anaplásico.
➢ Grado IV: Glioblastoma multiforme (es el más frecuente) con mayor incidencia a los
65 años. Los glioblastomas se dividen en:
-Astrocitoma Pilocítico: Aparecen en el cerebelo. Tienen lesiones quísticas
delimitadas.
-Oligodendroglioma: Afecta a los hemisferios cerebrales, sobre todo a la sustancia
blanca. Produce crisis convulsiva.
-Ependimoma:​ Se localiza en el sistema ventricular, especialmente en el IV ventrículo y
M.E, con frecuente diseminación por el LCR.
-Meduloblastoma:​ Son tumores altamente benignos de mal pronóstico, que afecta la línea
media del cerebelo, con diseminación por LCR.

II.Tumores no-neuroepiteliales​:
-Linfoma cerebral primario​: Son lesiones agresivas con mala respuesta a la QT, se
presentan multifocales y mal delimitados, generalmente en la sustancia gris profunda,
sustancia blanca. Está asociado al VIH.
-Tumor de células germinales​: Aparecen a lo largo de la línea media, región pineal y
supracelar con diseminación de LCR. Tratamiento con QT y RT.
-Meningiomas:​ Son generalmente benignos, de crecimiento lento con signos de
hipertensión endocraneana, con mayor incidencia en mujeres.
-Schwannoma​: Deriva de las células del mismo nombre, apareciendo como lesiones
encapsuladas.
-Neurofibromas​: pueden ser solitarios o múltiples, formando lesiones cutáneas en forma de
nódulos.
Tumor maligno de la vaina de los nervios periféricos:​ Surgen a partir de una
transformación de un neurofibroma. Suelen ser sarcomas altamente malignos y producen
recidivas o metástasis.
Grado del tumor: ​El grado del tumor indica el grado de malignidad, indica la similitud a la
células normales, la tendencia a la expansión y la tasa de crecimiento.
-Grado I y II : ​Son de crecimiento lento y tienen una apariencia casi normal al microscopio.
La cirugía es el tratamiento más efectivo en este tipo de estadificación. Ej: Astrocitoma
pilocítico (I) o Astrocitoma propiamente dicho (II).
-Grado III: ​Se reproducen activamente e invaden el tejido normal, son más malignos. Ej:
Astrocitoma anaplásico.
-Grado IV:​ Es el más maligno de los tumores, se reproduce rápidamente, es infiltrante e
inducen a la formación de nuevos vasos sanguíneos para mantener su rápido crecimiento
con áreas de necrosis en el cerebro. Ej: Glioblastoma multiforme.

Aplicación en RT:
-Radioterapia definitiva: Es la combinación de Cx + RT
-Radioterapia paliativa.

-Posicionamiento​: El paciente puede ser colocado en DD o DV, dependiendo de los

inmovilizadores del servicio, con los brazos al costado del cuerpo, colocando
inmovilizadores en la parte de las piernas y un apoya pie, inmovilizadores de cráneo
(máscaras termoplásticas o bolsas al vacio). ​En pacientes adultos la posición es DV y en
pacientes pediátricos es DD, anestesiados y con incidencia posterior.

IRRADIACIÓN:
-Volúmenes grandes:​ ​Se irradia todo el cráneo, principalmente la base del cráneo,
protegiendo el cristalino. ​Se utilizan 2 campos laterales, irradiando hasta 30 Gy en 3 Gy por
día
-Volúmenes Localizados: ​Se irradia el volumen tumoral con múltiples campos, siempre
buscando incidencias que tomen al tumor y protejan a los OR; se puede realizar IMRT, 3D.
-Adenoma de hipófisis:​ tumor benigno que se irradia con 2 campos laterales y 1
cefalocaudal. OR: tronco encefálico (hasta 54 Gy).
-Irradiación cráneoaxial o craneoespinal:​ Se aplica en tumores que afectan el LCR como
meduloblastomas, algunos tumores de células germinales, neuroblastomas, linfoma
diseminado en SNC, y carcinomatosis leptomeníngeo o gliomatosis.
La irradiación craneal axial consta de la irradiación del neuroeje (desde el cerebro hasta
nivel de S1) con una dosis de 36 Gy y luego se realiza un boost de 18 Gy a la fosa posterior,
siendo la dosis TOTAL (craneal axial 36 Gy + boost 18 Gy = 54 Gy)
-Metastasis cerebral: ​Irradiación del cráneo total como tratamiento paliativo, aplicando 30 Gy
en 3 Gy x día.
-Metástasis Espinal: ​Dosis de 30 Gy.
● Columna Cervical: Haces laterales y opuestos.
● Columna Dorsal: Haces laterales y opuestos, con 3 campos: posterior y dos laterales
opuestos.

-Infiltración cerebral por leucemia:​ 30 Gy

OR ​en fraccionamiento convencional: ​Médula espinal, quiasma óptico 50 Gy, retina, oído,
hipófisis.
Dato:​ El cerebro soporta hasta 60 Gy. El cristalino debe ser menor a 10 Gy.

GAP:​ Es la distancia entre campo y campo en superficie. Asegura que no haya

superposición de campos. P.E

En el tratamiento de este tipo de cáncer, se utiliza un GAP móvil, esto quiere decir que cada
se desplaza en cada aplicación para asegurar que no haya ninguna zona fría ni caliente.

TRATAMIENTO:
-MENINGIOMA GRADO I:
Cx: puede ser completa o incompleta, en esta última se realiza también la RT.
RT: dosis total de 50 a 54 Gy. El GTV tiene un margen de 0.5 a 1 cm.
-MENINGIOMA GRADO II:
Cx - Rt
RT: dosis total de 60 Gy. El GTV tiene un margen de 1.5 a 2 cm.
-EPENDIMOMA INTRACRANEAL​:
→ ​Bajo Grado:​ El volumen a irradiar está limitado al lecho del tumor primario. Dosis
total: 54-60 Gy.
→ ​Alto Grado: ​Primeramente se debe evaluar la diseminación neuroaxial, si el
resultado es:
● Negativo: Dosis Total: 55-60
● Positiva: Irradiación craneoespinal. Dosis total: 36 Gy aplicados en una dosis
diaria de 1.8 Gy + boost en fosa posterior con una dosis total de 55-60,
aplicados en una dosis diaria de 1.8 Gy
-GLIOMAS de bajo grado en adultos:
-ASTROCITOMA PILOCÍTICO:
Cx: Es el tratamiento más indicado.
RT: Se puede realizar en una resección incompleta. Dosis Total: 50-55 Gy.
-OLIGOASTROCITOMA:​ Dosis total: 54 Gy aplicados en 2 Gy por día. Técnica 3DCRT.
-GLIOMAS DEL TRONCO ENCEFÁLICO:
RT: Dosis total 50-60 Gy.
QT: Neoadyuvante, concomitante.
-GLIOBLASTOMA​: Dosis total: 60 Gy/ 30 Gy fraccionados en 2 Gy por día.
GTV: En el lecho o tumor residual.
PTV: Margen de 2 cm.
-​GLIOMAS ANAPLÁSTICOS​:
-ASTROCITOMA A: Cx y RT postoperatoria con una dosis total de 60 Gy.
-MEDULOBLASTOMA​:
RT: a los 28 días de la cx se realiza un CTV craneoespinal con 23.4 Gy + un boost en la
fosa posterior con 32.4 Gy. Dosis total 55.8 Gy.
-GERMINOMA:
● Diseminación positiva: DT 36 Gy en una DD 1.8 + boost al tumor primario con una
DT de 50 Gy.
● Diseminación negativa: DT 30 Gy + boost primario DD 50 Gy en una DD 2 Gy.
-PINEOBLASTOMA:
RT: Dosis total de 36 Gy en una DD de 1.8 Gy + un boost tumor primario con una DT de
59.4 Gy en una DD 1.8 Gy.

RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA (RSR):​ Es una modalidad terapéutica no invasiva que

combina el uso de un sistema estereotáxico y haces de Rx para tratar pequeñas lesiones
intracraneales con altas dosis en ​una única fracción​.
Se utiliza para tratar tumores de difícil acceso o tumores que tengan estructuras críticas
alrededor, obliterar lesiones vasculares, e inactivar el crecimiento tumoral en patologías
menores a 4 cm de diámetro.
Utiliza radiaciones ionizantes externas para irradiar o inactivar determinados blancos
(determinados previamente por imágenes) sin la necesidad de hacer una incisión,
disminuye la exposición a la radiación de los tejidos vecinos.
El proceso de seguridad y control de calidad incluye a un equipo multidisciplinario
compuesto por un radio oncólogo, neurocirujanos y físicos médicos.
Utiliza equipamiento como:
-LINAC: Adosado con un micro multilámina (80 láminas de 0.25 mm) que permite generar
campos más pequeños.
-GAMMA KNIFE: Es un equipo que contiene una fuente de Co-60 ubicadas en una
hemiesfera y focalizadas en un punto focal común, utiliza múltiples campos
-CYBER KNIFE: Es un brazo robótico que se utiliza para realizar esta técnica.
Indicaciones:
● Patologías Benignas: Neurinomas del acústico, meningiomas, craneofaringiomas,
adenomas de hipófisis, MAV.
● Patologías malignas: Metástasis cerebrales, gliomas de bajo y alto grado, tumores
de la región pineal, tumores de nasofaringe.
Lesiones tratadas con SRS:​ Lesiones menores a 4 cm de diámetro, siendo la dosis
variable de acuerdo a la patología y órganos de riesgos adyacentes.

DOSIS:​ Es una dosis única de 12 Gy a 25 Gy.

RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACCIONADA (REF):​ Es la combinación de la SRS
y el fraccionamiento convencional, su principal ventaja es la ventaja biológica dada por el
fraccionamiento y la alta dosis. Se utiliza para tratar volúmenes próximos a órgano y áreas
elocuentes.
Ofrece menor toxicidad comparado a SRS.
REF con Intensidad Modulada: ​Se puede modular la intensidad del haz de la irradiación
dentro y en la periferia del volumen blanco para ambas técnicas (RSR con IMRT o REF con
IMRT). Ofrece mayor protección de áreas elocuentes y órganos a riesgo de lesiones
neurológicas tardías e irreversibles.

PROCEDIMIENTO DE RSR:
Se realiza: Resonancia, luego se coloca el marco estereotáxico que se fija a la mesa de
tratamiento, se realiza una TAC y con esas imágenes se realiza la planificación,
confirmación (campos, posición del gantry, etc) y por último el tratamiento.
TECNICA:​ de 5 pseudo arcos con entre 12 a 15 campos, sirve para evitar la
sobreexposición de entradas de campo en la piel (alopecia local)
Dato​: El marco estereotáxico es el que define las coordenadas para una localización exacta
del volumen a irradiar. Se coloca por fuera del paciente, colocando anestesia local para
atornillar el marco a la tabla externa del cráneo y así fijarlo a la mesa de tratamiento.

TEST DE SEGURIDAD:​ -Test de Winston-Lutz: Se coloca una esfera y se realiza una Rx,
sirve para verificar que el giro del gantry y el giro de la mesa estén dentro del campo.

Diferencia entre RSR y RT convencional: (P.E)

RADIOCIRUGÍA RADIOTERAPIA (Convencional)

Fracción única Varias fracciones

Márgenes de 1 a 2 cm Márgenes de 1 a 2.5 cm

Haces no coplanares Haces coplanares

RADIOTERAPIA PALIATIVA

Urgencia en Oncología Radioterápica: ​Se consideran urgencias el compromiso medular y

el síndrome de la vena cava superior o síndrome mediastinal.
1. Compresión Medular: ​Es una urgencia oncológica en donde las causas más frecuentes
son el Ca. de mama, próstata, pulmón y mieloma múltiple.
El retraso del inicio del tratamiento puede dar lugar a déficits neurológicos irreversibles
como la comprensión de la médula espinal o de las raíces nerviosas. Las causas más
frecuente son las metástasis.
La dosis como tratamiento paliativo es de 30 Gy en 10 fracciones, es decir 3 Gy por día.
TRATAMIENTO:
Cx​: indicada en: columna inestable, ausencia del diagnóstico oncológico y en casos en
donde se aplicó RT previa o progresiva intra-radioterapia.
Cx + RT: ​La RT es útil postoperatoria, dando una expectativa de vida de menos de 3
meses.
RT:​ Modalidad única en pacientes con múltiples niveles afectados o contraindicación a la
cirugía.

2. Sindrome de la Vena Cava o Síndrome Mediastinal: ​Es el conjunto de síntomas y

signos causados por el déficit del retorno venoso a la aurícula derecha a nivel de la VCS,
como resultante de la compresión extrínseca de los órganos del mediastino.
Es una urgencia oncológica, en especial si existe compromiso de la vía aérea, compromiso
oncológico o compromiso esofágico.
La dosis como tratamiento en dosis de 30 Gy y en 10 fracciones.

*Otras regiones que se irradian paliativamente que NO son urgencias, son:

METÁSTASIS ÓSEAS: ​Pueden ser sintomáticas o asintomáticas, en donde los sitios más
frecuentes en donde se puede producir son: la columna, la pelvis, las costillas, el fémur y el
cráneo.
Las causas primarias más frecuente son: el Ca. de Mama, próstata, riñón, pulmón, tiroides.
Sangrado tumoral: Se realiza RT externa aplicando 4 Gy + braquiterapia.
METÁSTASIS CEREBRAL: ​Es el tipo más común de tumor intracraneal.
Dosis Fraccionada:
DT 30 Gy/ DD 3 Gy
DT 40 Gy/ DD 2 Gy
DT 20 Gy/ DD 4 Gy.
En resección quirúrgica (RC): Una dosis de 15-24 Gy.
 GLOSARIO
URGENCIAS EN RT: ​Neurológicas, respiración, hemorragia y fractura.
Las consideradas emergencias son el síndrome de la vena cava, el compromiso medular,
las hemorragias en la pelvis en donde se realiza un campo hemostático, y en las fracturas
por metástasis ya que la radiación produce un callo óseo.
-CUÑAS:​ Las cuñas se colocan talón con talón​. (P.E) dato: en la planificación 3D las cuñas
se visualizan como muchas líneas seguidas.

Cáncer de Mama:
-Repaso Anatómico:
•Lobulillos: Son las glándulas productoras de leche. Son de 10 a 20 lobulillos.
•Conductos: Son los conductos lácteos que comunican los lobulillos con el pezón y durante
la lactancia son los que llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce,
hasta los conductos galactóforos, situados detrás de la areola y el pezón.
•Estroma: Está compuesto por el tejido adiposo y ligamentos que rodean los conductos y
lobulillos, vasos sanguíneos y vasos linfáticos.

-Diseminación Linfática:​ Corresponde a las áreas ganglionares de la mama que también

son irradiadas en los tratamientos radioterapéuticos; los mismos se clasifican en:
•AXILARES:
Nivel I: se encuentra inferior y lateral al musculo pectoral menor.
Nivel II: Se encuentra por debajo del pectoral menor.
Nivel III: Se encuentra superior o medial al músculo pectoral menor.
DATO: El ganglio de Rotter es intrapectoral.
•MAMARIA INTERNA: Se encuentra en el borde esternal entre el 1er y el 5to espacio
intercostal a 3 cm de la línea media.
•SUPRACLAVICULARES.

-Mama completa​: Es un término que indica que la irradiación es en la mama propiamente

dicha más todas las áreas ganglionares. Para irradiar la mama completa se realiza un
campo supraclavicular: Es el campo que se utiliza para tratar los ganglios mamarios y
axilares, se realiza con una técnica A-P, OA, OP, con una angulación hacia el lado
contralateral de 10 a 20º, para proteger la vía aérea, la laringe, el esófago y la medula.
Desde ahí hacia abajo se utilizan campos tangenciales para irradiar el volumen mamario.

-Las cadenas ganglionares supraclaviculares y las axilares se irradian con la técnica A-P.
-Lobectomía​: Es la extirpación quirúrgica del tumor.
-Mastectomía total:​ Es la extirpación quirúrgica de toda la mama.
-Cuadrantectomía:​ Es la extirpación quirúrgica del cuadrante de la mama en donde se
encuentra el tumor.

-​Tratamiento Radiante de Ca de mama​: Se basa en los 3 pilares fundamentales que son la

cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.
-CL:​ Calidad de vida.
-SV:​ Sobrevida.
-Variaciones posibles del paciente:
•Posicionamiento: Debe ser confortable, reproducible y depende de los volúmenes a
irradiar/proteger.
•Inmovilización: Debe ser reproducible/inalterable, firme, cómodo, adaptable y sencillo; debe
tener marcas de referencia en el posicionamiento, no debe interferir con la radiación y debe
tener relación costo-beneficio.
•Alineación: Es importante que el paciente esté alineado correctamente.

-Campos Tangenciales:​ En el cáncer de mama se realizan campos tangentes a la parrilla

costal para disminuir la irradiación en el plumón.
-Técnica Fletcher:​ Era una técnica usada en bomba de cobalto, similar a la técnica de
campo supraclavicular, en donde se buscaba irradiar toda la cadena ganglionar y se la
denominaba técnica de L invertida ya que se usaba una protección de plomo en la mama
para irradiar solo la cadena ganglionar y daba como resultado esa forma. Posterior a la
irradiación de los ganglios, se sacaba la protección de plomo y se irradiaba el volumen
mamario con campos tangenciales.
A partir de la simulación virtual esta técnica quedo obsoleta y fue reemplazada por la de
campo supraclavicular.

-Gating Respiratorio: ​Es una técnica en la cual se coordina la respiración del paciente en
el momento exacto de irradiación del tratamiento (gatillado), con el objetivo de disminuir la
irradiación de las arterias coronarias del corazón. Se utiliza en las mamas izquierdas.
DATO: El momento de la irradiación es en la inspiración profunda. Para esto es necesario el
correcto posicionamiento del paciente y crear un patrón de respiración.

-Histograma Dosis-Volumen​: Es un gráfico en donde se pone en evidencia que todas las

regiones a irradiar reciban la dosis prescrita y que el valor de dosis de los OR esté por
debajo de la dosis biológica permitida para que no cause ningún efecto a corto o largo plazo.
El plan de tratamiento se aprueba solamente si los valores del histograma de dosis-volumen
son correctos, sin importar la técnica que se utilice.

-Boost: ​Es una dosis suplementaria que se aplica en el lecho quirúrgico, en la cicatriz o
colgajo. En el caso de irradiación de pared costal NO se realiza el boost.

-Reparación del daño biológico por irradiación:​ Comienza a la media hora posterior a la
irradiación y culmina a las 6 horas. Por lo tanto si se realizan técnicas en donde se irradia
dos veces en el mismo día al paciente, tiene que haber mínimamente 6 horas entre
aplicación y aplicación.

Cáncer de Cérvix:
-Repaso anatómico:
Útero: Es un órgano muscular, hueco, con forma de pera y extraperitoneal. Está situado en
la pelvis mayor, en forma de antero versión apoyado sobre la vejiga por delante y el limitado
por detrás con el recto.
Posee un cuerpo al que se unen a los lados las trompas de falopio, una base o fondo y un
cuello o cérvix que tiene dos porciones, una supravagial y una infra vaginal que se comunica
con la vagina mediante el hocico de tenca. Mide 7 cm de longitud, 5 cm de ancho y 2.5 cm
de grosor.
-Cáncer de endometrio:​ Es el 4to cáncer más frecuente después del de mama, pulmón y
colon-recto. Entre los factores de riesgo de este tipo de cáncer están incluidos la
postmenopausia, nuliparidad, menarca temprana, menopausia tardía, obesidad.
-Factores pronósticos dependientes:
-Del huésped: Edad; anemia e hipoxia; pérdida de peso.
-Del tumor: Estadio; tamaño; invasión de parametrios; invasión de ligamentos útero
sacros; ganglios positivos; histología; hidronefrosis.
-Del tratamiento radiante: Técnica/ Límites de campo; dosis.

Cáncer de Recto​: La irradiación es en el recto + los subsistíos de áreas ganglionares.

-Anatomía: ​El recto es un conducto músculo membranoso que resulta la parte final del
intestino grueso, está constituido de afuera hacia adentro por una capa serosa, una
muscular, una submucosa y una capa mucosa que es interna.
-Subsistíos pelvianos:​ Son sitios y áreas ganglionares que también se deben irradiar en un
Ca de recto:
Meso recto (desde el promontorio al sacro); pélvico posterior (espacio pre-sacro); pélvico
lateral (triángulo anal del peritoneo, esfínter, espacio perianal e isquiorectal); pélvico anterior
(órganos pelvianos ventrales).

-Fraccionamiento estándar:​ Es cuando se le da 1.8 o 2 Gy por día a una dosis total de 50

(cuando se usan 2 Gy) o 50.40 Gy (cuando se usa 1.8). (P.E)

Cáncer de Testículo o Seminoma:

Anatomía:​ El testículo está formado por túnicas que son: la túnica vaginal, la fascia
espermática interna, la fascia cremastérica, la fascia espermática externa y el escroto,
formado por la piel y el dartros. Las estructuras anexas asociadas a testículos son el
epidídimo, el Vas, y cordón espermático.
Los ganglios linfáticos del testículo ascienden por el cordón hacia los ganglios linfáticos
lumbares; el desagüe linfático a los ganglios retroperitoneales es la ruta inicial de
metástasis.
-El conducto torácico recoge la linfa del lado izquierdo.

Cáncer de Próstata:
Anatomía:​ ​Tiene la función de producir un líquido que al mezclarse con el producido
en las vesículas seminales forman el semen, y además producen sustancias de
defensa contra infecciones urinarias. Esta glándula pesa aprox 20 gr y mide 3x4x2.5
cc en un hombre adulto; tiene forma de castaña o triángulo achatado en su base o
cara posterior.
Se relaciona anterior con pubis, posterior con recto, superior con vejiga; y consta de
3 zonas:
● Periférica: Es 70% glándula.
● Central: corresponde al 20% de la glándula, ocupa la base y está en relación
con las vesículas seminales.
● Transición: Es el 10 % de la glándula, está ubicada en la base y está en
relación con la uretra y la vejiga.
Dato:​ La zona de transición y la periférica son las zonas en donde se origina el
adenocarcinoma de la próstata.
-Cadena linfática​: Drena hacia los ganglios ilíacos externos, hipogástricos, medios e
inferiores, sacros laterales y pre-vesicales.

Cáncer de SNC:

-Irradiación Craneoespinal: ​Es la irradiación de todas las zonas por donde discurre el
LCR, es decir el cerebro hasta S2.
Dato: ​el LCR se produce en los plexos coroideos y termina en S2.

-Todo el neuroeje, está recubierto por estructuras óseas y meninges (duramadre,

aracnoides y piamadre)

-Sistemas de coordenadas: Ejes:

● Z: anterior y posterior.
● Y: Superior e inferior.
● X: derecho e izquierdo.