CONSENTIMIENTO INFORMADOPARA LA PRÁCTICA DE INTERVENCIONES
QUIRURGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
Barranquilla Día ____ Mes ____ Año ___
1- Yo ___________________________________________________ identificado (a)
como aparece al pie de mi nombre, con cedula de ciudadanía
No._______________________ por medio del presente documento y en pleno y
normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento a
la DRA. IVONNE BERNAL M, para que por su intermedio y con el concurso de sus
asistentes y el del anestesiólogo que el elija o acepte, así con el de los demás
profesionales y auxiliares de la salud que se requieran practique al paciente arriba
identificado (a) la siguiente intervención quirúrgica y/o procedimientos: RETIRO
DE BIOPOLIMEROS EN GLUTEOS La DRA. IVONNE BERNAL M, queda
autorizado para llevar a cabo o solicitar la práctica de conductas o procedimientos
médicos adicionales a los ya autorizados en el anterior, si en el curso de la
intervención o el procedimiento llegare a presentarse una situación advertida o
imprevista que, a su juicio los haga aconsejables.
2- El consentimiento y autorización que anteceden, han sido otorgados previa la
evaluación que del paciente ha hecho a la DRA. IVONNE BERNAL M, con el
objetivo de identificar sus condiciones clínico patológicas, y previas las
advertencias que dicho médico me ha hecho con respecto a los riesgos previstos y
consecuencias que puedan derivarse de la intervención consentida, en los
términos con los cuales se ha consignado en la historia clínica tal como lo ordena
el artículo 12 del decreto 3380 de 1981. Declaro que he recibido amplias y
satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han sido aclaradas las dudas
que he tenido y manifestado al respecto.
3- Se me ha explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales,
por esta razón, no pueden ser advertidos, y en consecuencia, declaro
expresamente que los asumo por haber entendido bien que la medicina no es una
ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara para el paciente un
buen resultado, el cual no depende exclusivamente del médico y, por ello, no
puede ser garantizado.
4- Igualmente otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a
requerirse, sea administrada por parte del médico tratante si el local, o por medico
anestesiólogo escogido o aceptado por a la DRA. IVONNE BERNAL M, si se
requiere anestesia general. Autorizo al anestesiólogo para utilizar el tipo de
anestesia que considere más aconsejable para el caso de acuerdo con los
antecedentes del mismo y el tipo de intervención que he autorizado o
eventualmente se requiera. Me han sido advertidos los riesgos que para el caso
comporta la administración de anestesia, de conformidad con la constancia que
figura en la historia clínica. He recibido satisfactoriamente explicaciones a este
respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas.
5- He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo
mediante este documento puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple
decisión del suscrito, tomada antes de la intervención.
6- Autorizo que, a condición que no se menciones el nombre del paciente, sus
exámenes de laboratorio o de patología, sus radiografías y sus fotografías, así
como cualquier otro tipo de exámenes paraclínicos puedan ser utilizados con fines
de enseñanza, investigación y/o divulgaciones científicas.
7- Se advierte al paciente y a la familia, que se colocara todo el empeño, diligencia y
cuidado que el paciente requiere sin garantizar un resultado específico,
contratando por lo anterior este acto médico como una obligación de medio y no
de resultado.
8- Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su
integridad.
___________________________ _________________________
Firma del Paciente o persona Firma del testigo (no paciente
que otorga el consentimiento del primero)
c.c N°______________________ c.c.
Fecha
_______________________________
IVONNE BERNAL M.
C.C. 22.449.143
