8-Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así como
CONSENTIMIENTO INFORMADO también del derecho de anular la aceptación previa, de las posibilidades de éxito del
tratamiento y he podido preguntar lo que me ha parecido conveniente al respecto.
Que el Dr. Nº ____________________ del Ilustre Colegio de 9-Sé que puedo exponer condiciones particulares o reservas referentes al citado
Médicos de ______________________ me ha explicado todos los aspectos relativos a la procedimiento.
técnica de Mesoterapia, en particular que: 10-Me han realizado las exploraciones necesarias y se me ha dado la información sobre el
tratamiento mesoterápico y la forma de realizarlo que he solicitado.
1-La Mesoterapia o intradermoterapia consiste en la administración de pequeñas dosis de 11-Autorizo al médico citado y al equipo asistencial a realizar la administración de los
medicamentos mediante la realización de un número variable de pequeños pinchazos en la principios citados para mi tratamiento mediante la técnica mesoterápica o
piel (vía intradérmica). Con este tratamiento se consigue mejorar la celulitis, la flaccidez, la intradermoterápica, asumiendo las consecuencias y los riesgos más frecuentes citados.
circulación, la hidratación y en general el aspecto de la piel dependiendo de la sustancia 12- Autorizo se me realicen fotografías de control pre y post-tratamiento, pudiendo el Dr.
utilizada. difundir, copiar y exhibir las imágenes tomadas en su consulta, con fines científicos, docentes
La técnica debe usarse con precaución durante el embarazo. o publicitarios renunciando a pedir por ello compensación económica ni de ningún tipo. El
Existe una posibilidad, aunque mínima, de que aparezca pigmentación en la zona de Dr. se compromete a preservar en todo momento mi identidad y catalogar las imágenes sólo
tratamiento sobre todo si hay exposición solar o a lámparas UV después del mismo. con sexo y edad.
La posibilidad de hematomas es un riesgo frecuente que depende también de la toma de 13-Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al
ciertos medicamentos por parte del paciente (p.ej. aspirina y otros anticoagulantes). Informe resultado que puede ser obtenido.
al médico de la toma de cualquier medicación antes de ser sometido a un tratamiento con la 14-Firmar si corresponde, caso contrario se confirma que no se ha realizado otros
técnica mesoterápica. tratamientos médico-estéticos.
Hasta pasados 3-4 días de realizado el acto mesoterápico no debe acudir a saunas o piscinas
para evitar la contaminación de los puntos de puntura. Declaro que me he realizado otros tratamientos médico-estéticos consistentes en (ej.
2- Consecuencias que frecuentemente se producen. Enrojecimiento alrededor de los Rellenos.permanentes/reabsorbibles):____________________________________________
pinchazos que normalmente pueden tardar unas horas o pocos días en desaparecer. ____________________________________________________________________________
Sensación de incomodidad dependiendo de la zona a tratar y de la sensibilidad personal. Firma y nombre completo:
3- Informaciones de interés sobre la Mesoterapia. El tratamiento de mesoterapia consiste _______________________________________________________________________
en la inyección intradérmica de medicamentos a pequeñas dosis. La técnica consigue
aumentar el efecto de los medicamentos administrados por lo que las posibilidades de 15-Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes
producir efectos secundarios son muy reducidas aunque no se pueden descartar clínico-quirúrgicos especialmente los referidos a alergias, procedimientos de rellenos
completamente. permanentes realizados con anterioridad y enfermedades o riesgos personales.
El número de sesiones y la frecuencia de aplicación de las mismas es variable en 16- Todo lo anterior se me ha explicado claramente y acepto el tratamiento propuesto,
función de la patología a tratar y de la idiosincrasia de cada paciente, por lo que no puede ser siendo consciente de las posibilidades de éxito y de las posibles complicaciones por lo que
determinado de antemano. firmo en señal de acuerdo, de aceptación y entendimiento de este consentimiento.
Nombre y apellido ………………………………………………………………………………………………………………….
Autorización
DNI……………………………………. Firma del médico
4-He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque éstos sean mínimos. Si surge
alguna complicación doy mi consentimiento para que se haga lo que sea más conveniente.
5-He sido informado de que en algunas circunstancias es incompatible tomar el sol de forma Firma paciente:…………………………………………
simultánea a la realización de la técnica mesoterápica, así como de la necesidad absoluta de
evitar la realización de saunas o acudir a piscinas hasta pasados 3 o 4 días después de la SOLO EN CASO DE REVOCACION (PARA EL PACIENTE)
intervención. NOMBRE Y APELLIDO:……………………………………………………………………………………………….
6-He sido informado de que la posibilidad de que surjan reacciones alérgicas o de DNI________________ Fecha:_____________ Firma:_______________________
hipersensibilidad es la misma que si se emplease cualquier otra vía de administración.
He sido informado de que la aparición de hematomas es más frecuente por esta vía de
administración de fármacos que por otras vías.
7-Me han informado y he entendido plenamente los posibles riesgos.
