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CAPÍTULO 30

Parto por cesárea e

histerectomía periparto

LA CESÁREA EN ESTADOS UNIDOS . . . . . . . . . . . . . . 567 En algunos casos, la histerectomía abdominal se indica des-
pués del parto. Cuando se realiza en el momento de la cesárea, la
RIESGOS DEL PARTO POR CESÁREA. . . . . . . . . . . . . . 568 operación se denomina histerectomía cesárea. Si se hace dentro de
un corto tiempo después del parto vaginal, se denomina histerec-
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 tomía posparto. La histerectomía periparto es un término más am-
plio que combina estas dos. En la mayoría de los casos, la histerec-
TÉCNICA DE PARTO POR CESÁREA . . . . . . . . . . . . . . 571 tomía es total, pero la histerectomía supracervical es una opción.
Los anexos no son extirpados usualmente. En muchos casos, se
HISTERECTOMÍA PERIPARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 realiza una histerectomía simple o tipo I. Sin embargo, para las
mujeres con cáncer cervical invasivo, la histerectomía radical ex-
CUIDADO POSOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 tirpa el útero, el parametrio, y la vagina próxima para lograr la
extirpación del tumor con márgenes negativos. También, para los
casos de placenta percreta que se extiende hacia la pared pél-
vica, una escisión similar radical del parametrio puede ser nece-
saria.

La superficie anterior del útero se abre longitudinalmente por su LA CESÁREA EN ESTADOS UNIDOS
línea media. Esto se realiza mejor haciendo una incisión de unos
pocos centímetros con el bisturí, y entonces rápidamente ensan-
En Estados Unidos, el índice de parto por cesárea se elevó de 4.5%
charla con las tijeras hasta 16 o 18 centímetros. Se rompen las
en 1970 a 32.9% en 2009. Después de esta máxima, el índice ha
membranas, el niño es levantado por un pie y extraído rápida- tendido a un ligero descenso, y fue de 32.0% en 2015 (Martin, 2017).
mente. Algunas indicaciones para la realización de la cesárea se muestran
—J. Whitridge Williams (1903) en el cuadro 30-1. Más de 85% de estas operaciones se realizan por
cuatro razones: cesárea previa, distocia, peligro fetal o presentación
Desde la descripción anterior, la técnica de la cesárea ha evolucio- anormal del feto. Estos tres últimos componen los principales indi-
nado durante el siglo pasado. Por ejemplo, la preferencia por la cadores para un parto por cesárea primario (Barber, 2011; Boyle,
histerotomía clásica ha cedido lugar a la incisión inferior transver- 2013).
sal. Datos basados en evidencias ahora guían muchos pasos qui- Las razones por los índices de cesárea persistentemente signi-
rúrgicos y son presentados a lo largo de este capítulo. ficativos no son por completo comprendidas, pero algunas expli-
En cuanto a definiciones, el parto por cesárea define el naci- caciones incluyen las siguientes:
miento de un feto vía de la laparotomía y después la histerotomía.
Esta definición no se aplica a la extracción del feto de la cavidad 1. Las mujeres tienden a tener menos hijos, por tanto, un mayor
abdominal en el caso de ruptura uterina o con embarazo abdomi- porcentaje de nacimientos está entre las nulíparas, que tienen
nal. Raramente, la histerotomía se realiza en una mujer que ha un riesgo acrecentado para la cesárea.
acabado de morir o cuya muerte se espera pronto –cesárea post- 2. La edad materna promedio está subiendo, y las mujeres mayo-
mortem o perimortem (capítulo 47, p. 931). res, en especial las nulíparas, tienen mayor riesgo de cesárea.

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568 SECCIÓN 8 Parto

7. La obesidad, que es un riesgo en la cesárea, ha llegado a

CUADRO 30-1 Algunas indicaciones para la cesárea proporciones epidémicas.
Maternas 8. Los índices de cesáreas en mujeres con preeclampsia se han
acrecentado, mientras que la tasa de inducción del trabajo de
Parto previo por cesárea
parto para estas pacientes ha decrecido.
SECCIÓN 8

Placentación anormal 9. El índice de parto vaginal después de cesárea —VBAC (vaginal bir-
Petición de la madre th after cesarean)— ha disminuido de una máxima de 28% en
1996 a 11% en 2014 (Hamilton, 2015).
Previa histerotomía clásica 10. Las cesáreas optativas están siendo realizadas cada vez más
Tipo desconocido de cicatriz uterina para varias indicaciones que incluyen la petición de la madre, la
Dehiscencia de incisión uterina preocupación por daño al suelo pélvico asociado al parto vagi-
nal, y reducción de los índices de daño fetal.
Miomectomía previa del espesor miometrial 11. La tecnología de reproducción asistida es utilizada más amplia-
Masa obstructiva del tracto genital mente que en el pasado, y se asocia con tasas más altas de ce-
sáreas (Reddy, 2007).
Cáncer invasivo del cuello del útero
12. Litigios por negligencia, relacionados con daño al feto durante el
Traquelectomía previa parto vaginal espontáneo u operatorio continúan contribuyen-
Cerclaje permanente do a los índices de parto por cesárea actuales.
Cirugía reconstructiva pélvica anterior
Trauma perineal significativo anterior
RIESGOS DEL PARTO POR CESÁREA
Deformidad pélvica
Infección por HSV o VIH Proporcionar el consentimiento informado exacto, con la compren-
Enfermedad cardiaca o pulmonar sión de los riesgos y beneficios de la cirugía, tanto maternos como
para el recién nacido, es esencial. En amplios términos, la cesárea
Aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa tiene riesgos quirúrgicos más altos para la madre en los embarazos
Patología que requiera cirugía intraabdominal simultánea actuales y subsiguientes, comparados con el parto espontáneo va-
Parto por cesárea perimortem ginal. Esto se compara contra tasas más bajas de daño perineal y
trastornos del suelo de la pelvis a corto plazo. Para el recién nacido,
Materno-fetal la cesárea ofrece índices más bajos de trauma al nacer y muerte
Desproporción cefalopélvica durante el parto, pero mayores tasas de dificultades respiratorias
iniciales.
Parto vaginal operatorio fallido
Placenta previa o abrupción de la placenta
⬛ Mortalidad y morbilidad maternas
Feto
Estatus fetal no tranquilizador Para la madre, la muerte atribuible sólo a la cesárea es rara en
Estados Unidos. Aun así, numerosos estudios atestiguan el incre-
Presentación anómala
mento de riesgos de mortalidad. Clark y colegas (2008), en una
Macrosomía revisión de casi 1.5 millones de embarazos, hallaron tasas de mor-
Anomalía congénita talidad materna de 2.2 por 100 000 partos por cesárea compara-
dos con 0.2 por 100 000 partos vaginales. En un metaanálisis de
Cordón umbilical anormal por estudio Doppler 203 estudios, Guise y colaboradores (2010) reportaron una tasa
Trombocitopenia de mortalidad materna de 13 por cada 100 000 con cesáreas repe-
Trauma neonatal en nacimiento anterior tidas optativas comparadas con 4 por cada 100 000 mujeres su-
friendo la tribulación del trabajo de parto después de una cesárea
VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida; HSV (herpes simplex virus): anterior.
virus del herpes simple. Similares a las tasas de mortalidad, las frecuencias de algunas
complicaciones maternas se incrementan con todas las cesáreas
comparadas con los partos vaginales. Villar y asociados (2007) in-
formaron que las tasas de morbilidad materna aumentaron en dos
veces con las cesáreas, comparados con el parto vaginal. Entre es-
3. El uso de monitoreo electrónico del feto está extendido. Esta prác- tas, las principales son infección, hemorragia y tromboembolismo.
tica se asocia con un aumento de la tasa de cesáreas compara- Además, las complicaciones con la anestesia, que también escasa-
do con la auscultación intermitente del ritmo cardiaco fetal. El mente incluyen la muerte, tienen una incidencia mayor con la ce-
sufrimiento fetal es responsable sólo de una minoría de todas sárea comparado con el parto vaginal (Cheesman, 2009; Hawkins,
las cesáreas. En muchos más casos, la preocupación por un 2011). Los órganos adyacentes con poca frecuencia pueden ser
rastreo del ritmo del corazón del feto “no tranquilizador” da dañados, lo cual se describe en detalle en la página 583.
lugar a la cesárea. Las mujeres que han sido sometidas a una cesárea tienen más
4. La mayor parte de los fetos que se presentan de nalgas son probabilidades de que se les haga el parto por operación repetida
recibidos ahora por cesárea. en embarazos sucesivos. Para las mujeres que sufren cesáreas su-
5. La frecuencia de parto vaginal operatorio ha decrecido. cesivas, los riesgos maternos que se han descrito son aún mayores
6. Los índices de inducción del trabajo de parto continúan incremen- (Cahill, 2006; Marshall, 2011; Silver, 2006).
tándose, y el trabajo de parto inducido, en especial entre Como ventaja, el parto por cesárea se asocia con índices más
nulíparas, eleva el índice de cesáreas. bajos de incontinencia urinaria y prolapso de los órganos pélvicos

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 569

que por el parto vaginal (Glazener, 2013; Gyhagen, 2013a,b; Han- El debate alrededor de la CDMR incluye estos puntos médi-
da, 2011; Leijonhufvud, 2011). Los índices de incontinencia anal cos, el concepto de selección libre informada de la mujer, y la au-
aparecen no influenciados por la vía del parto (Fritel, 2007; Nel- tonomía del médico al ofrecerla. Durante el panel de los Institutos
son, 2010). Las ventajas protectoras persisten hasta cierto grado Nacionales de Salud (2006) anteriormente citados, los participan-

CAPÍTULO 30
con el tiempo, pero la cesárea no es totalmente protectora. Es más, tes hicieron notar que la mayoría de los resultados maternos y
estudios longitudinales sugieren que las ventajas iniciales para el neonatales examinados no tenían datos suficientes para permitir
suelo de la pelvis ganada con la cesárea, se pierden mientras la recomendaciones. A pesar de esto, el panel pudo extraer algunas
mujer envejece (Dolan, 2010; MacArthur, 2011, 2013; Nelson, conclusiones, de las que se hizo eco el Colegio Americano de Obs-
2010). Para tratar esto, los Institutos Nacionales de Salud (2006) tetras y Ginecólogos (2017a). A saber, la CDMR no debe realizarse
realizaron una conferencia sobre el parto por cesárea por petición antes de las 39 semanas de gestación a menos que la madurez de
materna. En resumen, los índices de estrés por incontinencia uri- los pulmones del feto sea confirmada. La cesárea es idealmente
naria después de la cesárea optativa son más bajos que los que evitada por las mujeres que desean varios hijos por las anomalías
siguen al parto vaginal. Sin embargo, la duración de esta protec- en la implantación de la placenta y los riesgos de histerectomía
ción no está clara, particularmente en las poblaciones multíparas por cesárea. Finalmente, la CDMR no debe ser motivada por la no
y de mayor edad. Este mismo panel consideró la evidencia, impli- disponibilidad para manejar efectivamente el dolor.
cando el parto vaginal en otros trastornos del suelo de la pelvis, es
débil y no favorece a ninguna vía de parto.
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
⬛ Morbilidad neonatal ⬛ Disponibilidad del parto
La cesárea está asociada con una tasa más baja de trauma fetal Ningún estándar de cuidado reconocido nacionalmente dicta el
(Linder, 2013; Moczygemba, 2010). Alexander y colegas (2006) ha- intervalo de tiempo aceptable para comenzar la cesárea. Previa-
llaron que el daño al feto complicó el 1% de los partos por cesárea. mente, un intervalo de 30 minutos de decisión para hacer la inci-
Las laceraciones de la piel fueron muy comunes, pero otros fueron: sión era recomendado. Al estudiar esto, Bloom y colaboradores
el cefalohematoma, fractura de la clavícula, plexopatía braquial, (2001) hallaron que 69% de 7 450 cesáreas realizadas en trabajo
fractura del cráneo y parálisis del nervio facial. Las cesáreas que de parto comenzaron más de 30 minutos después de la decisión
siguieron a un intento fallido de parto vaginal operatorio tuvieron de operar. En un segundo estudio, Bloom y colaboradores (2001)
la tasa de daños más alta, mientras que la tasa más baja —0.5%— evaluaron los partos por cesárea realizados por indicaciones de
ocurrió en el grupo de cesáreas optativas. No obstante, Worley y emergencia. Ellos informaron que el fracaso de lograr una cesá-
colegas (2009) notaron que alrededor de un tercio de mujeres cu- rea de menos de 30 minutos de tiempo de la decisión a la incisión
yos partos fueron atendidos en el Hospital Parkland, entraron en no estuvo asociado con resultados neonatales negativos. Una re-
trabajo de parto espontáneo a término, y 96% de ellas hicieron un visión subsiguiente sistemática se hizo eco de estos hallazgos (Tol-
parto vaginal sin resultados neonatales adversos. cher, 2014). A pesar de esto, frente a un deterioro agudo catastró-
Alguna evidencia muestra índices más altos de asma y alergias fico de la condición del feto, comúnmente la cesárea se indica tan
en aquellas cuyo parto fue por cesárea. Con la esperanza de mejo- rápido como sea posible, y por tanto los retrasos de determina-
rar la microbiota neonatal, se describe en estudios preliminares ción son inapropiados. La Academia Americana de Pediatría y el
limpiar la boca del recién nacido con una gasa que fue incubada Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) recomen-
en la vagina materna por una hora antes de la cirugía. Sin embar- daron que las instalaciones que ofrecen el servicio de obstetricia
go, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2007e) no deban tener la habilidad de iniciar una cesárea en un marco de
estimula esta práctica debido a pocos datos y al potencial para tiempo que incorpore mejor los riesgos y beneficios para la madre
transmitir organismos dañinos. y el feto.

⬛ Consentimiento informado
⬛ Cesárea por petición materna
Obtener el consentimiento informado es un proceso y no un mero
Algunas mujeres piden el parto por cesárea opcional. Los datos documento médico (American College of Obstetricians and Gyne-
en relación con la verdadera incidencia de cesárea a petición mater- cologists, 2015). La conversación debe ampliar la conciencia de la
na (CDMR, cesarean delivery on maternal request) son pobres. Las paciente de su diagnóstico y contener una discusión de las alter-
tasas estimadas están comprendidas entre 1 y 8% en Estados Uni- nativas de atención médicas y quirúrgicas, objetivos y limitaciones
dos (Barber, 2011; Declercq, 2005; Gossman, 2006; Menacker, del procedimiento y riesgos quirúrgicos. Para las parturientas con
2006). una cesárea anterior, la opción de una prueba de trabajo de parto
Las razones para este pedido incluyen la protección del suelo debe ser incluida para las candidatas apropiadas. También, para
pélvico, conveniencia, miedo al parto, y riesgo reducido de daño aquellas que deseen la esterilización permanente o la inserción de
al feto. Los datos para tratar estas preocupaciones se están acu- un dispositivo intrauterino, el consentimiento para estas cosas de-
mulando lentamente. Un estudio de más de 66 000 parturientas be ser completado coincidentemente.
chinas comparó los resultados de las que seleccionaron el parto Una paciente informada puede renunciar a una intervención
planificado vaginal o por cesárea primaria (Liu, 2015). Los índi- particular recomendada, y la autonomía de la toma de decisiones
ces de mortalidad neonatal y de morbilidad materna grave fueron de la misma debe ser respetada. En la historia clínica, los médicos
similares. Para los recién nacidos, los índices de trauma del parto, deben documentar sus razones para la negación, y deben hacer
infección y encefalopatía isquémica por hipoxia fueron bajos en notar que han sido explicados el valor de la intervención y las
ambos grupos, pero estadísticamente más bajos con la cesárea. consecuencias para la salud de no proseguir con ella.
Los índices de síndrome de dificultades respiratorias fueron ma- Para los Testigos de Jehová, las discusiones del consentimiento
yores en la cohorte de CDMR. Un estudio más pequeño compa- informado en relación con productos sanguíneos idealmente co-
rando estas dos vías de parto apoyan estos hallazgos (Larsson, mienzan temprano en el embarazo. Los productos sanguíneos acep-
2011). tables varían con amplitud entre las pacientes de manera individual,

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570 SECCIÓN 8 Parto

y una lista de control preoperatorio de productos permite una pre- izquierda lateral para ayudar al retorno venoso y evitar la hipoten-
paración superior (Hubbard, 2015; Husarova, 2016). En general, sión. Hay suficientes datos para determinar el valor del monitoreo
glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma son vistos co- del feto antes de la cesárea programada en mujeres sin factores de
mo componentes primarios de la sangre y son evitados. Sin embar- riesgo. Nuestra práctica es obtener un rastreo de 5 minutos previo
go, ciertos factores de coagulación o fracciones de glóbulos pueden a los casos seleccionados. Como mínimo, los sonidos del corazón
SECCIÓN 8

ser aceptables (Lawson, 2015). Antes y después de la cirugía, hie- del feto deben ser documentados en el salón de operaciones antes
rro, folato, y si es necesario, eritropoyetina son agentes aceptados de la cirugía.
para ayudar a maximizar los niveles de hemoglobina. Perioperato- Sobre más preparaciones, la eliminación del pelo en la región
riamente, la flebotomía debe ser limitada y se prefieren los tubos de la cirugía no baja los índices de infección de la zona quirúrgica
de recogida pediátrica. Las opciones intraoperatorias incluyen el (SSI, surgical site infection) (Kowalski, 2016). Sin embargo, si el pe-
tratamiento de la atonía para limitar la pérdida de sangre; los lo la obscurece, se elimina el día de la cirugía recortándolo, lo que
agentes hemostáticos tópicos, el ácido tranexámico y desmopresi- está asociado con menos SSI que afeitándolo (Tanner, 2011). La
na para promover la coagulación; el rescate de glóbulos rojos o depilación química la noche antes de la cirugía comparado con
hemodilución normovolémica aguda para suministrar la autodo- recortarlo, tiene índices similares de infección de la zona quirúr-
nación; y anestesia hipotensiva controlada, embolización de la gica (Lefebvre, 2015). Una almohadilla de base electroquirúrgica
arteria uterina, globos vasculares oclusivos y compresión tempo- se coloca cerca de la incisión y comúnmente en el muslo lateral.
ral de la aorta para sangrado incontrolado (Belfort, 2011; Mason, Un catéter implantado en la vejiga se coloca por lo regular en el
2015). Parkland Hospital para colapsar la vejiga lejos de la incisión de la
histerotomía, para impedir la retención urinaria secundaria a la
analgesia en la región y permitir una medición posoperatoria pre-
⬛ Momento para la cesárea cisa de la orina. Pequeños estudios muestran que la cateterización
programada puede ser evitada en pacientes estables hemodinámicamente para
minimizar las infecciones urinarias (Abdel-Aleem, 2014; Li, 2011;
Las secuelas adversas neonatales por inmadurez neonatal con par- Nasr, 2009),
to optativo antes de las 39 semanas completas son sensibles (Clark, El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa con el em-
2009; Tita, 2009). Para evitarlas, la seguridad de la madurez del feto barazo y casi es el doble en las que sufren cesárea (James, 2006). En
antes de una cirugía optativa es esencial, como lo presenta la Aca- concordancia, para todas las mujeres que no reciben ya la trom-
demia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras boprofilaxis, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
y Ginecólogos (2017) y es discutido en el capítulo 31 (p. 597). Para (2017d) recomienda la iniciación con medias de compresión neu-
ayudar con este y otros componentes de la planificación de la cesá- mática antes de la cesárea. Éstas son normalmente descontinuadas
rea, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2011, 2014b) una vez que la mujer ya deambula. Las recomendaciones entre las
ha creado Listas de Control de Seguridad del Paciente que deben organizaciones varían, y el Colegio Americano de Médicos del Tó-
completarse antes de la cirugía planificada. rax sugiere sólo una temprana ambulación para aquellas sin facto-
res de riesgo a quien se les va a practicar una cesárea (Bates, 2012).
Para las pacientes que ya reciben profilaxis o las que tienen facto-
⬛ Cuidados preoperatorios res de riesgo acrecentados, ellos apoyan la intensificación de la
Si la cesárea es programada, se le puede administrar un sedante a profilaxis. Por último, el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos
la hora de dormir la noche antes de la cirugía. En general, no se (2015) son los más conservadores y sugieren profilaxis farmacoló-
administran otros narcóticos, sedantes o tranquilizantes hasta des- gica para la amplia proporción de pacientes. Estos métodos y reco-
pués que el feto nace. En una prueba aleatoria pequeña, no se ob- mendaciones varias se discuten en el capítulo 52 y se muestran en
tuvieron beneficios de un enema prequirúrgico (Lurie, 2012). Se el cuadro 52-6 (p. 1020).
detiene el consumo de comida sólida al menos de 6 a 8 horas antes Algunas mujeres programadas para la cesárea tienen una co-
del procedimiento. Las pacientes no complicadas pueden tomar morbilidad coincidente que requiere un manejo específico en an-
cantidades moderadas de líquidos ligeros hasta 2 horas antes de la ticipación de la cirugía. Entre otras, éstas incluyen la diabetes ges-
cirugía (American Society of Anesthesiologists, 2016). Esto está en tacional o insulinodependientes, coagulopatía o trombofilia, uso
sintonía con los protocolos de Recuperación Mejorada Después de crónico de corticoesteroides y enfermedad de las vías respiratorias
la Cirugía (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery) que se esfuer- reactiva significativa. Las preparaciones quirúrgicas se discuten en
zan por mantener homeostasis anabólica y defienden las bebidas los respectivos capítulos que cubren estos temas.
ligeras con carbohidratos hasta 2 horas antes de una cirugía pro-
gramada y primera alimentación posoperatoria (Ljungqvist, 2017). ⬛
Aunque la evidencia apoya el método ERAS para muchos procedi-
Prevención de la infección
mientos, los datos que tratan específicamente el parto por cesárea
son escasos (Wrench, 2015).
Profilaxis por antibióticos
La mujer programada para cesárea repetida por lo regular se La cesárea se considera un caso limpio-contaminado, y la morbili-
ingresa el día de la cirugía y se evalúa por el equipo obstétrico y el dad febril posoperatoria es común. Numerosas pruebas de buena
de anestesia. Se revisan los análisis de hematócrito y de Coombs calidad muestran que una dosis única de un antibiótico adminis-
indirecto realizados recientemente. Si este último es positivo, en- trado en el momento de la cesárea disminuye significativamente
tonces debe asegurarse la disponibilidad de sangre compatible. la morbilidad (Smaill, 2014). Aunque es más obvia para las pacien-
Como se discute en el capítulo 25 (p. 490), se prefiere la anal- tes que van a ser sometidas a cesárea no programada, esta práctica
gesia regional para la cesárea. Se administra un antiácido poco también pertenece a quienes van a ser sometidas a la cirugía opta-
antes de la analgesia regional o la inducción por anestesia general. tiva (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016).
Un ejemplo es la Bicitra, 30 mL oral en una dosis única. Esto mi- En dependencia de alergia a fármacos, lo más recomendado es
nimiza el riesgo de daño al pulmón por aspiración de ácidos gás- una dosis intravenosa única de antibiótico β-lactam —o una cefa-
tricos. Una vez que la paciente está supina, una cuña debajo de la losporina o penicilina de amplio espectro. Una dosis de 1 g de
cadera derecha y la parte baja de la espalda crea una inclinación cefazolina (Ancef) es una selección eficaz y económica. Las dosis

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 571

adicionales se consideran en casos con pérdida de sangre <1 500 riesgo modificable, y su mitigación es especialmente útil para muje-
mL o con una duración más larga de 3 horas. Las recomendacio- res mórbidamente obesas (Alanis, 2010; Ávila, 2012; Shree, 2016).
nes para la mejor dosis en parturientas obesas son contradictorias La normotermia intraoperatoria reduce las tasas de infección de la
(Ahmadzia, 2015; Maggio, 2015; Swank, 2015; Young, 2015). Un herida en la cirugía general y es una medida del Proyecto de Mejora

CAPÍTULO 30
análisis farmacocinético reciente mostró niveles de tejido suficien- de la Atención Quirúrgica (Kurz, 1996; The Joint Commission,
tes con una dosis de 2 g para las cesáreas que duren 1.5 horas. Los 2016). Este principio lógicamente podría ser extrapolado a la cesá-
autores recomendaron una consideración para repetir las dosis en rea, aunque faltan estudios definitivos (Carpenter, 2012). El suple-
pacientes obesas si las cirugías tomaran más tiempo (Grupper, mento perioperatorio de oxígeno inspirado de alta concentración no
2017). disminuye las tasas de infección de la herida (Duggal, 2013; Klingel,
Un cuerpo de evidencias creciente apoya la extensión del es- 2013).
pectro de antibióticos (Andrews, 2003; Tita, 2008). Una gran
prueba aleatoria añadió la azitromicina, 500 mg intravenosa, para ⬛ Seguridad quirúrgica
una profilaxis estándar previa a la cesárea para pacientes en tra-
bajo de parto o con ruptura de las membranas (Tita, 2016). Las La Comisión Conjunta (2013) estableció un protocolo para prevenir
tasas de infección de las heridas y de endometritis fueron signifi- errores quirúrgicos. Para la cesárea, todos los documentos relevan-
cativamente más bajas en el grupo de amplio espectro comparado tes se verifican inmediatamente antes de la cirugía, y el “acabado” se
con aquellas de la cohorte de profilaxis estándar. completa. El “acabado” requiere la atención de todo el equipo para
En mujeres embarazadas con historia de infección por estafi- confirmar que la paciente, el sitio y el procedimiento son correctos.
lococo áureo con resistencia a la meticilina (MRSA, methycillin-re- Las discusiones importantes también incluyen la presentación de los
sistant Staphylococcus aureus), una dosis única de vancomicina miembros del equipo de atención a la paciente, verificación de anti-
añadida a la profilaxis estándar para la cesárea puede ser elegida. bióticos profilácticos, estimación de la duración del procedimiento,
La descolonización juega un papel limitado, pero puede ser con- y comunicación de complicaciones anticipadas. En adición, las soli-
siderada previa a la cesárea programada en parturientas con colo- citudes de instrumentación especial deben abordarse preoperatoria-
nización por MRSA conocida (American College of Obstetricians mente para prevenir un posible compromiso de la paciente y retra-
and Gynecologists, 2016). sos intraoperatorios.
La alergia significativa a la penicilina o la cefalosporina que se Un recuento de instrumentos, esponjas y agujas antes y des-
manifiesta como anafilaxis, angioedema, dificultades respiratorias pués de la cirugía es crucial para la seguridad quirúrgica. Si los
o urticaria, amerita la profilaxis con una dosis única de 600 mg recuentos no se reconcilian, se obtienen imágenes radiográficas
intravenosa de la clindamicina combinada con una dosis basada para objetos extraños retenidos. (American College of Obstetri-
en el peso de aminoglucósido es una alternativa. Una dosis de 900 cians and Gynecologists, 2014a).
mg de clindamicina se usa para pacientes obesas.
La administración de antibióticos antes de la incisión quirúrgi-
ca disminuye las tasas de infección posoperatorias sin efectos neo- TÉCNICA DE PARTO POR
natales adversos en comparación con la administración de fárma- CESÁREA
cos después del pinzamiento del cordón umbilical (Mackeen,
2014b; Sullivan, 2007; Witt, 2011). La profilaxis se administra Con pequeñas variaciones, el rendimiento quirúrgico del parto por
idealmente dentro de los 60 minutos anteriores al inicio de cesárea cesárea es comparable en todo el mundo. La mayoría de los pasos
planificada. Para un parto urgente, se dan antibióticos tan pronto se basan en la evidencia establecida en datos, y éstos han sido re-
como sea posible. visados por Dahlke y Asociados (2013). Como con toda cirugía,
La preparación preoperatoria de la pared abdominal de la piel una comprensión clara de la anatomía relevante es esencial, y esto
es efectiva para prevenir la infección de la herida. Ya sea la clor- se describe e ilustra en el capítulo 2 (p. 14).
hexidina o soluciones de yodo povidona son adecuadas (Hadiati,
2014; Ngai, 2015; Springel, 2017). En los estudios que encontra-
ron una diferencia, la clorhexidina fue favorecida, y ésta es nues- ⬛ Laparotomía
tra práctica (Menderes, 2012; Tuuli, 2016a). Además, la limpieza
En obstetricia, una incisión transversal suprapúbica o en la línea
vaginal preoperatoria con una exfoliación con yodo povidona se
media vertical se elige para la laparotomía. La entrada abdominal
ha evaluado en pruebas en pequeños grupos aleatorios (Haas,
transversal es por incisiones Pfannenstiel o Maylard. De todos es-
2014; Caissutti, 2017). Algunos mostraron menores tasas de me-
tos, la incisión de Pfannenstiel se selecciona con mayor frecuencia
tritis, en especial para aquellos con membranas rotas o trabajo de
para la cesárea.
parto activo, pero no mostraron tasas más bajas de infección de la
Las incisiones transversales siguen las líneas de Langer de ten-
herida (Haas, 2010; Memon, 2011; Yildirim, 2012). Algunos reco-
sión cutánea. Así, en comparación con las verticales, las incisiones
miendan la limpieza vaginal preoperatoria, pero no lo hacemos en
de Pfannenstiel ofrecen superior y menores tasas de hernia por
el Hospital Parkland.
incisión. Sin embargo, el uso de la incisión de Pfannenstiel a me-
No se recomienda la profilaxis antibiótica contra la endocarditis
nudo se desaconseja para casos en los que un gran espacio opera-
infecciosa para la mayoría de las afecciones cardiacas —las excepcio-
torio es esencial o en el que el acceso a la parte superior del abdo-
nes son las mujeres con cardiopatía cianótica, válvulas protésicas, o
men puede ser necesario. Con incisiones transversales, debido a
ambas (American College of Obstetricians and Gynecologists,
las capas creadas durante la incisión de la aponeurosis interna y
2016). Los regímenes seleccionados para la profilaxis de la infec-
oblicua externa, se puede recoger un líquido purulento entre es-
ción por cesárea de rutina también servirán como cobertura apro-
tas. Por tanto, algunos favorecen una incisión vertical en la línea
piada para la endocarditis (capítulo 49, p. 965).
media para casos con alto riesgo de infección. La entrada emer-
gente es típicamente más rápida con incisión vertical durante la
Otras prevenciones cesárea primaria y repetitiva (Wylie, 2010). Por último, las estruc-
turas neurovasculares, que incluyen los nervios ilioinguinal e ilio-
El control glucémico en diabéticos disminuye las tasas de infección hipogástrico y los vasos epigástricos inferiores y superficiales, a
de la herida y se enfatiza en el capítulo 57 (p. 1105). Fumar es otro menudo se encuentran con las incisiones transversales. Lógica-

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572 SECCIÓN 8 Parto

mente, el sangrado, el hematoma en la herida, y los trastornos sea brusca o profundamente por el bisturí hasta que se alcanza el
neurológicos pueden complicar con más frecuencia estas incisio- borde superior de la sínfisis del pubis. A continuación, el borde
nes en comparación con las verticales. La mejor incisión para las fascial superior se agarra y de nuevo se completa la separación de
parturientas con obesidad mórbida no está claro (Smid, 2016). la fascia del músculo recto. Los vasos sanguíneos que corren entre
Como se discute en el capítulo 48 (p. 943), nuestra preferencia con la vaina y los músculos se pinzan, se cortan y se ligan, o se coagu-
SECCIÓN 8

la paciente obesa es una incisión vertical periumbilical de línea lan con una cuchilla de electrocirugía. La hemostasia meticulosa
media. es imprescindible para bajar las tasas de hematoma e infección de
La incisión de Maylard se diferencia en principio de la Pfan- la incisión. La separación fascial progresa cefálica y lateralmente
nenstiel en que los vientres del músculo recto del abdomen son para crear un área semicircular sobre la incisión transversal con
seccionados transversal y horizontalmente para ampliar el espacio un radio de alrededor de 8 cm. Esto variará dependiendo del ta-
operatorio. Éste es técnicamente más difícil debido a que se re- maño del feto. Los músculos rectos abdominales y piramidales
quiere su corte muscular y aislamiento y ligadura de las arterias luego se separan en la línea media, primero por encima y al ins-
epigástricas inferiores, que se extienden de manera lateral a estos tante debajo por una profunda disección para exponer la fascia
vientres musculares. transversal y el peritoneo.
Una vez que se obtiene acceso, los retractores de mano metá- La fascia transversal y la grasa preperitoneal se diseccionan
licos proporcionan exposición a la histerotomía. Algunos peque- con rudeza para llegar al peritoneo subyacente. El peritoneo cer-
ños estudios aleatorios han evaluado las tasas de infección de la ca del extremo superior de la incisión se abre con cuidado, ya sea
herida poscesárea con un retractor de barrera de plástico desecha- con brusquedad o elevándolo con dos hemostatos colocados alre-
ble (Alexis-O). Los resultados que muestran beneficios son contra- dedor de 2 cm de separación. Este sitio superior reduce los ries-
dictorios (Hinkson, 2016; Scolari Childress, 2016; Theodoridis, gos de la cistotomía. El pliegue del peritoneo entre las pinzas es
2011). examinado y palpado para asegurar que el omento, el intestino o
la vejiga no están adyacentes. Luego se corta el peritoneo, y la
Incisiones transversales incisión peritoneal se extiende por encima del polo superior de
la disección fascial y hacia abajo justo por encima de la reflexión
Con la incisión de Pfannenstiel, la piel y el tejido subcutáneo se peritoneal sobre la vejiga. Es importante destacar que en pacien-
cortan utilizando una incisión baja, transversal, ligeramente curvi- tes con previa cirugía intraabdominal, incluyendo parto por cesá-
línea. Esto se hace a nivel de la línea del nacimiento del vello pú- rea, el omento o el intestino pueden adherirse a la superficie in-
bico, que es por lo regular 3 cm por encima del borde superior de ferior del peritoneo. En grávidas con trabajo de parto obstruido,
la sínfisis del pubis. La incisión se extiende lateralmente lo sufi- la vejiga puede ser empujada de forma cefálica casi al nivel del
ciente para acomodar el parto —es típico de 12 a 15 cm. ombligo.
La disección aguda se continúa a tra-
vés de la capa subcutánea hacia la fascia.
Los vasos epigástricos superficiales por lo
general pueden identificarse a medio ca-
mino entre la piel y la fascia, pocos centí-
metros desde la línea media, y aparecen
coagulados. Si están lacerados, pueden ser Útero
ligados con sutura 3-0 simple o coagulados
con una cuchilla electroquirúrgica.
La fascia se disecciona bruscamente en
la línea media. La fascia abdominal ante-
rior está típicamente compuesta por dos
capas visibles, la aponeurosis desde el mús-
culo oblicuo externo y una capa fusionada
que contiene la aponeurosis de los múscu-
los oblicuo interno y transversos del abdo-
men. Idealmente, se practica una incisión
de las dos capas de manera individual du-
rante la extensión lateral de la incisión fas-
cial. Los vasos epigástricos inferiores sue- Serosa
len encontrarse fuera del borde lateral del vesicouterina
músculo recto abdominal y debajo de la
aponeurosis fusionada de los músculos obli-
cuos internos y transversos del abdomen. Vejiga
Así, aunque rara vez se requiere, la exten-
sión de la incisión fascial más lateral puede
cortar estos vasos. Con la extensión, estos
vasos se identifican mejor y se coagulan o
ligan para prevenir hemorragias y retrac-
ción de los vasos.
Una vez que se incide la fascia, el bor-
de inferior fascial se agarra con pinzas Ko-
cher y se eleva por un asistente mientras
el operador separa la vaina fascial desde el FIGURA 30-1 El peritoneo despegado sobre la reflexión de la vejiga se agarra con
músculo recto abdominal subyacente, ya fórceps y se corta con tijeras Metzenbaum.

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 573

Incisión vertical de línea media

Esta incisión comienza 2 o 3 cm sobre el margen superior de la
sínfisis. Debe ser suficientemente larga para permitir el parto del
feto, y es común de 12 a 15 cm. Una disección con cuchilla elec-

CAPÍTULO 30
troquirúrgica o bisturí a través de las capas subcutáneas expone al
final la cubierta del recto anterior. Se hace una pequeña abertura
Serosa
con el bisturí en la mitad superior de la línea alba. Esta ubicación
vesicouterina
aquí ayuda a evitar una cistotomía potencial. Los dedos índice y
medio se colocan debajo de la fascia para elevarla, y la incisión
fascial se extiende primero superior y después inferiormente con
tijeras. La separación de la línea media de los músculos rectos y
piramidales y la entrada peritoneal son similares a los de la inci-
sión Pfannenstiel.
Miometrio

⬛ Histerotomía
Con mucha frecuencia, el segmento uterino inferior se corta de
manera transversal como se describió por Kerr en 1921. En oca-
siones la incisión vertical confinada sólo al segmento uterino infe-
rior puede ser seleccionada (Krönig, 1912). En contraste, una in- Vejiga
cisión clásica comienza como una baja vertical, que después se
extiende cefálicamente en la porción activa del cuerpo uterino.
Por último, una incisión del fondo o saco posterior puede selec-
cionarse para casos con síndrome de acretismo placentario. FIGURA 30-2 Este borde peritoneal se eleva y se hace una in-
cisión lateral.
Incisión cesárea baja transversal
Para muchas cesáreas, se prefiere esta incisión. Comparada con la jos del lugar planificado de la histerotomía. También ayuda a evi-
incisión clásica es más fácil de reparar, causa menos sangrado de tar laceraciones de la vejiga si una extensión sin intención ocurre
la incisión, y promueve menos adherencia de los intestinos o del durante el parto del feto.
omento a la incisión miometrial. Localizada en el segmento inac- En general, esta separación caudal de la vejiga no excede los
tivo, también tiene menos probabilidades de ruptura durante un 5 cm y a veces es menor. Sin embargo, en casos con los que la his-
embarazo subsiguiente. terectomía poscesárea se planifica o anticipa, la disección extendida
Antes de cualquier histerotomía, el cirujano palpa el fondo pa- caudal se recomienda para ayudar a la histerectomía total y dismi-
ra identificar los grados de rotación uterina. El útero puede ser nuir el riesgo de cistotomía.
rotado para que un ligamento redondo esté
más anterior y más cercano a la línea me-
dia. En tales casos, el útero puede ser reo-
rientado manualmente y aguantado para
permitir que la incisión esté centrada. Esto Serosa
evita la extensión de la incisión y lacera- vesicouterina
ción de la arteria uterina adyacente. Una
esponja húmeda puede ser utilizada para
recoger los intestinos que sobresalen del
campo operatorio. Vejiga
La reflexión del peritoneo en el mar-
Segmento uterino
gen superior de la vejiga y que recubre el
inferior
segmento uterino inferior se agarra con
fórceps y se corta de manera transversal
con las tijeras (figura 30-1). Luego de la
incisión inicial, las tijeras se insertan entre
el peritoneo y el segmento uterino inferior.
Las tijeras abiertas se empujan lateralmen-
te de la línea media a cada lado. Esta inci-
sión peritoneal transversal se extiende casi
a toda su extensión del segmento uterino
inferior. Mientras se acerca el margen late-
ral de cada lado, las tijeras se dirigen lige-
ramente cefálicas (figura 30-2). El borde
inferior del peritoneo se eleva, y la vejiga
es separada suavemente del segmento ute-
rino inferior subyacente con una disección
profunda dentro de este espacio vesicoute-
rino (figura 30-3). Esta creación de la aleta FIGURA 30-3 Corte transversal que muestra la disección abrupta de la vejiga lejos
de la vejiga en efecto mueve la misma, le- del útero para exponer el segmento uterino inferior.

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574 SECCIÓN 8 Parto

Algunos cirujanos no crean una aleta de la vejiga. La ventaja

principal es un tiempo más corto de la incisión de la piel del parto.
Sin embargo, los datos que apoyan esta práctica son limitados
(O’Neill, 2014; Tuuli, 2012).
SECCIÓN 8

Incisión uterina. Se entra al útero a través del segmento uterino

inferior; se palpa digitalmente para encontrar el borde fisiológico
entre el segmento del miometrio superior más firme y el segmen-
to inferior más flexible que puede guiar la localización. La incisión
de la aleta de la vejiga puede servir también como guía, y con fre-
cuencia se selecciona el lugar para la histerotomía cerca de esta
línea.
Para las mujeres con dilatación cervical completa o avanzada,
la histerotomía se ubica relativamente más alta. Si no se ajusta, se
incrementa el riesgo de la extensión lateral de la incisión hacia las
arterias uterinas. También puede llevar a la incisión del cuello del
útero o la vagina en vez del segmento uterino inferior. Dichas
incisiones en el cuello del útero pueden distorsionar la anatomía
cervical posoperatoria.
Miometrio El útero puede ser diseccionado por varias técnicas. Cada una
es iniciada usando un escalpelo para hacer una incisión en el seg-
mento uterino inferior expuesto de 1 a 2 cm en la línea media
(figura 30-4). Los movimientos repetitivos superficiales evitan la-
ceración del feto. Cuando se hace menos grueso el miometrio, la
punta del dedo puede entrar de manera brusca en la cavidad ute-
rina. Una vez que el útero se abre, se alarga la histerotomía sólo
extendiendo la incisión, haciendo presión ligeramente hacia arri-
ba y lateral con cada dedo índice (figura 30-5). Alguna evidencia
sostiene la realización de la ampliación de la incisión del segmen-
FIGURA 30-4 El miometrio es cortado con movimientos super- to uterino inferior jalando con los dedos en oposición en una di-
ficiales para evitar cortar la cabeza del feto. rección cefalocaudal (Cromi, 2008; Xodo, 2016).

Saco
amniótico

FIGURA 30-5 Después de entrar en la cavidad uterina, la incisión se extiende lateralmente con los dedos o con tijeras de vendas
(recuadro).

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 575

De modo sucesivo, si el segmento uterino inferior es grueso y dida de sangre asociada, y de fractura del cráneo del feto. En esta
no cede, cortar lateral y después ligeramente hacia arriba con tije- situación, hay tres consideraciones para la extracción. Primero, el
ras de vendas alargará la incisión. Es importante que cuando se método de “empuje” puede ser usado. Con esto, la presión hacia
utilicen tijeras, los dedos índices y medio de la mano no dominan- arriba ejercida por una mano en la vagina por un asistente ayuda-

CAPÍTULO 30
te estén insinuados por debajo del miometrio y sobre las partes rá a desplazar la cabeza y permitir su extracción sobre la sínfisis.
del feto para evitar la laceración del feto. Al comparar la expan- Si esto se anticipa, una paciente en posición de patas de rana pue-
sión roma y profunda de la incisión uterina inicial, el segmento de permitir un acceso más fácil a la vagina.
romo se asocia con menos extensiones de incisiones no deseadas, Segundo, como alternativa, el método de “jalar” agarra las pier-
un tiempo operatorio más corto y menor pérdida de sangre. Sin nas del feto para sacarlas a través de la histerotomía. El feto es
embargo, las tasas de infección y de necesidad de transfusión no extraído por tracción como una completa extracción de nalgas. El
difieren (Cromi, 2008; Xodo, 2016). respaldo para este último método viene sólo de unas pruebas pe-
La incisión uterina se hace suficientemente grande para per- queñas aleatorias y estudios de cohortes retrospectivos (Berhan,
mitir el parto del feto sin rasgar los vasos uterinos que corren por 2014; Jeve, 2016; Nooh, 2017). Se puede elegir una incisión verti-
los márgenes uterinos laterales. Si la placenta se encuentra en la cal baja de histerotomía, que dará ms espacio para la técnica de
línea de incisión, debe ser separada o diseccionada. La función de “jalar”. Si se ha hecho una incisión baja transversal, entonces esto
la placenta es de esta forma comprometida, y así la cesárea se se puede extender a una incisión en J, U o T como se discutió pre-
realiza de forma expedita. viamente.
A veces, una histerotomía transversal se elige, pero no da espa- El tercer método a utilizar es la “almohadilla fetal”, el cual es
cio suficiente para la extracción del feto. En tales casos, una esqui- un globo intravaginal distensible que cuando se infla, eleva la ca-
na de la incisión de la histerotomía se extiende hacia la cabeza en beza del feto. El dispositivo está disponible fuera de Estados Uni-
la porción contráctil del miometrio —una incisión en forma de J. Si se dos, pero la evidencia de su eficacia es limitada (Safa, 2016; Seal,
completa bilateralmente, se forma una incisión en forma de U. Por 2016).
último, algunos prefieren en vez de estas, extenderlo en la línea A la inversa, con mujeres sin trabajo de parto, la cabeza del
media —una incisión en forma de T. Como se espera, cada una tiene feto puede ser desmoldada sin un punto cefálico de guía. La cabe-
más alta pérdida de sangre intraoperatoriamente (Boyle, 1996; Pa- za redonda puede ser difícil de levantar a través de la incisión
tterson, 2002). Además, mientras se extienden hacia la porción uterina en un segmento inferior relativamente grueso que no se
contráctil, un esfuerzo de trabajo de parto es quizás más complica- atenúa con el trabajo de parto. En tales casos, los fórceps o un
do por ruptura uterina en embarazos futuros. aparato de aspirar pueden ser usados para extraer la cabeza del
feto (figura 30-7).
Alumbramiento del feto. En una presentación cefálica, se desliza Después de la extracción de la cabeza, debe pasarse un dedo
una mano dentro de la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza por el cuello del feto para determinar si tiene una o dos circulares
del feto. La cabeza se eleva suavemente con los dedos y la palma del cordón umbilical. Si están en esa posición, se deslizan sobre la
de la mano a través de la incisión. Una vez que la cabeza entra en cabeza. Se rota la cabeza hasta una posición transversal occipucio,
la incisión, la extracción puede ser ayudada por una presión mo- que alinea el diámetro biacromial fetal verticalmente. Se toman
derada transabdominal del fondo (figura 30-6). los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica una tracción
Después de un trabajo de parto largo con desproporción cefa- hacia abajo suave hasta que el hombro anterior entra en la incisión
lopélvica, la cabeza del feto puede estar metida de forma apretada de la histerotomía (figura 30-8). Seguidamente, con un movimien-
dentro del canal del parto. La liberación de una cabeza del feto to hacia arriba, se extrae el hombro posterior. Durante la extrac-
impactada eleva el riesgo de extensión de la histerotomía, de pér- ción, se evita una fuerza abrupta o muy fuerte para evitar daño al
plexo braquial. Con una tracción hacia afuera mantenida, el resto
del cuerpo entonces sigue con facilidad. Una suave presión del
fondo puede ayudar.
Incisión en el segmento Con algunas excepciones, las recomendaciones actuales para
uterino inferior
la reanimación neonatal de la Asociación Americana del Corazón
evitan la succión inmediatamente después del nacimiento, aún
con meconio presente (Wyckoff, 2015). Una discusión más com-
pleta de esto y del pinzar el cordón umbilical retardado se encuen-
tra en el capítulo 27 (p. 518). El cordón umbilical se pinza, y el
recién nacido se entrega al miembro del equipo que conducirá los
esfuerzos reanimadores como se necesite.
Si se compara la cesárea optativa bajo anestesia neuraxial y los
partos espontáneos vaginales, los estudios muestran que la necesi-
dad de la reanimación neonatal no es prácticamente significativa
entre los dos (Atherton, 2006; Gordon, 2005; Jacob, 1997). La Aca-
demia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obste-
tras y Ginecólogos (2007) recomendaron que “una persona califica-
da que sea experta en la reanimación neonatal debe estar en el
salón de parto”. En el Hospital Parkland, las enfermeras pediátri-
cas asisten en cesáreas programadas no complicadas. Notablemen-
te, si los riesgos neonatales anticipados se elevan, así debe ser tam-
bién la experiencia de reanimación de los asistentes (Wyckoff,
2015).
Para promover la lactancia materna, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2007) recomienda contacto piel con piel
FIGURA 30-6 Extracción de la cabeza del feto. entre el recién nacido y la madre en el salón de parto. Aunque la

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576 SECCIÓN 8 Parto

SECCIÓN 8

A B

FIGURA 30-7 A. La primera paleta de fórceps de la cesárea se coloca. B. Se utiliza una ligera tracción hacia arriba y hacia afuera
para elevar la cabeza a través de la incisión.

mayoría de las pruebas aleatorias se enfocan en el parto vaginal, tudios, indican que el misoprostol parece funcionar similar a la oxi-
varios estudios pequeños apoyan dicho contacto después de la ce- tocina (Chaudhuri, 2014; Conde-Agudelo, 2013). Finalmente, algu-
sárea, y ésta es nuestra práctica (Moore, 2016; Stevens, 2014). nos recomiendan el uso de ácido tranexámico añadido a una infusión
Después del parto, una infusión intravenosa que contiene dos de oxitocina estándar para disminuir la pérdida de sangre (Simona-
ámpulas o 20 unidades de oxitocina por litro de cristaloide se infun- zzi, 2016; Wang, 2015). Su acción antifibrinolítica y efectos en los
de a 10 mL/min. Algunos prefieren las dosis de infusión más altas, índices de tromboembolismo en pacientes quirúrgicas embarazadas
sin embargo, deben evitarse los bolos no diluidos por la asociación es poco clara. Se necesitan pruebas más numerosas antes de su uso
con la hipotensión (Roach, 2013). Una vez que el útero se contrae extendido. Discusiones adicionales de todos estos agentes se en-
de manera satisfactoria, la dosis puede ser reducida. Una alternati- cuentran en el capítulo 41 (p. 759).
va es el carbetocin —un derivado de la oxitocina de acción más larga
que no está disponible en Estados Unidos— que provee una profi- Alumbramiento de la placenta. La incisión uterina se observa para
laxis para la hemorragia apropiada, aunque más costosa (Jin, 2016). detectar cualquier lugar que sangre vigorosamente. Éstos deben ser
Los alcaloides ergot son agentes de segundo nivel y conllevan efec- con rapidez pinzados con fórceps Pennington o de anillo. Aunque
tos colaterales de hipertensión. El carboprost, un derivado 15-metil algunos cirujanos puedan preferir la extracción manual de la pla-
de la prostaglandina F2α, es otro agente de segundo nivel usado centa, el alumbramiento espontáneo provocado por la tracción del
para tratar atonía uterina. Algunos, pero en efecto no todos los es- cordón puede reducir el riesgo de pérdida de sangre e infección en

A B

FIGURA 30-8 El hombro anterior (A) y después el hombro posterior (B) se extraen.

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 577

la operación (Anorlu, 2008; Baksu, 2005). El ma-

saje del fondo puede comenzar tan pronto como Segmento uterino
el feto es extraído para apresurar la separación de inferior
la placenta y su extracción (figura 30-9).

CAPÍTULO 30
Inmediatamente después de la extracción y Incisión uterina
rápida inspección total de la placenta, la cavidad
uterina se succiona y limpia con una esponja de
gasa para sacar membranas en avulsión, sebo del
feto y coágulos. En el pasado, los dedos cubiertos
por dos guantes o fórceps de aro ubicados a tra-
vés de la incisión de la histerotomía se usaban
para dilatar un cuello del útero ostensiblemente
cerrado. Esta práctica no reduce las tasas de in-
fección por hematómetra y no se recomienda
(Kirscht, 2017; Liabsuetrakul, 2011).

Reparación uterina. Después de la extracción de

la placenta, el útero se eleva a través de la inci-
sión y hacia la pared abdominal cubierta, y el
fondo se cubre con una esponja húmeda de la-
parotomía. Nosotros favorecemos esto, y cree- Placenta
mos que un útero relajado y átono puede ser
reconocido rápidamente y aplicarse masaje. Los
puntos de la incisión y los que sangran son vi-
sualizados y reparados con más facilidad en es- FIGURA 30-9 La placenta sobresale a través de la incisión uterina cuando el
pecial si ha habido extensiones. La exposición útero se contrae. Una mano suavemente masajea el fondo para ayudar la sepa-
de anexos es superior, y, por tanto, la esteriliza- ración espontánea de la placenta.
ción de las trompas es más cómoda. Por el con-
trario, algunos clínicos prefieren cerrar la histe-
rotomía con el útero in situ. Comparando estos Tradicionalmente, el peritoneo en el cul-de-sac anterior se apro-
dos métodos, la morbilidad febril, dolor y pérdida de sangre no xima con una línea de hilo de catgut crómico 2-0. Múltiples prue-
son significativamente diferentes (Walsh, 2009; Zaphiratos, 2015). bas aleatorias sugieren que la omisión de este paso no causa com-
Antes del cierre de la histerotomía, los vasos grandes previa- plicaciones posoperatorias (Grundsell, 1998; Irion, 1996; Nagele,
mente pinzados pueden ser ligados por separado o incorporados 1996). Si la esterilización de las trompas se va a realizar, se comple-
dentro del cierre continuo de la incisión. Si se planificó dejar un ta como se describe en el capítulo 39 (p. 702).
dispositivo intrauterino (IUD), el mismo debe ser colocado antes
del cierre de la histerotomía (capítulo 38, p. 685). Se agarra un
ángulo de la incisión uterina para estabilizar y maniobrar la inci-
sión. La incisión uterina se cierra con una o dos capas de hilo de
sutura absorbible continua núm. 0 o 1 (figura 30-10). El hilo de
sutura catgut crómico es usado por muchos, pero algunos prefie-
ren la poliglactina 910 sintética de absorción retardada (Vicryl).
En subsiguientes embarazos, ningún tipo de hilo de sutura se ha
demostrado superior para mitigar mayores tasas de resultados
adversos del embarazo como la ruptura de la incisión uterina
(CORONIS Collaborative Group, 2016). El cierre de capa única
es por lo regular más rápido y no se asocia con índices más altos
de infección o transfusión (CAESAR Study Collaborative Group,
2010; Dodd, 2014; Roberge, 2014). Además, muchos estudios
observaron que el número de capas no afecta de forma significa-
tiva las tasas de complicación en próximo embarazo (Chapman,
1997; CORONIS Collaborative Group, 2016; Durnwald, 2003;
Roberge, 2011).
En el Hospital Parkland, utilizamos un cierre uterino de una
capa con catgut crómico. La sutura inicial se ubica justo detrás del
ángulo de la incisión uterina. Después una línea de sutura de cerra-
dura continua para la hemostasia se realiza con cada hilo de sutura
que penetre el pleno grosor del miometrio. La línea de sutura se
extiende hasta un punto detrás del ángulo opuesto de la incisión.
Si la aproximación no es satisfactoria después de una capa simple
o si persisten los lugares de sangrado, entonces más suturas se re-
quieren. Otra capa de sutura continua se coloca para lograr la apro-
ximación y hemostasia, o los sitios individuales de sangrado pue-
den ser suturados con puntadas de colchón o de figura de ocho FIGURA 30-10 Los bordes cortados de la incisión uterina se
dirigida. aproximan con una sutura de cerradura continua.

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578 SECCIÓN 8 Parto

Adherencias rece bajar las tasas de complicaciones de la herida (Hussamy,

2018; Smid, 2017).
Después de la cesárea, comúnmente se forman adherencias dentro
del espacio vesicouterino o entre la pared abdominal anterior y el
útero. Y con cada embarazo sucesivo, el porcentaje de pacientes Técnicas de Joel-Cohen y Misgav Ladach
SECCIÓN 8

afectadas y la severidad de las adherencias se elevan (Morales, La técnica de Pfannenstiel-Kerr descrita ha sido utilizada por dé-
2007; Tulandi, 2009). Las adherencias pueden alargar de manera cadas. Más recientemente, las técnicas de Joel-Cohen y Misgav
significativa el tiempo de incisión al parto y tiempo operatorio to- Ladach han sido añadidas (Holmgren, 1999). Éstas difieren de la
tal (Rossouw, 2013; Sikirica, 2012). Aunque resulta poco frecuen- tradicional entrada Pfannenstiel-Kerr sobre todo por el lugar de
te, las tasas de cistotomía y daño al intestino también se incremen- su incisión inicial y mayor uso de disección con los dedos.
tan por la enfermedad de adherencia (Rossouw, 2013; Sikirica, La técnica de Joel Cohen crea una incisión en la piel transver-
2012). sal de 10 cm, 3 cm por debajo del nivel de las columnas iliaca
Intuitivamente, las cicatrices también pueden reducirse mane- dorsal superior anterior (Oloffson, 2015). La capa de tejido sub-
jando los tejidos de forma delicada, logrando la hemostasia, y mini- cutáneo se abre con el bisturí de 2 a 3 cm en la línea media. Esto
mizando la isquemia del tejido, la infección y reacción a un cuerpo se continua hacia abajo, sin extensión lateral, hacia la fascia. Una
extraño. Datos más recientes sobre los resultados a corto y largo incisión pequeña transversal se hace en la fascia y las tijeras cur-
plazo no muestran ningún beneficio con el cierre peritoneal (CAE- vadas Mayo se empujan lateralmente a cada lado, y por debajo de
SAR Study Collaborative Group, 2010; CORONIS Collaborative la grasa subcutánea intacta, para hacer una incisión en la fascia.
Group, 2013, 2016; Kapustian, 2012). De igual modo, muchos estu- Con esta incisión completada, un dedo índice de cada mano se
dios no muestran beneficios de colocar una barrera a las adheren- inserta entre los vientres del músculo abdominal recto y por de-
cias en el lugar de la histerotomía (Edwards, 2014; Kiefer, 2016). bajo de la fascia. Un dedo se mueve cranealmente y el otro cau-
dalmente, en oposición, para separar los vientres y abrir más la
Cierre abdominal incisión fascial. Entonces, un dedo de cada mano se engancha
bajo cada vientre para extender los músculos lateralmente. Se
Cualquier esponja de laparotomía se extrae, y los intestinos paracó- entra al peritoneo con el bisturí, y esta incisión se extiende cor-
licos y cul-de-sac se succionan suavemente de sangre y líquido am- tando cefalocaudal. La entrada de Misgav Ladach difiere en que
niótico. Algunos cirujanos irrigan los intestinos y cul-de-sac, espe- al peritoneo se entra abruptamente con los dedos (Holmgren,
cialmente en presencia de infección o meconio. La irrigación de 1999).
rutina en pacientes de bajo riesgo, sin embargo, lleva a mayor náu- Las modificaciones al método de Joel Cohen abundan. Para
sea intraoperatoria pero no a tasas de infección posoperatoria más cesáreas de emergencia, comenzamos por una línea algo más baja
bajas (Eke, 2016; Viney, 2012). en el abdomen. Por rapidez, extendemos la incisión fascial de for-
Previo al cierre abdominal, se verifican los conteos correctos de ma abrupta engarzando los dedos índices en los ángulos laterales
instrumentos y esponjas. Se permite que los vientres de músculos de la incisión fascial y jalamos lateralmente (Hofmeyr, 2009; Olo-
abdominales rectos vayan a su lugar. Con una diástasis significativa, ffson, 2015). Los dedos índices se insinúan entre los vientres rec-
los músculos rectos pueden ser aproximados con una o dos su- tos y después se mueven cefalocauldal en oposición para extender
turas de figura de ocho de 0 o núm. 1 hilo de sutura catgut. La fascia la incisión. La disección abrupta con los dedos índices entra al
del recto que cubre se cierra con una técnica continua de no cerra- peritoneo, y de nuevo, se abre y extiende craneal y caudal en opo-
dura con una sutura de absorción retardada. En pacientes con un sición. Por último, todas las capas de la pared abdominal se aga-
riesgo mayor de infección, puede haber un valor teórico en seleccio- rran manualmente y se jalan lateralmente en oposición para abrir
nar un hilo de sutura de monofilamento aquí en vez de un material aún más el espacio de operación.
trenzado. Estas técnicas se han asociado con tiempos operatorios más
El tejido subcutáneo con frecuencia no necesita ser cerrado si cortos y con tasas más bajas de pérdida de sangre intraoperatoria
tiene menos de 2 cm de espesor. Con capas más gruesas, sin em- y dolor posoperatorio (Mathai, 2013). Sin embargo, estas pueden
bargo, se recomienda el cierre para minimizar la formación de se- resultar difíciles para mujeres con fibrosis del recto anterior y ad-
oma y hematoma, que puede llevar a la infección de la herida y/o herencias peritoneales (Bolze, 2013).
disrupción (Bohman, 1992; Chelmow, 2004). Un reciente metaa-
nálisis encontró tasas más bajas de formación de seroma y de de-
sarrollo de complicación en la herida con el cierre, pero las tasas
Incisión clásica de cesárea
de hematoma y de infección de la herida no fueron afectadas (Per- Indicaciones. Esta incisión se evita usualmente, porque abarca el
gialiotis, 2017). Añadir un drenaje subcutáneo no previene las segmento uterino superior activo y éste tiene tendencias a rasgar-
complicaciones de la herida significativas (Hellums, 2007; Ramsey, se con los embarazos subsiguientes. Algunas indicaciones surgen
2005). de dificultades en exponer o entrar con seguridad al segmento
La piel se cierra con una puntada subcuticular continua de inferior uterino. Por ejemplo, se encuentra una vejiga con densas
hilo de sutura de absorción retardada 4-0, con goma adhesiva, o adherencias de cirugías previas; un leiomioma ocupa el segmento
con grapas. En comparación, los resultados cosméticos y las tasas uterino inferior; el cuello del útero ha sido invadido por cáncer, o
de infección parecen similares, la sutura de la piel toma más tiem- la obesidad masiva materna descarta un acceso seguro al segmen-
po, pero las tasas de separación de la herida son más altos con to inferior uterino. Una incisión clásica se prefiere también para
grapas metálicas (Basha, 2010; Figueroa, 2013; Mackeen, 2014a, la placenta previa con implantación anterior, especialmente los
2015). El poliglecapron 25 (Monocryl) o la poliglactina 910 (Vicryl) complicados por síndrome de placenta adherida. En casos extre-
son también apropiadas (Tuuli, 2016b). Los resultados con cianoa- mos de esto, la histerotomía clásica típica puede ser colocada aún
crilato adhesivo 2-octil (Dermabond) fueron equivalentes a las su- más alto en el cuerpo uterino o posteriormente para evitar la pla-
turas para las incisiones Pfannenstiel (Daykan, 2017; Siddiqui, centa. Como tal, los fetos con presentación cefálica son extraídos
2013). Una venda de la herida abdominal delgada estéril es sufi- en la manera similar a la extracción total de nalgas (cap. 28, p.
ciente. En pacientes mórbidamente obesas, la aplicación de un 548).
dispositivo de presión negativa profiláctico sobre la incisión de la En otros casos, las indicaciones fetales dictan la necesidad. La
piel cerrada para prevenir seroma y subsiguiente infección no pa- posición transversal de un feto grande, en especial si las membranas

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CAPÍTULO 30 Parto por cesárea e histerectomía periparto 579

están rasgadas y el hombro está impactado en el canal del parto,

usualmente necesita una incisión clásica. Un feto que presenta
una posición transversa hacia atrás y abajo es particularmente
difícil de extraer a través de una incisión uterina transversal. En

CAPÍTULO 30
casos cuando el feto es muy pequeño y viene de nalgas, una inci-
sión clásica puede ser preferible (Osmundson, 2013). En estos
casos, el segmento uterino inferior de pobre desarrollo provee un
espacio inadecuado para las manipulaciones requeridas para la
extracción de nalgas. O menos comúnmente, un feto con una
pequeña cabeza puede quedarse atrapado por el fondo uterino
que se contrae después de la ruptura de la membrana. Por último,
con múltiples fetos, una incisión clásica de nuevo puede proveer
espacio apropiado para la extracción de los fetos que pueden es-
tar mal posicionados o prematuros (Osmundson, 2015).

Incisión uterina y su reparación. Una incisión uterina vertical se

inicia con un escalpelo y se comienza tan bajo como sea posible
y preferiblemente dentro del segmento uterino inferior (figura
30-11). Si las adherencias, la insuficiente exposición, un tumor,
o placenta percreta descartan el desarrollo de una aleta de la
vejiga, entonces la incisión se hace sobre el nivel de la vejiga.
Una vez que se entra al útero con el escalpelo, la incisión se ex-
tiende cefálica con tijeras de vendas hasta que es suficientemen-
te larga para permitir la extracción del feto. Con el uso de las ti-
FIGURA 30-11 Una incisión de histerotomía vertical pequeña
jeras, los dedos de la mano no dominante se insinúan entre el
se hace en el segmento uterino inferior. Los dedos se insinúan
miometrio y el feto para evitar la laceración del feto. Cuando la
entre el miometrio y el feto para evitar la laceración del feto.
incisión se abre, numerosos vasos grandes que sangran profusa-
Las tijeras extienden la incisión cefálica lo necesario para la
mente se encuentran dentro del miometrio. Lo que resta de la
extracción. Reproducida con permiso de Johnson DD.
extracción del feto y la placenta refleja eso con una histerotomía
Cesarean delivery. In Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III,
baja transversal.
et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics.
Para el cierre de la incisión, un método emplea una capa de
3a ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017.)
catgut crómico 0 o núm. 1 con puntadas continuas para aproxi-
mar la longitud más profunda de la incisión (figura 30-12). La
capa externa del miometrio se cierra entonces en su longitud con miometrio, ayuda tener un asistente que comprima el útero a ca-
un hilo de sutura similar y con una línea de sutura continua. Para da lado de la herida hacia la línea media cuando se haga cada
lograr una buena aproximación y evitar que la sutura rasgue el puntada.

FIGURA 30-12 Clásico cierre de la incisión. La mitad más profunda (izquierda) y la mitad superficial (medio) de la incisión se cierran
de forma continua. Se cierra después la serosa (derecha). (Reproducido con permiso de Johnson DD. Cesarean delivery. In Yeo-
mans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics. 3a ed. New York: McGraw-Hill
Education; 2017.)

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