Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 41-496 E – 41-496

Adrenalectomía laparoscópica
J Marescaux
D Mutter
C Proye

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Principios generales Técnica operatoria:

vía transperitoneal en decúbito
La multiplicidad de vías de acceso tradicionales descritas y
utilizadas en la realización de una adrenalectomía demues- lateral
tra la dificultad de la elección. También es testimonio del
dilema del cirujano: optar por la vía transperitoneal, muy INSTALACIÓN
traumatizante, pero que permite una excelente exposición y Se coloca al paciente en decúbito lateral, del lado opuesto al
facilita la exéresis, o preferir una vía extraperitoneal, con una de la glándula que se va a operar. Se coloca un apoyo bajo el
incisión menos agresiva, pero que impide la exploración flanco y se angula la mesa ligeramente para ampliar el espa-
completa del abdomen, haciendo más difícil el control de los cio operatorio situado entre la espina ilíaca superior y el
pedículos y, con frecuencia, ofreciendo una visión limitada reborde costal inferior, sin tensar demasiado la piel del abdo-
de la región operatoria. men, pues se impediría una insuflación suficiente para faci-
La descripción de la vía extraperitoneal realizada por Duclos [2] litar el manejo del instrumental (fig. 1 A). Es conveniente fle-
ilustra muy bien el límite de la vía posterior extraperitoneal: xionar ambas piernas del paciente, ya que la elongación pro-
«Por poco abundante que sea el tejido adiposo, la visualiza- ducida por el acodamiento de la mesa puede llegar a estirar
ción de la glándula suprarrenal resultará siempre complica- el nervio crural. La cabeza y la mitad superior del cuerpo del
da. A menudo es más útil la palpación que la disección ciega, paciente se inclinan hacia abajo, a un nivel más bajo que las
ya que las sufusiones hemorrágicas modifican los colores y caderas, de tal forma que el hígado a la derecha y el bazo a
oscurecen fácilmente un campo limitado». la izquierda se desplacen espontáneamente en dirección
Así, se comprende fácilmente el entusiasmo de los cirujanos cefálica, abriendo y exponiendo la celda suprarrenal. El ciru-
por el acceso laparoscópico de la adrenalectomía desde la jano se sitúa a un lado del paciente y el ayudante en el lado
descripción inicial de Gagner [3, 5, 6, 7]. opuesto; cada uno frente a un monitor (fig. 1 C).
Esta vía de acceso se ha impuesto rápidamente en el campo
de la cirugía endocrinológica, del mismo modo que la cole-
cistectomía laparoscópica se había impuesto espontánea-
mente en la cirugía digestiva, y es que las ventajas son evi- NEUMOPERITONEO Y COLOCACIÓN
dentes: acceso con invasión mínima, ampliación de la visión DE LOS TROCARES
del campo operatorio, facilidad de acceso y control de los El neumoperitoneo se realiza mediante punción directa del
pedículos vasculares, especialmente en los pacientes obesos, hipocondrio, 5 cm por debajo del reborde costal. No está indi-
reducción del tiempo de hospitalización, ausencia de dolor cado puncionar el ombligo, que se encuentra demasiado en
postoperatorio y cicatriz y desaparición de la morbilidad declive debido a la posición lateral del paciente. Algunos ciru-
relacionada directamente con la incisión. janos prefieren una laparoscopia abierta. Tras la realización de
Sin embargo, esta atractiva técnica requiere un largo apren- las pruebas de seguridad, se insufla el abdomen a 12 mmHg.
dizaje, ya que sólo el respeto a las reglas elementales, dife- La posición de los cuatro trocares necesarios para la intro-
rentes del enfoque tradicional, garantiza el éxito de esta ducción de los instrumentos se define tras la realización del
forma de exéresis, en la que el cirujano redescubre la anato- neumoperitoneo, en función de los relieves óseos dibujados
mía en todos sus detalles y comprende que la ablación de sobre el paciente (fig. 1 B). El primer trocar (1) de 10 mm se
una glándula es más sencilla si los tres pedículos arteriales y inserta inmediatamente por debajo del reborde costal, a la
venosos han sido controlados y seccionados en primer lugar, altura de la espina ilíaca anterosuperior, casi en la línea axi-
incluso si la glándula, donde se localiza el tumor, no se lar anterior. Este trocar albergará el sistema óptico durante
visualiza al comienzo de la disección, sobre todo en los toda la intervención. Bajo control visual, se insertan otros
pacientes obesos. dos trocares (2, 3) de 10 mm: se colocan a 7 cm a cada lado
del primer trocar, igualmente bajo el reborde costal. Estos
trocares se utilizarán para introducir las pinzas de prensión,
Jacques Marescaux : Professeur des Universités, chef de service. que permitirán la exposición de las estructuras que se han de
Didier Mutter : Praticien hospitalier.
Service de chirurgie digestive et endocrinienne, chirurgie A, centre hospitalier universitaire de disecar, y para la posible introducción de clips. El cuarto tro-
Strasbourg, IRCAD - EITS, hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex. car (4) se introduce 5 cm por debajo del primero, desplazado
Charles Proye : Professeur des Universités, chef de service, service de chirurgie générale et endo-
crinienne, hôpital Claude-Huriez, place de Verdun, 59037 Lille cedex. posteriormente con respecto a la línea axilar anterior algo
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2
2
1
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3

3 8

A
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1 Instalación del paciente, cirujano y

ayudante; posición de los trocares (adre-
nalectomía derecha) 2 Instrumental.
A. Posición del paciente. 1: pinza atraumática fenestrada; 2: tijeras curvas rotatorias aptas para coa-
B. Posición de los trocares. 1: posición del gulación; 3: clamp vascular; 4: gancho de coagulación; 5: pinza larga atrau-
3 sistema óptico; 2, 3: posición de las pin- mática; 6: grapadora (tipo EndoGIA), 7: separador atraumático para el
2 1
zas y los separadores (3: separador del hígado; 8: aplicador automático de clips; 9: bolsa de extracción (tipo Endo
4 hígado a la derecha); 4: posición de las Catch).
tijeras o del gancho.
C. Posición del cirujano y el ayudante
(A: ayudante; C: cirujano).
30º. Corrientemente, se utilizan una aguja de Veress y cuatro
trocares, siendo a veces necesario un quinto trocar. El instru-
mental consiste en dos pinzas atraumáticas fenestradas, un
B
gancho y tijeras, sobre los cuales se insertan un electrobistu-
rí para la coagulación monopolar, un sistema de lavado y
aspiración y una bolsa de extracción para la ablación de la
pieza. Para la hemostasia se utilizan clips de 8 mm, reabsorbi-
bles o no. De forma más específica, es necesario disponer de
una pinza fenestrada ancha y atraumática que permita sujetar
la glándula sin lesionarla, así como (obligatoriamente en la
adrenalectomía derecha) un clamp de ángulo recto o un
clamp vascular que permita realizar el pinzamiento vascular
en caso de lesión de un vaso grueso (fig. 2). Hay que disponer
de portaagujas e hilos laparoscópicos montados para reali-
zar una sutura vascular si fuera necesario. Finalmente, para
la realización de la adrenalectomía derecha es necesario un
A
separador que permita reclinar el hígado. Se deberá optar
por el separador Landanger, realmente atraumático.
C

■ Adrenalectomía derecha
Cuando no se tiene mucha experiencia, la adrenalectomía
laparoscópica es más fácil en el lado derecho que en el lado
izquierdo, ya que la referencia esencial, que es la vena cava,
C se localiza con facilidad.
Al contrario que en la cirugía clásica, en la que se describe
una técnica de exéresis para el feocromocitoma y otra para
los demás tumores suprarrenales [2], la estrategia operatoria
más de 2 cm. Es conveniente utilizar también un trocar de 10 laparoscópica es la misma, independientemente de la natu-
mm que permita, indistintamente, la introducción de un raleza del tumor: el objetivo no es el tumor, sino los siste-
gancho de coagulación, tijeras o aplicador de clips. mas vasculares que delimitan la glándula, la vena cava
hacia adentro y la vena renal por debajo. El control previo
de la vena suprarrenal permite realizar la exéresis con total
INSTRUMENTAL seguridad.
El instrumental necesario para la realización de una adrena- Cuando se utiliza esta vía, son inútiles muchos de los tiem-
lectomía laparoscópica comprende los instrumentos habi- pos descritos en la cirugía tradicional: no hay que liberar el
tuales requeridos para cualquier procedimiento laparoscópi- peritoneo vesicular ni despegar el ángulo cólico derecho ni
co: cámara, de preferencia tri-CCD, fuente luminosa, insu- tampoco despegar el duodeno.
flador y, si es posible, dos monitores de buena calidad. Los La intervención comienza con la incisión del peritoneo
sistemas ópticos disponibles tienen una angulación de 0° y parietal posterior subhepático, conservando un pequeño col-

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T3

T2 T4

4 Adrenalectomía derecha.
1: Localización de la vena renal; 2: localización, ligadura y sección de la
vena suprarrenal principal; 3: búsqueda sistemática de una vena suprarre-
nal accesoria; 4: arteria suprarrenal media.

3 Adrenalectomía derecha; liberación inicial de las adherencias hepáticas. te y se secciona entre dos clips (fig. 5). Se prolonga la disec-
ción hacia arriba, controlando el pedículo arterial superior
(fig. 5 A) y separando progresivamente la parte posterosupe-
rior de la glándula. La disección se dirige ahora hacia abajo,
gajo peritoneal (de 1 cm de ancho) adherente al hígado, inmediatamente por encima de la vena renal, donde se con-
mediante el gancho de coagulación o las tijeras; el hígado se trola el pedículo arterial inferior (fig. 5 B) y luego se diseca la
levanta con un separador atraumático situado en el tercer parte inferior de la glándula en contacto con el riñón. La
trocar. Esta sección del peritoneo se prolonga hacia la dere- glándula suprarrenal se levanta progresivamente con una
cha (incluso aunque la glándula esté situada mucho más pinza atraumática y se termina la disección en el borde dere-
hacia dentro), porque es necesario facilitar la movilización cho, de forma casi avascular. Una vez más, la coagulación
del hígado hacia arriba para exponer la glándula suprarre- progresiva, con gancho o con tijeras, permite terminar la exé-
nal, situada siempre más alta de lo que se piensa (fig. 3). resis sin la menor pérdida hemorrágica. La glándula, total-
Durante esta liberación, se tensan tractos nerviosos y linfáti- mente liberada de sus inserciones vasculonerviosas, se intro-
cos, que se coagulan minuciosamente, permitiendo la visua- duce en una bolsa de extracción (fig. 2) antes de ser extraída
lización de la glándula en los pacientes delgados y dejando por el orificio del tercer trocar, eventualmente agrandado. Se
simplemente adivinar el tumor en los obesos. Se continúa la coloca un dren de Redon en la fosa suprarrenal tras irrigación
disección hacia dentro, al comienzo del trayecto retrohepáti- y lavado de la zona operatoria, comprobando la ausencia de
co de la vena cava inferior. Se continúa hacia abajo la disec- sangrado en el lecho operatorio. Se cierran todos los orificios
ción del borde derecho de la vena cava hasta la vena renal, de los trocares con un punto aponeurótico de hilo reabsorbi-
cuya unión a la vena cava marca el límite inferior de la zona ble (con el fin de prevenir la incarceración de un asa) y se
operatoria (fig. 4). A continuación, se asciende por el borde sutura la piel mediante una sutura continua intradérmica.
derecho de la vena cava, seccionando más en profundidad
los diferentes tractos con el fin de encontrar la vena supra- ADRENALECTOMÍA IZQUIERDA
rrenal principal, situada muy alta, más anterior de lo que Paradójicamente, el acceso laparoscópico de la adrenalecto-
podría pensarse, debido a la posición lateral estricta del mía izquierda es más complicado que el del lado derecho, a
paciente. Esta vena se diseca en una longitud de 1 cm para tal punto que, sin una estrategia programada adecuadamen-
facilitar la aplicación de dos clips a cada lado antes de sec- te, se puede correr el riesgo de no encontrar la glándula en el
cionarla (fig. 4). El tiempo venoso «peligroso» no ha termi- paciente obeso, lo que obligaría a una conversión un poco
nado: la disección se prolonga hacia arriba, buscando una vergonzosa. Esta dificultad es corriente; ya Miccoli [13] había
vena suprarrenal accesoria que desemboca en una vena insistido en la contribución de la ecolaparoscopia para loca-
suprahepática derecha (4 % de los casos), que también se lizar la glándula suprarrenal.
controla con clips y se secciona (fig. 4). Seguidamente, se La clave del éxito de la intervención reside en la observación
comienza a inclinar la glándula hacia la derecha con una de ciertas reglas:
torunda montada en una pinza atraumática. Todas las
maniobras deben ser lentas, atraumáticas, no sólo durante la — comenzar la intervención con la sección del ligamento
disección de un feocromocitoma sino con todas las glándu- esplenoparietal, lo que permite la basculación del bazo;
las, ya que la fragilidad hemorrágica de una glándula supra- — no liberar el ángulo izquierdo (es inútil);
rrenal traumatizada haría al campo operatorio incompatible — disecar la vena esplénica y la cola del páncreas, al menos
con una cirugía laparoscópica de calidad. El cuerno interno en una longitud de 5 cm, lo que conduce de forma natural a
de la glándula suprarrenal se separa progresivamente, ofre- la vena renal y luego a la vena suprarrenal;
ciendo una magnífica visualización incluso en su porción — no preocuparse de buscar desde el principio la glándula o
más retrocava. El pedículo arterial medio se diseca fácilmen- el tumor (que en los pacientes obesos con un pequeño tumor

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T3 T3

1
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T2 T4 A T2 T4 B

5 Adrenalectomía derecha.
A. Búsqueda y ligadura de las arterias suprarrenales superior (1) y media (2). 3: vena suprarrenal accesoria ligada.
B. Búsqueda y ligadura de la arteria suprarrenal inferior (4).

T3

T2

T4

6 Adrenalectomía izquierda: movilización del bazo mediante liberación de

sus inserciones posteriores.

7 Adrenalectomía izquierda: exposición anatómica de la venas esplénica

de Conn casi se confunde con la grasa), sino que es preferible (1), renal (2), suprarrenal principal (3) y suprarrenal accesoria (4).
la exéresis de todo el tejido adiposo perisuprarrenal.
La disección comienza con la sección del ligamento esple-
noparietal con tijeras de coagulación, a 2 cm del bazo
(para permitir una fácil prensión a la pinza introducida en más en profundidad, la disección con gancho permite
el segundo trocar), ascendiendo muy arriba, hasta el pilar visualizar la arteria suprarrenal media, que se secciona
izquierdo del diafragma, visualizando muy bien la curva- entre dos clips (fig. 8 A). Seguidamente, se bascula cuida-
tura mayor del estómago (fig. 6). Realizada adecuadamen- dosamente la glándula hacia el exterior con una torunda
te, esta maniobra permite la basculación espontánea del montada introducida en el tercer trocar y se prosigue la
bazo y del extremo de la cola del páncreas hacia la dere- disección de la cara derecha e interna de la glándula para
cha. Michel Gagner ha insistido en este punto esencial de encontrar, más arriba, la arteria suprarrenal superior,
la disección, que coloca el bazo y la cola del páncreas rama de una arteria diafragmática (fig. 8 A). Dicha arteria
fuera del campo operatorio. De hecho, enseguida se también se secciona entre dos clips. La disección se conti-
demuestra el interés en continuar la disección de la cola núa por la cara superior y posterior, luego se inicia la
del páncreas y de la vena esplénica en una longitud de 5 a disección de la cara externa e izquierda. Entonces resulta
7 cm (fig. 7). Este tiempo de disección de la vena espléni- más fácil volver al nivel de la vena renal, bascular la glán-
ca es esencial, ya que permite individualizar muy fácil- dula hacia arriba, buscar y seccionar la arteria suprarre-
mente la vena renal (fig. 7), la cual se diseca en su cara nal inferior (fig. 8 B), liberar las adherencias entre la glán-
superior hasta que aparece la vena suprarrenal principal, dula y el riñón y terminar la disección inferoexterna. La
que se diseca, se controla con clips y se secciona (fig. 7). La intervención se termina como en el lado derecho: extrac-
disección hacia arriba, en un trayecto de 2 cm, de la vena ción de la glándula en una bolsa, comprobación de la
suprarrenal principal conduce siempre a su confluencia hemostasia, colocación de un dren de Redon con aspira-
con la vena diafragmática inferior, que igualmente se con- ción y cierre de la aponeurosis de cada una de las abertu-
trola con clips y se secciona. En el mismo lugar, un poco ras de los trocares.

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T2

T2 3
T3

T3
T4 A T4
B
8 Adrenalectomía izquierda: búsqueda y ligadura de las arterias suprarrenales media, superior e inferior.
A. Arterias suprarrenales media (1) y superior (2).
B. Arteria suprarrenal inferior (3).

Variantes operatorias La única ventaja del acceso en decúbito dorsal es que permi-
te una mejor exploración de la cavidad abdominal que la vía
lateral, que ignora totalmente uno de los lados. No obstante,
VÍA RETROPERITONEAL
esta vía no parece recomendable, ni siquiera para la adrena-
La vía totalmente retroperitoneal ha sido propuesta por algu- lectomía bilateral, ya que es más sencillo cambiar la posición
nos autores [9, 10]. El paciente se coloca siempre en posición del paciente durante la intervención, según ha descrito
lateral. La realización del retroneumoperitoneo es difícil. Esta Chapuis [1].
técnica se suele realizar tras disección digital previa e intro-
ducción del primer trocar bajo control visual. También se
puede realizar la cavidad operatoria inicial con un balón de
disección y, seguidamente, introducir los demás trocares bajo Indicaciones
control visual. La ventaja de esta vía de acceso reside en la
ausencia de abertura del peritoneo y de bridas cicatriciales Sólo un cirujano experto en laparoscopia puede realizar una
intraabdominales. Por el contrario, presenta ciertos inconve- disección completa y fiable. Los límites del acceso laparoscó-
nientes: la presión del neumoperitoneo es superior a 12 o 15 pico pueden provenir del propio paciente, como son los ante-
mmHg, 30 mmHg para Heinz y Junginger [9]. Es frecuente cedentes quirúrgicos que hayan creado múltiples adheren-
provocar una brecha peritoneal, que obliga entonces a pasar cias o los casos en los que ya haya sido tratada la zona ope-
a la vía transperitoneal. Esta vía retroperitoneal ofrece una ratoria (nefrectomía, esplenopancreatectomía). Asimismo,
visión y un espacio limitados para los movimientos de disec- pueden depender del propio tumor; el volumen del mismo
ción. Los trocares están muy próximos y el contacto entre los puede ser un obstáculo para la disección y la mayoría de los
instrumentos es molesto. Además, resulta difícil controlar el autores limitan las indicaciones a los tumores de menos de
sangrado abundante e introducir otros instrumentos que 7-8 cm [17]. Actualmente se discute el acceso laparoscópico de
podrían ser necesarios para la realización de una sutura. las lesiones sospechosas de malignidad; el beneficio del acce-
so laparoscópico nunca debe hacer olvidar el riesgo de dise-
minación neoplásica. Así, los tumores feminizantes, casi
VÍA TRANSPERITONEAL EN DECÚBITO DORSAL siempre malignos, no son una buena indicación del acceso
laparoscópico. En la enfermedad de Cushing, las ventajas de
Esta vía fue descrita inicialmente por Fernández-Cruz [3, 4] y la adrenalectomía no resultan tan evidentes, debido al tiem-
ha sido igualmente utilizada por Chapuis [1]. Debido a sus po necesario para realizar una adrenalectomía bilateral y la
numerosos inconvenientes ha sido abandonada por los auto- extrema friabilidad de la glándula en esta afección. En estos
res, quienes prefieren la posición en decúbito lateral. casos, parece razonable proponer una intervención en dos
Esta técnica suele necesitar la introducción de seis trocares. tiempos. El caso del feocromocitoma es más delicado. Debido
En el lado derecho, la situación retrocava dificulta el acceso al riesgo potencial de hipertensión y los cambios de ritmo
a la vena suprarrenal principal. La disección completa de la inherentes a esta patología, los autores han acordado propo-
vena suprarrenal implica rechazar la vena cava, con el ries- ner una preparación medicamentosa preoperatoria [11], que es
go de lesión vascular. Además, en caso de lesión o de afloja- excepcional en la cirugía tradicional. Ciertas indicaciones del
miento de los clips sería difícil el control de una rotura pos- acceso laparoscópico son indiscutibles: el adenoma de Conn
terior en la vena cava. Por lo tanto, es preferible el acceso [8, 19]
, los tumores benignos de Cushing [15] y el adenoma virili-
lateral, con la vena suprarrenal en primer plano del campo zante. Estos tumores suelen ser de tamaño pequeño y fáciles
visual. de disecar.
En el lado izquierdo, el acceso del espacio suprarrenal implica El mayor riesgo del acceso laparoscópico es la posibilidad de
el descenso del colon izquierdo y, sobre todo, la movilización que se produzca una deriva hacia indicaciones quirúrgicas
de la cola del páncreas con un separador. La glándula está abusivas de los «incidentalomas» suprarrenales. La frecuen-
situada por detrás de las arterias cortas del estómago, y el bazo cia de estos incidentalomas en la población es del 1,3 %
no se bascula con la cola del páncreas como en el caso de la mediante tomografía computadorizada y del 8 % en las
posición lateral. Estas maniobras de separación parecen arries- series de autopsia, en tanto que la incidencia del cáncer cor-
gadas, en tanto que la posición lateral permite la presentación ticosuprarrenal es solamente un caso por cada 1 800 000
de la glándula sin la movilización de estos órganos [12]. habitantes. Esta es la razón por la que, si bien está justifica-

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E – 41-496 Adrenalectomía laparoscópica Cirugía general

da la exéresis de un «incidentaloma» de más de 6 cm, no lo Accidentes, incidentes

está si el tamaño es inferior a 3 cm. La solución no es evi-
dente con respecto a los «incidentalomas» cuyo tamaño está
y dificultades operatorias
comprendido entre 3 y 6 cm. La principal dificultad operatoria estriba en la aprehensión
atraumática de la glándula, que convierte la disección en labo-
riosa y fácilmente hemorrágica. La manipulación traumática
de la glándula podría entrañar una descarga hormonal intem-
Ventajas e inconvenientes pestiva o una siembra celular en el lecho de exéresis. Esto
del acceso laparoscópico implica la disección de la mayor parte de la glándula sin suje-
tarla y la ablación del tejido celular perisuprarrenal. Dicha
disección y la imposibilidad de manipular la glándula conlle-
El acceso laparoscópico ofrece una excelente visión de la
van a veces la ruptura de la misma, sin llegar al perfecto con-
zona operatoria [13, 14]. Esto se debe a la ampliación de la visión
trol de los vasos suprarrenales. La solución podría consistir en
de las nuevas cámaras endoscópicas. La laparoscopia permi- la utilización de una grapadora automática, tipo EndoGIA. Se
te una disección más minuciosa que la que se realiza habi- sobreentiende que esta solución está contraindicada en la
tualmente mediante vías poco invasoras, lumbotomía o vía mayoría de los casos en los que la ablación total de la glándu-
posterior. La duración de la intervención es comparable a la la es indispensable para evitar las recidivas.
de la vía posterior [16]. La aparición de una sufusión hemorrágica puede dificultar
Desde el punto de vista parietal y cardiorrespiratorio, las la disección y sugerir una modificación que, en cirugía lapa-
ventajas se observan sobre todo en los casos de hipercortiso- roscópica, nunca se considerará como un fracaso sino como
lismo (enfermedad de Cushing y síndrome no dependiente una elegante solución para el paciente [18]. El accidente más
de ACTH [hormona adrenocorticotropa]). El menor dolor posto- grave es la rotura lateral de la vena cava, que precisa medi-
peratorio y la reducción del tiempo de hospitalización no son das de hemostasia inmediatas, por laparosocopia o tras la
ventajas determinantes en comparación con la vía posterior. conversión, en función de la experiencia del cirujano.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Marescaux J, Mutter D et Proye C. Surrénalectomie par voie laparoscopique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques
et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-496, 1997, 6 p.

Bibliografía