SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE ALUMNO EN ACCIÓN FORMATIVA

CÓDIGO Y NOMBRE DE LA ENTIDAD DE FORMACION

ACCION OPERACIONES AUXILIARES DE MONTAJE DE REDES ELÉCTRICAS Certificado Profesional NIVEL 1

FORMATIVA
Nº EXPEDIENTE

DATOS PERSONALES
NOMBRE Y
SERHII MATYUSHYN
APELLIDOS
FECHA DE
NACIMIENTO 03-03-1981 SEXO ☐ombre
X ☐ Mujer
DISCAPACIDAD X o
☐ ☐ Si En caso afirmativo, especifique porcentaje:
IDENTIFICACIÓN
E24647356 301135717835
(DNI / NIE) Nº de Afiliación Seguridad Social
TELÉFONOS E- MAIL [email protected]

DOMICILIO RESIDENCIAL
Tipo vía Nombre vía Nº Bloq. Esc. Piso Letra
calle osuna 2 9 B
cartagena
MUNICIPIO LOCALIDAD / PEDANIA cartagena C.P. 30.205

DOMICILIO DE NOTIFICACIONES
Tipo vía Nombre vía Nº Bloq. Esc. Piso Letra
osuna 2 9 B
calle
MUNICIPIO LOCALIDAD / PEDANIA cartagena C.P. 30.205
cartagena

NIVEL DE ESTUDIOS
☐ Sin estudios ☐ Bachiller ☐ F.P. de Grado Superior
☐ Cert.Escolaridad ☐ COU o equivalente ☐ Titulación universitaria de Grado Medio
☐
X Graduado
Escol. ☐ F.P. de 1º Grado ☐ Titulación universitaria de Grado Superior
☐ BUP o
equivalente ☐ F.P. de 2º Grado ☐ Grado universitario
 ESO ☐ F.P. de Grado Medio ☐ Doctorado
Especificar titulación y/o
especialidad Año

FORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Nombre del curso HORAS Entidad de realización Año

SITUACIÓN LABORAL
 DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
- Especifique el tiempo que lleva inscrito en la oficina de empleo correspondiente:
☐ 0−6 meses ☐ 6 meses −1 año ☐ 1-2 años ☐   años
- Situación actual:
☐ Parado sin empleo
anterior ☐
X Parado con empleo anterior no perceptor de prestación ☐ Parado con empleo anterior perceptor prestación

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 TRABAJADOR OCUPADO
AREA
FUNCIONAL ☐ Dirección ☐ Administración ☐ Comercial ☐ Mantenimiento ☐ Producción
CATEGORIA ☐ Directivo ☐ Mando intermedio ☐ Técnico ☐ Trabajador cualificado ☐ Trabajador no cualificado
Colectivos (1) Consignar código
DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
- Nombre del centro
de trabajo: CIF
- Nº de Patronal (Código cuenta
.cotización) Convenio:
- Sector de
actividad: ☐ Agricultura ☐ Industria ☐ Construcción ☐ Servicios
- Nº de
trabajadores: ☐ Hasta 10 trabajad. ☐ 11-50 trabajadores ☐ 51-250 trabajadores ☐ más de 250 trabajadores
- Naturaleza
jurídica: ☐ Empresa privada ☐ Organizaciones patronales o sindicales
☐ Economía
social ☐ Autónomos ☐ Administración Pública ☐ Otras entidades sin ánimo de lucro
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO
Tipo vía Nombre vía Nº Bloq. Esc. Piso Letra

MUNICIPIO LOCALIDAD / PEDANIA C.P.

OTROS ASPECTOS. Medio en que conoció la existencia de la acción formativa:

☐X Publicidad en
prensa ☐ Por la entidad de formación ☐ Por alguien que ya lo ha hecho o por un conocido
☐ Por la Web del SEF ☐ Oficinas del SEF ☐ Información por correo
☐ Otra vía
(especificar):

A CUMPLIMENTAR SOLO CUANDO LA ACCIÓN FORMATIVA CORRESPONDA A CERTIFICADOS DE PROFESIONALIDAD

¿El alumno ha superado anteriormente módulos formativos incluidos en la acción formativa en la que se inscribe? ☐ SI ☐
X NO
En caso afirmativo, indicar los módulos formativos que fueron superados:

INDICADORES DE EJECUCIÓN PARA ACCIONES FORMATIVAS COFINANCIADAS POR EL FONDO SOCIAL EUROPEO (FSE)

(Este apartado sólo se cumplimentará para acciones formativas del programa de Garantía Juvenil y otras acciones cofinanciadas por el FSE)

☐X Migrante (no nacional con residencia permanente en España), persona de origen extranjero o persona perteneciente a minoría
- Características
étnica (incluida romaní)
sociales 1:
☐ Otras personas desfavorecidas o en situación de vulnerabilidad social, tales como recluso o exrecluso, persona con
- Características enfermedad mental, toxicómana o extoxicómano (incluidos alcohólicos), persona víctima de violencia de género, persona sin
sociales 2: hogar, persona que ejerce o ha ejercido la prostitución, jóvenes con medidas judiciales, jóvenes tutelados o extutelados por la
Administración.

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 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

Responsable del tratamiento de datos: Dirección General del Servicio Regional de Empleo y Formación (SEF). Avda. Intante Juan Manuel, 14. 30071
MURCIA, así como la entidad beneficiaria de la subvención.

Delegado de Protección de Datos: Inspección General de Servicios. [email protected]

Finalidad del tratamiento de datos: La recogida y tratamiento de datos tiene como única finalidad tramitar la inscripción de acuerdo a lo establecido en el
RD 694/2017, de 3 de julio, por el que se desarrolla la Ley 30/2015, de 9 de septiembre, por la que se regula el Sistema de F ormación Profesional para el
Empleo en el ámbito laboral.

Legitimación: Ley 9/2002, de 11 de noviembre, de Creación del Servicio Regional de Empleo y Formación. REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL
PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de
datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos), así
como la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales

Destinatarios de cesiones de datos: No está prevista la cesión de datos, salvo aquellos que puedan comunicarse al Servicio Público de Empleo Estatal
a través del Sistema Integrado de los Servicios Públicos de Empleo y, en caso de financiación a través de fondos procedentes de la Unión Europea, al
organismo comunitario competente para su seguimiento y control.

Derechos del interesado: Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como a su portabilidad, la limitación u oposición al tratamie nto y
otros derechos especificados en la información adicional. Podrá ejercerlos mediante el formulario del procedimiento 2736.

Procedencia de los datos: Además de los datos aportados por el interesado, también se obtienen de aplicaciones propias y de otras Administraciones
Públicas mediante la plataforma de interoperabilidad de la CARM o convenios.

Información adicional: Los datos que se pueden obtener son de identidad y otros relacionados con la actividad formativa. Puede consultar la información
adicional y detallada sobre protección de datos en nuestra página: INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS.

Igualmente, se le informa que de acuerdo al artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, caso de ser necesario para la tramitación del procedimiento, el SEF deberá recabar los documentos relacionados con su
solicitud electrónicamente a través de sus redes corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediación de dato s u otros sistemas
electrónicos habilitados al efecto. Especialmente y en caso de ser necesarios, podrán consultarse los datos de discapacidad, situación laboral,
contratación, estudios cursados e inscripción como demandante de empleo y, en su caso, en el Sistema Nacional de Garantía Juvenil.

No obstante si desea oponerse, indíquelo a continuación:

☐ ME OPONGO A LA CONSULTA DE DATOS DE DISCAPACIDAD DE CCAA.

☐ ME OPONGO A QUE LA ADMINISTRACIÓN PUEDA RECABAR DOCUMENTOS RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO POR MEDIOS
ELECTRÓNICOS PARA LAS SIGUIENTES CONSULTAS: ____________________________________________________________________.
(En este caso queda obligado a aportar personalmente los datos/documentos relativos al procedimiento ).

SOLICITO LA INSCRIPCIÓN EN LA ACCIÓN FORMATIVA ARRIBA DETALLADA Y DECLARO QUE LA INFORMACIÓN FACILITADA ES CIERTA

FIRMA DEL ALUMNO/A

CARTAGENA 15
…………….... a ........... FEBRERO
de .................................de 24
20.....
SERHII MATYUSHYN
Fdo.:..........................................................................................
(1) Relación de códigos: RG Régimen general, FD Fijos Discontinuos en periodos de no ocupación, RE Regulación de empleo en periodos de no
ocupación, AG Régimen especial agrario, AU Régimen especial autónomos, AP administración pública, EH empleado hogar, DF trabajadores que excedan
al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores con relaciones laborales de carácter especial que se recogen en e l artículo 2 del Estatuto de
los Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social.
Importante: Este documento debidamente cumplimentado y firmado quedará en poder de la entidad de formación.

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