Grupo Nacional Provincial S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco, C.P. 04200,
México D.F. R.F.C GNP921124 4P0
Aviso de Pago GASTOS MEDICOS No. 26976997821 Recibo 2/4
Contratante Folio Interno FA0001251412904
FRANCISCO J MIRANDA ORRACA Fecha Folio Interno 16 / 11 / 2024
Póliza No. 00000035854702
Versión 20
CALLE PATRICIO SAENZ 1747, TORRE−A, DEL VALLE Periodo que Cubre Día Mes Año
BENITO JUAREZ, DISTRITO FEDERAL, C.P. 03100 Desde el: 01 03 2025
R.F.C.:MIOF7604161Q7 Teléfono:55341033 Código Cliente 868701 Hasta el: 01 06 2025
Conducto de Pago Intermediario Importe a Pagar
Día Mes Año Forma de Pago Trimestral
Fecha de Expedición 28 12 2024 Moneda Nacional Prima Neta 24,792.73
Importe en Letra TREINTA MIL OCHOCIENTOS CINCUENTA Y UN PESOS Recargo Pago Fraccionado 1,576.28
96/100 M.N. Derecho de Póliza 227.50
Concepto:SEGURO DE GASTOS / PRODUCTO PREMIER INDIVIDUAL I.V.A. 4,255.45
Importe Total 30,851.96
INDIVIDUAL 1
Referencia Bancaria HSBC RAP 000825 REF 8269 7699 7821 4556 0273 Ê026976997821J£
Scotiabank CTE 003932 REF 8269 7699 7821 9392 0290
BBVA Bancomer CIE 1251929 REF 8269 7699 7821 4184 0204 Lugar de Expedición:
Banorte EMP 002581 REF 8269 7699 7821 4556 0273 INSURGENTES SUR NUM. EXT. 1079 NUM. INT. P.12, COL:
NOCHE BUENA, C. P. 3720, BENITO JUAREZ, MEXICO,
CIUDAD DE MEXICO.
0002 0626 0626 24D23G1116 00000035854702 Línea GNP 5227 9000 y 01 800 400 9000, gnp.com.mx B626 GZ 626 − OF. AMORES
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Scotiabank CTE 003932 REF 8269 7699 7821 9392 0290 Ê026976997821J£
BBVA Bancomer CIE 1251929 REF 8269 7699 7821 4184 0204 Lugar de Expedición:
Banorte EMP 002581 REF 8269 7699 7821 4556 0273 INSURGENTES SUR NUM. EXT. 1079 NUM. INT. P.12, COL:
NOCHE BUENA, C. P. 3720, BENITO JUAREZ, MEXICO,
CIUDAD DE MEXICO.
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R.F.C.:MIOF7604161Q7 Teléfono:55341033 Código Cliente 868701 Hasta el: 01 06 2025
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Lugar de Expedición: INSURGENTES SUR NUM. EXT. 1079 NUM. INT. P.12,
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0002 0626 0626 24D23G1116 00000035854702 Línea GNP 5227 9000 y 01 800 400 9000, gnp.com.mx B626 GZ 626 − OF. AMORES
"Este documento sólo es válido si presenta cualquier elemento que compruebe que el pago fue efectuado y recibido
efectivamente por la Institución Bancaria de que se trate o por Grupo Nacional Provincial en su caso. Si el pago se
efectúa con cheque, éste será recibido salvo buen cobro y deberá expedirse a nombre de Grupo Nacional Provincial
S.A.B. Este recibo pertenece a una serie por lo que el pago deberá hacerse en ese estricto orden. Conserve este
comprobante para cualquier aclaración"
Si usted realiza el pago de su prima de seguros en efectivo a través de su agente, se le sugiere solicitarle al mismo anote nombre,
fecha y firma en este documento y solicítele la ficha de depósito para respaldar el pago.
Agente JAIME ORRACA LENCE Clave 61196001
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